АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЗАБАЙКАЛЬСКОГО КРАЯ

672002, Выставочная, д. 6, Чита, Забайкальский край

http://www.chita.arbitr.ru; е-mail: info@chita.arbitr.ru

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

Дело № А78-12280/2023

г.Чита

14 июня 2024 года

Резолютивная часть решения объявлена  06 июня 2024 года

Решение изготовлено в полном объёме 14 июня 2024 года 

 

Арбитражный суд Забайкальского края в составе судьи Новиченко О.В, при ведении протокола судебного заседания секретарём Бянкиной Н.Н., рассмотрел в открытом судебном заседании дело по  заявлению государственного унитарного предприятия Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Забайкальского края (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) о признании недействительным принятого Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Забайкальского края акта плановой выездной комплексной проверки от 12.07.2023 в части пункта 2 раздела «Выводы» и пункта 3 раздела «Требование» указанного акта (в части 78 000,00 руб. штрафа), пункта 10 раздела «Выводы» и пункта 5 раздела «Требование» указанного акта (в части 53472,39 руб. штрафа), пункта 4 раздела «Требование» указанного акта (в части 1365 358,03 руб. штрафа), взыскании 3 000 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины,

встречное заявление Территориального фонда обязательного медицинского страхования Забайкальского края о взыскании с государственного унитарного предприятия Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» штрафных санкций за нарушение законодательства об обязательном медицинском страховании и договорных обязательств в размере 1 496 830,42 руб.,

при привлечении к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, государственного учреждения здравоохранения «Борзинская центральная районная больница» (ИНН 

<

***>), государственного автономного учреждения здравоохранения «Шилкинская центральная районная больница» (ИНН 

<

***>),

при участии в  судебном заседании:

от заявителя – ФИО1, представителя по доверенности  от 15.02.2024;

от заинтересованного лица – ФИО2, представителя по доверенности от 26.02.2024;

от третьих лиц явка представителей не обеспечена, о времени и месте судебного заседания извещены надлежащим образом.

 

Государственное унитарное предприятие Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» (далее – заявитель, страховая медицинская организация) обратилось в арбитражный суд к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Забайкальского края (далее – заинтересованное лицо, фонд) с заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), о признании недействительным принятого Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Забайкальского края акта плановой выездной комплексной проверки от 12.07.2023 в части пункта 2 раздела «Выводы» и пункта 3 раздела «Требование» указанного акта (в части 78 000,00 руб. штрафа), пункта 10 раздела «Выводы» и пункта 5 раздела «Требование» указанного акта (в части 3484,70 руб. штрафа), пункта 4 раздела «Требование» указанного акта (в части 1 365 358,03 руб. штрафа), взыскании 3 000 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины.

Определением суда от 24.01.2024 к производству суда принято встречное заявление Территориального фонда обязательного медицинского страхования Забайкальского края, в дальнейшем уточненное в порядке статьи 49 АПК РФ,  о взыскании с государственного унитарного предприятия Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» штрафных санкций за нарушение законодательства об обязательном медицинском страховании и договорных обязательств в размере 1446842,73  руб.

Представитель заявителя поддержал уточненные требования, во встречном иске просил отказать.

Представитель заинтересованного лица требования не признал, просил  удовлетворить встречный иск.

Изучив материалы дела, выслушав доводы сторон, суд установил следующее.

Между заявителем и фондом 01.01.2022 заключен договор №1 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (т. 1 л.д. 17-25), согласно которому фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а заявитель обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1).

Ответственность страховой медицинской организации перед территориальным фондом установлена пунктом 6 договора. При выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд применяет штрафные санкции согласно приложению №3 к указанному договору.

В порядке контроля за деятельностью страховой медицинской организации и использованием средств обязательного медицинского страхования на основании приказа №99-к от 06.06.2023 фондом в отношении страховой медицинской организации проведена плановая комплексная выездная проверка за период с 01.01.2022 по 31.12.2022 (т. 1 л.д. 27-32).

По результатам проверки составлен акт проверки деятельности страховой медицинской организации в системе обязательного медицинского страхования от 12.07.2023, которым, в частности, закреплены следующие выводы.

Пункт 2 раздела «Выводы»: выявлено 32 случая внесения в региональный сегмент ЕРЗ недостоверных сведений о застрахованных лицах. В соответствии с п.п. 14.6 пункта 14 раздела II Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации «Об утверждении порядка осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями» от 26.03.2021 № 255н, с подпунктом 2.3 пункта 2 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств по Договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.01.2023 № 1ф установлены штрафные санкции по 3 000 рублей за каждый случай нарушения. Конкретные случаи нарушений приведены в приложениях №1-3, их общее количество равно 32. Итоговая сумма штрафа за 32 случая нарушений составляет 96 000 рублей.

Пункт 10 раздела «Выводы»: в нарушение п. 2.23  договора № 1ф от 01.01.2022, п. 22 Порядка контроля по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования необоснованно применены штрафные санкции к 18 медицинской организации в сумме 60 261,84 руб. (пункт 10 раздела Выводы).

Разделом «Требование» фонд потребовал от страховой медицинской организации выполнения следующих действий.

Согласно подпункту 2.3 пункта 2 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств по Договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.01.2022 № 1ф за 32 случая нарушений уплатить в бюджет территориального фонда путем перечисления на расчетный счет штраф в размере 96 000 руб. за счет собственных средств (пункт 3 раздела «Требование»).

Согласно п. 11.2 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.01.2022 № 1ф уплатить в бюджет территориального фонда путем перечисления на счет штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за июль 2022 года в сумме 1 372 329,46 руб. (пункт 4 раздела «Требование»).

Согласно п. 11.4 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств по Договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.01.2022 № 1ф уплатить в бюджет территориального фонда путем перечисления на счет штраф в размере100% от суммы средств необоснованного применения к медицинскиморганизациям штрафных санкций по результатам проведения контроляобъемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощив сумме 60 261,84 руб. (пункт 5 раздела «Требование»).

Считая указанные пункты акта частично нарушающими права и законные интересы заявителя, он обратился в арбитражный суд с требованием о признании их недействительными.

Рассмотрев заявленное требование, суд приходит к следующим выводам.

Согласно части 2 статьи 9 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон №326-ФЗ) участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

В соответствии с пунктом 10 части 2 статьи 38 Закона №326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона №326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона №326-ФЗ).

Пунктом 12 части 7 статьи 34 Закона №326-ФЗ предусмотрено, что территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Согласно пунктам 18, 18.2 Порядка осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, утвержденного Приказом Минздрава России от 26.03.2021 №255н (далее – Порядок №255н), по результатам проверки страховой медицинской организации составляется акт проверки, в котором фондом излагаются результаты проверки на основании проверенных данных и фактов, подтвержденных документами, результатами проведенных проверок и процедур фактического контроля, других действий, связанных с проведением проверки. Описание фактов нарушений и недостатков, выявленных в ходе проверки должно содержать обязательную информацию о конкретно нарушенных нормах законодательных, иных нормативных правовых актов Российской Федерации или их отдельных положений с указанием, за какой период допущены нарушения, когда и в чем они выразились.

Заинтересованное лицо полагает, что заявление подлежит оставлению без рассмотрения, поскольку обязательный досудебный порядок разрешения спора не соблюден, так как страховой медицинской организацией в нарушение пунктов 19, 22 Порядка № 255н не оформлялись возражения страховой медицинской организации.

Согласно пункту 19 Порядка № 255н при несогласии с актом проверки (или отдельными его положениями) подписывающий его руководитель страховой медицинской организации вносит запись, что акт проверки подписывается с возражениями, которые прикладываются к акту проверки или направляются в территориальный фонд не позднее 5 (пяти) рабочих дней со дня получения акта проверки. Письменные возражения страховой медицинской организации на акт проверки приобщаются к материалам проверки.

В случае отказа руководителя страховой медицинской организации подписать или получить акт проверки, руководителем комиссии (рабочей группы) в конце каждого экземпляра акта проверки производится запись об отказе от подписания акта проверки или от получения акта проверки. В этом случае датой окончания проверки считается день направления территориальным фондом акта проверки заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении либо иным способом, обеспечивающим фиксацию факта и даты его направления в страховую медицинскую организацию. Документ, подтверждающий факт направления акта проверки, приобщается к материалам проверки.

Согласно пункту 22 Порядка № 255н при наличии письменных возражений на акт проверки в срок не позднее 5 (пяти) рабочих дней со дня их получения территориальный фонд направляет руководителю страховой медицинской организации (филиала страховой медицинской организации) письменное сообщение о результатах рассмотрения возражений на акт проверки, подписанное директором территориального фонда с указанием оснований, по которым возражения признаются необоснованными, или о признании обоснованными возражений (обоснованными частично возражений) страховой медицинской организации.

В случае несогласия с результатом рассмотрения территориальным фондом письменных возражений на акт проверки страховая медицинская организация (филиал страховой медицинской организации) вправе обжаловать данное решение в судебном порядке.

В соответствии с частью 5 статьи 4 АПК РФ экономические споры, возникающие из административных и иных публичных правоотношений, могут быть переданы на разрешение арбитражного суда после соблюдения досудебного порядка урегулирования спора в случае, если такой порядок установлен федеральным законом.

Вместе с тем Законом №  326-ФЗ обязательное обжалование акта проверки  в досудебном порядке не предусмотрено.

Возможность подачи возражений страховой медицинской организацией на акт проверки не является требованием обязательного досудебного порядка урегулирования спора, закрепленного федеральным законом по смыслу части 5 статьи 4 АПК РФ,  поскольку Порядок № 255н  не обладает статусом федерального закона.

Ссылки фонда на пункт 20 договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.01.2022 № 1ф, согласно которому  стороны разрешают все спорные вопросы, возникшие в связи с выполнение договора путем направления претензий, рассматриваемых в течение 30  дней с момента получения, отклоняются судом, поскольку рассматриваемый спор не является гражданско-правовым, а вытекает из властных правоотношений между фондом и страховой медицинской организацией, возникших в связи с проведением контроля, регламентированного Порядком № 255н, по результатам которого вынесен оспариваемый акт проверки.

Согласно разъяснениям, изложенным в пункте 6 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2022 N 21 "О некоторых вопросах применения судами положений главы 22 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации и главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации" при рассмотрении вопроса о том, может ли документ быть оспорен в судебном порядке, судам следует анализировать его содержание. О принятии решения, порождающего правовые последствия для граждан и (или) организаций, могут свидетельствовать, в частности, установление запрета определенного поведения или установление определенного порядка действий, предоставление (отказ в предоставлении) права, возможность привлечения к юридической ответственности в случае неисполнения содержащихся в документе требований. Наименование оспариваемого документа (заключение, акт, протокол, уведомление, предостережение) определяющего значения не имеет.

Акт проверки, вынесенный в соответствии с Порядком № 255н, как в случае подачи возражений, так и без них,  сам по себе порождает правовые последствия для страховой медицинской организации, возможность привлечения к юридической ответственности в случае неисполнения содержащихся в документе требований, следовательно, обладает признаками ненормативного правового акта, который может быть обжалован в судебном порядке.

В силу части 1 статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. Обязанность доказывания обстоятельств, послуживших основанием для принятия государственными органами, органами местного самоуправления, иными органами, должностными лицами оспариваемых актов, решений, совершения действий (бездействия), возлагается на соответствующие орган или должностное лицо.

В соответствии с частью 5 статьи 200 АПК РФ обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

Из оспариваемого акта следует, что фондом выявлено 32 случая внесения в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц (далее – РС ЕРЗ) недостоверных сведений о застрахованных лицах. В соответствии с п.п. 14.6 пункта 14 раздела II Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации «Об утверждении порядка осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями» от 26 марта 2021 г. № 255н, с подпунктом 2.3 пункта 2 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств по Договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.01.2022 № 1ф установлены штрафные санкции по 3 000 рублей за каждый случай нарушения. Конкретные случаи нарушений приведены в приложениях №1-3, их общее количество равно 32. Итоговая сумма штрафа за 32 случая нарушений составляет 96 000 рублей.

По указанному эпизоду фондом оспаривается начисление штрафов в размере  78000 руб.

В описательной части акта проверки зафиксировано, что  с целью анализа достоверности сведений, направленных страховой медицинской организацией в РС ЕРЗ, из сообщений об изменениях персональных данных  застрахованных лиц, требующих переоформления полиса ОМС, выбрано 25  случаев устранения допущенных ранее опечаток при оформлении полиса ОМС, что квалифицировано фондом  как предоставление в РС ЕРЗ  недостоверных сведений о фамилии, имени или отчестве, и 1 случай  предоставления недостоверных  сведений о дате рождения граждан, которым в связи с допущенными в проверяемый  период ошибками при внесении персональных данных были переоформлены полисы ОМС единого образца.

Из приложения 3 к акту проверки,  регистров застрахованных (т. 2 л.д. 43-68) следует, что страховой медицинской организацией при оформлении страхового полиса  были допущены, а затем исправлены опечатки в отдельных  данных застрахованных лиц: дате рождения (вместо «08.07.2022» было указано «08.06.2022», в фамилиях (например,  вместо «Байкова» указано «Байкаова», вместо «Гарева» - «Гареева», вместо «Елина» - «Лапшина», вместо «Зимерев» - «Зимирев», вместо «Золотарев» - «Золоторев», вместо «Карабовская» - «Коробковская», вместо «Каратаева» - «Каратева», вместо «Манихова» - «»Манихина», вместо «Пуляевский» - «Пулявский», вместо «Токарев» - «Токрев», вместо «Токмакова» - «Томакова», вместо «Шыгирбаев» - «Шигирбаев», вместо «Эрдынеев» - «Эдынеев»), отчествах  (например, вместо «Ярославна» указано «Ярославовна», вместо «Зорикжонович» - «Зокиржонович», вместо «Нозимчоновна» - «Нозимджоновна», вместо «Дмитриевич» - «Дмитревич», вместо «Алексеевна» - «Алексевна», вместо «Мехроджовна» - «Мехроджоновна», вместо «Викторовна» - «Виктровна», вместо «Геннадьевна» - «Генадьевна»), именах (например, вместо «Василина» указано «Василиса», вместо «Элмирбек» - «Елмирбек», вместо «Оиша» - «Ошла»).

Заявитель, оспаривая штраф, приходящийся на указанный эпизод, полагает, что на момент проведения проверки нарушения отсутствовали в связи с их самостоятельным  устранением заявителем в 2022 году.

С учетом существа вменяемых  фондом нарушений суд приходит к следующим выводам.

Согласно частям 1,2  статьи 43 Закона № 326-ФЗ персонифицированный учет в сфере обязательного медицинского страхования  - организация и ведение учета сведений о каждом застрахованном лице в целях реализации прав граждан на бесплатное оказание медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Целями персонифицированного учета являются:

1) создание условий для обеспечения гарантий прав застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи надлежащего качества и в соответствующем объеме в рамках программ обязательного медицинского страхования;

2) создание условий для осуществления контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования;

3) определение потребности в объемах медицинской помощи в целях разработки программ обязательного медицинского страхования.

Персонифицированный учет, сбор, обработка, передача и хранение сведений осуществляются Федеральным фондом и территориальными фондами, федеральным органом исполнительной власти, уполномоченным по контролю и надзору в области налогов и сборов, его территориальными органами, Фондом пенсионного и социального страхования Российской Федерации, его территориальными органами, страховыми медицинскими организациями, медицинскими организациями и страхователями для неработающих граждан в соответствии с полномочиями, предусмотренными настоящим Федеральным законом (часть 3 статья 41 Закона № 326-ФЗ).

Порядок ведения персонифицированного учета определяется Правительством Российской Федерации (пункт 5 статьи 41 Закона 3 326-ФЗ).

В рассматриваемый период действовал Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 25.01.2011 N 29н "Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования", согласно которому персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах ведется в форме единого регистра застрахованных лиц, являющегося совокупностью его центрального и региональных сегментов, и включает в себя сбор, обработку, передачу и хранение следующих сведений о застрахованных лицах:

1) фамилия, имя, отчество;

2) пол;

3) дата рождения;

4) место рождения;

5) гражданство;

6) данные документа, удостоверяющего личность;

7) место жительства;

8) место регистрации;

9) дата регистрации;

10) страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), принятый в соответствии с законодательством Российской Федерации об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе обязательного пенсионного страхования;

11) номер полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица;

12) данные о страховой медицинской организации, выбранной застрахованным лицом;

13) дата регистрации в качестве застрахованного лица;

14) статус застрахованного лица (работающий, неработающий);

15) сведения о медицинской организации, выбранной застрахованным лицом в соответствии с законодательством Российской Федерации для получения первичной медико-санитарной помощи;

16) сведения о медицинском работнике, выбранном застрахованным лицом в соответствии с законодательством Российской Федерации для получения первичной медико-санитарной помощи (пункт 3 указанного Порядка).

Согласно пунктам 9, 10, 12, 13, 14, 15, 16 указанного Порядка сведения о каждом застрахованном лице, указанные в пункте 3 настоящего Порядка, вносятся в единый регистр застрахованных лиц. Ведение регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц осуществляет территориальный фонд на основании сведений о застрахованных лицах, предоставляемых страховой медицинской организацией, медицинской организацией, налоговыми органами, военными комиссариатами, а также на основании сведений, предоставленных в рамках межведомственного взаимодействия из иных государственных информационных систем в соответствии с настоящим Порядком.

При внесении сведений о застрахованном лице в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц страховая медицинская организация обеспечивает достоверность и корректность вносимых сведений и осуществляет проверки, позволяющие предотвратить появление в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц дублирующих записей:

1) на наличие повторений по фамилии, имени, отчеству, дате и месту рождения;

2) на наличие повторений по данным документа, удостоверяющего личность;

3) корректности указания пола застрахованного лица;

4) на наличие повторений по дате рождения и адресу регистрации по месту жительства;

5) на наличие повторений по фамилии, имени и отчеству и адресу регистрации по месту жительства;

6) на наличие повторений по страховому номеру индивидуального лицевого счета (СНИЛС).

В целях актуализации регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц и внесения в него сведений о застрахованных лицах страховая медицинская организация формирует и передает информационные файлы с изменениями сведений о застрахованных лицах, предусмотренных подпунктами 1-13 пункта 3 настоящего Порядка, в территориальный фонд по мере необходимости, но не реже 1 раза в день при наличии изменений в сведениях о застрахованных лицах, в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

В целях актуализации сведений о медицинской организации и медицинском работнике, выбранных застрахованным лицом в соответствии с законодательством Российской Федерации для получения первичной медико-санитарной помощи, медицинская организация формирует и передает информационные файлы с изменениями сведений о застрахованных лицах, предусмотренных подпунктами 1, 3, 11, 15 и 16 пункта 3 настоящего Порядка, в страховые медицинские организации и территориальный фонд по мере необходимости, но не реже 1 раза в день при наличии изменений в сведениях о застрахованных лицах.

В файлы с изменениями включаются все вновь введенные и измененные с момента последней отправки сведения о застрахованных лицах.

Территориальный фонд обеспечивает круглосуточный режим приема и обработки файлов с изменениями, поступивших от страховых медицинских организаций и медицинских организаций.

При обработке файлов с изменениями в территориальном фонде осуществляется форматно-логический контроль данных, идентификация записей по региональному сегменту единого регистра застрахованных лиц, внесение сведений о застрахованных лицах.

После обработки файлов с изменениями в территориальном фонде формируются файлы подтверждения и/или отклонения изменений, которые направляются соответствующим страховым медицинским организациям, медицинским организациям для проведения корректировки сведений о застрахованных лицах.

В пункте 2.4 договора содержится обязанность страховой медицинской организации  вести учет  застрахованных лиц, выданных полисов обязательного медицинского страхования в соответствии с Порядком ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования.

Пунктом 2.3 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств по договору (приложение N 3 к типовому договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 09.09.2011 N 1030н, действовавшем в спорный период) предусмотрена финансовая санкция для страховой медицинской организации в виде штрафа в размере 3000 руб. за каждый случай нарушения  при внесении  в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения.

Суд полагает неправильными выводы фонда о наличии в действиях заинтересованного лица состава правонарушения, предусмотренного пунктом 2.3 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств по договору.

Под недостоверными сведениями следует понимать информацию,  которая не имеет места в реальности и во время, к которому относятся внесенные сведения.

Страховой медицинской организацией при заполнении регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц  допущены очевидные опечатки (описки),  которые не могут быть квалифицированы как представление недостоверных сведений в смысле, придаваемом этому понятию нормами о персонифицированном учете в сфере обязательного медицинского страхования. Более того,  фонд в акте проверки также квалифицировал указанные обстоятельства как опечатки, то есть ошибки в печатном тексте, возникшие в результате случайности.

Допущенные заинтересованным лицом опечатки  при правильном указании иных сведений застрахованных лиц (единого номера полиса, даты рождения, имени, отчества) позволяли участникам  правоотношений по обязательному медицинскому страхованию  идентифицировать застрахованных лиц.

При этом доказательства, что допущенные заинтересованным лицом опечатки привели к каким-либо последствиям, нарушению прав застрахованных лиц,  отсутствуют, фондом в ходе проверки не устанавливались.   .

Таким образом, пункт 2  раздела «Выводы» и пункт 3 раздела «Требования» оспариваемого акта в части требования уплатить штраф в размере 78000 руб. подлежат признанию недействительными.

Заявитель также оспаривает акт проверки в части  выводов  о необоснованном применении штрафных санкций к 2 медицинским организациям на сумму 3484,70 руб. по 6 случаям   (пункт 10 раздела Выводы).

Согласно описательной части акта  заявителю вменяется  превышение  нормативных объемов контрольно-экспертных мероприятий в 2022 году, которое обусловлено  проведением внеплановой  медико-экономической экспертизы в отношении случаев, не относящихся  к повторным обращениям по поводу одного и того же заболевания в течение 14 дней со дня завершения  амбулаторного лечения. Фондом выявлены  случаи необоснованного проведения, и, следовательно,  необоснованного применения  санкций по пункту 2.12 Перечня оснований для отказа  в оплате медицинской помощи  (уменьшение оплаты  медицинской помощи) – за непредставление  медицинской документации  по случаям, не подлежащим внеплановой  медико-экономической экспертизе (не соответствующим п. 1 п. 22 Порядка контроля).

Относительно случаев необоснованного проведения заявителем внеплановых медико-экономических экспертиз по случаям повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение четырнадцати дней - при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях, в соответствии п. 22 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения утвержденного приказом Минздрава России от 19.03.2021 №231н (далее -  Порядок № 231н), фонд указал, что согласно пп. 5 п. 11 Порядка № 231н выявление случаев оказания медицинской помощи для последующей организации проведения по ним медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи осуществляется в paмках медико-экономического контроля фондом.

Пунктом 1.3.8 Тарифного соглашения на медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования Забайкальского края на 2022 год 01.02.2022  дано определение обращения по поводу заболевания как законченного случая лечения заболевания в амбулаторных условиях с кратностью не менее двух посещений по поводу одного заболевания.

В таблице № 16 (приложение к Письму ФСС РФ от 01.09.2000 N 02-18/10-5766 «Об ориентировочных сроках временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах») приведены случаи оказания медицинской помощи при различных переломах, лечение и реабилитация при которых проводятся значительный период времени.

Случаи этапного лечения и динамического наблюдения по поводу травм не относятся к категории повторных обращений по поводу одного и того же заболевания.

Фонд по результатам медико-экономического контроля не выявлял перечисленные в приложении № 6 к акту случаи, и не передавал их для последующей организации проведения по ним медико-экономической экспертизы в соответствии с п. 11.2 Порядка №231 н.

Таким образом, в 2022 году заявителем в нарушение пп.1 п.22 Порядка контроля №231н проведены с превышением нормативных объемов внеплановые медико-экономические экспертизы в отношении случаев, не относящихся к повторным обращениям по поводу одного и того же заболевания в течение 14 дней со дня завершения амбулаторного лечения.

Проведение внеплановых медико-экономических экспертиз без оснований, установленных Порядком контроля 231н влечет увеличение нагрузки, расходов и необоснованное применение финансовых санкций к медицинским организациям.

Вместе с тем суд полагает ошибочными и противоречащими материалам дела указанные доводы фонда.

Согласно пункту 14 Порядка N 231н  медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов медицинской помощи, предъявленных к оплате, записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Согласно пунктам 16, 17 Порядка № 231н медико-экономическая экспертиза осуществляется в форме:

1) плановой медико-экономической экспертизы;

2) внеплановой медико-экономической экспертизы.

При проведении медико-экономической экспертизы оцениваются:

1) соблюдение сроков ожидания медицинской помощи, включая сроки ожидания оказания медицинской помощи в стационарных условиях, проведения отдельных диагностических обследований и консультаций врачей-специалистов, в том числе в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях;

2) соответствие сведений об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, приведенных в реестре счета, записям первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации;

3) соответствие оказанной застрахованному лицу медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи, стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям в части своевременности назначения и проведения диагностических исследований и лечебных мероприятий (в том числе для онкологических заболеваний - своевременность проведения консилиума врачей после первичного установления онкологического заболевания, соблюдение цикличности проведения лекарственной противоопухолевой терапии);

4) соблюдение при оказании медицинской помощи рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, данных при проведении консультаций/консилиумов, с применением телемедицинских технологий медицинскими работниками федеральных государственных учреждений, подведомственных Министерству здравоохранения Российской Федерации, участвующих в реализации федерального проекта "Развитие сети национальных медицинских исследовательских центров и внедрение инновационных медицинских технологий" национального проекта "Здравоохранение" (далее в целях настоящего Порядка - национальные медицинские исследовательские центры), в том числе наличие соответствующих записей лечащего врача в медицинской документации.

Пунктом 22 указанного порядка установлен перечень оснований для  проведения внеплановой медико-экономической экспертизы (при непроведении по данным случаям оказания медицинской помощи плановой медико-экономической экспертизы), в частности, по случаям повторных обращений по поводу одного и того же заболевания в течение четырнадцати дней при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях (за исключением случаев по обращениям в связи с выпиской лекарственных препаратов группам населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей бесплатно и с 50-процентной скидкой, наблюдения беременных женщин, посещений, связанных с выдачей справок и иных медицинских документов, получения застрахованными лицами услуг диализа по поводу хронической почечной недостаточности терминальной стадии), в течение тридцати дней при оказании медицинской помощи в стационарных условиях (при длительности госпитализации три дня и менее, за исключением медицинской помощи, предусматривающей цикличность ее оказания) при одновременном оказании застрахованным лицам в указанный период медицинской помощи в амбулаторных условиях (за исключением экстренной стоматологической помощи) (подпункт 1).

Оспариваемые случаи проведения внеплановых  медико-экономических экспертиз  по поводу повторных обращений  детализированы в приложении  6 к акту проверки с указанием кода дефекта 2.12:

 

Полис

Медицин-ская органи-зация

 

Дата начала

 

Дата окон-чания

Наиме-нование резуль-тата

 

Тариф

 

МКБ

 

№ и дата акта

Неоп-лата, руб.

759…207

ГУЗ «Шилкин-ская ЦРБ»

10.01.

2022

24.01.

2002

Лечение завер-шено 

567,73

S82.60

27500692256 от 15.04.2022

567,73

759…207

ГУЗ «Шилкин-ская ЦРБ»

07.02.

2022

15.02.

2002

Лечение завер-шено 

567,73

S82.60

27500692256 от 15.04.2022

567,73

759…297

ГУЗ «Борзин-ская ЦРБ»

05.10.

2022

20.10.

2022

Лечение завер-шено 

587,31

S42.2

275004622151 от 09.12.2022

587,31

759…297

ГУЗ «Борзин-ская ЦРБ»

01.09.

2022

22.09.

2022

Лечение завер-шено 

587,31

S42.2

275004622151 от 09.12.2022

587,31

759…349

ГУЗ «Борзин-ская ЦРБ»

20.12.

2021

14.01.

2022

Лечение завер-шено 

587,31

S42.9

275004622151 от 09.12.2022

587,31

759…349

ГУЗ «Борзин-ская ЦРБ»

06.12.

2021

16.01.

2022

Лечение завер-шено 

587,31

S42.9

275004622151 от 09.12.2022

587,31

Во всех спорных случаях согласно представлявшимся медицинскими организациями реестрам счетов, на основании которых производится оплата медицинской помощи, по амбулаторному лечению травм были внесены  записи о завершении лечения и законченных случаях обращения к  врачу, но в течение четырнадцати дней лечение  было снова начато и затем снова завершено (т. 2 л.д. 169-171, т. 3 л.д.64-65). Этапное лечение и динамическое наблюдение медицинской организацией не фиксировалось.

Как указал в письме от 13.09.2016 № 8541/30-5/и Федерльный фонд обязательного медицинского страхования, по поводу повторного (обоснованного) обращения по поводу одного и того же заболевания  целесообразно проведение медико-экономической экспертизы.  Целевые экспертизы проводятся с целью выявления причин недостижения запланированного результата лечения или неудовлетворенности ее результатом застрахованным лицом при его первичном обращении в медицинскую организацию. Отбор на целевые экспертизы случаев повторных обращений при оказании медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях осуществляется в отношении первичных и повторных законченных случаев лечения. При этом обращением по поводу заболевания в амбулаторно-поликлинических условиях считается законченный случай лечения с кратностью не менее двух посещений по поводу одного заболевания.

Указанная ситуация полностью соответствует основанию проведения внеплановой медико-эконмической экспертизы, предусмотренному подпунктом 1 пункта 22 Порядка №231н, и также соответствует разъяснениям ФФОМС, данным в письме № 8541/30-5/и.

Страховой медицинской организацией направлены в медицинские организации запросы о предоставлении медицинской документации для проведения внеплановой медико-экономической экспертизы по случаям повторных обращений по поводу одного и того же заболевания в течение четырнадцати дней при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях по указанным 6 случаям (т. 2 л.д. 124-126, 131-133).

Представленные в материалы дела  скриншоты программного комплекса VipNet подтверждают отправку указанных запросов в медицинские организации. В актах медико-экономических экспертиз по указанным 6 случаям (т. 2 л.д. 127-130, 134-157) заявителем обоснованно установлено допущенное медицинскими организациями нарушение по коду дефекта 2.12 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) приложения к Порядку N 231н,  а именно, по вышеуказанным запросам медицинская документация, подтверждающая факт оказания застрахованным лицам медицинской помощи, не представлена в течение 10 рабочих дней после получения медицинскими организациями соответствующих запросов от заявителя, что влечет отказ в оплате медицинской помощи.

При этом в дальнейшем акты медико-экономических экспертиз по указанным 6 случаям, установившие нарушение по коду 2.12 Перечня, подписаны уполномоченными лицами медицинских организаций без разногласий.

Медицинские организации, привлеченные к участию в деле в качестве третьих лиц, на запросы суда представить пояснения и соответствующие доказательства, подтверждающие основания для внесения в реестр записей о завершении лечения, ответы не представили.

Фондом представлены пояснения медицинских организаций о лечении пациентов по одному заболеванию (л.д. 48-50).

Также ГАУЗ «Шилкинская  ЦРБ» представлены копии  страниц из медицинской карты застрахованного лица (т. 3 л.д. 38-44).

Вместе с тем указанные обстоятельства и медицинская документация не были раскрыты медицинскими организациями перед страховой медицинской организацией на соответствующий запрос в установленные сроки,   что и явилось основанием для отказа в оплате медицинской помощи. Иными доказательствами, подтверждающими отсутствие факта повторных обращений по поводу одного и того же заболевания,  в отсутствие запрошенной медицинской документации  и при наличии двух записей о завершенном лечении по одному застрахованному лицу в пределах 14 дней при амбулаторном лечении, сделанных самими медицинскими организациями, страховая медицинская организация не обладала и не могла обладать.

Относительно доводов заинтересованного лица, что фонд не передавал заявителю перечисленные в приложении №6 к акту случаи для последующего проведения по ним медико-экономической экспертизы в соответствии с п. 11.2 Порядка № 231 н,  заявитель обоснованно указывает на следующее.

Согласно п. 11.2 Порядка №231н в рамках медико-экономического контроля территориальным фондом ОМС осуществляется выявление случаев оказания медицинской помощи для последующей организации проведения по ним медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи, в том числе случаев повторных обращений по поводу одного и того же заболевания (за исключением случаев медицинской помощи, предусматривающих цикличность ее оказания).

В то же время проведение медико-экономической экспертизы, в том числе внеплановой по основаниям, предусмотренным пунктом 22 Порядка №231н, является императивной обязанностью заявителя согласно данному пункту Порядка №231н и его разделу IV в целом, а также согласно статье 40 Закона №326-ФЗ. За невыполнение указанной обязанности, то есть за непроведение медико-экономической экспертизы, пунктом 11.2 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств по договору о финансовом обеспечении  предусмотрены штрафные санкции в размере 10% от суммы средств на ведение дела страховой медицинской организации за месяц, в котором допущен хоть один случай нарушения, то есть не проведена хотя бы одна медико-экономическая экспертиза, которую Фонд сочтет обязательной к проведению, но не проведенной.

Учитывая вышеуказанные нормы законодательства, заявитель 14.07.2021 обратился к Фонду для согласования конкретных критериев отбора случаев для проведения МЭЭ по случаям повторных обращений по поводу одного и того же заболевания (т. 2 л.д. 159-162).

Фонд письмом от 28.07.2021 согласовал предложенные критерии, среди которых, в частности, указано на выбор случаев, где разница между датой начала второго случая и датой окончания первого случая не больше, чем 14 дней (т. 2 л.д. 163).

Также заявитель неоднократно обращался к Фонду с напоминанием о том, что Фондом в нарушение подпункта 5 пункта 11.2 Порядка №231н не передаются заявителю случаи повторных обращений, в отношении которых заявитель должен проводить контроль в рамках внеплановых МЭЭ, и с просьбой организовать такую передачу (т. 2 л.д. 164). Указанные запросы заявителя оставлены Фондом без ответа.

С учетом изложенных обстоятельств, суд приходит к выводу о наличии у страховой медицинской организации оснований для проведения внеплановой медико-экономической экспертизы, поскольку из данных, размещенных медицинской организацией и подвергнутых анализу со стороны страховой медицинской организации,   следовал однозначный вывод о наличии  повторных обращений по поводу одного и того же заболевания в течение четырнадцати дней при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях. При этом под перечисленные исключения (а именно случаи по обращениям в связи с выпиской лекарственных препаратов группам населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей бесплатно и с 50-процентной скидкой, наблюдения беременных женщин, посещений, связанных с выдачей справок и иных медицинских документов, получения застрахованными лицами услуг диализа по поводу хронической почечной недостаточности терминальной стадии) оспариваемые эпизоды не подпадали.

Предполагаемые причины неверного заполнения медицинскими организациями  реестров, а именно необходимость ежемесячного получения денежных средств до окончания лечения пациента (о чем давались соответствующие устные пояснения представителями фонда), связаны исключительно с действиями медицинских организаций, а не действиями  страховой медицинской организации, правомерно отобравшей на основании имеющихся данных случаи для проведения внеплановой медико-экономической экспертизы.

В связи с чем оспариваемый акт подлежит признанию недействительным в части пункта 10 раздела «Выводы» и пункта 5 раздела «Требование»  в части требования уплатить штраф в размере 3484,70 руб.

В качестве оснований для оспаривания штрафа в размере 1365358,03  руб. (пункт 4 раздела «Требование») заявитель указывает на наличие явной несоразмерности примененного  фондом штрафа последствиям нарушения обязательства и просит снизить штраф до 6 971,43 рублей.

Согласно пункту 34 Порядка N 231н плановая экспертиза качества медицинской помощи по случаям оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования проводится в каждой медицинской организации не более двух раз в год и продолжительностью не более одного месяца, при этом по случаям оказания медицинской помощи, оказанным в декабре месяце, плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в следующем году.

В пункте 62 указанного Порядка указано, что  территориальный фонд осуществляет координацию на территории субъекта Российской Федерации взаимодействия страховых медицинских организаций и медицинских организаций (далее - субъекты контроля), проводит организационно-методическую работу, обеспечивающую функционирование контроля и защиту прав застрахованных лиц, согласовывает планы деятельности страховых медицинских организаций в части организации и проведения контроля, в том числе планы контроля страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам по обязательному медицинскому страхованию, с учетом результатов анализа обращений застрахованных лиц в страховые медицинские организации и территориальный фонд, опросов об удовлетворенности застрахованных лиц оказанной медицинской помощью.

В планы деятельности страховых медицинских организаций в части организации и проведения контроля, в том числе в планы контроля страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам по обязательному медицинскому страхованию, в течение года по согласованию с территориальным фондом могут вноситься изменения и дополнения.

Пунктом 11.2 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств по договору (приложение N 3 к типовому договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 09.09.2011 N 1030н, действовавшем в спорный период) предусмотрена финансовая санкция для страховой медицинской организации в виде штрафа в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения за нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с порядком организации контроля, невыполнение объемов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи.

В план контроля страховой медицинской организацией медицинских организаций за март-декабрь 2022 года было включено  проведение плановой проверки ГУЗ «Краевой центр  медицинской реабилитации Ямкун»  в июне-июле 2022 года (т. т. 1 л.д. 56-57).

Указанная плановая проверка страховой медицинской организацией проведена не была, что обоснованно квалифицировано фондом как нарушение, предусмотренное  пунктом 11.2 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств по договору, влекущее начисление штрафа в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения за нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (пункт 4 раздела «Требование»).

В обоснование наличия оснований для снижения штрафа заявитель указывает, что непосредственно нарушение выразилось в непроведении плановой экспертизы качества медицинской помощи в ГУЗ "Краевой центр медицинской реабилитации Ямкун", включенном в согласованный план проверок на июнь - июль 2022 года, в котором предусмотрено проведение тридцати двух экспертиз.

Всего же планом контроля на июнь-июль 2022 г. предусмотрено проведение по всем медицинским организациям (помимо ГУЗ "Краевой центр медицинской реабилитации Ямкун") 6362 экспертиз (4572 медико-экономических экспертиз + 1790 экспертиз качества медицинской помощи). Количество случаев непроведения экспертиз, выявленных фондом, составляет 0,503 % от плана проверки по остальным медицинским организациям на июнь-июль 2022 г., выполненного заявителем.

Сумма штрафа несоразмерна последствиям нарушения обязательства исходя из баланса между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного размера ущерба, причиненного в результате нарушения договорных обязательств. Размер штрафа, установленный пунктом 11.2 Перечня санкций (10% от суммы средств на ведение дела за период (месяц), в котором допущено нарушение), одинаков как при единичном нарушении, так и при многочисленных нарушениях. Другими словами, размер штрафа был бы одним и тем же, как в случае, выявленном фондом (невьшолнение в июле 2022 г. тридцати двух плановых ЭКМП в отношении одной медицинской организации), так и в случае, если бы заявитель в июле 2022 г. не выполнил ни одной плановой экспертизы в отношении всех медицинских организаций вместо запланированных 6459 экспертиз.

Заявитель просит также учесть следующие обстоятельства: социальную значимость деятельности заявителя; чрезмерно высокий размер штрафа, могущий нарушить финансовую устойчивость заявителя, являющегося единственной страховой медицинской организацией в системе обязательного медицинского страхования, действующей на территории Забайкальского края; компенсационный, а не карательный характер неустойки; сумма штрафа является мерой обеспечения обязательств.

Не соглашаясь с приведенными доводами, фонд ссылается на важность контроля за оказанием медицинской реабилитации и наличие в   ГУЗ "Краевой центр медицинской реабилитации Ямкун" системных нарушений, выявленных  по результатам экспертизы качества  медицинской помощи, что указывает на необеспечение качественной медицинской помощью  более 4 тысяч застрахованных лиц по причине  несвоевременного  проведения контроля. За 2 года из средств обязательного медицинского страхования  за медицинские услуги ненадлежащего качества  без проведения контроля заявителю оплачено более 100 млн. руб.

Учитывая вышеуказанные доводы и обстоятельства, суд  приходит к выводу о наличии  оснований для снижения штрафа в 4 раза до 341339,51 руб., на основании следующего.

В соответствии с правовой позицией Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в постановлении от 24.06.2009 N 11-П, в силу статей (часть 3) и 55 (часть 3) Конституции Российской Федерации исходящее из принципа справедливости конституционное требование соразмерности установления правовой ответственности предполагает в качестве общего правила ее дифференциацию в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию при применении взыскания. Принцип соразмерности, выражающий требования справедливости, предполагает установление публично-правовой ответственности лишь за виновное деяние и ее дифференциацию в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию при применении взыскания.

Указанные принципы привлечения к ответственности в равной мере относятся к физическим и юридическим лицам (постановление Конституционного Суда Российской Федерации от 15.07.1999 N 11-П).

Постановлением Конституционного Суда Российской Федерации от 19.01.2016 N 2-П подпункт "а" пункта 22 и пункт 24 статьи 5 Федерального закона от 28.06.2014 N 188-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам обязательного социального страхования", как исключившие возможность при применении установленной законом ответственности индивидуализировать наказание за нарушение установленных требований с учетом смягчающих ответственность обстоятельств и тем самым приводящие к нарушению прав плательщиков страховых взносов, признаны не соответствующими Конституции Российской Федерации, ее статьям 1 (часть 1), 2, 8 (часть 2), 19 (части 1 и 2), 34 (часть 1), 35 (части 1 - 3) и 55 (части 2 и 3). Для реализации указанных конституционных принципов суд вправе снизить размер неустойки на основании статьи 333 Гражданского кодекса при соответствующих обстоятельствах и тогда, когда неустойка определена законом (пункт 4 постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 22.12.2011 N 81 "О некоторых вопросах применения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации").

Аналогичные правовые позиции изложены, в частности, в постановлении Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 14.02.2012 N 14379/11, а также в определении Верховного Суда Российской Федерации от 17.08.2015 N 304-КГ15-8954.

Таким образом, снижение размера штрафа в отсутствие соответствующих норм в специальном законе возможно судом исходя из конституционных  прерогатив правосудия.

Целью деятельности заявителя является социально значимая деятельность, за счет собственных средств которого  организуется  защита прав  застрахованных лиц. Штраф исчислен  от всей суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения за нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, является значительным и несоразмерным совершенному правонарушению с учетом количества и процентного соотношения непроведенных контрольных мероприятий.

В свою очередь, разработка и реализация страховой медицинской организацией плана мероприятий по устранению нарушений (т. 2 л.д. 13) указывает на признание нарушения и стремление страховой медицинской организации минимизировать последствия  его совершения.

Указанные обстоятельства подтверждены представленными доказательствами, не оспариваются фондом и обуславливают индивидуализацию  размера штрафа.

Снижая размер штрафа, суд исходит из того, что мера ответственности должна соответствовать характеру совершенного правонарушения и не нести собой карательной функции.

Таким образом, суд приходит к выводу о том, что акт проверки подлежит признанию недействительным в части  требования   уплатить  штраф  в размере 1024018,52  руб. (пункт 4 раздела «Требование»).

Снижение штрафа в большем размере, на что претендует страховая медицинская организация, по мнению суда, не соответствует принципам справедливости и дифференциации совершенного деяния в зависимости от характера совершенного правонарушения.

В то же время доводы фонда о необеспечении  качественной медицинской помощью более 4000 пациентов являются неподтвержденными, поскольку повторная экспертиза качества медицинской помощи была проведена  фондом в отношении всего 4 случаев оказания медицинской помощи  (т. 3 л.д. 67-74).

На основании изложенного, суд приходит к выводу о частичном удовлетворении требования заявителя.

Согласно части 2 статьи 201 АПК РФ арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными.

Расходы по государственной пошлине подлежат распределению в порядке статьи 110 АПК РФ  с учетом пункта 23 постановления Пленума ВАС РФ № 46 от 11.07.2014 «О применении законодательства о государственной пошлине при рассмотрении дел в арбитражных судах», в соответствии с которым при частичном удовлетворении требования неимущественного характера расходы по уплате государственной пошлины в полном объеме взыскиваются с противоположной стороны по делу.

Рассмотрев встречные требования, суд полагает их также подлежащими частичному удовлетворению с учетом вышеизложенных выводов суда о наличии оснований для  начисления, следовательно, взыскания штрафа в размере 341339,51 руб.

Неоспариваемые по результатам  проверки суммы доначисленных  санкций возмещены страховой медицинской организацией фонду и в предмет встречного иска не входят (т. 2 л.д. 107, т. 3 л.д. 33).

В соответствии с пунктом 26 Порядка N 255н в случае неисполнения страховой медицинской организацией (филиалом страховой медицинской организации) требований территориального фонда о возврате (возмещении) средств, в том числе использованных не по целевому назначению, и (или) об уплате штрафов, пеней, а также в случае неустранения выявленных нарушений в установленные сроки территориальный фонд вправе направить соответствующую информацию и материалы проверки в правоохранительные органы для привлечения виновных лиц к ответственности и (или) обратиться в суд.

Согласно правовой позиции, изложенной в пункте 24 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 22.06.2021 N 18 "О некоторых вопросах досудебного урегулирования споров, рассматриваемых в порядке гражданского и арбитражного судопроизводства" соблюдение досудебного порядка урегулирования спора при подаче встречного иска не требуется, поскольку встречный иск предъявляется после возбуждения производства по делу и соблюдение такого порядка не будет способствовать достижению целей досудебного урегулирования (статья 138 ГПК РФ, часть 3 статьи 132 АПК РФ).

С учетом заявленных  фондом встречных  требований, с целью завершения судебного разбирательства на основании принципа процессуальной экономии, для установления правовой определенности между сторонами суд полагает подлежащим  удовлетворению встречное заявление частично и наличии оснований для  взыскания  штрафа  в размере  341339,51 руб.

Государственная пошлина подлежит взысканию со страховой медицинской организации в доход федерального бюджета пропорционально удовлетворенным требованиям.

Руководствуясь ст.ст. 110, 112, 167-170, 197, 198, 200, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

 

РЕШИЛ:

Заявленные государственным унитарным предприятием Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» требования удовлетворить частично.

Признать недействительным акт проверки Территориального фонда обязательного медицинского страхования Забайкальского  края деятельности государственного унитарного предприятия Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» в системе обязательного медицинского страхования от 12.07.2023, как несоответствующий Федеральному закону от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»,  в части:

пункта 2  раздела «Выводы» и пункта 3 раздела «Требования» в части требования уплатить штраф в размере 78000 руб.,

пункта 10 раздела «Выводы» и пункта 5 раздела «Требование»  в части требования уплатить штраф в размере 3484,70 руб.,

пункта 4  раздела «Требование» в части требования уплатить штраф в размере 1024018,52 руб.

Обязать Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Забайкальского края устранить допущенные нарушения прав и законных интересов государственного унитарного предприятия Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах».

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Забайкальского края (ИНН 

<

***>) в пользу государственного унитарного предприятия Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» (ИНН 

<

***>) расходы по уплате государственной пошлины в размере 3000 руб.

В остальной части заявленных государственным унитарным предприятием Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» требований отказать.

Встречные требования Территориального фонда обязательного медицинского страхования Забайкальского края удовлетворить частично.

Взыскать с государственного унитарного предприятия Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» (ИНН 

<

***>) в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Забайкальского  края  (ИНН 

<

***>)  штраф  в размере  341339,51 руб.

Взыскать с государственного унитарного предприятия Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» в доход федерального бюджета государственную пошлину в размере 6480 руб.

В остальной части заявленных Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Забайкальского края встречных требований отказать.

Решение может быть обжаловано в течение месяца со дня принятия в Четвёртый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Забайкальского края.

 

Судья                                                                                                О.В. Новиченко