Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области

191124, Санкт-Петербург, ул. Смольного, д.6

http://www.spb.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А56-28564/2022

13 июля 2022 года

г.Санкт-Петербург

 

Резолютивная часть решения объявлена  28 июня 2022 года.

Полный текст решения изготовлен  13 июля 2022 года.

Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области в составе:судьи  Ранневой Ю.А., 

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1, 

рассмотрев в судебном заседании дело по иску:

истец: общество с ограниченной ответственностью "Диагностический центр "Энерго" (ОГРН 

<

***>)

ответчик: акционерное общество "Медицинская акционерная страховая компания" (ОГРН 

<

***>)

третье лицо: государственное учреждение "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга" (ОГРН 

<

***>)

о взыскании 

при участии представителей согласно протоколу судебного заседания

установил:

ООО «Диагностический центр «Энерго» (Общество) обратилось с иском к АО «Медицинская акционерная страхования компания» (Компания) о взыскании 7 484 520 руб. задолженности по оплате оказанной медицинской помощи.

В качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, к участию в деле привлечено ГУ «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» (Фонд).

В судебном заседании истец поддержал заявленные требования, представил дополнительные документы; ответчик возражал против удовлетворения иска согласно отзыву; третье лицо согласилось с позицией ответчика.

В обоснование исковых требований истец сослался на следующие обстоятельства.

28.01.2021 между Фондом, страховыми медицинскими организациями АО «ГСМК», ООО СК «Капитал-полис Медицина», АО «МАКС-М», ООО «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед», ООО «Капитал МС», АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и Обществом заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 780361/2021 (Договор).

Согласно Договору Общество приняло на себя обязательства по оказанию необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь в соответствии с Договором.

В соответствии с п. 8.1 Договора Общество обязано обеспечить оказание медицинской помощи по территориальной программе в соответствии с установленными законодательством РФ требованиями к ее оказанию, в пределах распределенных Обществу комиссией, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, в рамках работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность Общества.

На основании пункта 8.8 Договора Общество обязуется представлять в Страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Правила обязательного медицинского страхования, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, утверждены приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (Правила ОМС).

В силу п. 7.1 Договора Страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную Обществом застрахованному в Страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных Обществу решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, на основании представленных Обществом в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет Организации не позднее 25 числа месяца (включительно). 

При этом пп. 2 ст. 123 Правил ОМС предусмотрено, что «Страховая в соответствии с договором представляет в территориальный фонд ежемесячно, не позднее пятнадцатого рабочего дня месяца, следующего за отчетным, заявку на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь (далее - заявка на получение средств на оплату счетов) для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями».

В свою очередь пп. 2 ст. 128 Правил ОМС «Территориальный фонд осуществляет перечисление целевых средств в страховую медицинскую в течение трех рабочих дней со дня получения заявки на получение средств на оплату счетов».

Согласно ст. 142 Правил ОМС «Страховая медицинская организация направляет средства на оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договорами в течение трех рабочих дней со дня получения целевых средств от территориального фонда, направляемых им соответственно согласно подпункту 2 пункта 128 настоящих Правил».

Согласно п. 23 Договора – Договор распространяется на 2021 год и действует до полного исполнения Сторонами своих обязательств по договору. Таким образом, Договор является действующим.

В соответствии с п. 8.1 Договора Обществом в 2021 году бесплатно оказывалась застрахованным лицам медицинская помощь в соответствии с надлежаще оформленными направлениями на КТ и МРТ исследования за счет средств ОМС, в том числе 1841 исследование сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема.

За 2021 год Обществом была оказана медицинская помощь по обязательному медицинскому страхованию на общую сумму 9 816 517 руб.

Для оплаты оказанной медицинской помощи Общество в установленный в п. 8.8 Договора срок направляло на оплату соответствующие счета и реестры счетов пролеченных больных, в том числе:

сводный счет № цЭнерго/25958-МАКС-М/2021/03 от 01.04.2021, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема по реестрам 10/6008 от 23.03.2021, 10/6037 от 29.03.2021;

сводный счет № цЭнерго/25958-МАКС-М/2021/04 от 01.05.2021, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема по реестрам 10/6015 от 07.04.2021, 10/6094 от 21.04.2021, 10/6095 от 21.04.2021;

сводный счет № цЭнерго/25958-МАКС-М/2021/05 от 01.06.2021, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема по реестрам 10/6117-п от 05.05.2021, 10/6127 от 14.05.2021, 10/6128 от 14.05.2021, 10/6151 от 26.05.2021, 10/6152 от 26.05.2021;

сводный счет № цЭнерго/25958-МАКС-М/2021/06 от 01.07.2021, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема по реестрам 10/6163 от 01.06.2021, 10/6164 от 01.06.2021, 10/6177 от 04.06.2021, 10/6204 от 24.06.2021, 10/6205 от 24.06.2021, 10/6226 от 29.06.2021, 10/6227 от 29.06.2021;

сводный счет № цЭнерго/25958-МАКС-М/2021/07 от 06.08.2021, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема по реестрам 10/6255 от 07.07.2021, 10/6256 от 07.07.2021, 10/6280 от 27.07.2021, 10/6307 от 30.07.2021, 10/6312 от 04.08.2021, 10/6313 от 04.08.2021;

сводный счет № цЭнерго/25958-МАКС-М/2021/08 от 07.09.2021, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема по реестрам 10/6339 от 17.08.2021, 10/6340 от 17.08.2021, 10/6351 от 20.08.2021, 10/6352 от 20.08.2021, 10/6363 от 27.08.2021, 10/6364 от 27.08.2021, 10/6390 от 03.09.2021, 10/6391 от 03.09.2021;

сводный счет № цЭнерго/25958-МАКС-М/2021/09 от 07.10.2021, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема по реестрам 10/6418 от 10.09.2021, 10/6419 от 10.09.2021, 10/6430 от 17.09.2021, 10/6431 от 17.09.2021, 10/6461 от 01.10.2021, 10/6520 от 06.10.2021, 10/6521 от 06.10.2021;

сводный счет № цЭнерго/25958-МАКС-М/2021/10 от 12.11.2021, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема по реестрам 10/6563 от 22.10.2021, 10/6575 от 28.10.2021, 10/6564 от 22.10.2021, 10/6576 от 28.10.2021, 10/6628 от 08.11.2021;

сводный счет № цЭнерго/25958-МАКС-М/2021/11 от 07.12.2021, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема по реестру 10/6708 от 03.12.2021, 10/6709 от 03.12.2021, 10/6648 от 15.11.2021, 10/6663 от 19.11.2021, 10/6677 от 26.11.2021, 10/6678 от 26.11.2021;

сводный счет № цЭнерго/25958-МАСК-М/2021/12 от 14.01.2021, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема по реестрам № 10/6726 от 10.12.2021, 10/6727 от 10.12.2021, 10/6738 от 17.12.2021, 10/6739 от 17.12.2021, 10/6783 от 24.12.2021, 10/6784 от 24.12.2021, 10/6796 от 29.12.2021, 10/6795 от 29.12.2021, 10/6807 от 10.01.2021, 10/6808 от 10.01.2021;

Замечания, претензии к качеству оказанных медицинских услуг, а также акты о выявленных недостатках в представленных документах в Общество от Страховой медицинской организации и иных третьих лиц не поступали. С учетом вышеизложенных сроков последний день для оплаты оказанной Обществом медицинской помощи в 2021 году является 09 февраля 2022 года.

За оказанную Обществом в 2021 году медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию от Страховой медицинской организации на расчетный счет Общества поступили денежные средства в размере 2 331 997 руб.

Таким образом, на 11.03.2022 сумма задолженности Страховой медицинской организации составляет 7 484 520 руб.

В силу статьи 3 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (Закон № 326-ФЗ, Закон об ОМС) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно части 2 статьи 19 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Частью 5 статьи 10, частью 2 статьи 19 Закона № 323-ФЗ и статьей 4, частью 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускается (часть 1 статья 11 Закона № 323-ФЗ).

Согласно статье 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу в соответствии с настоящим Федеральным законом договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

За неоказание медицинской помощи по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС предусмотрена ответственность медицинской организации Законом № 326-ФЗ (часть 8 статьи 39) и условиями договора.

Как указал истец, поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми ее видами, которые поименованы в программе), то медицинская организация, включенная в названную программу, в силу положений пункта 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ и пункта 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам, либо оказать такую помощь в меньшем объеме, чем предусмотрено медико-социальными стандартами.

При таких обстоятельствах Общество, являясь медицинской организацией, оказывающей в сфере ОМС первичную специализированную медицинскую помощь (диагностические услуги – МРТ и КТ) для выполнения направляющими медицинскими учреждениями стандартов медицинской помощи, полномочно самостоятельно определять комплекс мер, необходимых для оказания пациенту квалифицированной медицинской помощи на основании надлежаще оформленных и выданных направлений соответствующего медицинского учреждения, т.к. у Общества не имеется правовых оснований для отказа пациентам в предоставлении назначенных медицинских услуг.

Из направленных в адрес Страховой медицинской организации реестров пролеченных больных и соответствующих счетов на оплату следует, что, несмотря на распределенный Комиссией объем предоставления медицинской помощи, направляющими медицинскими учреждениями выдано направлений в разы больше, что напрямую свидетельствует о повышение заболеваемости застрахованных граждан.

Закон № 326-ФЗ не предусматривает, что в случае превышения медицинской организацией объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, оказанная ей застрахованному лицу медицинская помощь не подлежит оплате.

Обязанность страховой медицинской организации оплатить оказанные Обществом услуги возникает в силу статьи 781 ГК РФ и Договора.

С учетом приведенных норм права федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, а превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинской организации не является. Ответственность за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения медицинские организации не несут. В условиях, когда планируемый по программе ОМС объем медицинской помощи не соответствует реальной потребности граждан в ней, превышение Обществом такого объема не может быть отнесено на его финансовые результаты.

Отказ Страховой медицинской организации в оплате фактически оказанной медицинской помощи надлежащего качества нарушает права и интересы Общества на получение денежных средств за оказанные уже в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования медицинские услуги, создает препятствие для граждан Российской Федерации в получении качественной медицинской помощи, а также создает угрозу применения мер ответственности к Обществу за отказ от оказания медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования.

Более того, Страховая медицинская организация злоупотребляет правом и продолжает отказывать Обществу в оплате фактически оказанной медицинской помощи надлежащего качества, чем нарушает права и интересы Общества на получение денежных средств за уже оказанные в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования медицинские услуги, ссылаясь на то, что данная медицинская помощь не подлежит оплате в связи с превышением запланированного объема медицинской помощи, тогда как обязательство Страховой медицинской организации в оплате фактически оказанной медицинской помощи неоднократно установлено в судебном порядке.

Обществом в адрес Страховой медицинской организации направлена претензия (исх. № 2203 от 10.02.2022). 

28.02.2022 Обществом получен ответ (исх. № 285 от 22.02.2022), которым в изложенных в претензии требованиях отказано.

В отзыве Компания указала, что не признает исковые требования, полагает, что надлежащим ответчиком по спору является Фонд; требования истца находятся за пределами полномочий страховой медицинской организации и не предусмотрены действующим договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 28.01.2021 № 780361/2021; истец, превысив установленные объемы оказания медицинской помощи, допустил злоупотребление правом; медицинская помощь, оказанная с превышением установленных Комиссией объемов, не входит в территориальную программу ОМС и оплате не подлежит.

Фонд заявил возражения относительно удовлетворения исковых требований, указал, что действующее законодательство и Договор не предусматривают возможности производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для истца решением Комиссии, а у истца отсутствует право требовать такую оплату от ответчика; данная позиция подтверждена актуальной судебной практикой Верховного Суда Российской Федерации.

В соответствии со статьями 307, 309 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства возникают из договоров и других сделок, вследствие причинения вреда, вследствие неосновательного обогащения, а также из иных оснований, указанных в названном Кодексе; должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов; при отсутствии таких условий согласно обычаям или иным обычно предъявляемым требованиям.

Статьей 37 Закона об ОМС предусмотрено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу в соответствии с Законом об ОМС договоров, в том числе, договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В соответствии с ч. 5 ст. 15 Закона об ОМС медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Как установлено ч. 1 ст. 39 Закона об ОМС договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (далее - Комиссия) установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, территориальным фондом и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС.

Согласно пункту 1.1 заключенного между Истцом, Ответчиком, третьим лицом, ООО «СК «Капитал-полис Медицина», ООО «СМК РЕСО-Мед», ООО «Капитал Медицинское Страхование», АО «СК «СОГАЗ-Мед», АО «МАКС-М» спорного договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, типовая форма которого утверждена приказом Минздрава России от 30.12.2020 № 1417н, Истец принял на себя обязательство оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, а Ответчик обязан оплатить оказанную застрахованному Ответчиком лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.

Пунктом 10 Договора установлено, что Истец осуществляет оказание медицинской помощи по территориальной программе при заболеваниях, состояниях (группе заболеваний, состояний), приведенных в территориальной программе обязательного медицинского состояния, в пределах распределенных Организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Закона об ОМС, объема предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, в рамках работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности Истца.

В Санкт-Петербурге такая Комиссия создана постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 28.12.2011 № 1775. В состав Комиссии на паритетных началах входят представители Комитета по здравоохранению, Фонда, страховых медицинских организаций, профсоюзов медицинских работников и медицинских организаций. Возглавляет Комиссию председатель Комитета по здравоохранению. В полномочия Комиссии, которые определены Положением о деятельности Комиссии (утв. приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н), являющегося приложением к Правилам ОМС (далее - Положение), входит распределение на отчетный год и перераспределение в течение года объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, до 1 января года, на который осуществляется распределение. Объемы медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленные рещением Комиссии, согласно пункту 20 Положения, являются обязательными для всех участников ОМС на территории субъекта РФ.

Решениями Комиссии для Истца на 2021 год были установлены объемы предоставляемой медицинской помощи и финансовых средств, в пределах которых на основании заключенного Договора Истец осуществляет деятельность в сфере ОМС.

В течение 2021 года Комиссией неоднократно корректировались установленные для Истца объемы предоставления медицинской помощи и финансовых средств, увеличив установленные объемы на 15%. Решением от 29.12.2020 № 24 для Истца были установлены объемы предоставления медицинской помощи и финансовых средств (оказываемой в МО гражданам, застрахованным в СПб) на 2021 год в размере 29 450 634 руб. В результате неоднократной корректировки в течение 2021 года решением Комиссии от 17.12.2021 № 19 были выделены в общем итоге объемы предоставления медицинской помощи и финансовых средств (оказываемой в МО гражданам, застрахованным в СПб) в размере 34 054 443 руб.

Истец согласился с выделенным объемом предоставления медицинской помощи и финансовых средств и не обжаловал решение Комиссии в установленном порядке.

Таким образом, в соответствии с действующими нормативными правовыми актами в сфере ОМС уполномоченным коллегиальным органом определены виды и условия оказываемой Истцом медицинской помощи и установлены объемы их предоставления и финансовых средств на их оплату, в рамках которых Истец вправе осуществлять деятельность в сфере ОМС, а Ответчик обязан оплачивать оказанные медицинские услуги.

Пунктом 5 Договора предусмотрено, что Истец вправе получать от Ответчика денежные средства в качестве оплаты за оказанную в соответствии с условиями настоящего договора медицинскую помощь по территориальной программе застрахованным лицам в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 14 Договора оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по настоящему договору, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона об ОМС. по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных Организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Согласно части 1 статьи 40 Закона об ОМС контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения. его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями согласно части 1 статьи 40 Закона об ОМС проводится в соответствии с Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденным приказом Минздрава РФ от 19.03.2021 № 231н (Порядок).

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона об ОМС).

Одной из целей медико-экономического контроля является установление соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров по обязательному медицинскому страхованию объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленных решением Комиссии.

По результатам контроля страховой медицинской организацией применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона об ОМС и условиями Договора. Частью I ст. 41 Закона об ОМС установлено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Пунктом 1.6.3 такого Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), установленного в приложении к Порядку, в качестве основания для отказа в оплате (уменьшения оплаты) медицинской помощи предусмотрено предъявление к оплате медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения распределенного объема предоставления медицинской немощи, установленного медицинской организации в соответствии с законодательством об обязательном медицинском страховании.

Пунктом 4.3 Договора установлено, что Ответчик при выявлении нарушений Истцом обязательств, установленных настоящим договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медико-экономического контроля, проведенного Фондом, вправе применять санкции, предусмотренные статьей 41 Закона об ОМС, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную Истцом медицинскую помощь по территориальной программе.

По итогам проведенного в соответствии с действующим законодательством контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи выявлены нарушения со стороны Истца обязательств, установленных спорным Договором, выразившиеся в предъявлении к оплате медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного медицинской организации в соответствии с законодательством об обязательном медицинском страховании, что является правовым основанием для неоплаты оказанной Истцом медицинской помощи.

Пунктом 7 Договора также предусмотрено, что Ответчик обязан оплачивать медицинскою помощь по территориальной программе, оказанную Истцом застрахованному лицу, в пределах распределенных Истцу решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Закона об ОМС, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона об ОМС, на основании представленных Организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Таким образом, Ответчик исполнил обязательства по оплате оказанной в пределах распределенных Истцу решением Комиссии медицинской помощи, действуя в строгом соответствии с условиями принятого на себя обязательства и требованиями законодательства в сфере ОМС (Закона об ОМС, Правил ОМС, Порядка), и не имел правовых оснований для оплаты медицинской помощи в размерах и объемах, не соответствующих решениям Комиссии, а именно в нарушение условий заключенного Договора.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию является договором возмездного оказания услуг, который регулируется положениями статей 779, 781 ГК РФ, определяющими, что по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить данные услуги.

В соответствии с ч. 1 статьи 432 ГК РФ договор считается заключенным, если между сторонами в требуемой в подлежащих случаях форме, достигнуто соглашение по всем существенным условиям договора. Существенными являются условия о предмете договора, условия, которые названы в законе или иных правовых актах как существенные или необходимые для договоров данного вида, а также все те условия, относительно которых по заявлению одной из сторон должно быть достигнуто соглашение.

В силу статьи 424 ГК РФ договор оплачивается по цене, установленной соглашением сторон.

Условия по оплате по договору в пределах распределенных Истцу решением Комиссии объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения является существенным условием договора и не может быть изменено Истцом в одностороннем порядке.

В силу ч. 1 статьи 450 ГК РФ изменение и расторжение договора возможны по соглашению сторон, если иное не предусмотрено настоящим кодексом, другими законами или договором. Применительно к спорному Договору возможность одностороннего изменения условий Договора действующим законодательством РФ и условиями Договора не предусмотрена.

Требование Истца об оплате суммы, выходящей за пределы цены Договора, является намерением Истца изменить цену Договора в одностороннем порядке, что противоречит пункту 2 статьи 424, ст.450 ГК РФ.

Законом и Договором не предусмотрено возможности производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для Истца решением Комиссии, а у Истца отсутствует право требовать такой оплаты от Ответчика.

Медицинская организация согласилась с выделенным объемомпредоставления медицинской помощи и не обжаловала решение комиссии по разработке территориальной программы ОМС. Страховая медицинская организация выполнила свои обязательства по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС надлежащим образом и оплатила оказанную медицинской организацией медицинскую помощь в пределах объемов, выделенных для нее.

Поскольку оказанные Обществом спорные услуги не входят в территориальные программу обязательного медицинского страхования, не являются предметом договора, учитывая, что Общество, достоверно зная об установленных объемах медицинской помощи и финансового обеспечения, оказывало медицинскую помощь в объеме, не предусмотренном договором, оснований для удовлетворения заявленных исковых требований не установлено.

При изложенных обстоятельствах суд не признал исковые требования обоснованными и доказанными материалами дела; доводы истца не соответствуют условиям заключенного договора и подлежащим применению правовым нормам, возражения ответчика и третьего лица по существу спора документально не опровергнуты, иск не подлежит удовлетворению.

Руководствуясь статьями 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области 

решил:

В иске отказать.

Решение может быть обжаловано в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия Решения.

Судья Раннева Ю.А.