А Р Б И Т Р А Ж Н Ы Й   С У Д

ЦЕНТРАЛЬНОГО ОКРУГА

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

кассационной инстанции по проверке законности 

и обоснованности судебных актов арбитражных судов, 

вступивших в законную силу

Дело №  А84-1584/2018

г.Калуга

26 июня 2019 года

Резолютивная часть постановления объявлена 25.06.2019

Постановление в полном объеме изготовлено 26.06.2019

Арбитражный суд Центрального округа  в составе:

Председательствующего

Гладышевой Е.В.

Судей

Ипатова А.Н.

     ФИО1

При ведении протокола судебного заседания помощником судьи Дебрянской

С.А.

При участии в судебном заседании:

от ООО «Компания «Этель» - ФИО2 (представитель по доверенности от 05.10.2018);

от ООО «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» - ФИО3 (представитель по доверенности от 14.01.2019); ФИО4 (представитель по доверенности от 21.12.2018);

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования города Севастополя - ФИО5 (представитель по доверенности от 22.04.2019 № 17).

рассмотрев в открытом судебном заседании с использованием системы видеоконференц-связи при содействии Двадцать первого арбитражного апелляционного суда кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» на решение Арбитражного суда города Севастополя от 26.10.2018 и постановление Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 04.03.2019 по делу         № А84-1584/2018, 

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» (далее – ООО «Компания «Этель», Общество, истец) обратилось в Арбитражный суд города Севастополя с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» в лице Севастопольского филиала (далее - Страховая компания, ответчик) о взыскании 57 932,16 руб.

Определением Арбитражного суда города Севастополя от 23.05.2018 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования города Севастополя (далее - Территориальный фонд, третье лицо).

Решением Арбитражного суда города Севастополя от 26.10.2018 (судья Смоляков А.Ю.) исковые требования удовлетворены. С ООО «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» в лице Севастопольского филиала в пользу ООО «Компания «Этель» взыскано 57 932,16 руб. в качестве оплаты за оказанные медицинские услуги.

Постановлением Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 04.03.2019 (судьи: Рыбина С.А., Ольшанская Н.А., Черткова И.В.) решение Арбитражного суда города Севастополя от 26.10.2018 изменено.

Резолютивная часть решения изложена в следующей редакции:

«Исковые требования удовлетворить частично.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «КРЫММЕДСТРАХ» (295006, Республика Крым, Симферополь, ул. К. Маркса, 29; ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» (295018, Республика Крым, Симферополь, ул. Ракетная, 12; ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) 55035,55 рублей оплаты за оказанные медицинские услуги, а также государственную пошлину за подачу искового заявления в размере 2201,15 рублей.

В удовлетворении остальной части исковых требований отказать.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» (295018, Республика Крым, Симферополь, ул. Ракетная, 12; ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «КРЫММЕДСТРАХ» (295006, Республика Крым, Симферополь, ул. К. Маркса, 29; ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) государственную пошлину за подачу апелляционной жалобы в размере 150,00 рубля.»

В кассационной жалобе, ссылаясь на нарушение судами первой и апелляционной инстанций норм материального права, Страховая компания просит решение суда от 26.10.2018 и постановление апелляционного суда от 04.03.2019 отменить полностью, принять по делу новый судебный акт, которым отказать в удовлетворении исковых требований Общества.

В обоснование кассационной жалобы заявитель указывает на нарушение истцом сроков направления в страховую организацию счета и реестра счетов на оплату медицинской помощи по двум случаям, оказанным в октябре 2017 года.

Не соглашаясь с выводом судов о том, что если контроль сроков и условий предоставления медицинской помощи не проводился и о наличии дефекта с кодом 5.1.6. не составлялся, у ответчика отсутствуют основания для отказа в оплате медицинской помощи, ответчик ссылается на то, что в связи с пропуском срока предъявления истцом счета и реестров счетов на оплату медицинской помощи, v него отсутствует необходимость в проверке сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам.

По мнению кассатора, за подачу заявки на получение целевых средств для оплаты медицинской помощи за октябрь 2017 года в декабре 2017 года на него в соответствии с п.16.8 Приказа ФФОМС от 16.06.2012 № 73 «Об утверждении Положений о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования» будет наложен штраф. 

Ответчик отмечает, что между ним и истцом проводилась сверка расчетов, по результатам которой составлялись акты. Согласно указанным актам взаиморасчетов у сторон за 2017 год задолженность отсутствует.

В отзыве на кассационную жалобу ООО «Компания «Этель», ссылаясь на законность и обоснованность принятых по делу судебных актов, просит в удовлетворении жалобы отказать.

В судебном заседании представители Страховой компании и Территориального фонда поддержали доводы, изложенные в кассационной жалобе, просили жалобу удовлетворить. 

Представитель истца возражала против отмены принятых по делу судебных актов по основаниям, изложенным в отзыве.

Проверив в порядке ст. 286 АПК РФ правильность применения судами первой и апелляционной инстанций норм материального и процессуального права, а также соответствие выводов, содержащихся в оспариваемых судебных актах, установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, обсудив доводы кассационной жалобы, заслушав пояснения участвующих в деле лиц, судебная коллегия не находит оснований для отмены обжалуемых судебных актов в связи со следующим.

Как установлено судами двух инстанций и следует из материалов дела, 25.12.2015 между Обществом и Страховой компанией заключен договор на оказание услуг и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 25 (далее - Договор), согласно которому Общество обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Страховая компания - оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно пункту 5.6 Договора Общество обязуется представлять Страховой компании в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

В соответствии с пунктом 5.12 Договора Общество обязано проводить ежемесячно сверку расчетов со Страховой компанией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате оказанной медицинской помощи, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами.

При этом все уведомления и сообщения, направляемые сторонами в связи с исполнением Договора, должны быть сделаны в письменной форме (пункт 17 Договора).

В пункте 9 Договора срок его действия установлен до 31.12.2015. Действие Договора продлевается на следующий календарный год, если одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания (пункт 10 Договора).

Во исполнение условий Договора истец оказал услуги двум застрахованным лицам в октябре 2017 года на общую сумму 57 932,16 руб., что подтверждается представленными в материалы дела документами и направил реестр счетов в определенный Договором срок и в установленном порядке, что подтверждается материалами дела (амбулаторные карты застрахованных лиц), (реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи). Данные случаи были отклонены в реестре межтерриториальных расчетов в Территориальном фонде с ошибкой «Случаи оказания медицинской помощи для застрахованных лиц на территории Севастополя не подлежат оплате».

Истцом 04.12.2017 за исх. № 04/12 направлено письмо в адрес ответчика с просьбой принять случаи лечения отчетного периода «октябрь» в отчетном периоде «ноябрь».

По электронной почте истцом 20.12.2017 получено письмо, датированное 18.12.2017 за исх. № 2576, в котором ответчик указал, что по состоянию на 18.12.2017 ответчиком письма от истца с приложением реестров счетов и счета на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в ноябре 2017 года, подписанные и заверенные печатью организации для оплаты не поступали, в связи с чем, истцом пропущен пятидневный срок предоставления реестров счетов.

Истцом в адрес ответчика направлена претензия от 28.12.2017 № 281/12 с требованием оплатить задолженность по Договору, в ответе на которую (22.01.2018 № 98) ответчик указал, что признает данную претензию не подлежащей удовлетворению, поскольку истцом пропущен срок предоставления документов.

Ссылаясь на отказ ООО «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» в лице Севастопольского филиала в добровольном порядке выполнить требования, изложенные в претензии, ООО «Компания «Этель» обратилось в арбитражный суд с настоящим иском.

Суды первой и апелляционной инстанций, руководствуясь ст.ст. 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ), Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) и Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), пришли к выводу о наличии оснований для удовлетворения заявленных исковых требований.

При этом апелляционный суд уменьшил размер взыскиваемой суммы до 55 035,55 руб., поскольку по одному случаю оказания медицинской помощи (ФИО6) проведена экспертиза качества медицинской помощи, по результатам которой выявлен дефект оказания медицинской помощи и выставлен код нарушения 3.2.1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи, согласно которому применяется неоплата в размере 10% от размера тарифа, что составляет 2896,61 рублей.

По мнению суда кассационной инстанции, вывод суда о наличии оснований для частичного удовлетворения заявленных исковых требований соответствует положениям законодательства и материалам дела в связи со следующим.

В силу положений ст.ст. 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов. Односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается.

В рассматриваемом случае между сторонами возникли правоотношения, вытекающие из договора на оказание услуг, а также оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 25.12.2015 № 25.

В соответствии со ст. 1 Закона № 326-ФЗ настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Пунктом 1 ст.15 Закона № 326-ФЗ определено, что для целей настоящего Федерального закона к медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования (далее - медицинские организации) относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее также - реестр медицинских организаций), в соответствии с настоящим Федеральным законом: 1) организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы; 2) индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность.

Судами установлено, что ООО «Компания «Этель» была включена в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования города Севастополя в 2017 году, на основании Уведомления об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования города Севастополя (исх. № 30 от 30.08.2018, вх. ТФОМС города Севастополя № 3448 от 31.08.2016).

Согласно п. 1 ст. 779 и п. 1 ст. 781 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В соответствии с п. 5 ст. 10 Закона № 323-ФЗ и ст. 4 Закона № 326-ФЗ застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС.

Исходя из положений ст. 37, 38, 39 Закона № 326-ФЗ, право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. По договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС (п. 6 ст. 39 Закона № 326-ФЗ).

В настоящем случае из материалов дела следует, что в октябре 2017 года истцом были оказаны медицинские услуги двум лицам: ФИО6 и ФИО7 Реестр № 50 на оплату медицинской помощи данным лицам сформирован только 28.11.2017, с пропуском установленного действующим законодательством и условиями Договора сроков. Контроль сроков и условий предоставления медицинской помощи ответчиком не проводился, в результате чего акт о наличии дефекта с кодом 5.1.6 «дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты» не составлялся, стороне не направлялся.

По одному случаю оказания медицинской помощи проведена экспертиза качества медицинской помощи, по результатам которой выявлен дефект оказания медицинской помощи и выставлен код нарушения 3.2.1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи, согласно которому применяется неоплата в размере 10% от размера тарифа.

По второму случаю экспертиза качества медицинской помощи не проводилась.

На основании вышеизложенного, принимая во внимание то обстоятельство, что ответчиком факт предоставления указанным лицам медицинских услуг в рамках ОМС не оспаривается, суды пришли к выводу об удовлетворении заявленных исковых требований. При этом апелляционный суд уменьшил размер суммы, подлежащей взысканию на 2 896,61 руб.

В части уменьшения размера взыскания судебные акты не обжалуются. 

Судебная коллегия соглашается с данным выводом судов.

Отклоняя доводы ответчика об отсутствии у страховой компании оснований для оплаты оказанных услуг, суды исходили из того, что отказ в оплате оказанных медицинских услуг по причине несвоевременного направления истцом реестра счетов и счета на оплату медицинской помощи, без составления акта, не соответствует нормам действующего законодательства.

Такого основания отказа в выплате, как нарушение сроков предоставления счетов, закон не содержит.

В настоящем случае суды двух инстанции установили, что Общество выполнило принятые на себя обязательства по договору и оказало застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы медицинского страхования. Факт оказания медицинской помощи застрахованным лицам в рамках программы территориального медицинского страхования ответчик не оспаривает.

Ссылка кассатора на то, что в связи с пропуском срока предъявления истцом счета и реестров счетов на оплату медицинской помощи, у него отсутствует необходимость в проверке сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам, во внимание не принимается, поскольку как указано выше факт представления счетов на оплату с нарушением сроков не является основанием для отказа в оплате оказанной медицинской помощи.

Суд кассационной инстанции отклоняет довод ответчика о том, что за подачу заявки на получение целевых средств для оплаты медицинской помощи за октябрь 2017 года в декабре 2017 года на него может быть наложен штраф, поскольку в соответствии с абз. 10 п.16.8 Приказа ФФОМС от 16.06.2012 № 73 «Об утверждении Положений о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования» проверка организации и проведения обязательного медицинского страхования в страховых медицинских организациях включает, в том числе, проверку своевременности представления страховой медицинской организацией в территориальный фонд заявок на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи и заявок на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь.

Таким образом, данный пункт Приказа касается исключительно соблюдения страховой организацией сроков направления заявок на получение целевых средств на оплату счетов, поступивших в страховую организацию.

Доводы ответчика о том, что между ним и истцом проводилась сверка расчетов, по результатам которой у сторон за 2017 год задолженность отсутствует, были известны нижестоящим судам и учеты ими при принятии обжалуемых судебных актов.

С учетом изложенного судебная коллегия кассационной инстанции приходит к выводу о том, что оспариваемые судебные акты приняты в соответствии с установленными по делу обстоятельствами и нормами права.

Доводы, содержащиеся в кассационной жалобе, в полной мере исследованы судами первой и апелляционной инстанций. Они получили правовую оценку с учетом материалов и обстоятельств дела. Переоценка установленных по делу обстоятельств в силу положений ст. 286 АПК РФ не входит в полномочия суда кассационной инстанции.

Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу ч. 4 ст. 288 АПК РФ безусловным основанием к отмене принятых по делу судебных актов, судом кассационной инстанции  не установлено.

Учитывая вышеуказанное, постановление Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 04.03.2019, которым резолютивная часть решения суда первой инстанции изложена в иной редакции, подлежит оставлению без изменения.

В соответствии со ст. 110 АПК РФ с учетом результата рассмотрения кассационной жалобы государственная пошлина за рассмотрение кассационной жалобы относится на ее заявителя – ООО «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» в лице Севастопольского филиала.

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей  289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

постановление Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 04.03.2019 по делу № А84-1584/2018 оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения. 

         Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в двухмесячный срок в порядке, установленном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий                                                           Е.В. Гладышева

 

Судьи                                                                                        А.Н. Ипатов                  

                                                                                                   ФИО1