ЧЕТЫРНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Батюшкова, д.12, г. Вологда, 160001

E-mail: 14ap.spravka@arbitr.ru, http://14aas.arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А05-1345/2022

г. Вологда

04 октября 2022 года

 

Резолютивная часть постановления объявлена 27 сентября 2022 года.

В полном объёме постановление изготовлено 04 октября 2022 года.

 

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Докшиной А.Ю., судей Алимовой Е.А. и      Мурахиной Н.В., при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

при участии от государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» ФИО2 по доверенности от 27.12.2021     № 01-17/2922,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» на решение Арбитражного суда Архангельской области от 05 июля 2022 года по делу А05-1345/2022, 

 

у с т а н о в и л:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер»                    (ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>; адрес: 163045, 

<

...>; далее – учреждение, диспансер) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>; адрес: 163069, 

<

...>; далее – фонд) о признании недействительным решения от 05.08.2021 № 202 в части признания обоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи в сумме 1 516 194 руб. 56 коп.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»                               (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 117997, 

<

...>, помещение 3.01; далее – АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», страховая медицинская организация, СМО).

Решением Арбитражного суда Архангельской области от 05 июля              2022 года в удовлетворении заявленных требований отказано в полном объеме.

Учреждение не согласилось с решением суда в части отказа в признании недействительным решения фонда от 05.08.2021 № 202 в части признания обоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи в сумме 700 355 руб. 23 коп. и обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит его отменить в указанной части, удовлетворить заявленные требования в этой части. В обоснование жалобы ссылается на неправильное применение судом норм материального права в отношении случаев медицинской помощи, оказанной пациентам полис ОМС № 2956240832000030 (период госпитализации 12.10.2020 – 15.10.2020), полис ОМС № 2957540837000052 (период госпитализации 22.10.2020 – 27.10.2020), полис ОМС № 29536408000018 (период госпитализации 27.10.2020 – 30.10.2020), к которым применен код дефекта 3.10, в отношении случаев медицинской помощи, оказанной пациентам полис ОМС № 2967650822000039 (период госпитализации 08.10.2020 – 13.10.2020), полис ОМС № 2957540837000052 (период госпитализации 22.10.2020 – 27.10.2020), полис ОМС № 29536408000018 (период госпитализации 27.10.2020 – 30.10.2020), полис ОМС № 2952240827000379 (период госпитализации 12.10.2020 – 14.10.2020), к которым применен код дефекта 4.2. 

Представитель учреждения в судебном заседании поддержал доводы и требования апелляционной жалобы.

Фонд в отзыве на апелляционную жалобу с изложенными в ней доводами не согласился, просил решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

От третьего лица отзыв на апелляционную жалобу не поступил.

Фонд и страховая медицинская организация надлежащим образом извещены о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, представителей в суд не направили, в связи с этим дело рассмотрено в их отсутствие в соответствии со статьями 123, 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ).

В силу части 5 статьи 268 названного Кодекса апелляционный суд проверяет законность и обоснованность решения суда только в обжалуемой учреждением части, поскольку фондом и обществом соответствующих возражений не заявлено.

Заслушав объяснения представителя учреждения, исследовав доказательства по делу, проверив законность и обоснованность решения суда в обжалованной части, изучив доводы жалобы, суд апелляционной инстанции не находит оснований для ее удовлетворения. 

Как следует из материалов дела, учреждением и СМО заключен договор от 01.01.2019 № ОМС-29-19/4на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям пункта 1 которого заявитель принял на себя обязательства оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а СМО обязалось оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 2.2 договора страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ). 

По условиям договора оплата медицинской помощи производится с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (пункт 4.1 договора).

Согласно пункту 4.3 договора СМО обязана проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в учреждении в соответствии с порядком организации и проведения контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона № 326-ФЗ.

Срок действия договора – с 01.01.2019 по 31.12.2019. Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания (пункты 9, 10 договора).

На основании пункта 10 действие данного договора продлено на 2020 год.

В материалах дела усматривается, что СМО проведена экспертиза качества медицинской помощи в отношении отобранных по итогам целевой медико-экономической экспертизы 48 случаев оказания медицинской помощи больным онкологическими заболеваниями в условиях круглосуточного стационара с использованием противоопухолевой терапии, оказанной учреждением в период с 01.01.2020 по 30.11.2020 (стационар), о чем составлен акт от 18.03.2021 № 1642, согласно которому СМО выявлены нарушения в том числе по кодам 3.10, 4.2.

По результатам экспертизы третьим лицом принято решение по акту об уменьшении размера предъявленного к оплате счета, путем уменьшения последующего платежа на сумму 2 667 107 руб. 13 коп. 

По результатам рассмотрения протокола разногласий учреждения на акт от 18.03.2021 № 1642 решение страховой медицинской организацией изменено, сумма уменьшения размера предъявленного к оплате счета составила                             2 228 538 руб. 46 коп.

Не согласившись с таким решением страховой медицинской организации  в соответствии со статьей 42 Закона № 326-ФЗ учреждение направило претензию в фонд. 

По результатам рассмотрения претензии фондом проведена повторная ЭКМП, по результатам которой составлено заключение о результатах повторной ЭКМП от 23.07.2021 № 224 и принято решение от 05.08.2021 № 202, которым признано обоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи, определенное Архангельским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», в сумме 1 516 194 руб. 56 коп., а также признано необоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи названым филиалом СМО в сумме 374 900 руб.

Не согласившись с решением фонда от 05.08.2021 № 202 в части признания обоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи в сумме 1 516 194 руб. 56 коп., диспансер обратился в арбитражный суд с соответствующим заявлением. 

Суд первой инстанции восстановил учреждению срок на обращение с рассматриваемым заявлением, признав причины пропуска срока уважительными, однако отказал в удовлетворении заявленных требований в том числе в части признания недействительным решения фонда в части признания обоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи в сумме 700 355 руб. 23 коп.

Апелляционная коллегия не находит правовых оснований для отмены решения суда в обжалованной заявителем части в силу следующего.

Согласно части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Пунктом 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ к полномочиям ТФОМС относится осуществление контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проведение проверок и ревизии.

На основании части 1 статьи 40 данного Закона контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным ФФОМС.

В силу части 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно пункту 21 статьи 2 Закона № 323-ФЗ качество медицинской помощи – совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

В соответствии с частью 1 статьи 64 Закона № 323-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом (часть 9 статьи 40 Закона № 323-ФЗ).

Согласно части 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В части 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (часть 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5               статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

Как определено в пункте 28 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее – Порядок № 36), действовавшего в спорный период, в соответствии с частью 6 статьи 40 Закона № 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи – выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи  

Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (пункта 30 Порядка № 36).

Приложение 8 к Порядку № 36 содержит перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи). 

Аналогичный перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), определен в приложении № 27 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов (далее – Тарифное соглашение). 

Так, в приложении 8 к Порядку № 36 «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) в качестве оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) предусмотрены нарушения при оказании медицинской помощи с кодом нарушения 3.10 – необоснованное назначение лекарственных препаратов; одновременное назначение аналогичных лекарственных препаратов, связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию оказания медицинской помощи, а также дефект оформления медицинской документации в медицинской организации с кодом нарушения 4.2 – отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

Пунктом 4.2 приложения № 27 к Тарифному соглашению предусмотрена финансовая санкция об уменьшении оплаты медицинской помощи                      на 10 % от размера тарифа, действующего на дату ее оказания.

За нарушение по коду дефекта 3.10 одноименным пунктом приложения № 27 к Тарифному соглашению предусмотрено уменьшение оплаты медицинской помощи на 30 % от размера тарифа, действующего на дату ее оказания.

Согласно пункту 6 территориальной программы обязательного медицинского страхования на 2020 год (далее – Территориальная программа ОМС), утвержденной постановлением правительства Архангельской области от 24.12.2019 № 777-пп, показания и объем диагностических и лечебных мероприятий для конкретного пациента определяются лечащим врачом (в необходимых случаях – врачебным консилиумом, врачебной комиссией) с учетом порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 Закона № 323-ФЗ, и на основе стандартов медицинской помощи.

Под клиническими рекомендациями в силу пункта 23 части 1 статьи 2 Закона № 323-ФЗ понимаются документы, содержащие основанную на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в том числе протоколы ведения (протоколы лечения) пациента, варианты медицинского вмешательства и описание последовательности действий медицинского работника с учетом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, иных факторов, влияющих на результаты.

Оказание медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара гражданам со злокачественными новообразованиями включено в Территориальную программу ОМС в составе Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов (пункт 23 и подпункт 12 пункта 28).

По пациенту полисами ОМС № 2956240832000030,  2957540837000052, 295364084000018 СМО и фондом применен код дефекта 3.10 ввиду необоснованного введения Церукала или Ондансетрона. 

Так, фондом установлено, что пациент с полисом ОМС                                       № 2956240832000030 (период госпитализации: 12.10.2020 – 15.10.2020) 12.10.2020 в плановом порядке госпитализирован в круглосуточный стационар диспансера для получения специализированного противоопухолевого лечения препаратом «Пембролизумаб» по поводу злокачественных новообразований гортани, десны и околоушной слюнной железы (коды – С 32.8, С 03.0 и С 07), который введен 13.10.2020, относится к минимально эметогенной однодневной химиотерапии и согласно практическим рекомендациям RUSSCO «Профилактика и лечение тошноты и рвоты у онкологических больных», 2020, не требует профилактической премедикации антиэметиками в соответствии с таблицей 1 пункта 1.2 (страница 41).

Также фондом установлено, что пациент с полисом ОМС                                    № 2957540837000052 (период госпитализации: 22.10.2020 – 27.10.2020) 22.10.2020 в плановом порядке госпитализирован в круглосуточный стационар диспансера для получения специализированного противоопухолевого лечения препаратом «Пембролизумаб» по поводу злокачественных новообразований гортани, десны и околоушной слюнной железы (коды – С 32.8, С 03.0 и С 07), который введен 23.10.2020.

Кроме того, фондом установлено, что пациент с полисом ОМС                            № 295364084000018 (период госпитализации: 27.10.2020 – 30.10.2020) 27.10.2020 в плановом порядке госпитализирован в круглосуточный стационар диспансера для получения специализированного противоопухолевого лечения препаратом «Пембролизумаб» по поводу злокачественных новообразований гортани, десны и околоушной слюнной железы (коды – С 32.8, С 03.0 и С 07), который введен 28.10.2020.

Вместе с тем одновременно с этим пациенту с полисом ОМС                                       № 2956240832000030 перед введением препарата «Пембролизумаб» вводился также противорвотный лекарственный препарат «Церукал», пациентам с полисами ОМС № 2957540837000052 № 295364084000018 перед введением препарата «Пембролизумаб» вводился также противорвотный лекарственный препарат «Ондансетрон».

Согласно государственному реестру лекарственных средств в инструкции к препарату пембролизумаб отсутствует указание на необходимость применения противорвотных средств перед его введением.

При этом согласно инструкции по медицинскому применению лекарственного препарата «Церукал», последний имеет побочные действия в виде брадикардии, пониженного артериального давления, лейкопении, эндокринных нарушений, полиурии, анафилактических реакций, нарушений сознания и других.

Согласно инструкции, препарат МНН «Ондансетрон» обладает рядом побочных действий, затрагивающих иммунную, пищеварительную, сердечно-сосудистую и нервную системы.

Отклоняя приведенные учреждением доводы об оказании медицинской помощи по спорному случаю в период пандемии COVID-19, применение спорного препарата для сокращения срока нахождения в стационаре и в целях снижения риска возникновения у пациента отсроченной тошноты, суд апелляционной инстанции исходит из того, что согласно инструкции к химиотерапевтическому препарату МНН Пембролизумаб при монотерапии нежелательные реакции в виде тошноты возникают в 20 % случаях, при этом применение противорвотных средств вне зависимости от наличия симптомов у пациентов не предусмотрено.

Как верно отмечено судом первой инстанции в обжалуемом решении, Практическими рекомендациями Российского общества клинической онкологии по оказанию онкологической помощи в условиях пандемии            COVID-19 какой-то специальный порядок профилактики тошноты и рвоты у онкологических больных относительно Практических рекомендаций по профилактике тошноты и рвоты у онкологических больных не предусмотрен.

Согласно Практическим рекомендациям по профилактике и лечению тошноты и рвоты у онкологических больных (пункт 1.2, таблица 1, Russco, версия 2020) препарат Пембролизумаб относится к минимально эметогенной (тошнотворной) однодневной химиотерапии. В соответствии с пунктом 3.2.4 данных Практических рекомендаций профилактика тошноты и рвоты при минимальной эметогенной однодневной химиотерапии не требуется.

В медицинской документации жалоб вышеназванных пациентов на тошноту и рвоту не зафиксировано.

При этом суд обоснованно согласился с доводами ответчика и третьего лица, что указание в инструкции по медицинскому применению     лекарственного     препарата     Китруда     (МНН Пембролизумаб) (далее – Инструкция) на возможность возникновения у пациентов с легкой и средней степенью тяжести инфузионных реакций, не является основанием (показанием) назначения противорвотных препаратов.

Согласно Инструкции в разделе Особые указания также содержится информация о возможности развития иных побочных реакций, например: иммуноопосредованного пневмонита, колита, гепатита, нефрита, эндокринопатита, и других иммуноопосредованных нежелательных реакций, что само по себе не требует назначения лечения перечисленных, но не наступивших побочных явлений, ввиду отсутствии симптомов и жалоб, а равно проведения профилактики, так как первичная медицинская документация не содержит данных о ее необходимости, по причине отсутствия жалоб пациентов на аллергические реакции, возникшие, например, после проведения предыдущих курсов химиотерапии. 

Таким образом, поскольку само по себе указание в инструкциях к лекарственным препаратам наличия побочных действий в виде тошноты и рвоты не является основанием (показанием) к назначению противорвотного средства, а жалоб на тошноту и рвоту пациенты не заявляли, препараты Церукал и Ондансетрон назначены необоснованно.

Доводы учреждения о том, что МНН Пембролизумаб относится к препаратам иммунотерапии, а пункт 3.2.4 Практических рекомендаций RUSSCO «Профилактика и лечение тошноты и рвоты у онкологических больных», 2020, содержит рекомендацию не проводить профилактику тошноты и рвоты у пациентов при применении минимально эметогенной однодневной химиотерапии и на спорный случай иммунотерапии не распространяется, подлежат отклонению, поскольку буквальное содержание названных рекомендаций свидетельствует об их применении в том числе при применении такого противоопухолевого препарата как пембролизумаб.

Учитывая, что соответствующих жалоб пациенты не предъявляли, суд правомерно согласился с выводом фонда о необоснованном назначении пациенту противорвотных препаратов, что, в свою очередь, свидетельствует о допущенном нарушении по коду 3.10.

В отношении оказания медицинской помощи пациентам (полисы ОМС            № 2967650822000039, 2957540837000052, 29536408000018, 2952240827000379) СМО и фондом установлено нарушение с кодом 4.2, поскольку в первичной медицинской документации перечисленных отсутствуют данные о выполнении эндокринологического обследования перед проведением иммунотерапии, а в медицинской документации пациента с полисом ОМС № 2952240827000379 также отсутствует информация о профилактике кардиоваскулярной токсичности, о выполнении ЭХО-КГ с определением ФВЛЖ перед началом и во время проведения химиотерапии.

Вместе с тем согласно практическим рекомендациям RUSSCO «Коррекция кардиоваскулярной токсичности противоопухолевой лекарственной терапии», 2020, до начала иммунотерапии проводится обследование для оценки функции основных органов, которые могут пострадать при развитии иммуноопосредованных нежелательных явлений (иНЯ), в том числе эндокринологическое обследование (ТТГ, свТ4 и пр.).

Во время терапии оценка клинических данных с целью выявления иНЯ должна проводиться при каждом визите пациента, лабораторных данных — каждые 2-4 нед. в зависимости от риска развития того или иного иНЯ.

Также согласно практическим рекомендациям RUSSCO «Коррекция кардиоваскулярной токсичности противоопухолевой лекарственной терапии», 2020, до начала противоопухолевой терапии рекомендовано проведение ЭХО-КГ для оценки ФВЛЖ и других показателей структурно-функционального состояния сердца.

Фондом установлено, что из медицинских карт пациентов с полисами ОМС № 2967650822000039, 2957540837000052, 295364084000018 следует, что данные пациенты поступили для проведения иммунотерапии препаратом «Пембролизумаб» (торговое наименование Китруда), однако в первичной медицинской документации отсутствует информация о результатах эндокринологического обследования перед началом иммунотерапии.

Инструкция к вышеназванному лекарственному препарату указывает на необходимость проведения исследований функции щитовидной железы в начале лечения, периодически на протяжении терапии.

Пунктом 2 практических рекомендаций RUSSCO по управлению иммуноопосредованными нежелательными явлениями определение риска иНЯ должно быть проведено до начала иммунотерапии.

При оценке данных эпизодов нарушений суд первой инстанции правомерно учел, что согласно подпунктам «а», «г», «д», «е» пункта 2.2 Критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных Приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н, к таким критериям в стационарных условиях отнесено ведение медицинской карты стационарного больного с заполнением всех предусмотренных картой разделов; формирование плана обследования пациента при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза; назначение лекарственных препаратов с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний.

Требования к оформлению медицинских карт стационарного больного (форма № 003/у) содержатся в приказе Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» (далее – Типовая инструкция № 1030) и в приказе Минздрава СССР от 20.06.1983 № 27-14/70-83 «Типовая инструкция к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий)».

Согласно письму Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 30.11.2009 № 14-6/242888 указанные документы продолжают применяться до издания нового альбома образцов учетных форм.

В силу Типовой инструкции № 1030 карта формы № 003/у медицинская карта стационарного больного является основным медицинским документом стационара, который составляется на каждого поступившего в стационар больного. Ведется всеми больницами, стационарами диспансеров, клиниками вузов и НИИ, а также санаториями.

Карта содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения. Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура, экспертиза и др.).

Паспортная часть, диагноз направившего учреждения и диагноз, установленный врачами при поступлении больного в больницу, записываются в приемном отделении. Врачом приемного отделения заполняется также специально отведенный лист, в котором указываются краткие данные анамнеза и данные обследования больного в приемном отделении. Остальные записи в карте, включая клинический диагноз, делает лечащий врач

Таким образом, в медицинской карте стационарного больного подлежит отражению информация, которая позволяет контролировать правильность организации лечебного процесса. Результаты всех проведенных в период стационарного лечения исследований подлежат внесению в медицинские карты стационарных больных.

Медицинская документация должна обладать полнотой и достоверностью, изложенных в ней сведений, а также содержать всю необходимую информацию для аргументированного обоснования действий (диагностики, лечения) лечащего врача и позволять эксперту при проведении контрольных мероприятий оценить качество оказанной медицинской помощи.

Согласно пункту 1.10.1 приказа Минздрава РСФСР от 28.07.1986 № 601 «О мерах по прекращению сбора данных, не предусмотренных государственной отчетностью и сокращению затрат времени медицинских работников на ведение документации» при заполнении «Медицинской карты стационарного больного» данные общего анамнеза должны фиксироваться в истории болезни только в тех случаях, когда это необходимо врачу для установления диагноза, оценки состояния больного и определения плана лечения; данные первичного обследования должны заполняться кратко, с описанием только патологических изменений, выявленных при обследовании больного.

Таким образом, указание сведений об анамнезе пациента, который включает в том числе результаты исследований, влияющие на назначение лекарственных препаратов, является обязательным при заполнении первичной медицинской документации.

В спорных случаях пациенты поступили в учреждение для проведения химиотерапии с применением высококардиотоксичных лекарственных препаратов. 

Так, инструкции к соответствующим лекарственным препаратам указывают на необходимость проведения исследований функции сердечно-сосудистой системы, а именно оценки функций выброса левого желудочка путем проведения ЭХО-КГ в начале лечения, а также периодически на протяжении терапии.

Согласно практическим рекомендациям RUSSCO стр. 74 «Коррекция кардиоваскулярной токсичности противоопухолевой лекарственной терапии», 2020, до начала противоопухолевой терапии рекомендовано проведение ЭХО-КГ для оценки ФВЛЖ и других показателей структурно-функционального состояния сердца при наличии факторов риска развития ишемических осложнений, до начала терапии проводится, в том числе следующая диагностика: сбор жалоб (выявление клинических симптомов стенокардии) анамнеза (сведения о наличии ИБС, АГ и других ССЗ и их факторов риска); физикальное обследование; ЭКГ в 12 отведениях; ЭхоКГ.

Таким образом, суд первой инстанции верно установил, что информация о проведении спорного исследования и его результатах необходима как лечащему врачу для организации правильного лечебного процесса, так и эксперту для оценки качества последнего. Иной подход не отвечает закрепленным в статье 4 Закона № 323-ФЗ основным принципам охраны здоровья, поскольку не исключает совершение и (или) повторение ошибок, которые могли быть допущены на предыдущих этапах диагностики и лечения пациента.

Довод диспансера о необходимости проведения упомянутых исследований только до начала иммунотерапии, а значит и отражении их в медицинской карте стационарного больного исключительно при проведении первого курса лечения, тогда как спорные курсы таковыми не являлись, мотивированно отклонен судом первой инстанции по основаниям, изложенным в обжалуемом решении.

Ввиду изложенного сама по себе ссылка апеллянта на отсутствие выявленных нарушений по итогам контроля качества оказания медицинской помощи по при проведении спорным пациентам первых курсов химиотерапии не опровергает рассматриваемого нарушения по настоящим случаям оказания медицинской помощи.

Поскольку в первичной медицинской документации пациентов в спорные госпитализации не отражена информация о проведении до начала лечения ЭХО-КГ, имеющая значение для оценки качества оказанной медицинской помощи, вывод фонда о допущенном учреждением нарушении с кодом 4.2 является правомерным.

При таких обстоятельствах суд первой инстанции правомерно заключил об отсутствии установленных статьей 201 АПК РФ оснований для удовлетворения требований учреждения.

Несогласие апеллянта с толкованием судом первой инстанции норм права, подлежащих применению в деле, иная оценка апеллянтом фактических обстоятельств дела и представленных доказательств не являются правовым основанием для отмены судебного акта.

Поскольку судом первой инстанции установлены все фактические обстоятельства по делу, правильно применены нормы материального и процессуального права, оснований для отмены состоявшегося судебного акта и удовлетворения апелляционной жалобы не имеется.

В связи с отказом в удовлетворении апелляционной жалобы расходы по уплате государственной пошлины в сумме 1 500 руб. остаются на подателе жалобы в соответствии со статьей 110 АПК РФ.

При этом апелляционным судом установлено, что подлинное платежное поручение на уплату государственной пошлины в сумме 1 500 руб. за обращение с апелляционной жалобой по настоящему делу фактически предъявлено диспансером в дело № А05-1276/2022, а подлинное платежное поручение на уплату государственной пошлины в сумме 1 500 руб. за обращение с апелляционной жалобой по дело № А05-1276/2022 фактически предъявлено диспансером в настоящее дело № А051345/2022.

Вместе с тем фактически государственная пошлина зачислена в федеральный бюджет и считается уплаченной по обоим делам. 

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд  

 

п о с т а н о в и л :

решение Арбитражного суда Архангельской области от 05 июля          2022 года по делу № А05-1345/2022 оставить без изменения, апелляционную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

 

Председательствующий

А.Ю. Докшина

 

Судьи

Е.А. Алимова

 

Н.В. Мурахина