АРБИТРАЖНЫЙ СУД КУРСКОЙ ОБЛАСТИ

 

г. Курск, ул. К. Маркса, д. 25

http://www.kursk.arbitr.ru

 

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А35-9722/2019

05 марта 2020 года

г. Курск

Резолютивная часть решения объявлена 27 февраля 2020 г.

Арбитражный суд Курской области в составе судьи  Захаровой В. А., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,  рассмотрел в открытом судебном заседании дело по иску

Общества с ограниченной ответственностью «Медассист-К»

к акционерному обществу «Страховая группа «Спасские ворота-М» в лице филиала «Курский»

о взыскании задолженности за оказанные услуги в сумме 40 306 руб. 88 коп. 

третье лицо - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Курской области.

В судебном заседании приняли участие представители:

от истца: ФИО2 – по доверенности от 13.01.2020,

от ответчика: не явился, извещен,

от третьего лица: не явился, извещен.

 

Общество с ограниченной ответственностью «Медассист-К» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, г. Курск, далее – ООО «Медассист-К», истец) обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением к акционерному обществу «Страховая группа «Спасские ворота-М» в лице филиала «Курский» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>,  г. Москва, далее – ответчик, АО «Страховая группа «Спасские ворота-М»)  о взыскании задолженности за оказанные услуги за декабрь 2018 года в сумме 40 306 руб. 88 коп. 

Определением от 17.10.2019 дело назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон в соответствии со статьей 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

Определением от 06.12.2019 суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства. Одновременно к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Курской области (далее – ТФОМС Курской области).

В судебном заседании представитель истца исковые требования поддержал в полном объеме,  через систему подачи документов в электронном виде «Мой Арбитр» представил письменные пояснения  с учетом возражений ответчика.

Представитель ответчика в судебное заседание не явился, в ходе рассмотрения дела представил отзыв на исковое заявление, в котором возражал против удовлетворения исковых требований, полагая, что истец вправе требовать от ответчика оплату оказанных услуг по договору только в размере согласованных объемов. 

Представитель третьего лица в судебное заседание не явился, в ходе рассмотрения дела через канцелярию суда представил мнение на исковое заявление, в котором возражал против удовлетворения исковых требований, поскольку ни ответчик (страховая медицинская организация), ни территориальный фонд ОМС не вправе самостоятельно распределять бюджетные средства и принимать решения об оплате медицинской помощи.

В соответствии с частями 2, 5 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) дело рассмотрено в отсутствие представителей ответчика и третьего лица, надлежащим образом извещенных о времени и месте судебного заседания, по имеющимся в деле доказательствам.

Изучив материалы дела, заслушав представителя истца, арбитражный суд

УСТАНОВИЛ:

09.01.2018 между АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» (страховая медицинская организация) и ООО «Медассист-К», включенное в реестре медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС (организация), заключили договор №79/18-МО  на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 1 договора организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 3.1 договора организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами.

Тогда как в силу пунктов 4.1, 4.3 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение №1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до последнего числа каждого месяца включительно; проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

В силу пунктов 5.2, 5.6 договора организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рам5ках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора; представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

В соответствии с пунктом 9 договор вступает в силу со дня его подписания и действует по 31 декабря года, в котором он был заключен. Действие договора продлевается каждый раз на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания (пункт 10 договора).

В декабре 2018 года ООО «Медассит-К» в соответствии с реестром была оказаны следующая медицинская помощь:

медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара в количестве 3 случая на сумму 195883 руб. 90 коп., 

медицинская помощь в условиях дневного стационара в количестве 19 случаев на сумму 462429 руб. 07 коп.,  

амбулаторная помощь в количестве 7 случаев на сумму 6 440 руб.96 коп., а всего на сумму 664 754 руб. 08 коп.

Во исполнение условий договора между ООО «Медассист-К» и АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» был подписан акт выполненных работ за декабрь 2018 года на сумму 664 754 руб. 08 коп.

Между тем, по результатам медико-экономического контроля счета №12 от 31.12.2018 за оказанную медицинскую помощь АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» отклонило в оплате 1 позицию по дневному стационару на сумму 40 306 руб. 88 коп. со ссылкой на превышение объемов (код дефекта 5.3.2), о чем была составлен соответствующий акт (т.1 л.д. 22).

АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» оплатило ООО «Медассист-К» медицинскую помощь по договору ОМС за декабрь 2018 года за минусом  суммы в размере 40 306 руб. 88 коп.,  указанной в акте медико-экономического контроля счета №12 от 31.12.2018.

Ссылаясь на то, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема не освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, ООО «Медассит-К» направило в адрес АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» претензию от 20.03.2019 №95, в которой предлагало оплатить задолженность за оказанную медицинскую помощь за декабрь 2018 года в размере 40 306 руб. 88 коп. Претензия была оставлена без удовлетворения.

Ссылаясь на указанные обстоятельства, истец обратился в суд с настоящим иском.

Суд считает исковые требования подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

В силу части 1 статьи 4 АПК РФ заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов в порядке, установленном АПК РФ.

В соответствии с частью 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно пунктами 1 статьи 4 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования является основополагающим принципом осуществления обязательного медицинского страхования (ОМС).

Пункты 1, 4 части 1 статьи 16 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ предусматривают, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Пунктом 1 части 2 статьи 20, части 5 статьи 15 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ предусмотрено, что медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Таким образом, медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 39  Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном законом порядке.

В соответствии с названным договором медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (часть 1 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Материалами дела подтверждается и не оспаривается лицами, участвующими в деле, что между АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» как страховой медицинской организацией и ООО «Медассист-К», включенным в реестре медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС, был заключен договор  от 09.01.2018  №79/18-МО  на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с условиями которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Во исполнение условий договора между ООО «Медассист-К» и АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» был подписан акт выполненных работ за декабрь 2018 года на сумму 664 754 руб. 08 коп. Факт оказания истцом медицинских услуг в рамках предусмотренных территориальной программой видов медицинской помощи застрахованным в системе ОМС гражданам в декабре 2018 года лицами, участвующими в деле не оспаривается.

 Между тем, по результатам медико-экономического контроля счета №12 от 31.12.2018 за оказанную медицинскую помощь АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» отклонило в оплате 40 306 руб. 88 коп. со ссылкой на превышение объемов (код 5.3). При этом фактический объем оказанных медицинских услуг, равно как отсутствие фактов нарушения требований, предъявляемых к оказанию медицинских услуг, страховой компанией не оспаривается.

Вместе с тем, федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи. Превышение фактических объемов оказанных учреждением в рамках программы обязательного медицинского страхования услуг над запланированными на соответствующий отчетный период не может являться основанием для отказа в их оплате. Аналогичный правовой подход сформулирован в Определении Верховного Суда Российской Федерации от 12.10.2016 № 305-ЭС16-12650 по делу № А40-63222/2015.

Согласно части 6 статьи 38  Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда. Аналогичные положения содержались в пункте 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н и действовавших до 28.05.2019.

Пунктом 123 Правил обязательного медицинского страхования предусматривалось, что оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой.

Поскольку возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи, медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая была возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил обязательного медицинского страхования.

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования. При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией. Аналогичный правовой подход сформулирован в Определении Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218 по делу № А15-6379/2016, включенном в пункт 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 4 (2018), утвержденный Президиумом Верховного Суда РФ 26.12.2018.

Учитывая, что доказательств включения истцом в счет на оплату медицинских услуг, не входящих в программу обязательного медицинского страхования, и применения ООО «Медассист-К» ненадлежащих тарифов не представлено, равно как и доказательств оплаты оказанных медицинских услуг в полном объеме, суд полагает заявленные исковые требования о взыскании с АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» задолженности по договору №79/18-МО  на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 09.01.2018 в сумме 40 306 руб. 88 коп законными, обоснованными и подлежащими удовлетворению в полном объеме.

Возражая против удовлетворения исковых требований, ответчик указывал, что ООО «Медассист-К» фактически выразило согласие с актом медико-экономического контроля счета №12 от 31.12.2018, поскольку в установленный законом сроки истец указанный акт не обжаловал, протокол разногласий к акту в страховую организацию не поступал. Кроме того, в соответствии с указанным актом ответчиком были приняты меры, предусмотренные Законом, по уменьшению оплаты медицинской помощи на сумму 40 306 руб. 88 коп.,  в установленном порядке.

По мнению территориального фонда обязательного медицинского страхования Курской области, позиция ответчика в части уменьшения оплаты реестров за декабрь 2018 года, является законной и обоснованной, так как обусловлена превышением истцом утверждённых объемов медицинской помощи (п.5.3.2 Приложения №1 к приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230).

Между тем, необжалование истцом в фонд актов медико-экономического контроля, проведенного ответчиком в отношении всех случаев оказания медицинской помощи, не препятствует обращению с иском в суд (Определение Верховного Суда Российской Федерации от 16.11.2018 №304-ЭС18-18103).

Согласно статье 71 АПК РФ, арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном,  объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности. Каждое доказательство подлежит оценке арбитражным судом наряду с другими доказательствами. Никакие доказательства не имеют для арбитражного суда заранее установленной силы.

С учетом изложенного, оценив представленные в материалы дела доказательства с позиций их относимости,  допустимости и достоверности, а также их достаточность и взаимную связь в совокупности в соответствии с положениями статей 67, 68, 71 АПК РФ, суд полагает требования истца подлежащими  удовлетворению.

В силу статьи 110 АПК РФ, с учетом результатов рассмотрения настоящего дела, расходы по оплате государственной пошлины относятся на ответчика. 

Руководствуясь статьями 16, 110, 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд 

Р  Е  Ш  И  Л:

Исковые требования общества с ограниченной ответственностью «Медассист-К» удовлетворить.

Взыскать с акционерного общества «Страховая группа «Спасские ворота-М» в лице филиала «Курский» в пользу общества с ограниченной ответственностью «Медассист-К» денежные средства в сумме 40 306 руб. 88 коп., а также 2000 руб. в счет возмещения расходов по уплате госпошлины.   

Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Курской области в Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия, в Арбитражный суд Центрального округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу, при условии, что оно был о предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

 

Судья                                                                                        В. А. Захарова