Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело №А20-694/2018

г. Нальчик

02 июля 2018 года

Резолютивная часть решения объявлена «25 »июня  2018  г. Полный текст решения изготовлен  « 02 » июля   2018  г.

Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики

в составе судьи  Х.Н. Шогенова,          

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело  по иску   общества с ограниченной ответственностью "Виддер-Юг", г. Нальчик

к обществу с ограниченной ответственностью "РГС-Медицина", г. Нальчик

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования КБР, г. Нальчик,

о взыскании 2 144 669 руб.,

при участии в судебном заседании представителей:

от истца - ФИО2    по доверенности от 15.12.2017 года;     

от ответчика  - ФИО3 по доверенности от 26.01.2018 года;

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования КБР- ФИО4 по доверенности от 05.03.2018 года;                 

 

УСТАНОВИЛ :

Общество с ограниченной ответственностью "Виддер-Юг" обратилось в Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью "РГС-Медицина" о взыскании 2 144 669 рублей.

            В судебном заседании арбитражный суд заслушал объяснения представителей сторон.

Представитель истца поддержал исковые требования по доводам, изложенным в своем исковом заявлении, и просил удовлетворить их в полном объеме.

            Представитель ответчика заявленные исковые требования не признал, обосновав  тем, что превышен объем предоставления медицинской помощи в 2015 году, поддержал доводы изложенные в своем отзыве.

            Представитель Территориального фонда обязательного медицинского страхования КБР возражал против удовлетворения заявленных требований, просил отказать.

Заслушав доводы представителей сторон, изучив и оценив материалы дела по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд установил следующие обстоятельства.

            Между обществом с ограниченной ответственностью "Медицинский центр "Виддер-Юг" (далее- истец, общество) и филиалом ЗАО "Капитал Медицинское страхование (01 августа  2016 года реорганизовано в форме присоединения к ответчику по настоящему делу-ООО "РГС-Медицина" ИНН 

<

***>) по месту нахождения филиала в  г. Нальчик (далее -ответчик, страховая медицинская организация)  заключен договор от 12.01.2015 года №070518 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее- договор), по условиям которого медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

            Согласно п. 4.1,4.2 п. 4 раздела II договора ответчик обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение №1 к настоящему договору), с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - «тарифы»), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования  от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее-территориальный фонд) путём перечисления указанных средств на расчётный счёт организации  на основании предъявленных организацией  счетов и реестров счетов, до 28 числа каждого месяца включительно;  до 30  числа каждого месяца включительно направлять в организацию  аванс в размере суммы средств, указанного в заявке на авансирование, полученной от организации;

В рамках исполнения обязательств по настоящему договору истец за период с 01 декабря по 31 декабря 2015 года за счет средств обязательного медицинского страхования предоставила застрахованным лицам медицинскую помощь на общую сумму 7 010 400 рублей.

            Факт оказания услуг подтверждается выпиской из реестра пролеченных больных за период с 01.12.2015 года по 31.12.2015 года 2015 года, приложенной к исковому заявлению и иными первичными документами, копии которых имеются в материалах дела.

            Истец направил в адрес ответчика реестр счетов за декабрь 2015 года и счет на оплату на сумму 7 010 400 рублей. 

            Полагая, что обществом превышены объемы оказанных медицинских услуг, утвержденных Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики, ответчик не оплатил оказанные в период с 01.12.2015 года по 31.12.2015 года услуги на общую сумму 1 647 000 рублей, что подтверждается актом сверки расчетов  от 31.12.2015 года по состоянию на декабрь 2015 года.

            29.01.2018 года  истец направил претензию в адрес ответчика с просьбой оплатить задолженность за оказанную медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 12.01.2015 года № 070518 в размере 1 647 000 рублей, а также уплатить проценты в размере 497 311 рублей 65 копеек.

            07.02.2018 года №92 РГС "Медицина" в адрес истца направило письмо в котором отказала в оплате заявленной суммы. Одним из оснований отказа в оплате медицинской помощи по мнению ответчика явилось предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

            14.02.2018 года был составлен акт встречной проверки по которому сумма задолженности составила 1 640 000 рублей, 504 669 рублей -пени за период с 28.01.2015 года по 19.02.2018 года

            Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения истца в арбитражный суд с данным иском. 

            Исследовав материалы дела, заслушав пояснения лиц, участвующих в деле, оценив представленные доказательства в соответствии с положениями статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд  считает заявленные требования подлежащими удовлетворению  по следующим основаниям.

       В соответствии с п. 1 ст. 3 Закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных указанным Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

            В соответствии со ст. 9 Закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации. Исходя из положений п. 7 ст. 14, ст. 37 Закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

            В соответствии с п. 1 ст. 38 Закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (п. 2 ст. 39 Закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

             Согласно подпункту  1 п. 1 ст. 20 Закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на  основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных Законом № 326-ФЗ. 

            В п. 6 ст. 39 Закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

             В соответствии с п. 1 ст. 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (п. 1 ст. 781 ГК РФ). 

            Согласно ст. 307, 309 ГК РФ в силу обязательств одно лицо (должник) обязано совершать в пользу другого лица (кредитора) определенные действия, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности. Обязательства должны исполняться надлежащим образом. Односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается. Только надлежащее исполнение прекращает обязательство (ст. 310, 408 ГК РФ). Учитывая вышеизложенное лечебное учреждение, включенное в территориальную программу обязательному медицинскому страхованию, являющуюся гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам. 

            При этом в п. 6 ст. 38 Закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предусмотрена возможность предоставления территориальным фондом обязательного медицинского страхования  денежных средств страховой медицинской организации, недостающих для оплаты оказанной застрахованным лицам медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, за счет нормированного страхового запаса территориального фонда. Ввиду того, что ответчик, осуществляя деятельность по обязательному медицинскому страхованию, на него возлагается обязанность контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора, а также защищать интересы застрахованных лиц, граждан.

В соответствии со статьей 41 Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь (часть 1); в Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения (часть 2). Конкретизируя приведенные конституционные положения, Закон № 326- ФЗ установил порядок организации и гарантии финансового обеспечения бесплатного оказания медицинской помощи в соответствии с указанными программами. В частности, финансирование бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи осуществляется при участии страховой медицинской организации, которая за счет целевых средств, предоставленных ей через территориальный фонд обязательного медицинского страхования, производит оплату медицинской помощи медицинским организациям на основании договора о финансовом обеспечении ОМС и 5 1105_1324781 договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (определение Конституционного Суда Российской Федерации от 20.12.2016 № 2679-О). Согласно п.2 ст.19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы ОМС, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС (статья 1 указанного закона).

            Таким образом, медицинская организация не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся к ней застрахованным гражданам.

            Факт оказания истцом в спорный период застрахованным лицам медицинских услуг в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и их стоимость подтверждается материалами дела.

            Превышение объемов оказания медицинской помощи истцом связано с увеличением количества застрахованных лиц, обратившихся за медицинской помощью.

            Закон № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»  не предусматривает, что в случае превышения медицинской организацией объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования,  оказанная ей застрахованному лицу медицинская помощь не подлежит оплате. 

            Напротив, пунктом 6 ст. 38 данного закона установлено, что в случае превышения установленного в соответствии с настоящим законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

            Сведений об обращении страховой медицинской организации к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования КБР за компенсацией возложенных на нее расходов за счет средств обязательного медицинского страхования, в том числе в судебном порядке, и об отказе в такой компенсации не представлено. 

            В настоящем случае суд установил доказанность оказания истцом медицинской помощи застрахованным лицам на сумму 1 640 000 рублей.

            Ответчиком не указано, что страховые случаи не включены в территориальную программу обязательного медицинского страхования,  в связи с чем не подлежат оплате за счет этих средств. Не доказано также нарушение истцом качества и срока предоставления медицинской помощи.  Как установлено судом и не опровергнуто документально ответчиком, превышение объемов оказания медицинской помощи связано с увеличением количества застрахованных лиц, обратившихся за медицинской помощью. 

            При изложенных обстоятельствах,  задолженность за оказанные медицинские услуги является законным и обоснованным в размере 1 640 000 рублей. 

            Данный вывод соответствует правовой позиции, изложенной в определении Конституционного Суда Российской Федерации от 20.12.2016 №2679-О, а также сложившейся судебной практике (определение Верховного суда Российской Федерации от 21.02.2017 №303-ЭС16-21286).

            Кроме того, истцом предъявлено требование о взыскании 504 669 рублей  пени,   начисленных на сумму долга в соответствии с условиями договора.

            В соответствии со статьей 330 Гражданского кодекса Российской Федерации, неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить  кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности, в случае  просрочки исполнения.

В силу статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации, если подлежащая уплате неустойка  явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку, в том числе и независимо от наличия такого ходатайства.

В соответствии с пунктом 1 постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации "О некоторых вопросах применения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации" от 22.12.2011 N 81 неустойка может быть снижена судом на основании статьи 333 Кодекса только при наличии соответствующего заявления со стороны ответчика. При этом ответчик должен представить доказательства явной несоразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства, в частности, что возможный размер убытков кредитора, которые могли возникнуть вследствие нарушения обязательства, значительно ниже начисленной неустойки. Из материалов дела видно, что ответчик такого ходатайства не заявил и соответствующих доказательств судам не представил. Доводы ответчика о невозможности исполнения обязательства вследствие тяжелого финансового положения; о неисполнении обязательств контрагентами; о наличии задолженности перед другими кредиторами; о выполнении ответчиком социально значимых функций сами по себе не могут служить основанием для снижения неустойки на основании статьи 333 Кодекса.

          Факт нарушения ответчиком условий обязательств установлен. Предусмотренные законом основания для освобождения его от ответственности отсутствуют.

Расчет пени истца судом проверен и признается правильным, в связи с чем исковые требования, в части пени также подлежат удовлетворению в полном объеме.

При изложенных обстоятельствах, требования истца о взыскании с ответчика неустойки в размере 504 669 рублей подлежит удовлетворению.

Согласно статье 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации государственная пошлина, уплаченная истцом при подаче иска, подлежит взысканию с ответчика.

       Руководствуясь ст.110, 167-170, 171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд  

 

Р Е Ш И Л :

1. Взыскать с Общества с ограниченной ответственностью  "Росгосстрах-Медицина"  в пользу Общества с ограниченной ответственностью "Медицинский центр "Виддер-Юг"  задолженность по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в размере 1 640 000 рублей 00 копеек, 504 669 рублей пени, а также расходы по уплате государственной пошлины в размере 33 723 рублей 34 копейки.

 2. Решение по настоящему делу вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции. Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Шестнадцатый  арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объеме).

 

Судья                                                                               Х.Н. Шогенов