АРБИТРАЖНЫЙ СУД ГОРОДА МОСКВЫ 115191, г.Москва, ул. Большая Тульская, д. 17 http://www.msk.arbitr.ru ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 

Р Е Ш Е Н И Е

дело № А40-97646/23-113-779

г. Москва

22 августа 2023 г.

Резолютивная часть решения суда по делу, рассматриваемому в порядке упрощённого  производства, изготовлена 10 июля 2023 г.  

Решение в полном объёме изготовлено 22 августа 2023 г. 

Арбитражный суд г. Москвы в составе:  

председательствующего судьи А.Г. Алексеева рассмотрев в порядке упрощённого производства дело 

по исковому заявлению ОБЩЕСТВО С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ  МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР "АСТРА-МЕД" (630102, НОВОСИБИРСКАЯ ОБЛАСТЬ,  НОВОСИБИРСК ГОРОД, КИРОВА УЛИЦА, 46, ОГРН: 

<

***>, Дата  присвоения ОГРН: 08.07.2008, ИНН: 

<

***>)  

к ответчику АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО "МОСКОВСКАЯ АКЦИОНЕРНАЯ  СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ" (115184, 

<

...>,  ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 21.08.2002, ИНН: 

<

***>)  

о взыскании, с учётом принятых судом уточнений в порядке статьи 49 Арбитражного  процессуального кодекса Российской Федерации, суммы основного долга в размере  104 615 рублей по Договору на предоставление медицинских услуг по добровольному  медицинскому страхованию № 1/101225/16-52358/1 от 02.01.2012  

без вызова лиц, участвующих в деле 

У С Т А Н О В И Л:

Иск заявлен о взыскании с ответчика в пользу истца, с учётом принятых судом  уточнений в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской  Федерации, суммы основного долга в размере 104 615 рублей по Договору на  предоставление медицинских услуг по добровольному медицинскому страхованию   № 1/101225/16-52358/1 от 02.01.2012.  

Дело рассмотрено судом в порядке упрощённого производства в порядке главы  29 Арбитражного процессуального кодекса.  

Арбитражным судом города Москвы 10 июля 2023 г. принята резолютивная  часть решения в порядке, предусмотренном ст. 229 Арбитражного процессуального  кодекса.  

Суд, с учётом изложенных истцом обстоятельств и доводов, в соответствии с  имеющимися в материалах дела документами, пришёл к следующим выводам и считает  установленными следующие обстоятельства.  

Как усматривается из материалов дела, 2 января 2012 между обществом с  ограниченной ответственностью Медицинский Центр «Астра-мед» (далее - истец) и  акционерным обществом «Московская акционерная страховая компания»  (далее - ответчик) был заключен Договор на предоставление медицинских услуг по  добровольному медицинскому страхованию № 1/101225/16-52358/1 (далее - Договор).  

Согласно условиям Договора, истец в период с 01.01.2021 по 17.08.2022 оказал  пациентам ответчика платные медицинские услуги на сумму 1 884 464 рубля согласно  акту сверки взаимных расчётов № 606 от 17.08.2022.  

Ответчиком была произведена оплата за оказанные услуги в размере  1 804 714 рублей. Оставшаяся сумма в размере 81 450 рублей ответчиком по настоящий  момент не оплачена.  

Согласно акту № 344 от 31 августа 2021, оплате подлежали оказанные услуги за  август 2021 на сумму 54 400 рублей. При этом, согласно платёжному поручению   № 91394 от 13.10.2021, ответчиком был оплачен указанный акт на сумму  53 900 рублей. Таким образом, недоплата по акту № 344 от 31 августа 2021 составила  500 рублей.  

Согласно акту № 395 от 30 сентября 2021, оплате подлежали оказанные услуги за  сентябрь 2021 на сумму 90 600 рублей. При этом, согласно платёжному поручению   № 204823 от 03.11.2021, ответчиком был оплачен указанный акт на сумму  89 040 рублей. Таким образом, недоплата по акту № 395 от 30 сентября 2021 составила  1 560 рублей.  

Согласно акту № 538 от 31 декабря 2021, оплате подлежали оказанные услуги за  декабрь 2021 г. на сумму 215 265 рублей. При этом, согласно платёжного поручения   № 23157 от 15.02.2022 ответчиком был оплачен указанный акт на сумму  197 800 рублей, а согласно платёжного поручения № 66564 от 25.04.2022 ответчиком  был оплачен указанный акт ещё на сумму 12 200 рублей. Таким образом, недоплата по  акту № 538 от 31 декабря 2021 составила 5 265 рублей.  

Согласно акту № 57 от 28 февраля 2022 г., оплате подлежали оказанные услуги за  февраль 2022 г. на сумму 74 529 рублей. При этом, согласно платёжного поручения   № 58199 от 11.04.2022 ответчиком был оплачен указанный акт на сумму  72 004 рубля. Таким образом, недоплата по акту № 57 от 28 февраля 2022 составила  2 525 рублей.  

Согласно акту № 130 от 30 апреля 2022, оплате подлежали оказанные услуги за  апрель 2022 г. на сумму 132 630 рублей. При этом, согласно платёжному поручению   № 114331 от 25.07.2022 г., ответчиком был оплачен указанный акт на 115 110 рублей.  Таким образом, недоплата по акту № 130 от 30 апреля 2022 г. составила  17 520 рублей.  

Согласно акту № 166 от 31 мая 2022 г., оплате подлежали оказанные услуги за  май 2022 г. на сумму 154 070 рублей. При этом, согласно платёжному поручению №  116546 от 29.07.2022 г., ответчиком был оплачен указанный акт на сумму  99 990 рублей. Таким образом, недоплата по акту № 166 от 31 мая 2022 г. составила  54 080 рублей.  

С целью соблюдения досудебного порядка урегулирования спора,  29 августа 2022 г. в адрес ответчика была направлена претензия с требованием  

погасить образовавшуюся по Договору задолженность в срок до 08.09.2022 г.  

На основании п. 2.3.4 Договора, страховщик обязан оплачивать медицинские  услуги, оказанные застрахованным в рамках страхового случая, установленных  конкретной программой ДМС или по направлению страховщика на основании акта  экономического контроля в порядке, установленном Разделом 3 Договора.  

Согласно п. 3.1 Договора, страховщик в течение 5 (пяти) рабочих дней со дня  получения реестра медицинских услуг и счёта на оплату, проводит медико-экономический контроль и направляет учреждению в порядке, установленном  п. 10.3 Договора, акт медико-экономического контроля.  

Страховщик в течение 10 (десяти) рабочих дней с момента получения реестра  медицинских услуг и счёта на основании акта медико-экономического контроля  производит оплату оказанных застрахованным медицинских услуг (п. 3.2 Договора).  

На основании изложенного истец полагает, что оплата услуг истца должна была  быть произведена ответчиком в течение 15 календарных дней согласно условиям  Договора.  

Статьей 307 Гражданского кодека установлено, что в силу обязательства одно  лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитора) определенное  действие, как-то передать имущество, выполнить работу, уплатить деньги и т.п., либо  воздержаться от определенного действия, кредитор имеет право требовать от должника  исполнения его обязанности. Обязательства возникают из договора, вследствие  причинения вреда и из иных оснований, указанных в Гражданском кодексе.  

В соответствии со статьёй 401 Гражданского кодекса, если иное не  предусмотрено законом или договором, лицо, исполнившее или ненадлежащим  образом исполнившее обязательство при осуществлении предпринимательской  деятельности, несет ответственность, если не докажет, что надлежащее исполнение  оказалось невозможным вследствие непреодолимой силы, то есть чрезвычайных и  непредотвратимых при данных условиях обстоятельств.  

Как следует из положений статьи 421 Гражданского кодекса, стороны могут  заключить договор, как предусмотренный, так и не предусмотренный законом или  иными правовыми актами. Стороны могут заключить договор, в котором содержатся  элементы различных договоров, предусмотренных законом или иными правовыми  актами (смешанный договор). К отношениям сторон по смешанному договору  применяются в соответствующих частях правила о договорах, элементы которых  содержатся в смешанном договоре, если иное не вытекает из соглашения сторон или  существа смешанного договора.  

При толковании условий договора судом принимается во внимание буквальное  значение содержащихся в нем слов и выражений. Буквальное значение условия  договора в случае его неясности устанавливается путем сопоставления с другими  условиями и смыслом договора в целом (статья 431 Гражданского кодекса).  

В соответствии со статьями 309, 310 Гражданского кодекса обязательства должны  исполняться надлежащим образом, в соответствии с условиями обязательства и  требованиями закона и односторонний отказ от их исполнения не допускается за  исключением случаев, предусмотренных законом.  

Согласно пункту 1 статьи 779 Гражданского кодекса по договору возмездного  оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить  определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик  обязуется оплатить эти услуги.  

Как следует из положений статьи 781 Гражданского кодекса, заказчик обязан  оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре  возмездного оказания услуг.  

Согласно статье 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской  Федерации (далее – Арбитражный процессуальный кодекс) суд оценивает  доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем,  полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле  доказательств (часть 1).  

Каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые  оно ссылается как на основание своих требований и возражений (статья 65  Арбитражного процессуального кодекса).  

Судом установлено, что в материалы дела от ответчика поступил письменный  отзыв на иск.  

Как указывает ответчик, в соответствии с п. п. 1.1 Договора, страховщик  поручает, а учреждение берёт на себя обязательство оказывать медицинские услуги  лицам, имеющим полис добровольного медицинского страхования страховщика и  направленным страховщиком в учреждение в порядке, установленном Договором в  объёме страхового случая, устанавливаемого программами ДМС.  

В соответствии с п. 2.1.6 Договора, учреждение обязуется предоставлять по  запросу страховщика в сроки, определённые в запросе для контроля объёмов и качества  оказываемой застрахованным медицинской помощи проведения медико-экономического контроля первичную документацию и другую документацию,  связанную с исполнением настоящего Договора, а также доступ к документации для  свободного ознакомления страховщика.  

В соответствии с п. 2.3.2 Договора, страховщик обязуется своевременно  уведомлять учреждение об изменениях программ ДМС, списков застрахованных и  результатах медико-экономического контроля (акт медико-экономического контроля)  по электронной почте или факсу, с обязательным предоставлением оригиналов  документов.  

В соответствии с п. 2.3.3 Договора, страховщик обязуется проводить и оформлять  актом, подписанным экспертами страховщика и заверенным печатью страховщика  медико-экономический контроль, проверку объёмов и качества медицинских услуг,  оказанных застрахованным, в числе прочего на предмет правильности оформления  первичной медицинской и другой документации, связанной с исполнением условий  Договора (п.2.3.3.2 Договора), в том числе:  

- наличие в первичной медицинской документации информационного  добровольного согласия застрахованного на медицинское вмешательство или отказа  застрахованного от медицинского вмешательства, письменного согласия на лечение в  установленных законодательством Российской Федерации случаях;  

- наличие в реестре оказанных медицинских услуг медицинских услуг и сроков  лечения, не подтверждённых первичной медицинской документацией);  

- наличие в реестре оказанных медицинских услуг недостоверных данных  неактуальных персональных данных застрахованных (ошибки в номере полиса, ФИО и  т.д.);  

- некорректные суммы по реестру оказанных медицинских услуг и счёту; 

- дублирование случаев оказания медицинских услуг по реестру оказанных  медицинских услуг.  

В соответствии с п. 2.3.4 Договора, страховщик обязуется оплачивать  учреждению медицинские услуги, оказанные застрахованным лицам в рамках  страхового случая, установленного конкретной программой ДМС или по направлению  страховщика, на основании акта медико-экономического контроля, в порядке,  установленном Разделом 3 Договора.  

В соответствии с п. 2.4 Договора, страховщик имеет право отказать учреждению  на основании акта медико-экономического контроля в оплате медицинских услуг,  заявленных учреждением в реестре оказанных медицинских услуг до устранения  нарушений.  

В соответствии с п. 4.2.1 Договора, страховщик имеет право отказать в оплате  медицинских услуг в следующих случаях: при выявлении страховщиком нарушений  договорных обязательств учреждением путём проведения медико-экономического  контроля и проверки качества оказания медицинских услуг.  

В соответствии с п. 4.2.2 Договора, страховщик имеет право отказать в оплате  медицинских услуг при отказе учреждения в предоставлении первичной медицинской  документации, связанной с исполнением Договора для проведения медико-экономического контроля и проверки качества медицинских услуг на бумажных  носителях, в том числе при несоблюдении учреждением требований законодательства  Российской Федерации к порядку оформления документации.  

Возражения на исковые требовании по счету № 342 от 31.08.2021 г.  

Акт медико-экономической экспертизы по счёту № 342 подготовлен и подписан  комиссией, в составе с врачом-экспертом, обладающим специальными медицинскими  познаниями в медико-стоматологической области исследования.  

По результатам медико-экономической экспертизы по счёту № 342 установлено,  что услуги на сумму 500 рублей, представленные к оплате (код 01.01.09 от 13.08.2021,  от 03.08.2021 по полисам №№ СД021.045858, СД021.046692). Указанные услуги были  оплачены ответчиком в рамках другой услуги.  

Вместе с тем, истцом не представлено иное экспертное медицинское заключение,  которое бы оспаривало акт медико-экономической экспертизы по счёту № 342.  

В соответствии с п. 3.5 Договора, истец обязан представить обоснованные  возражения с ссылками на первичную медицинскую документацию и Программу  страхования. Однако, обоснованные возражения с ссылками на первичную  медицинскую документацию и Программу страхования относительно результатов акта  медико-экономической экспертизы по счёту № 342 истцом не представлены.  

Возражения на исковые требования по счёту № 395 от 30.09.2021 г.  

Акт медико-экономической экспертизы по счёту № 395 подготовлен и подписан  комиссией, в составе с врачом-экспертом, обладающим специальными медицинскими  познаниями в медико-стоматологической области исследования.  

По результатам медико-экономической экспертизы по счёту № 395 установлено,  сто услуги на сумму 780 рублей, представленные к оплате (код 01.05.06 от 30.09.2021 г.  по полису СД021.046875) не соответствуют необходимому объёму медицинской  помощи при данной нозологической форме заболеваний (диагноз МКБ 10: J06.8) и не  соответствует п. 3.2.1 Программы ДМС, поэтому не подлежат оплате; услуги на сумму  780 рублей, представленные к оплате (код 01.05.06 от 30.09.2021 г. по полису  СД021.047138) не соответствуют п. 3.2.1 Программы ДМС, поэтому не подлежат  оплате.  

Истцом не представлено иное экспертное медицинское заключение, которое бы  

оспаривало акт медико-экономической экспертизы по счёту № 395.  

В соответствии с п. 3.5 Договора, истец обязан представить обоснованные  возражения с ссылками на первичную медицинскую документацию и Программу  страхования. Однако, обоснованные возражения с ссылками на первичную  медицинскую документацию и Программу страхования относительно результатов акта  медико-экономической экспертизы по счёту № 395 истцом не представлены.  

Возражения на исковые требования по счёту № 538 от 31.12.2021 г.  

Истец заявляет наличие задолженности ответчика по счёту № 538 от 31.12.2021 г.  На настоящий момент задолженность ответчика по счёту № 538 от 31.12.2021 г.  отсутствует в связи с произведённой ответчиком оплатой на сумму 5 265 рублей, что  подтверждается платёжным поручением № 03939 от 13.01.2023.  

Возражения на исковые требования по счёту № 58 от 28.02.2022 г. 

Акт медико-экономической экспертизы по счёту № 58 подготовлен и подписан  комиссией, в составе с врачом-экспертом, обладающим специальными медицинскими  познаниями в медико-стоматологической области исследования.  

По результатам медико-экономической экспертизы по счёту № 58 установлено,  что часть оказанных услуг в акте медико-экономической экспертизы по кодам: 06.05,  06.08 на сумму 184 рубля не соответствуют действующему прейскуранту цен; другая  часть заявленных к оплате услуг по кодам 01.05.06 от 03.02.2022, 04.02.2022, 07.02.2022  по полису Д.СД022.046875 и по коду 01.02.12 от 21.02.2022 по полису Д.СД022.04670  не соответствуют п. 3.2.1 Программы ДМС.  

В соответствии с п. 3.5 Договора, истец обязан представить обоснованные  возражения с ссылками на первичную медицинскую документацию и Программу  страхования. Однако, обоснованные возражения с ссылками на первичную  медицинскую документацию и Программу страхования относительно результатов акта  медико-экономической экспертизы по счёту № 58 истцом не представлены.  

Таким образом, не подлежат оплате услуги, не входящие в Программу ДМС на  сумму 2 525 рублей.  

На основании акта медико-экономической экспертизы по счету № 58  АО «МАКС» была произведена оплата медицинских услуг, входящих в программу  ДМС на сумму 72 004 рубля, что подтверждается платёжным поручением № 58199 от  11.04.2022.  

Возражения на исковые требования по счёту № 134 от 30.04.2022 г.  

Акт медико-экономической экспертизы по счёту № 134 подготовлен и подписан  комиссией, в составе с врачом-экспертом, обладающим специальными медицинскими  познаниями в медико-стоматологической области исследования.  

По результатам медико-экономической экспертизы по счёту № 134 установлено,  что часть оказанных услуг в акте медико-экономической экспертизы на сумму  8 600 рублей не соответствуют поводу обращения застрахованного лица; другая часть  заявленных к оплате услуг на сумму 8 920 рублей не соответствуют п. 3.2.1 Программы  ДМС.  

Истцом не представлено иное экспертное медицинское заключение, которое бы  оспаривало акт медико-экономической экспертизы по счёту № 134.  

В соответствии с п. 3.5 Договора, истец обязан представить обоснованные  возражения со ссылками на первичную медицинскую документацию и Программу  страхования. Однако, обоснованные возражения с ссылками на первичную  медицинскую документацию и Программу страхования относительно результатов акта  

медико-экономической экспертизы по счёту № 134 истцом не представлены.  

Истцом не оспорен акт медико-экономической экспертизы по счёту № 134,  подготовленный и подписанный комиссией, в составе с врачом-экспертом,  обладающим специальными медицинскими познаниями в исследуемой медицинский  области исследования, в нарушение ст. 65 Арбитражного процессуального кодекса  Российской Федерации.  

Таким образом, не подлежат оплате услуги, не входящие в Программу ДМС на  сумму 17 520 рублей.  

Возражения на исковые требования по счёту № 168 от 31.05.2022 г. 

Акт медико-экономической экспертизы по счёту № 168 подготовлен и подписан  комиссией, в составе с врачом-экспертом, обладающим специальными медицинскими  познаниями в медико-стоматологической области исследования.  

По результатам медико-экономической экспертизы по счёту № 168 установлено,  что оказанные услуги в акте медико-экономической экспертизы на сумму  54 080 рублей не соответствуют п. 3.2.1 и п. 3.2.2 Программы ДМС.  

Истцом не представлено иное экспертное медицинское заключение, которое бы  оспаривало акт медико-экономической экспертизы по счёту № 168.  

В соответствии с п. 3.5 Договора, истец обязан представить обоснованные  возражения со ссылками на первичную медицинскую документацию и Программу  страхования. Однако, обоснованные возражения со ссылками на первичную  медицинскую документацию и Программу страхования относительно результатов акта  медико-экономической экспертизы по счёту № 168 истцом не представлены.  

На основании акта медико-экономической экспертизы по счёту № 168  АО «МАКС» была произведена оплата медицинских услуг, входящих в программу  ДМС, на сумму 99 990 рублей, что подтверждается платёжным поручением № 116546  от 29.07.2022.  

В соответствии со статьями 8 и 9 Арбитражного процессуального кодекса  судопроизводство в арбитражном суде осуществляется на основе состязательности и  равноправия сторон. Лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий  совершения или несовершения ими процессуальных действий.  

В письменных возражениях на отзыв, ответчик ссылается на то обстоятельство,  что акт медико-экономической экспертизы представляет собой не более чем  согласованную сторонами форму, в которой ответчик может донести до истца свои  замечания относительно документов, выставленных на оплату. Факт оказания услуг,  включенных в счета, ответчиком не отрицается, но доказательств оплаты им не  представлено. Следовательно, задолженность по спорным счетам подлежит оплате.  

До рассмотрения спора по существу, от истца поступило письменное заявление  об уточнении размера исковых требований.  

В силу статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса истец вправе при  рассмотрении дела в арбитражном суде первой инстанции до принятия судебного акта,  которым заканчивается рассмотрение дела по существу, изменить основание или  предмет иска, увеличить или уменьшить размер исковых требований.  

Согласно п. 3 Постановления Пленума Высшего арбитражного суда Российской  Федерации от 31 октября 1996 г. № 13 «О применении Арбитражного процессуального  кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел в суде первой инстанции» под  увеличением размера исковых требований следует понимать увеличение суммы иска по  тому же требованию, которое было заявлено истцом в исковом заявлении.  

Уточнение иска может выражаться в следующем: увеличение или уменьшение  исковых требований (например, увеличение суммы неустойки на дату принятия судом  решения или, наоборот, добровольное уменьшение неустойки в связи с ее завышенным  размером), изменение предмета или оснований иска (требование о взыскании в  качестве неосновательного обогащения платы за фактическое пользование имуществом  в случае признания недействительным договора аренды).  

Заявив к ответчику определенное требование, истец до момента подачи  уточненного иска связан им и поэтому, представляя в материалы дела расчеты и  доказательства, должен учитывать, что без уточнения иска он не сможет претендовать  на взыскание в свою пользу сумм, больших, чем заявлено по иску, даже если из  указанного расчета и представленных документов очевидно наличие у него такого  права.  

Из уточнений исковых требований следует, что истец просит взыскать с  ответчика сумму основного долга по Договору на предоставление медицинских услуг  по добровольному медицинскому страхованию № 1/101225/16-52358/1 от 02.01.2012 на  общую сумму 104 615 рублей.  

Указанные уточнения приняты судом. 

Вместе с тем, суд не усматривает оснований для удовлетворения заявленных  требований, поскольку материалами дела подтверждается тот факт, что сумма  основного долга по оказанным услугам на спорную сумму не соответствуют  положениям Программы ДМС, являющейся неотъемлемой частью договорных  отношений между сторонами. Доказательств обратного суду не представлено.  

В соответствии со статьёй 110 Арбитражного процессуального кодекса судебные  расходы относятся на сторон пропорционально удовлетворённых требований.  

С учётом изложенного, руководствуясь статьями 307, 309, 310, 401, 421, 431,  779, 781 Гражданского кодекса, статьями 66, 71, 75, 110, 123, 131, 132, 156, 167-170,  176, 227-229 Арбитражного процессуального кодекса, суд  

Р Е Ш И Л :

1. В удовлетворении исковых требований отказать полностью. 2. Решение может быть обжаловано в установленный законом срок. 

Судья А.Г. Алексеев