ЧЕТЫРНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Батюшкова, д.12, г. Вологда, 160001

E-mail: 14ap.spravka@arbitr.ru, http://14aas.arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А05-8054/2017

г. Вологда

25 января 2018 года

 

Резолютивная часть постановления объявлена 18 января 2018 года.

В полном объёме постановление изготовлено 25 января 2018 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Холминова А.А., судей Рогатенко Л.Н. и Тарасовой О.А. при ведении протокола секретарём судебного заседания ФИО1,

при участии от федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Северный медицинский клинический центр имени Н.А. Семашко Федерального медико-биологического агентства» ФИО2 по доверенности от 15.03.2017, от акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед» ФИО3 по доверенности от 30.06.2016 № 160, от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области ФИО4 по доверенности от 13.03.2017,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Северный медицинский клинический центр имени Н.А. Семашко Федерального медико-биологического агентства» на решение Арбитражного суда Архангельской области от 24 октября 2017 года по делу № А05-8054/2017 (судья Кашина Е.Ю.),

у с т а н о в и л:

федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Северный медицинский клинический центр имени Н.А. Семашко Федерального медико-биологического агентства» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; 

<

...>; далее – Учреждение), обратилось в суд с иском, уточнённым в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), к акционерному обществу «Страховая компания «Согаз-Мед» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; Москва, ул. Наметкина, д. 16; далее – АО «СК Согаз-Мед») о взыскании 6 476 283,16 руб. долга за услуги, оказанные в период с декабря 2016 года по январь 2017 года по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, участвует Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области (далее – Территориальный фонд).

Решением Арбитражного суда Архангельской области от 24.10.2017 в удовлетворении иска отказано.

Учреждение с этим решением суда не согласилось и обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит его отменить. В обоснование жалобы ссылается на неправильное применение судом норм материального права.

В судебном заседании представитель Учреждения апелляционную жалобу поддержал по изложенным в ней основаниям.

АО «СК Согаз-Мед» и Территориальный фонд в отзывах и их представители в судебном заседании просят решение суда оставить без изменений.

Выслушав лиц, участвующих в деле, исследовав материалы дела, апелляционный суд не находит оснований для удовлетворения апелляционной жалобы.

Как следует из материалов дела, Учреждение является медицинской организацией, участвующей в реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования согласно Приложению № 2 постановления Правительства Архангельской области от 22.12.2015 № 568-пп (порядковый номер 69).

АО «СК Согаз-Мед» является страховой медицинской организацией, работающей в системе обязательного медицинского страхования Архангельской области.

По договору на оказание и оплату  медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2016 № 01-57/16-12 Учреждение (организация) обязалось оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), а АО «СК Согаз-Мед» (страховая медицинская организация) – оплатить эту медицинскую  помощь.

Учреждение во исполнение договора в 2016 году оказывало медицинскую помощь застрахованным лицам.

В соответствии с пунктом 4.1 указанного договора страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объёмов медицинской помощи по Территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение № 1 к настоящему договору), с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение 3 рабочих дней после получения средств ОМС от Территориального фонда ОМС путём перечисления указанных средств на расчётный счёт организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 25-го числа каждого месяца включительно.

Пунктом 4.3 договора предусмотрена обязанность страховой медицинской организации  проводить контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в соответствии с порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утверждённому приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок).

Во исполнение условий договора, АО «СК Согаз-Мед» провело медико-экономический контроль спорных счетов и реестров счетов к ним, по результатам которого оформлены соответствующие акты. В ходе данного контроля обнаружено нарушение Учреждением условий рассматриваемого договора по коду дефекта 5.3.2 приложения № 3 к Договору – нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС: предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объёма предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы, в целом по 211 случаям оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара и 137 случаям оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара.

По результатам медико-экономического контроля АО «СК Согаз-Мед» отказало Учреждению в оплате счетов на общую сумму 6 476 283,16 руб. в связи с превышением объёма оказания услуг, предусмотренных Территориальной программой ОМС (код 5.3.2). 

Полагая данный отказ в оплате счетов незаконным, Учреждение обратилось в суд с настоящим иском.

Суд первой инстанции правомерно отказал в удовлетворении данного иска, руководствуясь статьёй 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объёмов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным Правилами ОМС.

Правила ОМС, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 № 158н (далее – Правила ОМС).

Согласно пункту 110 Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объёмов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

Из содержания пункта 123 Правил ОМС следует, что объёмы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учётом их права выбора медицинской организации и врача.

Таким образом, объёмы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

Как установлено в части 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ, в случае превышения установленного в соответствии с данным Законом для страховой медицинской организации объёма средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту Территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса Территориального фонда.

В соответствии с частью 7 статьи 38 Закона № 326-ФЗ обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объёма средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса Территориального фонда рассматривается Территориальным фондом одновременно с отчётом страховой медицинской организации об использовании целевых средств.

Учреждением в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в спорный период была оказана медицинская помощь, предусмотренная Территориальной программой ОМС. Участвующими в деле лицами не оспаривается, что эти услуги были оказаны с надлежащим качеством и предъявлены к оплате в соответствии с действующим тарифом. Правовых оснований, при которых истец вправе был отказать обратившимся к нему гражданам в оказании медицинских услуг, не установлено.

Соответственно данная помощь подлежит оплате за счёт средств ОМС.

При этом законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объёма таких услуг и гарантирует оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи. Оказанные истцом медицинские услуги являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Доказательств отказа Территориального фонда в предоставлении дополнительных средств на оплату медицинской помощи не представлено.

В соответствии с правовой позицией, изложенной в определениях Верховного Суда Российской Федерации от 17.06.2015 № 307-ЭС15-6069, от 08.09.2016 № 303-ЭС16-10668, от 23.05.2016 № 301-ЭС16-3997, законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе ОМС, оказанные медицинским учреждением в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объёма, относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой медицинской организацией.

Следовательно, превышение фактических объёмов оказанных истцом услуг в рамках Программы ОМС над запланированными объёмами на соответствующий отчётный период, не может являться основанием для отказа в их оплате.

На основании изложенного, суд первой инстанции обоснованно отклонил доводы АО «СК Согаз-Мед» о превышении фактических объёмов оказания медицинских услуг над запланированными.

Вместе с тем АО «СК Согаз-Мед» в рамках рассматриваемого договора перечислило Учреждению за оказанные в 2016 году услуги деньги в общей сумме 293 381 599,62 руб. При этом объём фактически оказанной Учреждением медицинской помощи (без учёта превышения объёмов) принят к оплате в размере 283 703 021,17 руб., то есть, разница составляет 9 678 578,45 руб. 

Данная сумма в размере 9 678 578,45 руб. представляет собой финансовый результат (остаточный доход) и стимулирующую часть подушевого норматива финансирования, полученный в соответствии с Порядком оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования (Приложение № 1 к тарифному соглашению). Указанное обстоятельство подтверждается подписанным сторонами Сводным актом от 31.01.2017 № 04/08св окончательного расчёта финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, по подушевому нормативу медицинской организации-фондодержателя. 

Являются необоснованными доводы Учреждения о том, денежные средства, уплаченные ответчиком (АО «СК Согаз-Мед») в рамках подушевого финансирования амбулаторной медицинской помощи (далее – АМП) прикреплённого населения, не могут учитываться в качестве оплаты услуг, отклонённых по коду 5.3.2 (превышение объёмов).

В соответствии с приказом Фонда ОМС от 18.11.2014 № 200 «Об установлении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения» способы оплаты медицинской помощи в субъекте Российской Федерации, размер и структура тарифа на оплату медицинской помощи устанавливаются в зависимости от условий оказания медицинской помощи, определённых частью 3 статьи 32 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

На территории Архангельской области в 2016 году действовало Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2016 год от 01.02.2016 (далее – Тарифное соглашение).

Согласно данному Тарифному соглашению подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, состоит из базовой части и стимулирующей части подушевого норматива финансирования (подпункт 7 пункта 58 Порядка оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, по подушевому нормативу). 

Плановый объём финансирования медицинской организации-фондодержателя (бюджет фондодержателя) по базовой части доводится до медицинской организации в полном объёме с учётом контроля объёмов и качества медицинской помощи и не зависит от выполненных данной медицинской организацией объёмов медицинской помощи, оказанных в амбулаторных условиях. В связи с этим, если уровень обращаемости за медицинской помощью ниже установленного планового задания, то у медицинской организации–фондодержателя образуется остаточный доход (остаток фондодержателя).

Стимулирующая часть подушевого норматива финансирования выплачивается медицинской организации–фондодержателям страховыми медицинскими организациями по итогам работы за 1 квартал, 1-ое полугодие, 9 месяцев и год с учётом коэффициента результативности деятельности медицинской организации–фондодержателей.

Пунктом 79 названного выше Порядка оплаты АМП установлено, что средства финансового результата (остаточный доход или остаток фондодержателя) и объём средств по стимулирующей части подушевого норматива финансирования АМП, полученные медицинской организацией–фондодержателем, направляются на: 

- оплату расходов, предусмотренных территориальной  программой ОМС;

- формирование резерва медицинской организации–фондодержателя в случае, возникновения отрицательного финансового результата в следующих периодах; 

- на повышение качества оказываемых услуг и создание более эффективной организационной структуры, мотивацию работников. 

Указанные выше средства финансового результата (остаточный доход) и средства на финансирование стимулирующей части подушевого норматива финансирования АМП, полученные Учреждением в 2016 году, подлежат зачёту в счёт оплаты услуг, оказанных Учреждением за 2016 год в рамках территориальной программы ОМС. Соответственно, задолженность по оплате услуг на стороне ответчика отсутствует.

Являются необоснованными доводу Учреждения о том, что уплаченные ответчиком в рамках подушевого финансирования амбулаторной медицинской помощи прикреплённого населения, не могут учитываться в качестве оплаты иных услуг, оказанных в рамках территориальной программы ОМС. 

Из содержания пункта 79 Порядка оплаты АМП не следует, что средствами финансового результата и средствами стимулирующей части покрываются расходы по оказанию медицинской помощи определённого вида, условий и формы оказания. Напротив, из пункта 79 указанного Порядка следует, что данные средства в целом учитываются в оплате расходов медицинской организации, предусмотренных территориальной программой ОМС. Доказательств того, что спорная сумма финансового результата и средства стимулирующей части были израсходованы Учреждением на иные цели, чем предусмотренные пунктом 79 Порядка оплаты АМП, в дело не представлено. 

Аналогичные выводы изложены в постановлении Арбитражного суда Северо-Западного округа от 29.05.2015 по делу № А05-8538/2014.

При изложенных обстоятельствах суд первой инстанции правомерно отказал в удовлетворении иска. Нарушений норм материального и процессуального права судом не допущено, оснований для отмены решения суда нет.

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд

п о с т а н о в и л :

решение Арбитражного суда Архангельской области от 24 октября 2017 года по делу № А05-8054/2017 оставить без изменения, апелляционную жалобу федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Северный медицинский клинический центр имени Н.А. Семашко Федерального медико-биологического агентства» – без удовлетворения. 

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

А.А. Холминов

Судьи

Л.Н. Рогатенко

О.А. Тарасова