Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области

191124, Санкт-Петербург, ул. Смольного, д.6

http://www.spb.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А56-117573/2021

11 марта 2022 года

г.Санкт-Петербург

 

Резолютивная часть решения объявлена  10 марта 2022 года.

Полный текст решения изготовлен  11 марта 2022 года.

Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области в составе:судьи Соколовой Н.Г.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем с/з ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению:

заявитель – общество с ограниченной ответственностью "Диагностический Центр "Энерго",

заинтересованное лицо – Государственное учреждение "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга",

третье лицо – Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ленинградской области,

об оспаривании заключения и обязании устранить допущенное нарушение прав и законных интересов,

при участии:

от заявителя – ФИО2 по доверенности от 10.01.2022,

от заинтересованного лица – не явился, извещен,

от третьего лица – не явился, извещен,

установил:

Общество с ограниченной ответственностью "Диагностический Центр "Энерго" (далее – Общество) обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с заявлением об оспаривании заключения Государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга" (далее – ТФОМС Санкт-Петербурга) по результатам МЭК №цЭнерго/417805-2011_11_02 от 03.11.2021, об обязании устранить допущенное нарушение прав и законных интересов Общества путем оплаты оказанной медицинской помощи.

В суд от Общества поступило ходатайство (заявление) от 25.02.2022 № Юр.154/ДЦ-2 об уточнении заявленных требований в связи с оплатой ТФОМС Санкт-Петербурга счетов на медицинскую помощь в размере 2 543 245 руб., Общество отказалось от требований в части обязания устранить допущенное нарушение прав и законных интересов Общества путем оплаты оказанной медицинской помощи. Судом в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) приняты уточненные требования.

В судебном заседании представитель заявителя поддержал заявленные требования с учетом уточнения.

От ТФОМС Санкт-Петербурга в суд поступило ходатайство от 04.03.2022, б/н о рассмотрении дела в отсутствии представителя.

Заинтересованное лицо и третье лицо надлежащим образом извещены о времени и месте судебного разбирательства, однако их представители в судебное заседание не явились. В соответствии со статьей 156 АПК РФ дело рассмотрено в их отсутствие.

Рассмотрев материалы дела, суд установил следующее.

Обществом 06.10.2021 в адрес ТФОМС Санкт-Петербурга направлен перечень счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным за пределами Санкт-Петербурга гражданам, за № цЭнерго/25958-кТФЗ/2021/09 от 07.10.2021 на общую сумму оказанной Обществом медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования (МРТ и КТ исследования) в размере 3 950 733 руб.

Замечания, претензии к качеству оказанных медицинских услуг, а также акты о выявленных недостатках в представленных документах в Общество от ТФОМС Санкт-Петербург и иных третьих лиц не поступали. Последний день оплаты ТФОМС Санкт-Петербурга за оказанные Обществом услуги – 09.11.2021.

В нарушение Порядка осуществления расчётов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, предусмотренного Правилами ОМС (раздел X Приложения к Правилам ОМС), оказанная Обществом медицинская помощь не оплачена.

10.11.2021 Общество направило в адрес ТФОМС Санкт-Петербург Претензию № 2134 с требованием погасить образовавшуюся задолженность. По состоянию на 13.12.2021 ответа не поступило.

16.11.2021 от ТФОМС Санкт-Петербург в адрес Общества поступило письмо за исх. № 7212 от 02.11.2021, в котором указано, что ТФОМС Санкт-Петербурга вынуждено приостановить оплату медицинской помощи лицам, застрахованным на территории Ленинградской области. Оплата медицинской помощи будет производиться после возобновления финансирования ТФОМС Ленинградской области.

Также 16.11.2021 от ТФОМС Санкт-Петербурга в адрес Общества поступило Заключение по результатам МЭК № цЭнерго/417805-2021_11_02 от 03.11.2021 (далее -Заключение) в котором ТФОМС Санкт-Петербурга отказывает Обществу в оплате оказанной медицинской помощи по причине «нарушения, связанные с включением в реестр счетов медицинской помощи, не входящей в программу обязательного медицинского страхования - (примечание к отказу: В связи с отсутствием финансирования из ТФОМС Ленинградской области)» (код дефекта 1.6.3) на сумму 2 543 245,00 руб.

За оказанную Обществом медицинскую помощь застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, от ТФОМС Санкт-Петербурга на расчетный счет Общества поступили денежные средства в размере 1 277 275 руб.

Таким образом, на 13.12.2021 сумма задолженности ТФОМС Санкт-Петербург перед Обществом составила 2 543 245,00 руб.

Ссылаясь на недействительность Заключения по результатам МЭК № цЭнерго/417805-2021_11_02 от 03.11.2021 в части нарушений по коду дефекта 1.6.3, Общество обратилось в суд с настоящим заявлением.

Оценив представленные доказательства, суд приходит к следующим выводам.

В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности. 

В соответствии со статьями 4, 10 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) одним из основных принципов охраны здоровья является доступность и качество медицинской помощи. Доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются, в том числе предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

На основании пункта 1 статьи 81 Закона № 323-ФЗ в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Согласно части 1 статьи 36 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее – Закон № 326-ФЗ), территориальная программа ОМС - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации.

В соответствии со статьями 16 и 81 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ, статьей 36 Федерального закона № 326-ФЗ в целях обеспечения бесплатного оказания медицинской помощи в Санкт-Петербурге гражданам, имеющим право на бесплатное получение медицинской помощи в соответствии с законодательством Российской Федерации разработана Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов (далее - Территориальная программа ОМС СПб).

В силу пункта 8 статьи 34 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, определяется правилами обязательного медицинского страхования.

Порядку осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, посвящен раздел X Правила ОМС.

Согласно пункту 164 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (далее – Правил ОМС) территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором им выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой, не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты представления медицинской организацией счета и реестра на оплату указанной медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд по месту страхования), осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения счета, предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи (далее - счет по межтерриториальным расчетам), в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Территориальный фонд субъекта Российской Федерации по месту оказания медицинской помощи принимает меры по исключению оплаты за счет средств обязательного медицинского страхования медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором им выданы полисы обязательного страхования (далее - за пределами территории страхования), непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве.

Территориальные фонды осуществляют расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории страхования, в объеме, установленном базовой программой (далее - межтерриториальные расчеты), за счет средств нормированного страхового запаса территориального фонда (пункт 165 Правил ОМС).

Пунктом 166 Правил ОМС предусмотрено, что при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории страхования, информационный обмен осуществляется в электронном виде в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядком информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, определяемыми Федеральным фондом в соответствии с пунктом 8 части 8 статьи 33 Федерального закона (далее - порядок информационного взаимодействия).

При отсутствии технической возможности осуществления информационного обмена, указанного в пункте 11 настоящих Правил, в электронном виде, подтвержденной Федеральным фондом, обмен осуществляется в форме документа на бумажном носителе, с внесением в государственную информационную систему обязательного медицинского страхования сведений, направленных в форме документа на бумажном носителе не позднее трех рабочих дней со дня размещения Федеральным фондом на официальном сайте Федерального фонда информации об обеспечении технической возможности осуществления обмена в электронном виде (пункт 167 Правил ОМС).

На основании пункта 168 Правил ОМС медицинская организация формирует в соответствии с пунктами 146 и 147 настоящих Правил и направляет счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории страхования, в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее пяти рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения оказания медицинской помощи.

В соответствии с абзацем 1 пункта 169 Правил ОМС Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи в течение 10 рабочих дней со дня представления медицинской организацией счета и реестра счета на оплату медицинской помощи проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета и реестра счета  и  при  отсутствии дефектов  и  нарушений, предусмотренных порядком организации и проведения контроля (далее - причины), требующих отклонения счета и реестра счета на оплату медицинской помощи, осуществляет включение счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в счет по межтерриториальным расчетам, формируемый в соответствии с пунктом 174 Правил ОМС, и направление его с приложением счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в территориальный фонд по месту страхования.

В силу пункта 170 Правил ОМС территориальный фонд по месту страхования не позднее пяти рабочих дней со дня получения от территориального фонда по месту оказания медицинской помощи счета по межтерриториальным расчетам и прилагаемых к нему счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи осуществляет возмещение затрат территориального фонда на оплату медицинской помощи в соответствии с суммой, указанной в счете по межтерриториальным расчетам.

Также, положениями пункта 2 части 2 статьи 7 Закона Санкт-Петербурга от 03.12.2020 № 551-121 «О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов» предусмотрено, что средства нормированного страхового запаса Фонда в 2021 году используются для расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования.

Абзацем 1 пункта 175 Правил ОМС предусмотрено, что не подлежит межтерриториальным расчетам оказание медицинской помощи, не предусмотренной к оказанию в рамках базовой программы.

В случае, если медицинская организация участвует в реализации территориальных программ нескольких субъектов Российской Федерации, выставление счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи, оказанной лицам, полис обязательного медицинского страхования которым выдан в данных субъектах Российской Федерации, допускается только в территориальный фонд соответствующего субъекта Российской Федерации в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением Комиссии.

Как пояснил представитель заявителя, в соответствии с лицензией на осуществление медицинской деятельности от 25.12.2019 за № ЛО-78-01-010484 (лицензия переоформлена на основании решения лицензирующего органа - приказ от 25.12.2019 №3348-п) Общество включено в Реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования помимо г. Санкт-Петербурга, на территории Ленинградской области за реестровым номером 470411 от 21.07.2020.

Несмотря на то, что Общество включено в 2021 году в Реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Ленинградской области, ни одним из Решений Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ленинградской области  Обществу не были установлены объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи.

Таким образом, Общество не участвует в реализации территориальной программы Ленинградской области, а только включено в Реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Ленинградской области.

Поскольку Общество не участвует в реализации территориальной программы Ленинградской области в 2021 году, в то время как застрахованные на территории Ленинградской области граждане обращаются к Обществу и предоставляют надлежаще оформленные направления медицинских учреждений, находящихся на территории Ленинградской области, в связи с отсутствием и недостаточностью у последних соответствующего оборудования для проведения диагностических услуг, оказанные Обществом исследования лицам, застрахованным в Ленинградской области, не могут быть оплачены в порядке, предусмотренном разделом IX Правил ОМС.

Диагностические центры Общества расположены на территории Санкт-Петербурга, то есть местом оказания услуг является субъект Российской Федерации - город федерального значения Санкт-Петербург.

В связи с тем, что фактически медицинская помощь оказывалась застрахованным лицам на территории Санкт-Петербурга, Общество обратилось с требованием об оплате оказанной помощи в Территориальный фонд ОМС Санкт-Петербурга в порядке, предусмотренном пунктом 8 статьи 34 Закона N 326-ФЗ, разделом X Правил ОМС, что является законным и обоснованным.

Общество включено в Реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Ленинградской области с 2016 года. Представитель Общества в судебном заседании отметил, что на протяжении всех этих лет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории Ленинградской области, оплачивались Территориальным фондом ОМС Санкт-Петербурга без каких-либо замечаний, в порядке и в сроки, предусмотренные именно пунктом 8 статьи 34 Закона N 326-ФЗ, разделом IX ранее действовавшего Приказа Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования", а с 28.05.2019 разделом X Правил ОМС.

Указанное ТФОМС Санкт-Петербурга в Заключении по результатам МЭК № цЭнерго/417805-202111_02 от 03.11.2021 нарушение, установленное как «нарушения, связанные с включением в реестр счетов медицинской помощи, не входящей в программу обязательного медицинского страхования - (В связи с отсутствием финансирования из ТФОМС Ленинградской области) (код дефекта 1.6.3) не подлежит применению, поскольку не распространяется на правоотношения сторон, осуществляющих взаиморасчеты в порядке раздела X Правил ОМС.

Согласно формулировке кода дефекта 1.6.3 из Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося Приложением к Приказу Минздрава России от 19.03.2021 N 231н "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения" (далее - Порядок проведения контроля) основанием для отказа в оплате является :«предъявление к оплате медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования».

Между тем, оплата выставленных Обществом счетов происходит в соответствии с порядком осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования (раздел X Правила ОМС). Оплата за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования осуществляется за счет средств нормированного страхового запаса территориального фонда (пункт 165 Правил ОМС).

Следовательно, код дефекта 1.6.3 Порядка проведения контроля ТФОМС Санкт-Петербурга в отношении медицинской помощи, оказанной Обществом застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования не может быть применим при проведении Сторонами взаиморасчётов в порядке раздела X Правил ОМС.

Таким образом, нарушения, указанные ТФОМС Санкт-Петербурга в Заключении по результатам МЭК № цЭнерго/417805-2021_1102 от 03.11.2021 фактически отсутствуют, нарушений по объему, сроку, качества и условиям предоставления медицинской помощи не выявлено, оказанная Обществом медицинская помощь включена в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказана в полном объеме с соблюдением всех критериев безопасности, тариф применен верно, в соответствии с оказанной медицинской помощью, сроки ожидания оказания медицинской помощи не нарушены.

Следовательно, отказ ТФОМС Санкт-Петербурга в оплате выставленных счетов и реестров счетов Общества за оказанную Обществом медицинскую помощь в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования (МРТ и КТ исследования) гражданам, застрахованным за пределами Санкт-Петербурга, на сумму 2 543 245,00 рублей, является незаконным.

В силу части 2 статьи 201 АПК РФ арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт органа, осуществляющего публичные полномочия, не соответствует закону или иному нормативному правовому акту и нарушает права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным.

При таких обстоятельствах заключение ТФОМС Санкт-Петербурга подлежит признанию недействительным.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ с заинтересованного лица взыскиваются понесенные заявителем расходы по оплате государственной пошлины.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

решил:

Признать недействительным заключение Государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга" по результатам МЭК №цЭнерго/417805-2011_11_02 от 03.11.2021 в части установления нарушений по коду дефекта 1.6.3 (в связи с отсутствием финансирования из ТФОМС Ленинградской области), в сумме неоплаты в размере 2 543 245 руб.

Взыскать с Государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга" в пользу общества с ограниченной ответственностью "Диагностический Центр "Энерго" судебные расходы по уплате государственной пошлины в размере 3 000 руб.

Решение может быть обжаловано в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия Решения.

 

Судья Соколова Н.Г.