ДЕВЯТНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А48-3740/2020

г. Воронеж

18 марта 2021 года

Резолютивная часть постановления объявлена 11 марта 2021 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 18 марта 2021 года.

      Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе: 

председательствующего судьиСерегиной Л.А.,

судей          Маховой Е.В.,

 ФИО1, 

 

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО2,

при участии: 

от общества с ограниченной ответственностью «Орловская глазная клиника»: до и после перерыва: ФИО3, представителя по доверенности б/н от 01.07.2020, паспорт РФ;

от акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Орловского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»: до и после перерыва: ФИО4, представителя по доверенности № Д-155/2021 от 18.01.2021, паспорт РФ;

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Орловской области: до и после перерыва: представитель не явился, доказательства надлежащего извещения имеются в материалах дела;

рассмотрев в открытом судебном заседании посредством онлайн-заседания апелляционную жалобу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Орловского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» на решение Арбитражного суда Орловской области от 17.11.2020 по делу № А48-3740/2020 по иску общества с ограниченной ответственностью «Орловская глазная клиника» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в лице Орловского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Орловской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) о понуждении заключить договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на 2020 год, о взыскании 113 108 руб. 34 коп., составляющих убытки,

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью «Орловская глазная клиника» (далее – ООО «Орловская глазная клиника», истец) обратилось в Арбитражный суд Орловской области с исковым заявлением (с учетом уточнения) к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Орловского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – «СОГАЗ-Мед», ответчик) о понуждении заключить договор на  оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на 2020 год, а также о взыскании 113 108 руб. 34 коп., составляющих стоимость оказанных медицинских услуг.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора на стороне ответчика привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Орловской области (далее - ТФОМС Орловской области, третье лицо).

В ходе рассмотрения дела истец заявил об отказе от  требования о понуждении ответчика заключить договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному страхованию на 2020 год.

Решением Арбитражного суда Орловской области от 17.11.2020 исковые требования ООО «Орловская глазная клиника» удовлетворены, с ответчика в пользу истца взыскано 113 108 руб. 34 коп., составляющих сумму основного долга, а также 4 393 руб. госпошлины. В части требований о понуждении АО «СК «СОГАЗ-Мед» заключить договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на 2020 год с ООО «Орловская глазная клиника» производство по делу прекращено.

Не согласившись с принятым судебным актом, ссылаясь на его незаконность и необоснованность, ответчик обратился в Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить, в удовлетворении искового требования отказать.

В обоснование доводов апелляционной жалобы АО «СК «СОГАЗ-Мед» указало на то, что выводы изложенные в решении суда не соответствуют обстоятельствам дела. Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 09.01.2020 №71 не является основанием для оплаты спорной медицинской помощи, поскольку не распространяет свое действие на правоотношения, возникшие в феврале 2020 г. Суд первой инстанции не исследовал страховую принадлежность лиц, которым оказана спорная медицинская помощь. Также апеллянт ссылается на то, что судом не были применены нормы, подлежащие применению. На момент оказания медицинских услуг договорных отношений между истцом и ответчиком не было, соответственно, СМО не имела законных прав принимать реестр счета от истца и не имела возможность проверить качество оказанных медицинских услуг.

В настоящее судебное заседание арбитражного суда апелляционной инстанции третье лицо не обеспечило явку своего полномочного представителя.

Ввиду наличия у суда апелляционной инстанции доказательств надлежащего извещения указанного лица о времени и месте судебного разбирательства апелляционная жалоба рассматривалась в его отсутствие в порядке статей 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ).

От ТФОМС Орловской области через канцелярию суда поступил отзыв на апелляционную жалобу, в котором третье лицо просит решение арбитражного суда области отменить, апелляционную жалобу удовлетворить.

В судебном заседании арбитражного суда апелляционной инстанции представитель АО «СК «СОГАЗ-Мед» поддержал доводы, изложенные в апелляционной жалобе (с учетом дополнений).

Представитель ООО «Орловская глазная клиника» возражал против удовлетворении апелляционной жалобы, просил решение арбитражного суда области оставить без изменения, в удовлетворении апелляционной жалобы отказать по доводам, изложенным в письменном отзыве на апелляционную жалобу (с учетом дополнений).

Согласно части 1 статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее -  АПК РФ) при рассмотрении дела в порядке апелляционного производства арбитражный суд по имеющимся в деле и дополнительно представленным доказательствам повторно рассматривает дело.

Изучив материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы и возражений на нее с учетом письменных дополнений сторон, заслушав пояснения представителей сторон, исследовав и оценив представленные доказательства, арбитражный апелляционный суд считает, что апелляционную жалобу АО «СК «СОГАЗ-Мед» следует оставить без удовлетворения, а решение Арбитражного суда Орловской области от 17.11.2020 - без изменения по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела и установлено судом, 09.01.2020 между ООО ВТБ МС (страховая медицинская организация) и ООО «Орловская глазная клиника», (организация) был заключен договор № 71 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – договор №71), согласно которому организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. 

Разделом 3 договора №71 предусмотрено, что организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами. 

Согласно пункту 4.1 данного договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления  указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно. 

В силу пунктов 5.1, 5.2, 5.6 указанного договора организация обязуется обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации; организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 настоящего договора; организация обязуется предоставлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи оказанной застрахованным лицам. 

Настоящий договор вступает в силу с 01.01.2020 и действует по 31.12.2020 (пункт 9 договора).

25.11.2019 заключен договор о присоединении ООО ВТБ МС к АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», в соответствии с пунктом 5.1 которого, в результате реорганизации присоединяющее общество (АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед») становится правопреемником присоединяемого общества (ООО ВТБ МС) на основании универсального правопреемства.

Согласно п. 2.2 указанного договора присоединяемое общество считается реорганизованным с момента внесения в Единый государственный реестр юридических лиц записи о прекращении деятельности такого Присоединяемого общества.

26.03.2020 ООО ВТБ Медицинское страхование в лице Орловского филиала прекратило деятельность юридического лица путем реорганизации в форме присоединения, правопреемником является АО «Страховая компания «СОГАЗ - Мед». 

Таким образом, как верно указано судом первой инстанции, АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» является правопреемником ООО ВТБ МС, соответственно,  все права и обязанности ООО ВТБ МС по договору № 71 от 09.01.2020 перешли к АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед». 

Следует отметить, что данный договор сторонами не расторгнут и не признан судом недействительным. 

Принимая во внимание указанные выше обстоятельства, судебная коллегия полагает правомерным вывод арбитражного суда области о том, что договор № 71 от 09.01.2020 заключенный между ООО ВТБ МС и ООО «Орловская глазная клиника» продолжил свое действие на прежних условиях, все права и обязанности ООО ВТБ МС по данному договору перешли к АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».

При таких обстоятельствах, судом первой инстанции обоснованно отклонен довод АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» об отсутствии у него с истцом договорных отношений.

В установленном законом порядке,  ООО «Орловская глазная клиника» включено в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Орловской области на 2020 год и плановый период 2021 и 2022 годов, утвержденной постановлением Правительства Орловской области от 30.12.2019 № 742.

В январе 2020 истец обратился к АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» с просьбой о заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на 2020 г.   Ответа в адрес истца не поступило, заключение договора не последовало. В феврале 2020 г. истец обратился к ответчику повторно, приложив учетные документы. Ответчик от заключения договора отказался, что подтверждается письмом №И-111/р-57/20 от 28.02.2020 г. (л.д. 24 т.1).

В феврале 2020 г. в ООО «Орловская глазная клиника» обратились ряд граждан, застрахованных в Орловском филиале АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», которым были оказаны медицинские услуги в рамках ОМС.

Материалами дела подтверждается факт оказания истцом в феврале 2020 г. медицинской помощи на сумму 113 108 руб. 34 коп., в соответствии с условиями и видами, установленными Территориальной программой Орловской области на 2020 г. и лицензией  ООО «Орловская глазная клиника». 

С целью получения оплаты за оказанную в рамках территориальной программы ОМС медицинскую помощь, истцом в адрес ответчика был направлен сводный реестр счетов объемов оказанной медицинской помощи на общую сумму 113 108 руб. 34 коп. 

Ответчик письмом от 24.04.2020 №И268/Р-57/20 (л.д. 23 т.1) подтвердил получение от истца пакета документов, однако указанные документы ответчик возвратил без исполнения в адрес истца со ссылкой на отсутствие выделенных объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2020 г. для ООО «Орловская глазная клиника», обосновав это приложением № 1 к договору № 71 от 09.01.2020, рекомендовав обратиться в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС в Орловской области для выделения объемов для ООО «Орловская глазная клиника».

Полагая отказ в оплате оказанных ООО «Орловская глазная клиника», услуг в размере 113 108 руб. 34 коп. необоснованным, истец направил в адрес страховой медицинской организации претензию с требованием оплатить оказанные услуги в полном объеме, которая осталась без удовлетворения. 

Ссылаясь на то, что медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил № 158н, а также за надлежащее исполнение своих обязанностей, истец обратился в арбитражный суд с иском о взыскании с ответчика не выплаченной суммы в размере 113 108 руб. 34 коп. 

Разрешая спор по существу и удовлетворяя исковые требования в части взыскания с ответчика не выплаченной суммы в размере 113 108 руб. 34 коп. и прекращая производство по делу в части требований о понуждении АО «СК «СОГАЗ-Мед» заключить договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на 2020 год с ООО «Орловская глазная клиника» (в связи с принятием отказа от иска в части) арбитражный суд первой инстанции правомерно исходил из следующего.

В соответствии со статьей 19 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ  каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе, в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. 

Согласно статье 3 Закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ (далее - Закон № 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования. 

Согласно пункту 4 статьи 4 Закона № 326-ФЗ одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.

В соответствии с частью 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

Статьей 16 Закона № 326-ФЗ установлено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования. 

На основании статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования, предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. 

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (часть 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

 В части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования. 

Как следует из части 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, отношения между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, урегулированы договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

В силу части 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ на основании заключенного договора медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. 

В соответствии с частью 5 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, страховые медицинские организации не вправе отказать в заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинской организации, выбранной застрахованным лицом и включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В силу норм частей 4, 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС.

Частью 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором. 

На основании указанных выше правовых норм, арбитражный суд области верно отметил, что законом гарантируется оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи, а также установлена ответственность медицинского учреждения за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. 

Согласно части 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ, для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, которая формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с Положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования.

Пунктом 8 Положения установлено, что Комиссия распределяет объемы медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими право на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации, на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 15 Положения решения Комиссии оформляются протоколом, который подписывается председательствующим и членами Комиссии и доводится до сведения территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций. Решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

В соответствии с частью 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

В порядке, установленном Законом № 326-ФЗ, истец включен в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Орловской области в 2020 году.

Как видно из материалов дела, истцом оказывается медицинская помощь в Орловской области в рамках программы государственных гарантий и истец не имеет права отказать обратившимся пациентам Орловской области в получении бесплатной медицинской помощи.

В апелляционной жалобе ответчик ссылается на то, что требования истца в отсутствие договорных отношений и выделенных объемов оказания медицинской помощи неправомерны.

Судебная коллегия отклоняет указанные доводы по следующим основаниям.

Отказ страховой медицинской организации в заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования противоречит положениям пункта 5 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, в соответствии с которым страховые медицинские организации не вправе отказать в заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинской организации, выбранной застрахованным лицом и включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В силу пп. 1, 4, 5 статьи 4 Закона № 326-ФЗ, основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В соответствии с положениями части 1 статьи 14 Закона № 326-ФЗ, на Ответчика, а не на ТФОМС, возложены обязанности по выполнению части полномочий страховщика - Федерального Фонда обязательного медицинского страхования, как это установлено статьей 12 Закона № 326-ФЗ, в том числе и по страховому обеспечению оказанной медицинской помощи в части ее оплаты, как это установлено в статье 38 Закона № 326-ФЗ.

Положениями пункта 5 статьи 3 Закона № 326-ФЗ установлено, что страховым обеспечением по обязательному медицинскому страхованию является исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации. 

При этом, как было указано выше, в силу положений части 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

При таких обстоятельствах, учитывая, что стороны являются участниками территориальной программы обязательного медицинского страхования, территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, судебная коллегия находит правильным вывод арбитражного суда первой инстанции о том, что медицинское учреждение, включенное в названную программу, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам. 

В таком случае, факт отсутствия между истцом и ответчиком договорных отношений в период с 09.01.2020 по 26.03.2020 (то есть до реорганизации ООО ВТБ МС в форме присоединения к АО «СК «СОГАЗ-Мед») не является основанием для отказа в иске, поскольку в силу части 5 статьи 39 Закона № 326-ФЗ и установленных по делу обстоятельств, отказ страховой медицинские организации - АО «СК «СОГАЗ-Мед» в заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинской организации - ООО «Орловская глазная клиника» с учетом установленных по делу обстоятельств не основан на законе. 

Факт оказания истцом медицинской помощи в феврале 2020 г. на сумму 113 108 руб. 34 коп., в соответствии с условиями и видами, установленными Территориальной программой Орловской области на 2020 год,  судом установлен, ответчиком не оспорен.

В соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утв. Приказом от 28.02.2019 № 36 ФФОМС (далее – «Порядок проведения контроля») Страховая медицинская организация имеет право провести: медико-экономический контроль; медико-экономическую экспертизу; экспертизу качества медицинской помощи.

Медицинская помощь, оказанная в феврале 2020 года и отраженная в реестре счетов, презюмируется как оказанная с надлежащим качеством поскольку иное не доказано, соответствующих актов проведенных контрольных мероприятий ни со стороны ответчика, ни со стороны третьего лица не представлено (статьи 9 и 65 АПК РФ).

При таких обстоятельствах, суд апелляционной инстанции отклоняет доводы апеллянта о ненадлежащем качестве оказанной медицинской помощи.

Как установлено в пункте 6.4 статьи 26  Закона № 326-ФЗ, общий размер средств нормированного страхового запаса территориального фонда и цели их использования устанавливаются законом о бюджете территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом.

Обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств (пункт 7 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

Таким образом, именно страховым медицинским организациям предоставлено право обращаться за выделением средств из нормированного страхового запаса ТФОМС.

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные истцом подпадают под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежат оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования ответчиком.

При этом, как верно отмечено судом первой инстанции действующее законодательство не ставит возможность оказания медицинской организацией гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи. 

В таком случае, довод ответчика на не выделение объемов предоставления медицинской помощи правомерно отклонен судом первой инстанции.

Позиция ответчика, изложенная в возражениях на иск и апелляционной жалобе, является несостоятельной, основанной на ошибочном толковании норм материального права. 

Отказ медицинской организации, включенной в территориальную программу в рамках ОМС, в оказании медицинской помощи, обратившемуся застрахованному по системе ОМС в связи с отсутствием заключенного договора со страховой организацией и выделенных объемов, нарушит вышеприведенные положения Закона № 326-ФЗ.

В силу статей 309, 310 ГК РФ, обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается. 

В силу статьи 3 Закона № 326-ФЗ основанием для оказания медицинской помощи является наступление страхового случая - совершившегося события, при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по ОМС.

Законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе ОМС, оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате.

Территориальная программа ОМС является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми ее видами, которые поименованы в программе), следовательно, лечебное учреждение, включенное в названную программу, с учетом указанных выше положений  Закона № 326-ФЗ не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

В силу положений пункта 1 статьи 45 Закона № 326-ФЗ полис ОМС является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории РФ в объеме, предусмотренном базовой программой ОМС.

Выдавая застрахованному лицу полис ОМС, ответчик гарантировал ему бесплатное оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС и тем самым принял на себя обязанности по оплате истцу медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу.

Согласно правовой позиции, изложенной в определении Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218, при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией. Аналогичный правовой подход сформулирован также в пункте 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 4 (2018), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018.

При таких обстоятельствах, принимая во внимание, что доказательств включения истцом в счет на оплату медицинских услуг, не входящих в программу обязательного медицинского страхования, и применения ООО «Орловская глазная клиника», ненадлежащих тарифов не представлено, как и доказательств оплаты оказанных медицинских услуг в полном объеме, в связи с чем, суд первой инстанции пришел к законному и обоснованному выводу об удовлетворении требования о взыскании с ответчика в пользу истца задолженности по оплате оказанной медицинской помощи в размере 113 108 руб. 34 коп

Судебные расходы распределены судом в соответствии с положениями статьи 110 АПК РФ.

Другие доводы, изложенные в апелляционной жалобе, не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного акта, либо опровергали выводы суда первой инстанции.

Суд первой инстанции полно исследовал и установил фактические обстоятельства дела, дал надлежащую оценку представленным доказательствам и правильно применил нормы материального права, не допустив при этом нарушений процессуального закона.

С учетом вышеизложенного, оснований для отмены решения Арбитражного суда Орловской области от 17.11.2020 и удовлетворении апелляционной жалобы не имеется.

Расходы по уплате государственной пошлины по апелляционной жалобе в порядке 110 АПК РФ относятся на ее заявителя.

Руководствуясь ст. ст. 269-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Орловской области от 17.11.2020 по делу              № А48-3740/2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Орловского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в кассационном порядке в Арбитражный суд Центрального округа в двухмесячный срок через арбитражный суд первой инстанции согласно части 1 статьи 275 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий судьяЛ.А. ФИО5 

СудьиЕ.В. Маховая

                                                                                   ФИО1