ДВАДЦАТЬ ПЕРВЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Суворова, д. 21, Севастополь, 299011, тел. 8 (8692) 54-74-95

 www.21aas.arbitr.ru  

 

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело №  А83-2177/2022

13 сентября 2022 года

город Севастополь

 

Резолютивная часть постановления объявлена 6 сентября 2022 года

Полный текст постановления изготовлен 13 сентября 2022 года

Двадцать первый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи

 

ФИО1,

судей

 

ФИО2,

 

ФИО3,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО4,

при участии в судебном заседании:

от Общества с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинское страхование» – ФИО5 представителя по доверенности от 11.03.2022 № 0037;

от Общества с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» – ФИО6 представителя по доверенности от 22.06.2022 б/н;

в отсутствие надлежаще извещенных о времени и месте судебного заседания представителей Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым, 

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Общества с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинское страхование» на решение Арбитражного суда Республики Крым от 19.07.2022 по делу № А83-2177/2022 по иску Общества с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» к Обществу с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинское страхование» о взыскании задолженности за оказанные медицинские услуги,  

 

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» (далее – Общество) обратилось в Арбитражный суд Республики Крым с иском к Обществу с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинское страхование» в лице филиала ««Крымская страховая медицинская компания» (далее – страховая медицинская организация, ООО «Арсенал МС») о взыскании задолженности за оказанные медицинские услуги по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.09.2015 № 77-2015, оказанную в размере 51 334,23 руб., договорной пени в размере 8134,76 руб.

Решением арбитражного суда Республики Крым от 19.07.2022  исковые требования удовлетворены. С Общества «Арсенал медицинское страхование» в лице филиала «Крымская страховая медицинская компания»  взыскана задолженность за оказанные медицинские услуги по договору от 01.09.2015 № 77-2015 в размере 51 334,23 руб., пени за период с 10.10.2019 по 31.01.2022 в размере 8134,76 руб.

Не согласившись с решением суда, Общество «Арсенал медицинское страхование» обратилось с апелляционной жалобой на него, в которой просит отменить состоявшийся судебный акт и отказать в удовлетворении иска в полном объеме.

В обоснование апелляционной жалобы указывает, что у Общества «Арсенал медицинское страхование» отсутствуют обязательства по оплате оказанной медицинской помощи ввиду отсутствия письменных доказательств, указывающих на обязанность ООО «Арсенал МС» в лице филиала «КСМК» по изменению финансирования истца путем восстановления удержанных сумм в размере 51 334,23 руб.

Кроме того, апеллянт полагает, что у него отсутствуют основания для самостоятельного исполнения обязательств перед Обществом «Компания «Этель», поскольку отсутствует распорядительный акт Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым (далее – ТФОМС РК). Отказ ТФОМС РК в восстановлении финансирования для оплаты Обществу целевых средств ОМС в сумме 51 334,23 руб., по мнению ответчика, исключает возникновение обязательств у страховой компании по перечислению указанных средств истцу.  

Также страховая медицинская организация полагает, что требование об уплате пени за просрочку исполнения несуществующего денежного обязательства удовлетворено безосновательно. Ввиду отсутствия у Общества неисполненного денежного обязательства по оплате медицинской помощи в размере 51 334,23 руб. перед истцом, просрочка его исполнения не могла быть допущена. 

В представленных отзывах Общество «Компания «Этель», Территориальный фонд медицинского страхования Республики Крым  изложили свои возражения по доводам апелляционной жалобы, считают  решение суда первой инстанции законным и обоснованным, просят оставить его без изменения, а апелляционную жалобу – без удовлетворения. 

В судебное заседание Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым представителя не направило, извещено надлежащим образом о месте и времени рассмотрения апелляционной жалобы, что в силу части 3 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не препятствует рассмотрению апелляционной жалобы.

Изучив материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы, суд апелляционной инстанции приходит к выводу о том, что обжалуемый судебный акт отмене либо изменению не подлежит.

Как следует из материалов дела и установил суд первой инстанции, 01.09.2015 между Обществом «Арсенал медицинское страхование» и Обществом «Компания «Этель» был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 77-2015 (далее – Договор № 77-2015), согласно которому Общество «Компания «Этель» обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Общество «Арсенал МС» обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 2.2 договора № 77-2015 Общество «Арсенал МС» вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Общества «Компания «Этель» на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты Обществом «Компания «Этель» штрафов.

Общество «Арсенал МС» обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет Общество «Компания «Этель» на основании предъявленных Обществу «Компания «Этель» счетов и реестров счетов, до 22 числа каждого месяца включительно (пункт 4.1 Договора № 77-2015).

Согласно пункту 4.3 договора № 77-2015 Общество «Арсенал МС» обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам Общества «Компания «Этель» в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля ООО «Арсенал МС», в сроки, определенные порядком организации контроля.

Согласно актам экспертизы качества медицинской помощи от 18.07.2019 № 850150-МЭЭ-1-059 ООО «Арсенал МС» Филиал «КСМК» признаны содержащими дефекты 4 страховых случаев на общую сумму 51 334,23 руб.

Общество «Компания «Этель», не согласившись с результатами ЭКМП, обратилось с претензией в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым.

Решением ТФОМС РК от 20.08.2019 № 106 претензия Общества «Компания «Этель», поданная в рамках оспаривания указанных выводов Акта МЭЭ от 18.07.2019 № 850150-МЭЭ-1-059, признаны необоснованными.

Не согласившись с выводами ТФОМС РК, Общество «Компания «Этель» в судебном порядке оспорило решение ТФОМС РК от 20.08.2019 № 106.

Решением Арбитражного суда Республики Крым  от 02.10.2020 по делу № А83-20547/2019 решение ТФОМС РК признано незаконным. 

В соответствии с пунктом 1 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В силу пункта 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Согласно положениям статей 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов. Односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается.

В соответствии с нормами части 1 статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказывать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

В силу части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных действовавшим на момент возникновения спорных правоотношений приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (Зарегистрировано в Минюсте России 03.03.2011 № 1998) и в соответствии с частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

Медицинская организация представляет в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией. Аналогичное правило закреплено в пункте 2.3 Тарифного соглашения 2018.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по ОМС; по тарифам и способам оплаты медицинской помощи, утвержденным Тарифным соглашением, утвержденным на дату окончания лечения (пункт 2.20 Тарифного соглашения 2018).

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ), а именно сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию.

Согласно пункту 2.2 Договора от 01.09.2015 №  77-2015 установлено, что при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, ответчик вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты истца на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты истцом штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ.

Как следует из пункта 4.1 Тарифного соглашения 2018 контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС осуществляет страховая медицинская организация и ТФОМС Республики Крым в соответствии с Порядком № 230.

Обязанность страховой медицинской организации проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в Организацию в сроки, определенные порядком организации контроля. Аналогичные положения содержаться  в пункте 4.3 Договора.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно части 3 статьи 40 Закона № 326-ФЗ под результатом медико-экономического контроля, понимается установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи. Также по спорным страховым случаям не проводилась экспертиза качества медицинской помощи.

Целью МЭЭ является установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (часть 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, пункт 11 Порядка № 230).

Согласно пункту 13 Порядка № 230 МЭЭ осуществляется в виде:

а) целевой медико-экономической экспертизы;

б) плановой медико-экономической экспертизы.

Нормами главы XI «Обжалование медицинской организацией заключения страховой медицинской организации по результатам контроля» Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 установлен порядок обжалования актов экспертизы страховой медицинской организации, который заключается в том, что в течении 15 рабочих дней медицинская организация подает претензию в ТФОМС, который по результатам ее рассмотрения выносит решение и признает ее или обоснованной, или необоснованной (пункты 73, 74 Приказа № 230).

Если решением ТФОМС претензия признана необоснованной, медицинская организация обжалует такое решение в судебном порядке (пункт 76 Порядка № 230).

Согласно пункту 75 Порядка № 230, части 2 пункта 84 Порядка № 231н установлено, что решение территориального фонда обязательного медицинского страхования, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет решение по результатам реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и в медицинскую организацию, направившую претензию в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в срок не позднее 30 рабочих дней (в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период).

Таким образом, согласно части 3 пункта 75 Порядка № 230, регулирующего спорные правоотношения до 29.06.2019г. и части 2 пункта 94 Порядка, утвержденного Приказом ФФОМС от 28.02.2019г. № 36, и п. 84 ныне действующего Порядка, утвержденного Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев, проводится страховой медицинской организацией в срок не позднее 30 рабочих дней (в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период). 

Суд первой инстанции верно отметил, что в силу изложенного нормативного регулирования в сфере страхования основанием для отказа в оплате либо частичной неоплаты фактически оказанной медицинской помощи  могут быть только результаты медико-экономического контроля или контроля качества. Иные основания для неоплаты фактически оказанной медицинской помощи ни договором, ни действующим законодательством не предусмотрены.

 Стороны не оспаривали, что медицинская помощь по спорным страховым случаям фактически оказана, однако на основании выставленного к оплате счета № 8501520190 от 08.10.2019 сумма стоимости указанных страховых случаев в размере 51 334, 23 руб. снята с оплаты. Выставленный к оплате счет № 8501520190 от 08.10.2019 на сумму 6 043 004, 76 руб., оплачен согласно платежному поручению № 4888 от 10.10.2019  в сумме 5 991 670, 53 руб., сумма неоплаты составила 51 334, 23руб.

Поскольку решением Арбитражного суда Республики Крым  от 02.10.2020 по делу № А83-20547/2019 решение ТФОМС РК от 20.08.2019 № 106 признано незаконным, последствием этого следует признать, что являются  незаконным и акт МЭЭ от 18.07.2019 № 850150-МЭЭ-1-059, являвшийся предметом судебной проверки.

Таким образом, следует признать, что свои обязательства по оплате фактически оказанных ООО «Компания «Этель» услуг ООО «Арсенал МС» не выполнило в отсутствие на то оснований.

Согласно части 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, пункта 121 Раздела IX - Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, Приказа Минздрава России от 28.02.2019 №108н «Об утверждении правил обязательного медицинского страхования» (зарегистрировано в Минюсте России 17.05.2019 № 54643) (далее – Порядок оплаты медицинской помощи по ОМС) оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Аналогичные положения действовали до утверждения и введения в действие Приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, были установлены п. п. 110, 111, 122 Раздела VIII Порядка оплаты медицинской помощи по ОМС Приказа Минздрава России от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении правил обязательного медицинского страхования».

Обязательство страховой медицинской организации оплатить медицинской организации стоимость фактически оказанной медицинской помощи устанавливается также Тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2019 (пи. 8 Раздела 1 Общие положения, п. 2.1., 2.2., 2.3. 2.6.), а также на 2020 год (пн. 9, п. 2.2., 2.3., 2.5, 2.6) и и. 16 Тарифного соглашения в сфере ОМС Республики Крым на 2021 год, п. 17, 18 Тарифного соглашения в сфере ОМС Республики Крым на 2022 год.

В частности, пункта 2.6. Тарифного соглашения в сфере ОМС Республики Крым на 2018, 2019 и 2020 год, п. 16 Тарифного соглашения в сфере ОМС Республики Крым па 2021 год установлено, п. 17 Тарифного соглашения в сфере ОМС Республики Крым на 2022 год установлено, что оплата медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным в Республике Крым, на территории страхования осуществляется той страховой медицинской организацией, в которой пациент застрахован на дату окончания лечения.

Согласно п. 17 Тарифного соглашения в сфере ОМС Республики Крым на 2021 (аналогично ранее действующим нормам п. 2.7., 2.8. Тарифных соглашений на 2018, 2019 и 2020 годах), п. 18 Тарифного соглашения в сфере ОМС Республики Крым на 2022 год ТФОМС РК оплачивает напрямую медицинской организации только медицинскую помощь, оказанную на территории республики гражданам, застрахованным в других субъектах, а также в связи с причинением вреда здоровью вследствие тяжелого несчастного случая на производстве.

Указанные условия не изменены при заключении Договоров на 2021 и 2022 года, согласно их условиям, именно страховые медицинские организации оплачивают медицинской организации стоимость фактически оказанной медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным в Республике Крым, на территории страхования.

Исходя из изложенного, суд республики сделал правильный вывод, что как на момент фактического оказания медицинской помощи и выставления реестра счетов в 2019 году, так и на данный момент стоимость оказанной ООО «Компания «Этель» медицинской помощи по спорным страховым случаям подлежит оплате страховой медицинской организацией –  ООО «Арсенал МС».

Спорные медицинские услуги оказаны в рамках действия договора № 77-2015 от 01.09.2015, однако безосновательно удержаны из оплаты средств ООО «Компания «Этель», и не были оплачены после того, как судом установлена незаконность актов по результатам контроля, а, следовательно, удержание незаконно.

Таким образом, суд первой инстанции пришел к верному выводу о том, просрочке исполнения ответчиком своих обязательств по оплате фактически оказанной медицинской помощи в рамках договора №77-2015 от 01.09.2015.

Согласно пункту 7.1. договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию ОМС № 77-2015 от 01.09.2015 и п. 16 договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС № 27 от 18.01.2021 за неоплату, неполную оплату или несвоевременную оплату медицинской помощи по территориальной программе, оказанной по договору страховая медицинская организация уплачивает медицинской организации за счет собственных средств пеню в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

Поэтому суд первой инстанции верно установил основания для начисления пени, установленной договором за несвоевременную оплату оказанной медицинской помощи.

Период исчисления пени определен истцом верно, так как обязательства по оплате – с учетом признанных недействительными актов экспертизы качества медицинской помощи от 18.07.2019 № 850150-МЭЭ-1-059 – следует считать возникшими с момента неправомерного удержания оспоренных средств.

Суд верно отметил, что п. 6 ч. 1 ст. 3 Закона № 326-ФЗ определяет понятие целевого назначения страховых средств, указывая на их обезличенный характер, и то, что их целевым назначением является обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения.

При этом завершение текущего календарного года, в котором оказана медицинская помощь, не является основанием для не исполнения обязанности по оплате фактически оказанной медицинской помощи в следующем году.

По результатам повторного рассмотрения дела в порядке апелляционного производства апелляционная коллегия приходит к выводу, что оснований для удовлетворения апелляционной жалобы не имеется.

Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в любом случае основаниями для отмены принятого судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

Учитывая результат рассмотрения апелляционной жалобы, расходы по уплате государственной пошлины, понесенные апеллянтом при обращении в суд апелляционной инстанции, подлежат отнесению на него (статьей 110 АПК РФ). 

Руководствуясь частью 1 статьи 269, статьей 272 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Двадцать первый арбитражный апелляционный суд 

 

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Республики Крым от 19.07.2022 по делу № А83-2177/2022 оставить без изменения, апелляционную жалобу Общества с ограниченной ответственностью «Арсенал Медицинское страхование» в лице филиала «Крымская Страховая Медицинская Компания» – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в кассационном порядке в Арбитражный суд Центрального округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления в законную силу, путем подачи кассационной жалобы через арбитражный суд первой инстанции.

 

Председательствующий судья

 

ФИО1   

 

Судьи

 

ФИО2

 

ФИО3