АРБИТРАЖНЫЙ СУД ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ

Бульвар Гагарина, 70, Иркутск, 664025, тел. (3952)24-12-96; факс (3952) 24-15-99

дополнительное здание суда: ул. Дзержинского, 36А, Иркутск, 664011,

тел. (3952) 261-709; факс: (3952) 261-761

http://www.irkutsk.arbitr.ru

 

Именем Российской Федерации

 

Р Е Ш Е Н И Е

 

г. Иркутск                                                                                                Дело  № А19-3445/2020 

 

30.12.2020 г.

 

Резолютивная часть решения объявлена  в судебном заседании  24.12.2020 года.

Решение  в полном объеме изготовлено   30.12.2020  года.

 

Арбитражный суд Иркутской области в составе судьи Дягилевой И.П., при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Куркутовой Е.М., рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению ТЕРРИТОРИАЛЬНГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ РЕСПУБЛИКИ БУРЯТИЯ (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; юридический адрес: 670047, 

<

...>) 

к ТЕРРИТОРИАЛЬНОМУ ФОНДУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 664022, 

<

...>), 

третье лицо: Санаторно-курортного учреждение профсоюзов Республики Бурятия «Байкалкурорт» (670001,

<

...>)

о взыскании 32 660 517 руб. 74 коп.,  

при участии в судебном заседании: 

от истца: представитель ФИО1 по доверенности от 09.01.2020 №339/778, паспорт,

от ответчика: представитель ФИО2 доверенность от 13.01.2020, паспорт;

от третьего лица: не явились, извещены,

УСТАНОВИЛ:

ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ РЕСПУБЛИКИ БУРЯТИЯ области обратился в Арбитражный суд Иркутской области к ТЕРРИТОРИАЛЬНОМУ ФОНДУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ с требованием о взыскании излишне перечисленных средств за медицинскую помощь, оказанную СКУП РБ «Байкалкурорт» лицам, застрахованным на территории Иркутской области в размере 32 660 517 руб. 74 коп.   

В обоснование заявленных требований истец сослался на оплату представленных Санаторно-курортным учреждением профсоюзов Республики Бурятия «Байкалкурорт» счетов и реестров за оказанную медицинскую помощь пациентам, застрахованным и проживающим в Иркутской области, и направление указанных документов ответчику, которые были  им оплачены, однако возвращены ответчику по результатам экспертизы и совместного совещания.

Определением суда от 26.03.2020 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований, привлечено Санаторно-курортного учреждение профсоюзов Республики Бурятия «Байкалкурорт».   

  Ответчик в отзыве на иск в удовлетворении исковых требований просил отказать, поскольку истцом оплачена Санаторно-курортному учреждению профсоюзов Республики Бурятия «Байкалкурорт» медицинская помощь, оказанная пациентам, застрахованным и проживающим в Иркутской области, не входящая в базовую программу ОМС, что подтверждено экспертизой, проведенной по результатам оплат предъявленных счетов, а также признано самим истцом на совещании в Федеральном фонде обязательного медицинского страхования. В связи с чем истец возвратил денежные средства, так как случаи оказания Санаторно-курортным учреждением профсоюзов Республики Бурятия «Байкалкурорт» санаторно-курортного лечения лицам, застрахованным в Иркутской области не подлежали межрегиональным расчетам.

Третье лицо в отзыве на иск заявленные требования поддержало в полном объеме

Истец в судебном заседании исковые требования поддержал в полном объеме.

Ответчик в судебном заседании заявленные требования  оспорил, указав  на недоказанность истцом оснований для перечисления денежных средств за медицинскую помощь, оказанную СКУП РБ «Байкалкурорт» лицам, застрахованным на территории Иркутской области.

Третье лицо, надлежащим  образом извещенное о времени и месте судебного заседания, в судебное заседание не явилось, направило дополнительные пояснения, в которых указало, что в 2015-2016гг. учреждение понесло затраты на реабилитацию 823 пациентов из Иркутской области на сумму 33 194 417 руб. 48 коп. на основании направлений медицинских организаций.

Принимая во внимание вышеизложенное, арбитражный суд считает возможным рассмотреть дело по правилам статей 121-123, 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, без участия  представителя третьего лица по имеющимся в материалах дела документам.

Исследовав материалы дела, выслушав представителей истца и ответчика, Арбитражный суд Иркутской области считает иск не подлежащим удовлетворению по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, в 2015 году СКУП РБ «Байкалкурорт» оказало медицинскую помощь по медицинской реабилитации в условиях санаторно-курортных организаций 899 пациентам, застрахованным и проживающим в Иркутской области. 

ТФОМС Республики Бурятия оплатил представленные счета СКУП РБ «Байкалкурорт» и направил их для оплаты в ТФОМС Иркутской области. ТФОМС Иркутской области были рассмотрены счета, в связи с наличием причин, требующих дополнительного рассмотрения, в ТФОМС Республики Бурятия были направлены акты о причинах, требующих дополнительного рассмотрения. По результатам контроля ТФОМС Республики Бурятия произведено уменьшение оплаты медицинской помощи. 

01.02.2017 Федеральный фонд обязательного медицинского страхования провел селекторное совещание по вопросам межтерриториальных расчетов. На данном совещании было указано на недопустимость отказов в оплате территориальных фондов по медицинской реабилитации в условиях санаторно-курортного лечения. 

ТФОМС Иркутской области платежными поручениями от 22.02.2017 №№ 376385, 376389, 376391, 376387, 376393, 376390, 376386, 376384, 376388, 376383 произвел оплату представленных ТФОМС Республики Бурятия счетов по СКУП РБ «Байкалкурорт» на общую сумму 32 660 517 руб. 74 коп.

На основании поручений Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 14.02.2017г. №1754/30-1и, от 06.03.2017г. №2430/30/1149, руководствуясь пунктом 135 Правил ОМС, Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010г. (в редакции от 29.12.2015г.) №230  ТФОМС Иркутской области было организовано проведение экспертизы качества медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным в Иркутской области, в санаториях СКУП РБ «Байкалкурорт» по 832 медицинским картам стационарного больного, так как по 68 случаям ранее ТФОМС Республики Бурятия экспертиза качества медицинской помощи проведена.

Согласно актам Экспертизы качества медицинской помощи (плановой) тематической «Оказание медицинской помощи по профилю «медицинская реабилитация» в соответствии с порядками, стандартами и климатическими рекомендациями (протоколами лечения) оказания медицинской помощи, лицам, застрахованным на территории Иркутской области №1 от 14.03.2017г., №2 от 14.03.2017г., №3 от 14.03.2017г., №4 от 14.03.2017г., № 5 от 14.03.2017г., №6 от 14.03.2017г., №7 от 14.03.2017г., №8 от 15.03.2017г., №9 от 15.03.2017г., №10 от 15.03.2017г., №11 от 15.03.2017г., № 12 от 16.03.2017г., №13 от 16.03.2017г., №14 от 16.03.2017г., №15 от 16.03.2017г., №16 от 16.03.2017г., № 17 от 16.03.2017г., №18 от 16.03.2017г., №19 от 16.03.2017г., №20 от 16.03.2017г., № 21 от 16.03.2017г., № 22 от 16.03.2017г., № 23 от 16.03.2017г., №24 от 16.03.2017г., №25 от 16.03.2017г. в 697 проверенных случаях застрахованные лица не получали лекарственную терапию, как комплексный компонент реабилитационного лечения в нарушение приказа Минздрава Российской Федерации от 29.12.2012г. №1705н «О порядке организации медицинской реабилитации», застрахованным лицам оказывалась санаторно-курортная помощь. В связи с чем, выявлено включение в реестр счетов медицинской помощи, не входящей в базовую программу ОМС, в 126 случаях (15,1%) экспертами установлена необоснованная госпитализация (на основании утвержденных стандартов оказания медицинской помощи), а также, выявлены ошибки в лечебно-диагностическом процессе, дефекты оформления первичной медицинской документации. 

Письмом от 17.03.2017 ТФОМС Иркутской области направило в адрес ТФОМС Республики Бурятия указанные акты экспертизы качества медицинской помощи.

28.10.2019 состоялось совещание в Федеральном фонде обязательного медицинского страхования по вопросу межтерриториальных расчетов по ОМС между ТФОМС Иркутской области и Республики Бурятия за оказанную медицинскую помощь по медицинской реабилитации в СКУП РБ «Байкалкурорт». По итогам совещания Федеральный фонд обязательного медицинского страхования потребовал возвратить спорные средства из бюджета Территориального фонда ОМС Республики Бурятия в бюджет Территориального фонда ОМС Иркутской области. В связи с чем, ТФОМС Республики Бурятия возвратило  денежные средства в бюджет ТФОМС Иркутской области в сумме 32 660 517 руб. 74 коп., что подтверждается платежными поручениями от 21.11.2019 №№ 152353, 152354, 152355, 152356, 152358, 152359, 152360, 152361, 152362.

Между тем, не согласившись с указанным решением, ТФОМС Республики Бурятия обратилось к ТФОМС Иркутской области с претензией от 17.01.2020 №92  о возвращении ранее перечисленных денежных средств в размере 32 660 517 руб. 74 коп., поскольку считает, что оплата выставленных СКУП РБ «Байкалкурорт» была произведена правомерно.

В ответ на претензию ТФОМС Иркутской области письмом от 29.01.2020 №02-301/20 сообщило, что возврат денежных средств в бюджет ТФОМС Иркутской области соответствует действующему законодательству Российской Федерации, в связи с чем требования ТФОМС Республики Бурятия не могут быть удовлетворены.

Полагая, что действия ТФОМС Иркутской области по проведению выездных экспертиз противоречат действующему законодательству в системе ОМС, акты по данным выездным экспертизам качества медицинской помощи не могут являться основаниями для возврата средств,  а оснований для возврата спорных средств из бюджета ТФОМС Республики Бурятия в бюджет ТФОМС Иркутской области не имелось, ТФОМС Республики Бурятия обратилось в Арбитражный суд Иркутской области с настоящим исковым заявлением.

Оценив представленные доказательства каждое в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности в соответствии с требованиями статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд пришел к следующим выводам.

Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об обязательном медицинском страховании), регулируются отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования.

Статья 3 Закона об обязательном медицинском страховании определяет, что обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно ч. 1 ст. 16 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 02.12.2019) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" застрахованные лица имеют право на оказание им медицинской помощи при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с часть 8 ст. 34 указанного ФЗ N 326-ФЗ Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, определяется правилами обязательного медицинского страхования.

Приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (Зарегистрировано в Минюсте России 17.05.2019 N 54643) утверждены Правила обязательного медицинского страхования, согласно пункту 161 которых в полном объеме отражается вышеуказанная норма закона, а именно: Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, на территории которого лицо застраховано (далее - территориальный фонд по месту страхования), осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения счета (реестра счета), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь.

Вследствие чего для оказавшей медицинскую помощь по программе обязательного медицинского страхования медицинской организации (в рассматриваемом случае - для ответчика), порядок и тарифы для оказания названной медицинской помощи регламентируется территориальным фондом субъекта РФ, на территории которого эта медицинская организация (ответчик) осуществляет свою деятельность.

Пунктом 133 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н, действовавших в 2015 году, определен порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис (межтерриториальных расчетов), аналогичный порядку, определенному пунктом 8 статьи 34 Закона об обязательном медицинском страховании.

Аналогичную норму содержит пункт 161 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения РФ от 28.02.2019 г. N 108н.

В соответствии с правовой позицией Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в Постановлении от 22.04.2014 N 12-П, статья 4 Гражданского кодекса Российской Федерации закрепляет общий (основной) принцип действия закона во времени, который имеет целью обеспечение правовой определенности и стабильности законодательного регулирования в России как правовом государстве (часть 1 статьи 1 Конституции Российской Федерации) и означает, что действие закона распространяется на отношения, права и обязанности, возникшие после введения его в действие, и только законодатель вправе распространить новые нормы на факты и порожденные ими правовые последствия, возникшие до введения соответствующих норм в действие, то есть придать закону обратную силу (ретроактивность), либо, напротив, допустить в определенных случаях возможность применения утративших силу норм (ультраактивность).

Согласно статье 1 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ), настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, и определяет, в том числе: правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья граждан (пункт 1); права и обязанности медицинских организаций, иных организаций, индивидуальных предпринимателей при осуществлении деятельности в сфере охраны здоровья (пункт 4).

Медицинские организации, участвующие в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, наряду с обязанностями, предусмотренными ч. 1 ст. 79 Федерального закона N 323-ФЗ, также обязаны обеспечивать оказание медицинской помощи гражданам в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (п. 2 ч. 2 ст. 79 Федерального закона N 323-ФЗ).

В рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации) предоставляются: первичная медико-санитарная помощь, в том числе доврачебная, врачебная и специализированная; специализированная медицинская помощь, высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи; скорая медицинская помощь, в том числе скорая специализированная; паллиативная медицинская помощь в медицинских организациях (ч. 1 ст. 80 Федерального закона N 323-ФЗ).

В рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи устанавливаются перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно (п. 1 ч. 5 ст. 80 Федерального закона N 323-ФЗ), а также базовая программа ОМС в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС (п. 4 ч. 5 ст. 80 Федерального закона N 323-ФЗ) и требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка, условий предоставления медицинской помощи (п. 6 ч. 5 ст. 80 Федерального закона N 323-ФЗ).

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов РФ утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы ОМС, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС (ч. 1 ст. 81 Федерального закона N 323-ФЗ).

В рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов РФ устанавливают перечень заболеваний (состояний) и перечень видов медицинской помощи, оказываемой гражданам без взимания с них платы за счет бюджетных ассигнований бюджета субъекта РФ и средств бюджета территориального фонда ОМС (п. 2 ч. 2 ст. 81 Федерального закона N 323-ФЗ).

Постановлением Правительства Российской Федерации от 28.11.2014г. № 1273 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 19.12.2015г. №1382 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год. В разделе I Программы указано, что Программа формируется с учетом порядков оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи, а также с учетом особенностей половозрастного состава населения, уровня и структуры заболеваемости населения Российской Федерации, основанных на данных медицинской статистики.

В разделе IV Программ указывается, что в рамках базовой программы ОМС застрахованным лицам оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, включенная в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования, при заболеваниях и состояниях, указанных в разделе III Программы, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита, психических расстройств и расстройств поведения; осуществляются мероприятия по диспансеризации и профилактическим медицинским осмотрам отдельных категорий граждан, медицинской реабилитации, осуществляемой в медицинских организациях, а также по применению вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения).

Как указывалось ранее, в связи с оказанием в 2015 году СКУП РБ «Байкалкурорт» медицинской помощи по медицинской реабилитации в условиях санаторно-курортных организаций 899 пациентам, застрахованным и проживающим в 

<

...> Бурятия оплатил представленные счета СКУП РБ «Байкалкурорт» и направил их для оплаты в ТФОМС Иркутской области.

ТФОМС Иркутской области платежными поручениями от 22.02.2017 №№ 376385, 376389, 376391, 376387, 376393, 376390, 376386, 376384, 376388, 376383 произвел оплату представленных ТФОМС Республики Бурятия счетов по СКУП РБ «Байкалкурорт» на общую сумму 32 660 517 руб. 74 коп.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, рассмотрев информацию ТФОМС Иркутской области, направленную в целях выполнения поручения, озвученного на селекторном совещании 01.02.2017, письмом от 14.02.2017 № 1754/30-1/и директору ТФОМС Иркутской области поручил представить в срок до 22.02.2017 информацию о выполненных мероприятиях в отношении каждого неурегулированного случая оказания медицинской помощи застрахованным лицам за пределами Иркутской области (900 застрахованных лиц) со стороны ТФОМС Иркутской области.

Пунктом 135 Правил N 158н, действовавших в рассматриваемый период, определено, что территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи и территориальный фонд, в котором выдан полис, осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи путем проведения медико - экономического контроля, медико - экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с Порядком, действовавшим в проверяемый период. Для проведения соответствующей медико - экономической экспертизы (целевой, плановой, плановой тематической) должны быть соответствующие основания, регламентированные Порядком.

В соответствии с пунктом 1 статьи 79.1 Федерального закона N 323-ФЗ независимая оценка качества оказания услуг медицинскими организациями является одной из форм общественного контроля и проводится в целях предоставления гражданам информации о качестве оказания услуг медицинскими организациями, а также в целях повышения качества их деятельности. Независимая оценка качества оказания услуг медицинскими организациями не осуществляется в целях контроля качества и безопасности медицинской деятельности, а также экспертизы и контроля качества медицинской помощи.

ТФОМС Иркутской области, руководствуясь пунктом 135 Правил ОМС, Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010г. №230 (в редакции от 29.12.2015г.) было организовано проведение экспертизы качества медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным в Иркутской области, в санаториях СКУП РБ «Байкалкурорт» по 832 медицинским картам стационарного больного (далее - случаи), так как по 68 случаям экспертизы качества медицинской помощи проведены ТФОМС Республики Бурятия.

Как указано выше, согласно актам Экспертизы качества медицинской помощи (плановой) тематической «Оказание медицинской помощи по профилю «медицинская реабилитация» в соответствии с порядками, стандартами и климатическими рекомендациями (протоколами лечения) оказания медицинской помощи, лицам застрахованным на территории Иркутской области №1 от 14.03.2017г., №2 от 14.03.2017г., №3 от 14.03.2017г., №4 от 14.03.2017г., № 5 от 14.03.2017г., №6 от 14.03.2017г., №7 от 14.03.2017г., №8 от 15.03.2017г., №9 от 15.03.2017г., №10 от 15.03.2017г., №11 от 15.03.2017г., № 12 от 16.03.2017г., №13 от 16.03.2017г., №14 от 16.03.2017г., №15 от 16.03.2017г., №16 от 16.03.2017г., № 17 от 16.03.2017г., №18 от 16.03.2017г., №19 от 16.03.2017г., №20 от 16.03.2017г., № 21 от 16.03.2017г., № 22 от 16.03.2017г., № 23 от 16.03.2017г., №24 от 16.03.2017г., №25 от 16.03.2017г. в 697 проверенных случаях застрахованные лица не получали лекарственную терапию, как комплексный компонент реабилитационного лечения в нарушение приказа Минздрава Российской Федерации от 29.12.2012г. №1705н «О порядке организации медицинской реабилитации», застрахованным лицам оказывалась санаторно-курортная помощь. В связи с чем, выявлено включение в реестр счетов медицинской помощи, не входящей в базовую программу ОМС, в 126 случаях (15,1%) экспертами установлена необоснованная госпитализация (на основании утвержденных стандартов оказания медицинской помощи), а также, выявлены ошибки в лечебно-диагностическом процессе, дефекты оформления первичной медицинской документации.

Как следует из протокола совещания в Федеральном фонде обязательного медицинского страхования под председательством заместителя председателя ФИО3 по межтерриториальным расчетам по обязательному медицинскому страхованию между территориальными фондами обязательного медицинского страхования Иркутской области и Республики Бурятия от 28.10.2019 при участии директора ТФОМС Иркутской области ФИО4, директора ТФОМС Республики Бурятия ФИО5 и начальника юридического отдела ТФОМС Республики Бурятия ФИО1 заслушав позицию директора ТФОМС Иркутской области, отметили, что экспертная деятельность проведена в соответствии с приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 и с учетом представленной информации Территориальный фонд Республики Бурятия в лице директора Территориального фонда ФИО5 принимает результаты экспертизы качества медицинской  помощи, организованной Территориальным фондом Иркутской области по случаям оказания в СКУП РБ «Байкалкурорт» в 2015 году застрахованным лицам Иркутской области. В связи с чем, принято решение директору ТФОМС Республики Бурятия провести расчеты с ТФОМС Иркутской области по случаям оказания медицинской помощи в 2015 году застрахованным лицам Иркутской области  в срок до 20.11.2019.

ТФОМС Республики Бурятия возвратило денежные средства в бюджет ТФОМС Иркутской области в сумме 32 660 517 руб. 74 коп., что подтверждается платежными поручениями от 21.11.2019 №№ 152353, 152354, 152355, 152356, 152358, 152359, 152360, 152361, 152362.

В силу пункта 147 Правил ОМС не подлежит межтерриториальным расчетам медицинская помощь по видам, не входящим в базовую программу.

Учитывая вышеизложенное, с учетом проведенных экспертиз качества медицинской помощи, которыми установлено, что лицами, застрахованными на территории Иркутской области оказана санитарно-курортная помощь, не входящая в базовую программу ОМС, и не оспоренными ТФОМС Республики Бурятия, суд приходит к выводу, что истцом предъявлена к оплате в порядке межтерриториальных расчетов стоимость медицинской помощи по видам, не входящим в базовую программу, что противоречит требованиям пункта 147 Правил ОМС.

В силу статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Распределение бремени доказывания должно строиться в соответствии с особенностями заявленного истцом требования, а также обстоятельств, указанных ответчиком в качестве основания для отказа в удовлетворении заявленных требований.

В нарушение статьи 65 АПК РФ истец не доказал, что медицинская помощь, стоимость которой предъявлена ответчику к оплате в порядке межтерриториальных расчетов, оказана в рамках базовой программы, не представил иных доказательств, свидетельствующих о несоответствии заключений экспертизы требованиям действующего законодательства, в связи с чем суд не находит оснований для удовлетворения исковых требований..

В соответствии с требованиями статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации государственная пошлина подлежит взысканию с истца, однако последний в соответствии с подпунктом 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса РФ освобожден от ее уплаты.

В силу пункта 12 Постановления Пленума ВАС РФ от 11.07.2014 N 46 "О применении законодательства о государственной пошлине при рассмотрении дел в арбитражных судах" у суда отсутствуют правовые основания для взыскания государственной пошлины по делу, по которому принято судебное решение об отказе в удовлетворении исковых требований истца, освобожденного от уплаты государственной пошлины.

Учитывая изложенное, суд приходит к выводу об отсутствии оснований для взыскания государственной пошлины за рассмотрение настоящего дела.

Руководствуясь статьями 167 – 170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд 

 

РЕШИЛ:

в удовлетворении исковых требований отказать.

Решение может быть обжаловано в Четвертый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия. 

 

Судья                                                                                                И.П.Дягилева