Арбитражный суд

Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

ул. Ленина д. 54/1, г. Ханты-Мансийск, 628011, тел. (3467) 33-54-25, сайт http://www.hmao.arbitr.ru

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

Дело № А75-19198/2023

26 января 2024 г.

г. Ханты-Мансийск

Резолютивная часть решения объявлена 18 января 2024 г.

Решение изготовлено в полном объеме 26 января 2024 г.

Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа - Югры в составе судьи Истоминой Л.С., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании посредством использования системы веб-конференции дело по заявлению бюджетного учреждения «Мегионская городская больница» (ОГРН: 

<

***>; ИНН: 

<

***>; адрес: 628684, Ханты - Мансийский автономный округ - Югра, 

<

...>) к территориальному Фонду обязательного страхования медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры о признании недействительным решения от 10.08.2023 № НВ-810090/81008-17/1, с привлечением к участию в деле в качестве заинтересованных лиц общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование - ОМС», ФИО2,

с участием представителей:

от заявителя - не явились,

от территориального Фонда обязательного страхования медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры (онлайн) - ФИО3 по доверенности № 15 от 20.12.2023,

от общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование - ОМС» - ФИО4 по доверенности от 01.01.2024,

от ФИО2 (онлайн) - ФИО5 по доверенности от 23.11.2023,

установил:

бюджетное учреждение «Мегионская городская больница» (далее - заявитель, учреждение, БУ «МГБ») обратилось в арбитражный суд с заявлением к территориальному Фонду обязательного страхования медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры (далее - ТФОМС, Фонд) о признании недействительным решения от 10.08.2023 № НВ-810090/81008-17/1.

Определением суда от 05.10.2023 к участию в деле в качестве заинтересованного лица привлечено общество с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование - ОМС» (далее - ООО «АльфаСтрахование - ОМС»).

Определением суда от 27.11.2023 к участию в деле в качестве заинтересованного лица привлечена ФИО2.

В отзывах на заявление ТФОМС, ООО «АльфаСтрахование - ОМС», ФИО2 просили отказать в удовлетворении требований.

В судебном заседании представители заинтересованных лиц поддержали позицию, изложенную в отзывах на заявление.

БУ «МГБ», надлежащем образом извещенное о времени и месте судебного заседания, не обеспечило явку своих представителей в суд.

Заслушав представителей заинтересованных лиц и исследовав материалы дела, арбитражный суд установил следующие обстоятельства.

Из материалов дела следует, что между БУ «МГБ» и ООО «АльфаСтрахование - ОМС» заключен договор № 062/31/810090/2017 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2017 (далее - договор).

В соответствии с пунктами 1, 4.1 договора учреждение обязалось оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ООО «АльфаСтрахование - ОМС» обязалось оплачивать медицинскую помощь, оказываемую заявителем в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

14.11.2022 в ООО «АльфаСтрахование - ОМС» поступила жалоба застрахованного лица ФИО2 на качество медицинской помощи в БУ «МГБ» в период с 28.06.2020 по 17.07.2020.

Страховой медицинской организацией была проведена внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи.

В результате контрольно-экспертных мероприятий были выявлены нарушения в оказании БУ «МГБ» медицинской помощи ФИО2 в период с 28.06.2020 по 17.07.2020, а именно:

- не было выполнено бактериологическое исследование выпота брюшной полости, при наличии показаний к открытой аппендэктомии была проведена противопоказанная лапароскопическая аппенэктомия, что является неисполнением требований национальных клинических рекомендаций по диагностике и лечению острого аппендицита у взрослых. РОХ. 2015 г. и несоблюдением критериев качества медицинской помощи, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 № 203н;

- не выполнен анализ крови на сывороточное железо, что является неисполнением требований клинических рекомендаций «Железодефицитная анемия», МЗ РФ, 2020.

Результаты проведенной экспертизы качества медицинской помощи были оформлены актом экспертного заключения (протоколом оценки качества медицинской помощи) № 868032 от 13.12.2022, и явились основанием для применения к учреждению мер (санкций), предусмотренных пунктом 2.2 договора и статьей 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Пунктом 2.2 договора предусмотрено право страховой медицинской организации при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты учреждения на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты учреждением штрафов в размерах, установленных в Тарифном соглашении.

Санкции установлены в приложении 14 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры на 2020 год от 27.12.2019 за нарушения, соответствующие пункту 3.2.3 Приложения № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее - Порядок контроля № 36), в размере 40% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи, действующей на дату оказания медицинской помощи (код 27).

23.12.2022 БУ «МГБ» направило протокол разногласий на акт экспертного заключения № 868032 от 13.12.2022, на который был составлен протокол урегулирования разногласий.

16.01.2023 в ТФОМС направлена претензия по результатам ЭКМП-Ц по профилю хирургия, на основании которой назначена реэкспертиза качества медицинской помощи.

По результатам проведенной реэкспертизы Фонд оформил заключение от 27.07.2023 № 11/810090/81008-17 (далее - Заключение), согласно которому при проведении повторной ЭКМП 1 (одного) случая с выявленными страховой компанией нарушениями, экспертом ТФОМС также выявлены также нарушения, соответствующие кодам дефекта 3.2.1, 3.2.3, 4.2 (прим.: Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), утвержденного Порядком контроля № 36).

 Решением ТФОМС № НВ-810090/81008-17/1от 10.08.2023 претензия БУ «МГБ» оставлена без удовлетворения.

Полагая, что указанное решение незаконно, в отсутствие правовых оснований влечет расходы учреждения в сумме 21 072 руб. 29 коп., БУ «МГБ» обратилось в арбитражный суд.

В заявлении выражено несогласие с выводами по дефектам, указанным в акте и решении ТФОМС.

Оценив представленные в дела доказательства, суд приходит к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения заявленных требований.

В соответствии с Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, утвержденным постановлением Правительства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 18.03.2011 № 66-п, Фонд наделен, в том числе, полномочиями по обеспечению прав граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе, путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ, Закон об ОМС), Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС).

В силу части 2 статьи 9 Закона об ОМС участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Пунктом 122 Правил ОМС определено, что взаимодействие территориального фонда со страховыми медицинскими организациями и страховых медицинских организаций с медицинскими организациями осуществляется в соответствии с договорами в сфере обязательного медицинского страхования.

В период организации ООО «АльфаСтрахование - ОМС» (далее также - страховая компания, СМО) экспертизы качества медицинской помощи по спорному случаю, между БУ «МГБ» (далее также - медицинская организация), страховой компанией и ТФОМС, на основании статьи 39 Закона № 326-ФЗ был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 11.01.2022 № 013.ОМС, действующий в 2022 году (далее - договор ОМС). 

Между страховой компанией и Фондом действовал договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.01.2017 № 005ФИН.

Указанными договорами в системе ОМС предусмотрены обязанности страховой медицинской организации по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно части 9 статьи 40 Закона об ОМС результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения утвержден приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н (далее - Порядок контроля).

Под экспертизой качества медицинской помощи (далее также - ЭКМП) в силу части 6 статьи 40 Закона № 326-ФЗ и части 1 статьи 64 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», пункта 27 Порядка контроля понимается выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

В соответствии с частью 7 статьи 40 Закона № 326-ФЗ Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в единый реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Эксперт качества медицинской помощи не привлекается к экспертизе качества медицинской помощи в медицинской организации, с которой он состоит в трудовых или иных договорных отношениях, и обязан отказаться от проведения экспертизы качества медицинской помощи в случаях, когда пациент является (являлся) его родственником или пациентом, в лечении которого эксперт качества медицинской помощи принимал участие (пункт 29 Порядка контроля).

Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем оценки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору по обязательному медицинскому страхованию, договору в рамках базовой программы, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи, на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17.05.2017, регистрационный № 46740) (пункт 28 Порядка контроля).

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные соответствующими заключениями, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона об ОМС, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Правилами ОМС.

Сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (часть 1 статьи 41 Закона об ОМС).

Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона (часть 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ).

Следовательно, результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер ответственности, в том числе в виде штрафа.

Разделом VI Порядка контроля установлен порядок осуществления территориальным фондом контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, в соответствии с которой Территориальный фонд на основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно (пункт 45).

В силу пункта 68 Порядка контроля решение спорных и конфликтных вопросов, возникающих в ходе контроля между медицинской организацией и страховой медицинской организацией, на основании статьи 42 Закона № 326-ФЗ, осуществляется территориальным фондом.

Согласно пункту 82 Порядка контроля медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключений страховой медицинской организации путем направления в территориальный фонд письменной претензии.

В рассматриваемом спорном случае, по претензии БУ «МГБ» (вх. от 18.01.2023 № НВ-19 (исх. от 16.01.2023 № 171)) по результатам экспертизы качества медицинской помощи по профилю хирургия, проведенной страховой компанией (заключение от 13.12.2022 № 810090_81008_2212_41673_71) (далее - претензия), филиал ТФОМС в г. Нижневартовске организовал проведение повторной экспертизы качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза).

Для проведения реэкспертизы Фондом, как того требует пункт 46 Порядка контроля, привлечен эксперт качества медицинской помощи, не участвующий в проведении ЭКМП страховой компанией, не состоящий в трудовых отношениях с проверяемой медицинской организацией, включенный в единый реестр экспертов качества медицинской помощи, имеющий сертификат специалиста по специальности «хирургия», имеющий стаж работы по данной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования (далее - эксперт ТФОМС). 

С экспертом заключен государственный контракт № 202.ЭКМП на оказание услуг по проведению экспертизы качества медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования по специальности «хирургия» от 10.04.2023 (далее - государственный контракт).

Заявителем в ТФОМС для проведения реэкспертизы была предоставлена медицинская документация - история болезни № 1538 пациента с номером полиса ОМС 4553420872000248.

Реэкспертиза выполнялась на основании предоставленной медицинской документации и имеющихся в ней сведений (осмотров, обследований, протоколов операций, результатов лабораторных и инструментальных обследований и консультаций специалистов, талона скорой медицинской помощи, бланков согласий на обследования и лечение, температурного листа, анестезиологической карты и т.п.).

Экспертом ТФОМС оформлено экспертное заключение (протокол), где подробно изложены выводы о наличии нарушений при оказании медицинской помощи.

При определении вида основания для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) эксперт ТФОМС руководствовался Порядком контроля № 36, действовавшим в период оказания медицинской помощи (28.06.2020- 17.07.2020).

В своих выводах, основанных на Клинических рекомендациях, приказах Министерства здравоохранения Российской Федерации и других нормах в сфере здравоохранения, эксперт ТФОМС указал на некорректность доводов медицинской организации, приводимых в претензии, а также согласился с выводами эксперта страховой компании, проводившего первичную ЭКМП, о наличии нарушений в оказании медицинской помощи. Рекомендовал применить к медицинской организации основание для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) код дефекта 3.2.3 - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий: приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях) (прим.: Приложение № 8 к Порядку контроля № 36)).

По результатам проведенной реэкспертизы Фондом оформлено соответствующее заключение от 27.07.2023 № 11/810090/81008-17 (далее - заключение). Согласно заключению при проведении повторной ЭКМП 1 (одного) случая с выявленными страховой компанией нарушениями, экспертом ТФОМС также выявлены нарушения, соответствующие кодам дефекта 3.2.1, 3.2.3, 4.2 (прим.: Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), утвержденного Порядком контроля № 36).

В соответствии с пунктом 79 Порядка контроля при наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи к медицинской организации применяется одно - наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты или отказ в оплате.

Сумма по счету медицинской организации составила 52 680 руб. 73коп. Величина неоплаты вследствие выявления нарушения с кодом дефекта 3.2.3 (27) - 40% стоимости случая оказания медицинской помощи, штраф - 0% размера подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС, установленного на дату проведения контроля. Сумма неоплаты - 21 072 руб. 29 коп., штраф - 0,00руб.

Экспертное заключение страховой медицинской организации и ТФОМС Югры совпало в 1 случае (100%).

Заключение в срок, установленный пунктом 53 Порядка контроля, с приложением, являющимся неотъемлемой частью заключения (Экспертное заключение (протокол)), направлено в страховую компанию и медицинскую организацию (исх. от 27.07.2023 № НВ-1262 и № НВ- 237/К-Б соответственно). 

После ознакомления заключение подписано заявителем и СМО без разногласий.

По результатам рассмотрения претензии и проведения реэкспертизы, в течение десяти рабочих дней после оформления заключения, Комиссией филиала ТФОМС в г. Нижневартовске по рассмотрению разногласий по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию принято решение № НВ-810090/81008 - 17/1 от 10.08.2023 об оставлении претензии БУ «МГБ» без удовлетворения.

Таким образом, претензия учреждения была рассмотрена в соответствии с Законом № 326-ФЗ, Порядком контроля, оспариваемое решение ТФОМС принято с учетом нормативно обоснованных выводов эксперта качества медицинской помощи, соответствующей специальности, изложенных в экспертном заключении (протоколе), отраженных в заключении.

Поскольку доводы заявителя сводятся к несогласию с выводами экспертов, для их оценки требуются специальные познания.

Между тем учреждение в нарушение статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не представило в суд соответствующих доказательств, подтверждающих обоснованность своих возражений, ходатайства о назначении по делу судебной экспертизы не заявило. 

В целях приведения контраргументов по доводам заявителя Фонд в соответствии с пунктом 2.3.18 государственного контракта запросил у эксперта ТФОМС дополнительные обоснования выводов по реэкспертизе, проведенной по спорному случаю оказания медицинской помощи в БУ «МГБ». 

Из пояснений эксперта следует, что ЭКМП была выполнена на основании предоставленной медицинской документации и имеющихся в ней сведений (осмотров, обследований, протоколов операций, результатов лабораторных и инструментальных обследований и консультаций специалистов, талона скорой медицинской помощи, бланков согласий на обследования и лечение, температурного листа, анестезиологической карты и т.п.). Приведенные медицинской организацией в заявлении доводы о  своевременных ocмотрах и обследованиях, трудностях диагностики, полноценном и своевременном осмотре, обследованиях, выполнении анализов не были оформлены и отсутствуют в медицинской документации, соответственно, не могут быть подвержены экспертизе. 

В соответствии с требованиями Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждому пациенту медицинская помощь должна быть оказана своевременно, полноценно качественно. Оказание медицинской помощи другим экстренным пациентам, в том числе в условиях COVID-19, не должно производится в ущерб оказания помощи другому пациенту с экстренной хирургической патологий. Изоляция больных, проведение дезинфекции в приемном отделении, оказание неотложной помощи другому пациенту, приведение сроков выполнения операции другому пациенту (13.20. - 17.00.) не могут обосновать задержку первичного осмотра хирургом в 11.35 при поступлении больной ФИО2, а также выполнение осмотра хирургом в 14.00 (по заявлению - время операции больной ФИО6) и отсутствие осмотров хирургом в динамике, в том числе в гинекологическом отделении, для своевременного выявления острого деструктивного аппендицита и определения тактики ведения больной.

По направлению талона скорой медицинской помощи больная ФИО2, доставлена в приемное отделение с хирургическим диагнозом острый холецистит. История болезни оформлена и зафиксирована (на основании титульного листа) несвоевременно через 2 часа 10 минут от поступления. Только в 14.00 28.06.2020 имеется короткая запись хирурга (без оформления своевременного первичного осмотра хирургом) об отсутствии острой хирургической патологии, рекомендовано дообследование и лечение у гинеколога. 

Как указывает эксперт ТФОМС любой направительный диагноз острой хирургической патологии для его исключения требует проведения полноценного обследования и повторного осмотра хирургом после обследования. Запись осмотра хирургом в 14.00 краткая, не отражает полноценный осмотр пациента с подозрением на острый холецистит и с целью исключения другой хирургической патологии. В то же время по данным осмотра гинекологом в 14.00 у больной имелись признаки интоксикации: слабость, боли в нижних отделах живота, лихорадка. Хирургом никакого обследования для дифдиагностики, кроме лабораторного обследования и УЗИ брюшной полости не назначено. Протокол УЗИ БП осмотра больной с подозрением на острый холецистит отражает только отсутствие сонографических признаков острого холецистита, но не отражает наличие или отсутствие УЗ-признаков другой патологии в брюшной полости - не визуализировано наличие инфильтрата в правой подвздошной области (который имеет место и подтвержден при оперативном лечении), не выявлено наличие свободной жидкости в малом тазу, которая описана при гинекологическом осмотре и подтверждена интраоперационно (перитонит - выпот в двух анатомических области). При неясной клинической симптоматике на фоне интоксикации больной показано проведение полноценного обследования для исключения острой хирургической патологии, включая своевременные выполнения КТ БП и /или диагностической лапароскопии - до развития осложнений - перитонита. Данные в истории болезни, подтверждающие проведение консилиума двух хирургов и гинеколога с обоснованием отсутствия острой хирургической патологии, отсутствуют. 

Экспертом отмечено, что не всегда клиника острого аппендицита (как и другой острой патологии) типична, однако наличие патологии у больной требовали продолжения проведения обследований для дифдиагностики и подтверждения/исключении диагноза, что своевременно не было выполнено. В динамике больная осмотрена хирургом в гинекологическом отделении через 9 часов от поступления в стационар после выявления гинекологом клиники перитонита, то есть на фоне развития осложнений. В данном случае предпринято дообследование - диагностическая лапароскопия - уже на фоне развития перитонита - осложнения острого деструктивного аппендицита. Все описанные изменения в брюшной полости (доказанные документально, интраоперационно - по протоколу операции) не возникли в гинекологическом отделении, а в соответствии с патогенезом заболевания, патофизиологически и патанатомичсски обосновывают давность заболевания не менее двух суток и больше, что свидетельствует о неполноценности обследования больной при поступлении для исключения острого деструктивного процесса в брюшной полости. Прием пациенткой обезболивающего, на что ссылается медицинское учреждение, лишь подтверждает наличие интенсивных болей в животе, но, учитывая сроки хирургического осмотра - спустя 11 часов после приема больной самостоятельно обезболивающего препарата, не может значимо изменить клиническую картину при осмотре. Введение фельдшером скорой помощи в\м спазмалитика также подтверждает наличие вышеуказанных жалоб у пациента (длительность и интенсивность болевого абдоминального синдрома). ФИО7 оказывает влияние на спастический характер болевого синдрома: «К миотропным спазмолитикам относят лекарственные сродства, обладающие спазмолитической и сосудорасширяющей активностью, обусловленной понижением тонуса и расслаблением гладких мышц» - реестр лекарственных средств). На соматические боли, обусловленные деструктивными изменениями и вовлечением висцеральной и париетальной брюшины, данный препарат не влияет. Больная была оперирована через 9 часов от момента поступления, на фоне развития перитонита, что подтверждает несвоевременность диагностики острого деструктивного аппендицита и позднее несвоевременное оперативное лечение.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации  от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (пункт 3.11.3) определены критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при остром аппендиците (код по МКБ 10 КЗ5): 

1. выполнение осмотра врачом-хирургом не позднее 1 часа от момента поступления в стационар (фактически осмотр хирургом был выполнен в 14.00 через 2 часа 10 минут от поступления больной); 

2. выполнение общего (клинического) анализа крови развернутого не позднее 1 часа от момента поступления в стационар (фактически ОАК назначен в 12.51, время поступления 11.35);

3. выполнение хирургического вмешательства не позднее 2 часов от момента установления диагноза (фактически диагноз установлен несвоевременно в связи с неполноценным проведением первичного осмотра, дифдиагностики, дополнительных обследований при наличии болей в животе, интоксикации);

4. выполнение бактериологического исследования экссудата из брюшной полости с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным препаратам (своевременно не выполнено, в медицинской документации отсутствует);

5. отсутствие повторных хирургических вмешательств в период госпитализации (фактически развитие гнойно-септических осложнений, повторные операции в стационаре, вскрытие, санация, дренирование);

6. отсутствие гнойно-септических осложнений в период госпитализации (фактически развитие гнойно-септических осложнений, нагноение операционной раны, пиодермия кожи передней брюшной стенки).

Дополнительное обоснование эксперта ТФОМС указывает на несостоятельность доводов заявителя и подтверждает наличие нарушений со стороны медицинской организации при оказании медицинской помощи.

Суд отклоняет доводы БУ «МГБ» о неверном указании кодов (дефектов) медицинской помощи, поскольку в проверяемый период - с 28.06.2020 по 17.07.2020 действовал Порядок контроля № 36, в связи с чем эксперт ТФОМС и эксперт страховой компании обоснованно при определении кода нарушения руководствовались данным порядком. В Перечне оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющимся приложением № 8 к Порядку контроля № 36, пункты 3.2.1, 3.2.3, 4.2 (далее - код(ы) дефекта) поименованы следующим образом:

3.2.1 - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий: не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица;

3.2.3 - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий: приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях);

4.2 - отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 79 Порядка контроля, при наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи к медицинской организации применяется одно - наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты или отказ в оплате и это в настоящем случае код дефекта 3.2.3.

Как было выше указано, размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи, размер штрафа, примененного к медицинской организации за выявленные нарушения, определены в соответствии с приложением № 14 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры на 2020 год от 27.12.2019 и это в настоящем случае - неоплата вследствие выявления нарушения с кодом дефекта 3.2.3 составляет 40% стоимости случая оказания медицинской помощи.

В приложении № 8 к Порядку контроля № 36 код нарушения (дефекта) 3.2.3 значится с такой формулировкой, как он сформулирован в оспариваемом решении ТФОМС, формулировка «...приведшее к иивалидизации (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях)» в решении ТФОМС, вопреки доводам заявителя, отсутствует.

Заявитель также указывает на то, что к решению ТФОМС не приложены документы, отражающие соответствие эксперта, порученной экспертной работе.

Между тем в соответствии с частью 7.1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16.03.2021 № 210н утвержден Порядок ведения единого реестра экспертов качества медицинской помощи, согласно которому при включении в единый/территориальный реестр экспертов, эксперт обязан предоставить документы, подтверждающие его соответствие требованиям Закона № 326-03, это, в том числе - диплом о высшем медицинском образовании, сертификат специалиста или свидетельство об аккредитации специалиста, свидетельство о присвоении квалификационной категории (при наличии), диплом об ученой степени доктора наук, кандидата наук (при наличии), свидетельство о подготовке по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, трудовая книжка или иной документ, подтверждающий стаж врачебной деятельности по специальности. Сведения единого и территориального реестров, согласно пункту 29 порядка, размещаются на официальных сайтах Федерального фонда и территориального фонда в сети «Интернет» соответственно.

Кроме того, частью 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ установлено, что результаты экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими заключениями по формам, установленным Федеральным фондом. Так, Приказом ФФОМС от 19.09.2022 № 120н установлена форма заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи, согласно данной форме приложением к заключению является только Экспертное заключение (протокол). Форма решения территориального фонда законодателем не установлена, в обязанности территориальных фондов не вменена обязанность приложения документов эксперта качества медицинской помощи к решению.

Следовательно, доводы заявителя в указанной части суд признает несостоятельными.

Таким образом, заявленные требования удовлетворению не подлежат. Судебные расходы по уплате государственной пошлины при предъявлении иска в соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации относятся на заявителя.

Руководствуясь статьями 167 – 171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа - Югры  

РЕШИЛ:

отказать в удовлетворении требований.

Решение может быть обжаловано в течение месяца со дня его принятия в Восьмой арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа - Югры.

Судья                                                                                      Л.С. Истомина