ШЕСТНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Вокзальная, 2, г. Ессентуки, Ставропольский край, 357601, http://www.16aas.arbitr.ru,

e-mail: info@16aas.arbitr.ru, тел. 8 (87934) 6-09-16, факс: 8 (87934) 6-09-14

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. Ессентуки                                                                                            Дело № А63-19102/2022

03.09.2024                                                                                               

Резолютивная часть постановления объявлена 20.08.2024

Постановление изготовлено в полном объёме 03.09.2024

Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего Мишина А.А., судей: Демченко С.Н., Марченко О.В., при ведении протокола судебного заседания секретарем Старковой А.А., при участии в судебном заседании представителей от акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» - ФИО1 (доверенность №Д-149/2024 от 01.04.2024), от общества с ограниченной ответственностью «Центр ЭКО» - ФИО2 (доверенность от 09.01.2024), в отсутствии третьего лица, участвующего в деле, надлежащим образом извещенного о времени и месте судебного заседания, рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «ЦЕНТР ЭКО» на решение Арбитражного суда Ставропольского края от 19.02.2024 по делу № А63-19102/2022,

УСТАНОВИЛ:

акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», истец) обратилось в Арбитражный суд Ставропольского края с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Центр ЭКО»  (далее – ООО «Центр ЭКО», ответчик) о взыскании целевых средств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 168 от 01.06.2018 в размере 373 592,10 руб.

К участию в дело в качестве третьего лица, в порядке статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судом привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ставропольского края. 

В судебном заседании суда первой инстанции 07.12.2023 истцом уточнены исковые требования, АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» просила взыскать с ООО «Центр ЭКО» задолженность по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 168 от 01.06.2018 в размере 373 591,77 руб.

Решением суда от 19.02.2024 уточнение иска приняты судом, исковые требования удовлетворены. Суд взыскал с ответчика в пользу истца денежную сумму в размере 373 591,77 руб., а также расходы по уплате госпошлины в размере 10 472 руб. Удовлетворяя иск, суд пришел к выводу, что медицинская помощь оплачена истцом с превышением установленных ответчику годовых объемов финансового обеспечения на 2019-2020 годы, факт перечисления истцом ответчику излишней суммы целевых средств документально подтвержден. 

Не согласившись с принятым решением, ООО «Центр ЭКО» обратилось в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд, с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить, отказать в удовлетворении иска. Заявитель указывает, что судом неверно квалицированы спорные правоотношения. Суд необоснованно переквалифицировал предмет иска с неосновательного обогащения на задолженность. Переквалификация судом предмета иска, привело к неверному распределению бремени доказывания и освобождению истца от доказывания совокупности обстоятельств. Судом сделан необоснованный вывод об оказании медицинской помощи сверх установленного объема в 2019 году, 2020 году. Судом неверно определена дата начала течения срока исковой давности. Истцом не оформлялся акт медико-экономического контроля с кодом дефекта 5.3.2 по спорным случаям оказания медицинской помощи в 2020 году. АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» не направлялся оформленный акт медико-экономического контроля с кодом 5.3.2. по спорным случая оказания медицинской помощи в 2020 году в адрес ответчика. Представленные истцом в материалы дела акты МЭК № 2020.1.2.0 от 15.09.2020, № 2020.1.2.0 от 30.11.2020, №2021.1.2.0 от 27.01.2021 не могут являться надлежащим доказательством соблюдения истцом административного порядка.

В отзыве на апелляционную жалобу, истец просил оставить решение суда первой инстанции без изменения, апелляционную жалобу без удовлетворения. 

Определением от 23.07.2024 судебное заседание откладывалось на 20.08.2024. 

Информация о времени и месте судебного заседания с соответствующим файлом размещена в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» на общедоступных сайтах http://arbitr.ru/ в разделе «Картотека арбитражных дел» и Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда http://16aas.arbitr.ru в соответствии положениями статьи 121 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации и с этого момента является общедоступной.

К дате судебного разбирательства от ответчика поступило уточнение к апелляционной жалобе. Ответчик просил изменить мотивировочную часть судебного акта, исключив абзацы 7 и 8 на странице 6.

Кроме того, от ответчика поступило ходатайство об отложении судебного разбирательства, мотивированное тем, что результат рассмотрения дела № А63-3056/2023 имеет преюдициальный характер для рассмотрения настоящего спора, возникшего между сторонами.

Представитель ответчика поддержал доводы заявленного ходатайства об отложении судебного разбирательства, представитель истца возражал по доводам ходатайства об отложении.

В судебном заседании представители сторон высказали позиции по спор, одновременно дали пояснения по обстоятельствам дела. 

Апелляционная жалоба рассматривается в отсутствие представителя третьего лица, участвующего в судебном разбирательстве, в порядке, предусмотренном статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Рассмотрев ходатайство ответчика об отложении судебного разбирательства, суд пришел к следующему выводу.

В соответствии со статьей 158 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд откладывает судебное разбирательство в случаях, предусмотренных Кодексом, а также в случае неявки в судебное заседание лица, участвующего в деле, если в отношении этого лица у суда отсутствуют сведения об извещении его о времени и месте судебного разбирательства.

Согласно части 3 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при неявке в судебное заседание арбитражного суда истца и (или) ответчика, надлежащим образом извещенных о времени и месте судебного разбирательства, суд вправе рассмотреть дело в их отсутствие.

Исходя из статьи 158 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации., отложение судебного заседания является правом суда, реализуемым при наличии объективных обстоятельств, препятствующих рассмотрению дела в данном судебном заседании.

Рассмотрение ходатайства лица, участвующего в деле, производится судом с учетом задач и принципов арбитражного судопроизводства, в частности: справедливое публичное разбирательство в разумный срок, обеспечение равноправия сторон в арбитражном суде, состязательность сторон, недопустимость суду своими действиями ставить какую-либо из сторон в преимущественное положение, равно как и умалять права одной из сторон (статьи 2, 6, 6.1, 7, 8, 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.).

Апелляционный суд принимает во внимание реализацию ответчиком процессуальных прав, предоставленных ему арбитражным процессуальным законом, в том числе представление отзыва на исковое заявление, ходатайства об отложении судебного разбирательства.

При рассмотрении соответствующего ходатайства суд, исходя из конкретных обстоятельств дела, самостоятельно решает вопрос об отложении судебного разбирательства и в данном случае не усматривает оснований для отложения судебного разбирательства. 

Обжалуемый судебный акт проверен судом апелляционной инстанции в порядке статей 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в пределах доводов апелляционной жалобы.

Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы и отзыва на нее, проверив правильность решения Арбитражного суда Ставропольского края от 19.02.2024 по делу № А63-19102/2022 в соответствии с требованиями главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд апелляционной инстанции пришел к выводу, что решение суда первой инстанции следует оставить без изменения по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, 01 июня 2018 года между ООО ВТБ МС - правопредшественником АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (страховая медицинская организация) и ООО «Центр ЭКО» (медицинская организация, организация) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 168, типовая форма которого утверждена приказом Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 года № 1355н, по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пунктом 4.1 договора предусмотрено, что страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд), путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 20 числа каждого месяца включительно:

За неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему договору стороны несут ответственность в соответствии законодательством Российской Федерации (пункт 6 договора). 

Судом установлено, что в соответствии с приложением №1 к протоколу комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Ставропольском крае от 28.12.2018 № 18 медицинской организации под реестровым номером 260257 (ООО «Центр ЭКО») на 2019 год было выделено 351 889 руб.: 

- первый квартал - 0,00 руб., количество госпитализаций - 0; 

- второй квартал - 113 509,00 руб., количество госпитализаций - 1; 

- третий квартал - 124 871,00 руб., количество госпитализаций - 1; 

- четвертый квартал - 113 509,00 руб., количество госпитализаций - 1.

В течение 2019 года объём выделенных ООО «Центр ЭКО» денежных средств изменялся.  

30.01.2020 Комиссия приняла решение (Протокол № 1 от 30.01.2020) о перераспределении установленных объемов медицинской помощи и финансовых средств, выделяемых в 2019 году на оплату медицинской помощи, предоставляемой по обязательному медицинскому страхованию, с распределением указанных объемов    между страховыми организациями, согласно перечню обращений медицинских организаций, принятых к рассмотрению на текущее заседание Комиссии.

Согласно Приложению № 1 к протоколу Комиссии от 30.01.2020 №1 принято решение уменьшить объемы финансового обеспечения медицинской помощи на 2019 год. Уменьшение установленных объемов финансовых средств было применено к медицинским организациям, не выполнившим показатели реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования на 2019 год по итогам IV квартала 2019 года.

Так, Приложением №1 к протоколу Комиссии от 30.01.2020 №1 медицинской организации ООО «Центр ЭКО» утверждены следующие объемы на 2019 год:

- первый квартал- 0,00 руб. количество госпитализаций -0;

- второй квартал -114 644,00 руб., количество госпитализаций -1;

- третий квартал -149 219,00 руб., количество госпитализаций -1;

- четвертый квартал - 54 957,00 руб., количество госпитализаций -1. 

Всего на 2019 год выделено: 318 820,00 руб., то есть 3 госпитализаций.

В соответствии с пунктом 5.6 договора медицинская организация направила в страховую медицинскую организацию счета на оплату:

Оплата произведена, что подтверждается представленными в материалы платежными поручениями № 130472 от 11.07.2019 на сумму 114 643,67 руб., № 130837 от 13.08.2019 на сумму 114 643,67 руб., № 131585 от 11.10.2019 на сумму 135 653,78 руб.

Счет №17 от 03.12.2019 на сумму 135 653,78 рублей, не оплачен в связи с решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Ставропольском крае о перераспределении выделенных объемов медицинской организации на 2019 год.

Истец указывает, что в настоящем случае образовалась переплата денежных средств сверх выделенных на 2019 год объемов по договору в сумме 46 121,12 руб.

На 2020 год согласно приложениям № 2, № 5 к протоколу комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Ставропольском крае от 28.12.2019 № 17 медицинской организации под реестровым номером 260257 ООО «Центр ЭКО» было выделено 1 131 612,00 руб.:

- первый квартал - 143 406,00руб., количество госпитализаций - 2; 

- второй квартал - 373 593,00 руб., количество госпитализаций - 3; 

- третий квартал - 373 593,00 руб., количество госпитализаций - 3; 

- четвертый квартал - 241 020,00 руб., количество госпитализаций - 2.

В соответствии с пунктом 5.6 договора медицинская организация направила в страховую медицинскую организацию счет на оплату №7/1 от 30.07.2020 на сумму 373 592,10 руб., который был оплачен частично на сумму 327 470,65 руб., что подтверждается платежным поручением № 1481 от 12.08.2020.

Из пояснений истца следует, что оплата произведена в указанном размере с учетом удержания ранее необоснованно перечисленных (в 2019 году) целевых средств на расчетный счет медицинской организации в размере 46 121,45 руб.

31.07.2020 комиссия по разработке территориальной программы ОМС в Ставропольском крае приняла решение (протокол от 31.07.2020 № 9) о перераспределении установленных объемов медицинской помощи и финансовых средств, выделяемых в 2020 году на оплату медицинской помощи, предоставляемых по обязательному медицинскому страхованию, с распределением указанных объемов между страховыми организациями, согласно перечню обращений медицинских организаций, принятых к рассмотрению на текущее заседание комиссии.

Согласно приложению № 1 к протоколу комиссии от 31.07.2020 № 9 было принято решение уменьшить ООО «Центр ЭКО» объемы финансового обеспечения медицинской помощи на 2020 год. Уменьшение установленных объемов финансовых средств, выделяемых в 2020 году на оплату медицинской помощи, предоставляемой по обязательному медицинскому страхованию медицинским организациям, было применено к медицинским организациям, не выполнившим показатели реализации территориальной программы ОМС на 2020 год по итогам II квартала 2020 года.

Согласно приложениям № 1 к протоколам комиссии от 31.07.2020 № 9, от 25.11.2020 № 16, от 27.01.2021 № 1 медицинской организации ООО «Центр ЭКО» на 2020 год выделены следующие объемы - 0 руб. (то есть 0 госпитализаций).

Несмотря на отсутствие выделенных объемов ООО «Центр ЭКО» направило в адрес истца счета на оплату медицинских услуг на общую сумму 936 380,61 руб.: 

счет №7/1 от 30.07.2020 на сумму 373 592,10 руб.; 

счет №8/1 от 28.08.2020 на сумму 120 509,61 руб.; 

счет №11 от 05.11.2020 на сумму 286 810,42 руб.; 

счет №14 от 02.12.2020 на сумму 132 572,88 руб.; 

счет №17 от 25.12.2020 на сумму 22 895,60 руб.

Настоящие счета были отклонены от оплаты актами медико-экономического контроля в связи с выявлением нарушения по коду 5.3.2. - «предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования».

Таким образом, по результатам сверки взаиморасчетов долг медицинской организации перед страховой медицинской организацией составляет 373 591,77 руб.

С целью досудебного урегулирования возникшего спора между сторонами, истец направлял в адрес ООО «Центр ЭКО» досудебные претензии № И7222/Р-26/21 от 19.08.2021, № И-316/Р-26/22 от 24.03.2022, № И-820/р-26/22 от 18.08.2022 с требованием возвратить денежные средства.

Неисполнение требований претензии послужило основанием для обращения истца в суд с настоящим иском. 

Проверив правильность применения судом норм материального и процессуального права, а также соответствие выводов суда обстоятельствам дела и представленным доказательствам, суд апелляционной инстанции не находит оснований для удовлетворения апелляционной жалобы и отмены судебного акта в силу следующего.

Удовлетворяя заявленные исковые требования АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», суд первой инстанции исходил из следующих установленных обстоятельств и норм действующего законодательства  с которыми соглашается коллегия судей.

В силу статьи 11 Гражданского кодекса Российской Федерации и статьи 4 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебной защите подлежит только нарушенное или оспариваемое право.

В соответствии со статьей 12 Гражданского кодекса Российской Федерации к способам защиты гражданских прав относится восстановление положения, существовавшего до нарушения права, и пресечения действий, нарушающих право или создающих угрозу его нарушения.

Таким образом, предъявление иска должно иметь своей целью восстановление нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов обратившегося в суд лица, а заявленные исковые требования должны быть направлены на получение правового результата.

Следовательно, истец должен доказать, в чем именно заключается нарушение его права, а также каким образом избранный способ защиты нарушенного права будет способствовать его восстановлению.

Правоотношения сторон регулируются нормами глав 39 Гражданского кодекса Российской Федерации, Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определённые действия или осуществить определённую деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. 

В силу статьи 702, пункта 1 статьи 779 и пункта 1 статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации основанием для оплаты оказанных исполнителем услуг является их оказание и принятие заказчиком. Факт исполнения (оказания) и сдачи работ (услуг) должен доказать исполнитель (части 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации). Одним из таких доказательств может служить акт выполненных работ (оказанных услуг), подписанный обеими сторонами.

По смыслу указанных правовых норм исполнитель может считаться надлежаще исполнившим свои обязательства при совершении перечисленных в договоре действий или осуществлении определенной деятельности.

В соответствии с пунктом 1 статьи 3 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных данным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования. 

Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования установлены статьей 4 Закона № 326-ФЗ, среди них – обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования, а также устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования.

Федеральный законодатель, принимая Закон № 326-ФЗ, стремился гарантировать каждому лицу, нуждающемуся в медицинской помощи, возможность получения такой помощи, но вместе с тем, в установленном, а не произвольном порядке, с учетом соблюдения принципов осуществления обязательного медицинского страхования, что, в свою очередь, должно гарантировать как максимальную своевременность и эффективность оказания медицинской помощи пациенту, так и учет публичных интересов, в том числе связанных с планированием, обеспечением и распределением финансирования в рамках деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования и его территориальных органов.

Согласно части 1 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации исполняют отдельные функции страховщика в соответствии с полномочиями, предоставленными действующим законодательством в сфере ОМС. 

В силу пункта 20 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее – Правила № 108н) решения, принимаемые комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для исполнения всеми участниками обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона об ОМС договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном Законом об ОМС порядке.

Во исполнение указанной статьи, между сторонами заключен договор № 168 от 01.06.2018.

Пунктом 2.2 договора № 168 от 01.06.2028 установлено право страховой медицинской организации при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Закона № 326-Ф3. 

В дополнительном соглашении № 1/19 от 01.01.2019 к договору № 168 от 01.06.2018 стороны договорились дополнить договор № 168 от 01.06.2018 приложением № 1 к дополнительному соглашению; в приложении № 1 указаны выделенные объемы медицинской помощи, установленные по территориальной программе ОМС на 2019 год на основании решения комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Ставропольском крае от 28 декабря 2018 года № 18.

Сторонами также подписано и дополнительное соглашение № 5/20 от 04.12.2020 к договору № 168 от 01.06.2018, в котором в приложении № 1 сторонами согласованы объемы медицинской помощи, установленные ответчику по ТПОМС на 2020 год, в объеме 0 случаев на сумму 0 руб.

Часть 10 статьи 38 Закона № 326-Ф3 предусматривает, что объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми организациями и между медицинскими организациями.

Из чего следует, что медицинская помощь, объемы предоставления которой не распределены медицинским организациям и страховым медицинским организациям Комиссией по разработке территориальной программы ОМС, в Территориальную программу ОМС не входит, а следовательно, в силу пункта 1 договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенному между сторонами к предмету договора не относится и оплате ответчику в рамках данного договора не подлежит.

Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утв. Приказом ФФОУС от 28.02.2019 № 36 (действующий на момент возникновения спора, далее - Приказ № 36), в приложении № 8 предусмотрен Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи.

Так нарушение по коду 5.3.2. - предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы, включено законодателем в подраздел 5.3. раздела 5 и отнесено к нарушениям, связанным с включением в реестр счетов медицинской помощи, не входящей в территориальную программу обязательного медицинского страхования.

Аналогичная квалификация указанного нарушения предусмотрена условиями договора, заключенного между сторонами (перечень санкций раздел 5, подраздел 5.3, код дефекта 5.3.2).

При этом, предусмотренные пунктом 5.3.2 Перечня оснований дня отказа в оплате медицинской помощи превышение объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы ОМС, в соответствии с Приказом № 38 и условиями договора, заключенного между сторонами, является самостоятельным основанием для отклонения счетов от оплаты (как медицинская помощь не входящая в территориальную программу ОМС).

Пункт 4.1 договора устанавливает обязанность страховой медицинской организации оплачивать медицинскую помощь, но только в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОНО, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Оплата медицинской помощи сверх объемов, установленных объемов, установленных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС, для страховой медицинской организации является нецелевым расходованием средств ОМС, за которое в отношении страховой медицинской организации договором о финансовом обеспечении ОМС предусмотрены санкции: экономическая-в размере 100% суммы нецелевого использования средств и штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств.

Кроме того, если страховая медицинская организация проигнорирует выявленные превышения установленных объемов медицинской помощи и не применит предусмотренные договором, порядком контроля №38 и пунктом 148 правил ОМС финансовые санкции в виде неоплаты сверхобъемов, пункт 11.1 перечня санкций к договору о финансовом обеспечении ОМС №1 от 09.01.2018

За не выявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля, предусматривает дня истца экономическую санкцию в размере 100% необоснованно оплаченной суммы и штраф в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы.

В силу части 8 статьи 39 Закона №328-Ф3, пункта 121, пункта 148 Правил ОМС, страховая медицинская организация не вправе производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы.

При этом пункт 122 Правил ОМС не медицинскую организацию возложена обязанность представлять в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации комиссией.

Пункт 5.16.1 договора возлагает на медицинскую организацию обязанность при необходимости в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, направлять в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС заявку на перераспределение объемов предоставления медицинской помощи.

Таким образом, действующее законодательство РФ, договор не предусматривают возможности производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а у медицинской организации отсутствует право требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

Истец в период с 11.07.2019 по 11.10.2019 произвел перечисление ответчику денежных средств в сумме 364 941,12 руб. 

Согласно приложению № 1 к протоколу комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ставропольском крае от 30.01.2020 № 1 объем финансового обеспечения медицинской помощи ООО «Центр ЭКО» на 2019 год составил 318 820 руб. 

Таким образом, образовалась переплата денежных средств сверх выделенных на 2019 год объемов по договору в сумме 46 121,12 руб. 

Согласно приложениям № 2, № 5 к протоколу комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ставропольском крае от 28.12.2019 №17 ООО «Центр ЭКО»  на 2020 год было выделено 1 131 612,00 руб.

В соответствии с пунктом 5.6 договора медицинская организация направила в страховую медицинскую организацию счет на оплату № 7/1 от 30.07.2020 на сумму 373 592,10 руб., который был оплачен частично на сумму 327 470,65 руб., с учетом удержания ранее необоснованно перечисленных целевых средств в размере 46 121,45 руб.

Согласно приложениям №1 к протоколам комиссии от 31.07.2020 № 9, от 25.11.2020 № 16, от 27.01.2021 № 1 ООО «Центр ЭКО»  на 2020 год выделены следующие объемы - 0 руб. (то есть 0 госпитализаций). 

Ответчиком не представлены доказательства увеличения комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ставропольском крае установленных для ООО «Центр ЭКО» объемов финансового обеспечения медицинской помощи на 2019-2020 годы.

На основании изложенного, следует сделать вывод о том, что медицинская помощь оплачена истцом с превышением установленных ответчику годовых объемов финансового обеспечения на 2019-2020 годы, факт перечисления истцом ответчику излишней суммы целевых средств документально подтвержден.

В соответствии с пунктом 153 Правил ОМС сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, согласно статьи 41 Закона № 326-Ф3 удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком организации и проведения контроля

АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Ставропольского филиала неоднократно направляло в адрес ООО «Центр ЭКО» досудебные претензии с требованием возвратить денежные средства (письмо исх. № И-722/Р-26/21 от 19.08.2021; письмо исх. № И-316/Р-26/22 от 24.03.2022; письмо исх. № И-820/р-26/22 от 18.08.2022). Между тем со стороны медицинской организации требования остались без внимания, целевые средства ОМС не возвращены.

Медицинская помощь, объемы предоставления которой не распределены медицинским организациям и страховым медицинским организациям комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования не входит, а, следовательно, в силу пункта 1 договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 168 от 01.06.2018, заключенного между сторонами, оплате в рамках данного договора не подлежит. 

В настоящем случае, ответчик ошибочно указывает о невозможности возникновения задолженности со стороны медицинской организации при действующей конструкции договора, поскольку данный довод противоречит действующим нормативно-правовым актам в системе обязательного медицинского страхования.

Таким образом, ответчиком за 2019, 2020 годы получила оплату медицинской помощи сверх установленных комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ставропольском крае объемов в общей сумме 373 591,77 руб., которая подлежит возврату истцу.

Доводы ответчика о том, что суд необоснованно переквалифицировал предмет иска с неосновательного обогащения на задолженность, отклоняются. 

В качестве нормативного обоснования взыскания целевых средств, оплаченных страховой медицинской организацией по договору, в исковом заявлении помимо всего прочего содержится ссылка на положения статьи 1102 Гражданского кодекса Российской Федерации о неосновательном обогащении.

Между тем, действительно, как указывает ответчик, истец должен представить доказательства факта приобретения или сбережения имуществом ответчиком.

Однако, в том числе и на ответчика возлагается обязанность доказать наличие законных оснований для приобретения или сбережения такого имущества либо наличие обстоятельств, при которых неосновательное обогащение в силу закона не подлежит возврату.

Так, в материалы дела истцом представлены все необходимые документы, в том числе дополнительные соглашения к договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, об установлении условий оплаты с учетом решений Комиссий, акты медико-экономического контроля с выявленными нарушениями, решения Комиссии, устанавливающие объемы представления медицинской помощи для ответчика, платежные поручения и прочие документы, подтверждающие обоснованность требований истца. Сведений об оспаривании указанных документов материалы дела не содержат. 

Соответственно, резюмируя вышеизложенное, суд апелляционной инстанции приходит к выводу, что ответчиком в нарушение статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в материалы дела не предоставлены доказательства обоснованности получения целевых денежных средств, не предоставлены решения Комиссии увеличивающий объем предоставления медицинской помощи, либо решения суда, признающие недействительность решений Комиссии, утвержденные в спорные периоды.

Доводы ответчика о пропуске срока исковой давности, отклоняются. 

В соответствии со статьей 195 Гражданского кодекса Российской Федерации исковой давностью признается срок для защиты права по иску лица, право которого нарушено.

Согласно пункту 2 статьи 199 Гражданского кодекса Российской Федерации исковая давность применяется судом по заявлению стороны в споре, сделанному до вынесения судом решения.

В силу статьи 196 Гражданского кодекса Российской Федерации общий срок исковой давности устанавливается в три года. Для отдельных видов требований законом могут устанавливаться специальные сроки исковой давности, сокращенные или более длительные по сравнению с общим сроком (пункт 1 статьи 197 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Согласно разъяснениям, данным в пункте 15 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 29.09.2015 №43 «О некоторых вопросах, связанных с применением норм Гражданского кодекса Российской Федерации об исковой давности» (далее - Постановление № 43), истечение срока исковой давности является самостоятельным основанием для отказа в иске (абзац 2 пункта 2 статьи 199 Гражданского кодекса Российской Федерации). Если будет установлено, что сторона по делу пропустила срок исковой давности, то при наличии заявления надлежащего лица об истечении срока исковой давности суд вправе отказать в удовлетворении требования только по этим мотивам, без исследования иных обстоятельств дела.

Исходя из конституционно-правового смысла рассматриваемых норм (определения Конституционного Суда Российской Федерации от 21.12.2006 № 576-О, от 20.11.2008 № 823-О-О, от 25.02.2010№ 266-О-О), установление сроков исковой давности (то есть срока для защиты интересов лица, права которого нарушены), а также последствий его пропуска обусловлено необходимостью обеспечить стабильность гражданского оборота.

В соответствии с пунктом 1 статьи 200 Гражданского кодекса Российской Федерации, если законом не установлено иное, течение срока исковой давности начинается со дня, когда лицо узнало или должно было узнать о нарушении своего права и о том, кто является надлежащим ответчиком по иску о защите этого права.

Из разъяснений, данных в пункте 20 Постановления № 43, следует, что течение срока исковой давности прерывается совершением обязанным лицом действий, свидетельствующих о признании долга (статья 203 Гражданского кодекса Российской Федерации). 

В случае соблюдения сторонами досудебного порядка урегулирования спора ранее указанного срока течение срока исковой давности приостанавливается на срок фактического соблюдения такого порядка. Например, течение срока исковой давности будет приостановлено с момента направления претензии до момента получения отказа в ее удовлетворении (абзац 2 пункта 16 Постановления № 43).

Из системного толкования пункта 3 статьи 202 Гражданского кодекса Российской Федерации и части 5 статьи 4 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации следует правило, в соответствии с которым течение срока исковой давности приостанавливается на срок фактического соблюдения претензионного порядка (с момента направления претензии до момента получения отказа в ее удовлетворении), непоступление ответа на претензию в течение 30 дней либо срока, установленного договором, приравнивается к отказу в удовлетворении претензии, поступившему на 30 день либо в последний день срока, установленного договором. Таким образом, если ответ на претензию не поступил в течение 30 дней или срока, установленного договором, или поступил за их пределами, течение срока исковой давности приостанавливается на 30 дней либо на срок, установленный договором для ответа на претензию («Обзор практики применения арбитражными судами положений процессуального законодательства об обязательном досудебном порядке урегулирования спор» (утв. Президиумом Верховного Суда РФ 22.07.2020)).

19.08.2021 истцом в адрес ответчика была направлена досудебная претензия № И-722/Р-26/21. Спустя 30 календарных дней с даты получения претензии ответ поступил, в связи с чем 15.11.2022 истцом направлено исковое заявление через систему «Мой арбитр» в суд первой инстанции.

Таким образом, учитывая, что сроки исковой давности при досудебном урегулировании спора приостанавливались, даже если принимать во внимание начало течения срока исковой давности от даты акта МЭК - 31.10.2019, то срок исковой давности истекал только 31.11.2022,  что не являлся пропущенным на дату подачи иска.

Довод ответчика, о том, что судом первой инстанции сделан необоснованный вывод об оказании медицинской помощи сверх установленных объемов, отклоняется.

В силу пункта 20 Положения о деятельности Комиссии Приложение №1 к Правилам ОМС решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для исполнения всеми участниками обязательного медицинского страхования.

Между сторонами подписывались дополнительные соглашения по изменению объемов на 2019 и 2020 годы, в которых стороны прописали, что руководствуются решениями Комиссии и выделенными объемами в 2019 году и в 2020 году.

Более того, даже если учесть, что между сторонами не заключены соответствующие соглашения, согласно Положения о деятельности Комиссии? решение о выделении и перераспределении выделенных МО объемов находится в исключительном ведении Комиссии по разработке территориальной программы ОМС. Страховая медицинская организация не вправе оплачивать медицинскую помощь в нарушение Решений Комиссии.

Верховный суд Российской Федерации в своем определении от 13.01.2023 №310-ЭС22-12150 указал, что законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для взаимодействия участников программы ОМС-сторон договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и для обоснованной корректировке распределенного комиссией объема медицинской помощи.

Согласно абзацу 3 пункта 151 Правил ОМС, в случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Аналогичная обязанность медицинской организации предусмотрена пунктом 5.16.1. договора, так при необходимости в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, медицинская организация обязуется направлять в комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования заявку на перераспределение объемов предоставления медицинской помощи.

При этом ни положениями Закона №326-Ф3, ни Правилами ОМС не вводится ограничений на принятие решений об изменении объемов финансирования медицинской помощи в рамках ТПОМС, в связи с чем корректировка объемов финансирования решением Комиссией должна быть исполнена сторонами Договора, взявшими на себя при заключении названного договора обязательство в том числе и по соблюдению объемов оказания и финансирования медицинской помощи. 

Доводы ответчика о том, что акты МЭК №2020.1.2.0 от 15.09.2020, №2020.1.2.0 от 30.11.2020, №2021.1.2.0 от 27.01.2021 согласно отметке, оформлены 10.04.2023, отклоняются, как ничем необоснованный и неподтвержденный. В материалы дела приобщено письмо №И-138/Р-26/21 от 15.02.2021, которым были направлены акты МЭК в двух экземплярах с просьбой вернуть экземпляр. 

Таким образом действующее законодательство Российской Федерации, договор, не предусматривает возможность производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а у медицинской организации отсутствует право требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

При заключении и исполнении договора на оказание и оплату медицинской помощи стороны обязаны были руководствоваться обязательными для них нормами и правилами, установленными законом, нормативными правовыми актами и Типовым договором, регулирующими спорное правоотношение.

Доводы апелляционной жалобы о необходимости изменения мотивировочной части судебного акта, исключив абзацы 7 и 8 на странице 6, отклоняются.

Обжалование мотивировочной части судебного акта должно преследовать цель изменения или исключения выводов об обстоятельствах, которые нарушают права сторон, в том числе, приобретя обязательный характер (статьи 16, 69 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации), могут воспрепятствовать в будущем реализации гражданских прав или судебной защите в рамках иных отношений и по иным делам.

Между тем, требования апеллянта, не свидетельствуют о нарушении судом норм права. При этом заявители фактически ссылаются не на незаконность обжалуемого судебного акта, а выражают несогласие с произведенной судом оценкой доказательств и представленных документов. 

Доводы подателя апелляционной жалобы не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного акта, либо опровергали выводы суда первой инстанции, в связи с чем, признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными.

Несогласие заявителя жалобы с выводами суда первой инстанции не свидетельствует о наличии оснований для отмены принятого по делу решения. Таким образом, оснований для удовлетворения апелляционной жалобы общества и отмены решения не имеется.

В постановлении Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 23.04.2013 № 16549/12 сформулирована правовая позиция, согласно которой из принципа правовой определенности следует, что решение суда первой инстанции, основанное на полном и всестороннем исследовании обстоятельств дела, не может быть отменено исключительно по мотиву несогласия с оценкой указанных обстоятельств, данной судом первой инстанции.

Суд апелляционной инстанции при повторном рассмотрении дела в порядке апелляционного производства по представленным доказательствам считает, что судом первой инстанции правильно применены нормы материального, процессуального права, верно дана оценка доказательствам с точки зрения относимости, допустимости и достоверности.

На основании вышеизложенного, суд апелляционной инстанции считает решение Арбитражного суда Ставропольского края от 19.02.2024 по делу № А63- 19102/2022 законным и обоснованным, оснований для отмены или изменения решения арбитражного суда первой инстанции, предусмотренных статьей 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, не имеется, а поэтому апелляционная жалоба не подлежит удовлетворению.

Судебные расходы по оплате государственной пошлины по иску, апелляционной жалобе, экспертизе следует в соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса распределить между сторонами пропорционально удовлетворенным требованиям.

Таким образом, судом первой инстанции правомерно возложено на ответчика обязательство по возмещению расходов по уплате государственной пошлины по иску в размере 10 472  руб. истцу.

Государственная пошлина по апелляционной жалобе относятся на ее заявителя и не подлежит взысканию в доход федерального бюджета, поскольку ответчик ранее произвел оплату государственной пошлины при подаче апелляционной жалобы.

Руководствуясь статьями 110, 268, 269-271, 275 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, 

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Ставропольского края от 19.02.2024 по делу № А63- 19102/2022 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в двухмесячный срок через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий 

Судьи                   

А.А. Мишин 

С.Н. Демченко

О.В. Марченко