ШЕСТНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Вокзальная, 2, г. Ессентуки, Ставропольский край, 357600, http://www.16aas.arbitr.ru,

e-mail: info@16aas.arbitr.ru, тел. (87934) 6-09-16, факс: (87934) 6-09-14

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело № А63-6379/2023

г. Ессентуки

19 февраля 2024 года

Резолютивная часть постановления объявлена 07 февраля 2024 года.

Полный текст постановления изготовлен 19 февраля 2024 года.

 

Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего Егорченко И.Н., судей Сулейманова З.М., Цигельникова И.А., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области на решение Арбитражного суда Ставропольского края от 03.11.2023 по делу № А63-6379/2023, принятое по заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области, г. Калининград (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ставропольского края, г. Ставрополь (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), с участием в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный центр высоких медицинских технологий» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Калининградская область, Гурьевский район, пос. Родники (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), Федерального фонда обязательного медицинского страхования, г. Москва (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) о взыскании денежных средств,                                         при участии в судебном заседании представителя Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области ФИО2 (доверенность от 13.01.2023), представителя Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный центр высоких медицинских технологий» Министерства здравоохранения Российской Федерации Варфоломей Б.Б. (доверенность от 20.12.2023), представителя Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края ФИО3 (доверенность от 09.01.2024), представителя Федерального фонда обязательного медицинского страхования ФИО4 (доверенность от 15.01.2024), 

 

УСТАНОВИЛ:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калининградской области (далее – ТФОМС Калининградской области, истец) обратился в Арбитражный суд Ставропольского края с исковым заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ставропольского края (далее – ТФОМС Ставропольского края, ответчик) о взыскании денежных средств в размере 26 533,69 руб. в счет возмещения расходов на оказание экстренной медицинской помощи.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный центр высоких медицинских технологий» Министерства здравоохранения Российской Федерации (далее - ФБГУ «ФЦВМТ» Минздрава России) и Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее – федеральный фонд).

Решением суда от 03.11.2023 в удовлетворении требований отказано. Суд первой инстанции пришел к выводу о том, что исковые требования являются необоснованными и удовлетворению не подлежат.

Не согласившись с принятым судебным актом, ТФОМС Калининградской области подана апелляционная жалоба, в которой просит решение суда отменить, принять по делу новый судебный акт об удовлетворении заявления. Податель жалобы просит обратить внимание на то, что счет на оплату выставлен за оказание медицинской помощи в экстренной форме, а не плановой. Также указывает, что суд первой инстанции не учел письмо федерального фонда обязательного медицинского страхования от 11.01.2022 № 00-10-32-06/101, в котором указано на недопустимость отказа территориальных фондов обязательного медицинского страхования (ОМС) в оплате федеральным медицинским организациям экстренной медицинской помощи, оказанной ими в рамках региональной маршрутизации пациентов, а также в возмещении расходов по оплате экстренной медицинской помощи территориальным фондам ОМС других субъектов Российской Федерации в рамках межтерриториальных расчетов.

От ТФОМС Ставропольского края поступил отзыв на апелляционную жалобу, в котором просит решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Федеральный фонд также представил отзыв, в котором поддерживает позицию ТФОМС Калининградской области.

В судебном заседании представитель ТФОМС Калининградской области, ФБГУ «ФЦВМТ» Минздрава России и федерального фонда поддержали доводы апелляционной жалобы, просили решение суда первой инстанции отменить, апелляционную жалобу – удовлетворить.

Представитель ТФОМС Ставропольского края полагал, что решение суда первой инстанции вынесено с соблюдением норм действующего законодательства.

Изучив материалы дела, оценив доводы апелляционной жалобы, отзывов, заслушав представителей лиц, участвовавших в деле, и проверив законность обжалуемого судебного акта в порядке, установленном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный апелляционный суд пришел к выводу, что решение Арбитражного суда Ставропольского края от 03.11.2023 по делу № А63-6379/2023 подлежит оставлению без изменения, исходя из следующего.

Как усматривается из материалов дела и установлено судом первой инстанции, в 2021 году ФБГУ «ФЦВМТ» Минздрава России были направлены в ТФОМС Калининградской области счет и реестр счета на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, в отчетный период с 20.04.2021 по 23.04.2021.

По результатам медико-экономического контроля, проведенного в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36, действовавшим и подлежащим применению в соответствующий период (далее - Порядок контроля) в отношении счета № 282 от 20.05.2021 и реестра счета ТФОМС Калининградской области принято решение об оплате ФБГУ «ФЦВМТ» Минздрава России всех случаев медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования.

В последующем счет и реестр счета предъявлен в ТФОМС Ставропольского края для возмещения средств в системе обязательного медицинского страхования.

ТФОМС Ставропольского края (ответчиком) счет от 20.05.2021 № 282 оплачен не в полном объёме, поскольку в счёт были включены виды медицинской помощи, не подлежащие оплате по межтерриториальным расчетам и относящиеся, в части оплаты данных счетов, к полномочиям Российской Федерации в сфере ОМС, в связи с чем их оплата отклонена.

Полагая данные действия ответчика незаконными, истец после соблюдения претензионного порядка обратился в суд с настоящим иском.

При принятии судебного акта, суд первой инстанции обоснованно исходил из следующих обстоятельств.

Отношения, возникающие в области обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), правовое положение субъектов и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ).

В соответствии со статьей 9 Федерального закона № 326-ФЗ субъектами ОМС являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники ОМС, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

На основании части 1 статьи 16 Федерального закона № 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

В силу части 6 статьи 35 Федерального закона № 326-ФЗ в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь.

Спорные правоотношения по отказу в оплате счета истца от 20.05.2021 № 282 связаны с оказанием на территории Калининградской области ФБГУ «ФЦВМТ» Минздрава России специализированной медицинской помощи в экстренной форме, лицам, застрахованным на территории Ставропольского края.

В соответствии с частью 1 статьи 32 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи.

С 01.01.2021, т.е. в период спорных правоотношений, вступили в силу изменения в Федеральный закон № 326-ФЗ.

Статья 5 Федерального закона № 326-ФЗ устанавливает полномочия Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, была дополнена пунктом 11 следующего содержания - финансовое обеспечение предоставления застрахованным лицам специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти (далее - медицинские организации, подведомственные федеральным органам исполнительной власти), в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования.

Данное полномочие Российской Федерации, в силу части 2 статьи 26 Федерального закона № 326-ФЗ, пункта 21 (1)) Устава Федерального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 29.07.1998 (с последующими изменениями), осуществляет федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

В целях реализации пункта 11 статьи 5 Федерального закона № 326-ФЗ, был принят ряд подзаконных актов устанавливающих механизм взаимодействия участников правоотношений при оказании застрахованным лицам специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи медицинскими организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти (далее - федеральные медицинские организации).

Постановлением Правительства Российской Федерации от 29.01.2021 № 81 установлены дополнительные расходы на оплату труда работников за счет средств нормированного страхового запаса федерального фонда в целях финансового обеспечения ведения дела по обязательному медицинскому страхованию в части оказания застрахованным лицам медицинской помощи в соответствии с пунктом 11 статьи 5 Федерального закона № 326-ФЗ, приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2020 № 1346н были утверждены формы и порядок подачи заявки на распределение медицинской организации объемов предоставления медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с пунктом 11 статьи 5 Федерального закона № 326-ФЗ, т.е. объемов специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказываемой федеральными медицинскими организациями.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23.12.2020 № 1363н утвержден порядок направления застрахованных лиц в федеральные медицинские организации для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования, приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.12.2020 № 1396н была утверждена форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования сторонами которого являются федеральный фонд обязательного медицинского страхования и федеральная медицинская организация.

Все указанные нормативные правовые акты вступили в силу не позднее 01.01.2020 и действовали в период (апрель, май 2021 года) предмета спора истца и ответчика.

Участниками правоотношений по оказанию и оплате специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, согласно вышеуказанным нормативным правовым актам, являются федеральный фонд обязательного медицинского страхования, застрахованное лицо и федеральная медицинская организация.

Пункт 6 статьи 6 Федерального закона № 326-ФЗ указывает, что к полномочиям Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, переданным для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации стало относиться финансовое обеспечение медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования, за исключением медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с пунктом 11 статьи 5 Федерального закона № 326-ФЗ, т.е. за исключением специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказываемой федеральными медицинскими организациями.

Согласно части 1 статьи 35 Федерального закона № 326-ФЗ Базовая программа ОМС - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Она утверждается ежегодно. Базовая программа ОМС, в том числе, содержит требования к территориальным программам ОМС.

На 2021 год Базовая программа ОМС была утверждена постановлением Правительства Российской Федерации от 28.12.2020 № 2299.

Согласно разделу IV, в территориальной программе обязательного медицинского страхования в расчете на 1 застрахованное лицо устанавливаются с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации нормативы объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи и норматив финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Нормативы объема предоставления медицинской помощи, за исключением специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказываемой федеральными медицинскими организациями, включают нормативы объема предоставления медицинской помощи застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования.

Иными словами территориальная программа ОМС не включает объем специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи федеральным медицинским организациям, оказанной за пределами территории страхования, т.е. межтерриториальным расчетам между территориальными фондами подлежит только медицинская помощь, оказанная за пределами территории страхования медицинскими организациями, не относящимися к федеральным медицинским организациям.

В силу части 2 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи, перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо.

На основании части 3 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ норматив финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования может превышать установленный базовой программой обязательного медицинского страхования норматив финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в случае установления дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также в случае установления перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования.

Согласно части 4 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ финансовое обеспечение территориальной программы обязательного медицинского страхования в случаях, указанных в части 3 статьи 36, осуществляется за счет платежей субъектов Российской Федерации, уплачиваемых в бюджет территориального фонда, в размере разницы между нормативом финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования и нормативом финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования с учетом численности застрахованных лиц на территории субъекта Российской Федерации.

Учитывая вышеизложенные нормативные правовые акты, Территориальная программа ОМС Калининградской области, могла включать норматив объема специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой федеральными медицинскими организациями, только в случае обеспечения его финансовыми средствами бюджета субъекта РФ (Калининградская область), а не средствами ОМС, так как и Федеральный закон № 326-ФЗ и Базовая программа ОМС относит финансирование этого вида медицинской помощи (специализированная, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, оказываемая федеральными медицинскими организациями) к исключительным полномочиям Российской Федерации, которые реализует федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

При таких обстоятельствах, суд первой инстанции пришел к правомерному выводу, что исковые требование являются необоснованными и удовлетворению не подлежат.

Суд апелляционной инстанции, повторно проанализировав предоставленные в материалы дела доказательства, в соответствии с правилами, определенными статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, приходит к выводу о том, что доводы, изложенные в апелляционной жалобе, по существу направлены на переоценку фактических обстоятельств и представленных доказательств, правильно установленных и оцененных судом первой инстанции, опровергаются материалами дела и не отвечают требованиям действующего законодательства, поскольку основаны на неверном толковании норм права.

Положенные в основу апелляционной жалобы доводы ТФОМС Калиниградской области проверены судом апелляционной инстанции в полном объеме, но учтены быть не могут, так как не опровергают обстоятельств, установленных судом первой инстанции и, соответственно, не влияют на законность обжалуемого судебного акта.

Сведений, опровергающих выводы суда, в апелляционной жалобе не содержится.

Нарушений норм процессуального права, являющихся в соответствии с частью 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для отмены судебного акта в любом случае, апелляционным судом не установлено.

В соответствии с подпунктом 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации заявитель жалобы освобожден от уплаты государственной пошлины, в связи с чем вопрос о распределении судебных расходов апелляционным судом не рассматривался.

Руководствуясь статьями 110, 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Ставропольского края от 03.11.2023 по делу № А63-6379/2023 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.    

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в двухмесячный срок через арбитражный суд первой инстанции. 

 

Председательствующий                                                                            И.Н. Егорченко

Судьи                                                                                                           З.М. Сулейманов 

                                                                                                                      И.А. Цигельников