ДЕСЯТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

117997, г. Москва, ул. Садовническая, д. 68/70, стр. 1, www.10aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

№10АП-3605/2021

г. Москва

30 марта 2021 года

Дело № А41-37941/20 

Резолютивная часть постановления объявлена 23 марта 2021 года

Постановление изготовлено в полном объеме 30 марта 2021 года  

Десятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Пивоваровой Л.В.,

судей Коновалова С.А., Марченковой Н.В., 

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрел в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Московского городского фонда обязательного медицинского страхования на решение Арбитражного суда Московской области от 29.12.2020 по делу № А41-37941/2020.

В судебном заседании приняли участие представители:

Федерального государственного бюджетного учреждения «Детский медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации: ФИО2 (по доверенности от 21.09.18);

Московского городского фонда обязательного медицинского страхования: ФИО3 (по доверенности от 11.01.21). 

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Детский медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации (далее - ФГБУ «Детский медицинский центр», учреждение, истец) обратилось в Арбитражный суд Московской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД» (далее – ООО «СМК РЕСО-МЕД», общество, ответчик) о взыскании долга в размере 397 895 руб. 57 коп., пени по состоянию на 18.11.2020 в размере 48 300 руб. 45 коп., пени с 19.11.2020 по день фактического исполнения обязательства с суммы долга 397 895 руб. 57 коп. по ставке в размере 1/300 ключевой ставки ЦБ РФ, действующей на день возникновения просрочки от не перечисленных сумм за каждый день просрочки по договору № 83/01-17 от 30.12.2016 (с учетом принятых уточнений).

В качестве третьего лица к участию в деле привлечен Московский городской фонд обязательного медицинского страхования (далее также – фонд, третье лицо).

Решением арбитражного суда первой инстанции от 29.12.2020 исковые требования удовлетворены в полном объеме.

С вынесенным решением не согласилось третье лицо и обжаловало его в апелляционном порядке. В апелляционной жалобе фонд (далее также – податель жалобы) просит решение арбитражного суда первой инстанции отменить, принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении исковых требований.

В обоснование доводов апелляционной жалобы её податель указывает на неполное выяснение обстоятельств, имеющих значение для дела, неверное применение судом норм материального и процессуального права. 

От истца поступил отзыв на апелляционную жалобу, в котором указано на законность обжалуемого судебного акта.

В судебном заседании представитель подателя жалобы поддержал доводы апелляционной жалобы, представитель истца возражал против удовлетворения апелляционной жалобы.

Законность и обоснованность судебного акта проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, в соответствии с договором от 30.12.2016 №83/01-17 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию ФГБУ «Детский медицинский центр» обязалось оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы по обязательному медицинскому страхованию, а общество обязалось оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно п.4.3 договора ответчик обязался проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинском» страхованию, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с п.2 ч.3 ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 №326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результата контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Факт оказания в период с января по декабрь 2019 года ФГБУ «Детский медицинский центр» медицинской помощи лицам, застрахованным в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, подтверждается актами медико-экономического контроля №№ 4674R4019 от 26.02.2019; 4674R4029 от 25.03.2019; 4674R4039 от 22.04.2019; 4674R4049 от 27.05.2019; 4674R4059 от 24.06.2019; 4674R4069 от 23.07.2019; 4674R4079 от 22.08.2019; 4674R4089 от 20.09.2019; 4674R4099 от 21.10.2019; 4674R4109 от 25.11.2019; 4674R4119 от 20.12.2019; 4611R4129 от 28.01.2020.

Как следует из указанных актов медико-экономического контроля, суммарная стоимость оказанных медицинских услуг, исключенных из оплаты, составляет 421 901 руб.05коп.

Долг по оплате услуг за период январь-декабрь 2019 года составляет 421 901 руб.05 коп. 

Каких-либо претензий по объемам, срокам, качеству предоставления медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в рамках территориальной программы, в указанные периоды ответчиком ФГБУ «Детский медицинский центр» не заявлялось.

Претензия учреждения №37-01-11/501 от 20.03.2020 оставлена ответчиком без удовлетворения.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения истца с настоящим иском в суд.

Удовлетворяя исковые требования, суд первой инстанции исходил из их законности и обоснованности.

Арбитражный суд апелляционной инстанции, повторно рассмотрев дело в порядке, предусмотренном статьями 268, 269 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, исследовав имеющиеся в деле доказательства, проверив доводы апелляционной жалобы, не находит оснований для отмены или изменения обжалуемого решения суда.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, регулируются Федерального законом от 29.11.2010                      № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС).

В соответствии со статьей 3 Закона об ОМС обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных указанным Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и его территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации (статья 9 Закона об ОМС).

Права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательного медицинского страхования (статьи 38, 39 Закона об ОМС).

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 20 Закона об ОМС медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату 6 медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

В соответствии со статьей 309 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями.

Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Кодексом, другими законами или иными правовыми актами (статья 310 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Согласно пункту 4.1 договора ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС до 28 числа каждого месяца включительно. 

В силу пункта 5 статьи 15 Закона об ОМС медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 2 статьи 16 Закона об ОМС застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи. 

На основании пункта 3 статьи 21 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и пункта 21 приказа Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста а также в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию. 

В соответствии с пунктом 12 Методических указаний по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования (утверждены ФФОМС 30.12.2011) в реестр счетов медицинской организацией вносятся персонифицированные сведения о пролеченном больном и персонифицированные сведения об оказанной ему медицинской помощи на основе данных медицинской документации. 

Поля в реестре для указания сведений о направлении не предусмотрены. 

При этом реестр счетов на оплату медицинской помощи является основанием для оплаты страховой медицинской организацией (филиалом) медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с пунктом 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н. 

Поскольку законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, медицинские услуги, оказанные истцом в надлежащем порядке застрахованным лицам, относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой компанией. 

Таким образом, как верно указал суд первой инстанции, основанием возникновения обязанности ответчика по оплате услуг за счет средств обязательного медицинского страхования является факт их оказания истцом застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. 

Согласно правовой позиции, изложенной в определении Верховного Суда Российской Федерации от 25.10.2017 № 305-ЭС17-15050, действующим законодательством не возлагается обязанность на застрахованных лиц по предъявлению направления или иного документа для получения первичной медико-санитарной помощи медицинской помощи в рамках программы ОМС, как и не предусмотрена возможность отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи. 

Таким образом, суд первой инстанции верно указал, что застрахованные граждане вправе самостоятельно обратиться за первичной медико-санитарной помощью в рамках ОМС в любую медицинскую организацию, работающую в системе ОМС, без какого-либо направления. 

Поскольку медицинская помощь оказана истцом гражданам, застрахованным в страховой медицинской организации, по страховым случаям, предусмотренным территориальной программой ОМС, в соответствии с положениями действующего законодательства в сфере ОМС и договора, а доказательств погашения спорной задолженности по оплате оказанных услуг в предусмотренный договором срок ответчиком не представлено, требования иска о взыскании 397 895 руб. 57 коп. основного долга по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от № 83/01-17 от 30.12.2016 обоснованно удовлетворены судом первой инстанции. 

Доводу фонда о том, что по условиям Тарифного соглашения, с учетом установленного способа оплаты, медицинская помощь в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи может оказываться истцом только по направлениям медицинских организаций, к которым граждане прикреплены для медицинского обслуживания по ОМС, судом первой инстанции дана надлежащая оценка.

Так, согласно части 6 статьи 39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования. 

То есть оплата медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, а не на основании тарифного соглашения, которое не подлежало применению истцом и ответчиком при исполнении договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

Также ни в спорном договоре, ни в дополнительных соглашениях к нему нет ссылок на Тарифное соглашение и обязательность его для истца при проведении взаиморасчетов с ответчиком. 

Таким образом, оплата медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, а не на основании тарифного соглашения. 

Ссылка фонда на то, что истец с результатами медико-экономического контроля согласился, также подлежит отклонению, поскольку акты медико-экономического контроля содержат только запись об ознакомлении с актом МЭК и расшифровкой дефектов. 

В соответствии со статьёй 330 Гражданского кодекса Российской Федерации неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

Пунктом 6.2 договора предусмотрена ответственность страховой медицинской организации за неоплату, неполную оплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору, в виде уплаты организации за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

В связи с нарушением срока оплаты ответчиком оказанной истцом медицинской помощи истец обоснованно заявил требование о взыскании с ответчика 48 300 руб. 45 коп. неустойки, начисленной по состоянию на 18.11.2020.

Доводы апелляционной жалобы не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного акта, либо опровергали выводы суда первой инстанции, в связи с чем признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными и не могут служить основанием для отмены состоявшегося решения.

Нарушений норм процессуального права, являющихся основанием для отмены судебного акта на основании части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, не установлено.

При указанных обстоятельствах решение арбитражного суда первой инстанции не подлежит отмене или изменению, а апелляционная жалоба – удовлетворению.

Руководствуясь статьями 176, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд апелляционной инстанции

П О С Т А Н О В И Л :

решение Арбитражного суда Московской области от 29.12.2020 по делу № А41-37941/2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу Московского городского фонда обязательного медицинского страхования - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Московского округа в течение двух месяцев со дня его принятия (изготовления в полном объеме) через Арбитражный суд Московской области.

Председательствующий судья                                               Л.В. Пивоварова

Судьи:                                                                                       С.А. Коновалов     

                                                                                                   Н.В. Марченкова