АРБИТРАЖНЫЙ СУД СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

улица Большая Советская, д. 30/11, г. Смоленск, 214001

http:// www.smolensk.arbitr.ru; e-mail: info@smolensk.arbitr.ru

тел.8(4812)24-47-71; 24-47-72; факс 8(4812)61-04-16

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

город Смоленск

22.03.2023                                                                 Дело № А62-3969/2021

                                   Резолютивная часть решения объявлена 15.03.2023

                                    Решение в полном объеме изготовлено 22.03.2023

Арбитражный суд Смоленской области в составе судьи  Донбровой Ю.С., при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Балабановой О.В., рассмотрев в судебном заседании  дело посредством онлайн-заседания по  иску

общества с ограниченной ответственностью «УТРО» (ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>)

к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>), Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Смоленской области (ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>);

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, Департамент Смоленской области по здравоохранению (ОГРН 1026701426069;    ИНН 

<

***>).

о взыскании задолженности и пени

при участии в судебном заседании:

от истца:  ФИО1, представителя  по доверенности, паспорт,

от общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование»: ФИО2, представителя по доверенности, паспорт, диплом;

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Смоленской области: ФИО3, представителя по доверенности, паспорт; 

от Департамента Смоленской области по здравоохранению: не явился, извещен надлежащим образом;

У С Т А Н О В И Л:

общество с ограниченной ответственностью «УТРО» (далее по тексту – истец, медицинская организация, общество,  ООО «Утро») обратилось в суд с исковым заявлением к  обществу с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование»  (далее по тексту – ответчик, страховая компания. ООО «Капитал Медицинское Страхование») о взыскании задолженности  в размере 873 748,04 руб., в том числе  основной долг в размере 863 835,53 руб. за счет целевых средств ОМС, полученных от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Смоленской области, пени в размере 9 912,51 руб.,  судебных расходов.

 Определением суда от 17.01.2022  к участию в деле в качестве соответчика  привлечен  Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Смоленской области (далее – соответчик фонд, ТФОМС). 

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Департамент Смоленской области по здравоохранению.

В судебном заседании  представитель истца просит  удовлетворить исковые требования в полном объеме, с учетом  пояснений и дополнений по делу.

В судебном заседании представитель ответчика  и соответчика  возражали против удовлетворения исковых требований по основаниям, изложенным в письменном отзыве по делу и дополнениям к нему.

Третье лицо, не заявляющие самостоятельных требований, относительно предмета спора, Департамент Смоленской области по здравоохранению, извещенный надлежащим образом о времени и месте рассмотрения вопроса, в судебное заседание не явился, полномочных представителей не направил.

В отзыве на исковое заявление от 17.02.2022 в удовлетворении исковых требований просит отказать (л.д. 64-70 том дела № 3).

Неявка в судебное заседание лиц, участвующих в деле, извещенных надлежащим образом, не препятствует рассмотрению дела по существу в их отсутствие (пункт 3 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

 Дело рассматривается по правилам частей 1, 3 статьи 156 АПК РФ в отсутствие представителей третьего лица, не извещенных надлежащим образом о времени и месте рассмотрения дела, по имеющимся в деле доказательствам. 

Заслушав доводы истца и  возражения ответчика и соответчика, исследовав письменные материалы дела, суд приходит к выводу о том, что заявленные требования не подлежат удовлетворению в связи со следующим.

В обоснование заявленных требований истец указал, что 19 января 2021 года между страховыми медицинскими организациями, в том числе обществом с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (далее - ответчик), медицинской организацией обществом с ограниченной ответственностью «Утро»  и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Смоленской области (далее ТФОМС) заключен договор № 72  на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Истцом в январе 2021 года оказаны медицинские услуги, выставлен счет от 04.02.2021 № 7 на сумму 737 925,21 руб., ответчиком отказано в оплате на сумму 737 925,21 руб. (Акт МЭК № 2538 от 04.02.2021), с отклонением в сумме 20 571,89 руб. истец согласен, сумма необоснованно отклоненная составляет 717 353,32 руб.; счет № 6 от 04.02.2021 на сумму 248 053,85 руб., ответчиком отказано в оплате на сумму 151 081,61 руб. (Акт МЭК № 2537 от 04.02.2021), с отклонением в сумме 4 599,40 руб. истец согласен, сумма необоснованно отклоненная составляет 146 482,21 руб.

Всего за период январь 2021 года ответчиком не оплачено оказанной медицинской помощи   на сумму 863 835,53 руб.

Приказом ТФОМС от 28.02.2019 №  36 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. (Зарегистрировано в Минюсте России 18.06.2019 №  54950).

В приложении № 8 к указанному Порядку содержится Перечень оснований для отказа в оплате медпомощи (уменьшения оплаты), основанием неоплаты по коду 5.1.5. являются нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, а именно если заявленная    сумма    по    позиции    реестра    счетов    не    корректна   (содержит    арифметическую ошибку); по коду 5.1.4 некорректное заполнение полей реестра счетов.

Отклонение от оплаты по коду 5.1.5 фактически произведено в связи с невыделением для медицинской организации объемов на медицинские услуги, оказываемые в соответствии с действующей лицензией. Указанные услуги были оказаны застрахованным, выставлены для оплаты по тарифам, утвержденным Приложениями к Тарифному соглашению на 2021 г., реестр счетов заполнен корректно, нарушений не допущено, оснований для неоплаты у страховой медицинской организации не имелось.

Объемы оказания медицинской помощи на 2021 год, оформленные в виде таблицы, были представлены истцу ТФОМС только 05.02.2021. Таким образом, в январе 2021 года истец не обладал сведениями о распределенных объемах и оказывал медицинскую помощь по потребности населения.

По   вопросу     недостаточностивыделенных медицинской     организации объемов оказания медицинской помощи, истец обращался с соответствующими письмами на имя председателя Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования – начальника Департамента Смоленской области по здравоохранению. 

Обращения остались без ответа и удовлетворения.

Ответчик обязан был оплатить счета за январь не позднее 25.02.2021.

На неоплаченные суммы подлежат начислению пени в соответствии с п. 16 договора.

Расчет пени приведен в расчете суммы иска, всего пеня составляет 9 912,51 руб.

Истцом в адрес Смоленского филиала ответчика направлялась досудебная претензия от 24.02.2021 (вх. № 212 от 24.02.2021), в которой истец просил незамедлительно погасить образовавшуюся задолженность и уплатить пени.

Неисполнение ответчиком обязанности по оплате оказанных застрахованным лицам медицинских услуг послужило основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящим исковым заявлением.

Как усматривается из материалов дела, истцом, ответчиком и фондом заключен договор от 19.01.2021 N 72  на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также ОМС), по условиям которого медицинская организация обязалась с даты вступления в силу договора и до 31.12.2021 оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой ОМС и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 настоящего договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.

Согласно пункту 1.2 договора медицинская организация также обязалась оказать медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках базовой программы ОМС, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС, а фонд обязался оплатить указанную медицинскую помощь.

В силу пункта 2 договора объемы предоставления медицинской помощи и объемы финансового обеспечения медицинской помощи для медицинской организации, распределенные обществу решением Комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), приведены в приложении N 1 к настоящему договору, являющемся его неотъемлемой частью, объемы финансового обеспечения - в приложении N 2 к договору.

В соответствии с пунктом 7.1 договора страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Закона N 326-ФЗ, объемов предоставления, медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона N 326-ФЗ, на основании представленных организацией в фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС, путем перечисления денежных средств на расчетный счет организации не позднее 25 числа месяца (включительно).

Пунктом 7.3 договора предусмотрена обязанность страховой медицинской организации проводить в соответствии со статьей 40 Закона N 326-ФЗ медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, и направлять заключения по их результатам в организацию в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Пунктом 14 договора также предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу осуществляется по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

В силу пункта 6.4 договора обязанность проводить медико-экономический контроль по реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе, представленным медицинской организацией, и направлять заключения по его результатам в медицинскую организацию, а также не отклоненные по результатам медико-экономического контроля реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи по территориальной программе, а также заключения по итогам проведенного фондом медико-экономического контроля по указанным реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе в страховую медицинскую организацию возложена на фонд.

Согласно пункту 3.4 договора фонд при выявлении нарушений медицинской организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам проведения медико-экономического контроля оказания медицинской помощи вправе отклонять от оплаты предъявленные истцом счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, требовать от страховой медицинской организации неоплаты или неполной оплаты оказанной медицинской помощи.

Истцом в январе 2021 года оказывалась медицинская помощь застрахованным лицам и направлялись реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи.

По результатам медико-экономического контроля истцу отказано в оплате части суммы по предоставленным счетам за январь 2021 года с указанием на предъявление к оплате медицинской помощи сверх объема, предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссией по разработке территориальной программы ОМС.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС является договором возмездного оказания услуг, правоотношения в рамках которого регулируется положениями статей 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ), определяющими, что по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить данные услуги.

При этом отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС, регулируются также специальными нормами Закона N 326-ФЗ, который в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения (статья 1).

В соответствии со статьей 14 названного Закона страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с данным законом и договором о финансовом обеспечении ОМС, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (часть 1); средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (часть 6).

По договору о финансовом обеспечении ОМС, который заключается с территориальным фондом, страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств (часть 1 статьи 14, часть 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ)

В силу пункта 1 статьи 39 того же Закона договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном настоящим Законом порядке.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи (пункт 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).

Объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленные в соответствии с территориальной программой ОМС, распределяются между медицинскими организациями решением комиссии, указанной в части 9 настоящей статьи (пункт 10 статьи 36 Закона N 326-ФЗ).

В силу пункта 151 Правил ОМС с учетом представленных медицинской организации счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи территориальный фонд осуществляет проведение медико-экономического контроля, по итогам которого не позднее 10 рабочего дня месяца, следующего за отчетным месяцем направляет счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным в страховой медицинской организации лицам в рамках территориальной программы ОМС, а также заключения по результатам медико-экономического контроля в страховую медицинскую организацию для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, установленным в соответствии с частью 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ, и оплаты оказанной медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 156 Правил N 108н при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного территориальным фондом медико-экономического контроля медицинская организация вправе доработать и представить в территориальный фонд отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее семи рабочих дней с даты получения соответствующего заключения по результатам медико-экономического контроля первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи, за исключением случая, указанного в абзаце втором настоящего пункта.

В случае принятия Комиссией решения об увеличении медицинской организации объемов предоставления медицинской помощи и (или) ее финансового обеспечения, отклоненные ранее от оплаты счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, повторно представляются медицинской организацией в территориальный фонд в течение двадцати пяти рабочих дней со дня принятия решения Комиссии.

Также пунктом 157 Правил ОМС установлено, что в случае превышения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением Комиссии, медицинская организация обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи.

В силу статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1).

В силу части 2 статьи 40 упомянутого Закона контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Отклонение от оплаты по  кодам согласно Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (приложение 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 до 01.07.2021; далее - Перечень N 36) фактически произведено в связи с не выделением объемов предоставления медицинской помощи, что сторонами не оспаривается.

Объем предоставления медицинской помощи и их стоимость являются существенным условием договора. Поскольку данные объемы определяются решением комиссии, а не по усмотрению сторон договора, то внесение изменений в заключенный между сторонами договор может быть осуществлено на основании внесения изменений в соответствующее решение комиссии.

Объем предоставления финансового обеспечения медицинской помощи включает в себя два параметра - предельное количество оказываемых услуг по видам и их предельная стоимость (по каждому виду услуг отдельно). Превышение любого из параметров является основанием для отказа в оплате услуг.

Согласно пункту 157 Правил N 108н в случае превышения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением комиссии, медицинская организация обязана обратиться в комиссию с предложением о перераспределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи.

В приложениях 1 и 2 к договору согласованы объемы медицинской помощи на 2021 год, а также объем финансового обеспечения.

В ходе исполнения договора данные объемы изменялись, на основании решений комиссии. 

Дополнительным соглашением от 27.05.2021 N 1 в приложения 1, 2 к договору внесены изменения.

При этом суд учитывает, что на момент обращения в суд истец согласился с выделенным объемом предоставления медицинской помощи и не обжаловал решение комиссии по разработке территориальной программы ОМС, не воспользовался своим правом на пересмотр выделенных комиссией объемов с учетом фактической потребности медицинской организации.

Страховая медицинская организация выполнила свои обязательства по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС надлежащим образом и оплатила оказанную истцом медицинскую помощь в пределах объемов, выделенных для нее.

Исходя из части 5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Вместе с тем из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Законодательством установлен порядок урегулирования данной ситуации. А именно для получения платы за оказанные сверх распределенного объема услуги медицинской организации необходимо обратиться в комиссию за перераспределением объемов оказания медицинской помощи.

В случае отказа в выделении дополнительных объемов медицинская организация вправе оспорить данный отказ в судебном порядке.

Риск несовершения указанных действий в рассматриваемом случае является предпринимательским риском ответчика (статья 2 ГК РФ).

При вышеуказанных обстоятельствах, у суда отсутствуют основания для удовлетворения исковых требований.

Исследовав представленные лицами, участвующими в деле, доказательства в совокупности, суд приходит к выводу о том, что требования истца являются не обоснованными, не подтверждаются материалами дела и не подлежат удовлетворению. 

Вопросы распределения судебных расходов разрешаются арбитражным судом в судебном акте, которым заканчивается рассмотрение дела по существу (статья 112 АПК РФ). 

 Поскольку в удовлетворении исковых требований судом отказано, то расходы истца по оплате государственной пошлины  и  расходов  по  оплате юридических услуг в размере 10 000 руб. относятся на истца и возмещению ответчиками не подлежат.

Руководствуясь статьями 167 – 171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд, 

Р Е Ш И Л :

В удовлетворении иска отказать

Лица, участвующие в деле, вправе обжаловать настоящее решение суда в течение месяца после его принятия в апелляционную инстанцию – Двадцатый арбитражный апелляционный суд (г. Тула), в течение двух месяцев после вступления решения суда в законную силу в кассационную инстанцию – Арбитражный суд Центрального округа (г. Калуга) при условии, что решение суда было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.  Апелляционная и кассационная жалобы подаются через Арбитражный суд Смоленской области.

 

Судья    Ю.С. Донброва