АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ДАЛЬНЕВОСТОЧНОГО ОКРУГА

Пушкина ул., д. 45, г. Хабаровск, 680000, официальный сайт: www.fasdvo.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

№ Ф03-813/2023

27 марта 2023 года

г. Хабаровск

Резолютивная часть постановления объявлена 21 марта 2023 года.

Полный текст постановления изготовлен 27 марта 2023 года.

Арбитражный суд Дальневосточного округа в составе:

председательствующего судьи Гребенщикова С.И.

судей Бурловой-Ульяновой М.Ю., Гребенщиковой В.А.

при участии:

от АО СК «СОГАЗ-Мед»: ФИО1, представитель                                   по доверенности от 03.02.2022 № Д-174/2022   

от КГБУЗ «Городская больница» имени А.В. Шульмана Министерства здравоохранения Хабаровского края: представитель не явился

рассмотрев в судебном заседании кассационную жалобу краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская больница» имени А.В. Шульмана Министерства здравоохранения Хабаровского края

на решение от 04.10.2022, постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 13.01.2023

по делу № А73-11940/2022 Арбитражного суда Хабаровского края

по иску краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская больница» имени А.В. Шульмана Министерства здравоохранения Хабаровского края 

к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»                            

о признании отказа в части применения кодов дефектов и результатов экспертизы качества медицинской помощи незаконными, об отмене штрафных санкций  

Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская больница» им. А.В. Шульмана Министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 681032, 

<

...>; далее – КГБУЗ «Городская больница», медицинское учреждение) обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с иском к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 107045,                

<

...> 26-3.01; далее – АО «СК «СОГАЗ-Мед», страховая компания) о признании незаконным отказа, изложенного в ответе                         на протокол разногласий по заключениям экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) от 19.05.2022 № 5038, в части примененных экспертом кодов дефектов/нарушений 3.13, вместо кода дефекта/нарушения 3.2.1,                    а также об отмене кода дефекта/нарушения 3.2.1; о признании незаконными результатов ЭКМП в части применения спорных дефектов/нарушений;                     об отмене штрафных санкций, примененных к истцу.

Решением суда от 04.10.2022, оставленным постановлением                   Шестого арбитражного апелляционного суда от 13.01.2023 без изменения,                             в удовлетворении иска отказано полностью.

В кассационной жалобе КГБУЗ «Городская больница», ссылаясь                 на незаконность и необоснованность принятых судами решения от 04.10.2022 и апелляционного постановления от 13.01.2023, неполное выяснение значимых для дела обстоятельств, просит их отменить и направить дело               на новое рассмотрение. Заявитель жалобы приводит доводы о несогласии               с результатами экспертизы качества медицинской помощи. Настаивает                на том, что установленные ответчиком коды дефектов применены неправомерно, а финансовые санкции значительно завышены. Указывает,  что факт неоказания истцом медицинской помощи не установлен, доказательств поступления от застрахованных лиц жалоб по фактам неоказания медицинской помощи по спорным случаям суду не представлено.

АО «СК «СОГАЗ-Мед» представлен отзыв на кассационную жалобу,          в котором отклонены все вышеприведенные доводы, указано на законность  и обоснованность принятых по делу судебных актов.

В судебном заседании представитель АО «СК «СОГАЗ-Мед» возражал против отмены обжалуемых судебных актов по мотивам, изложенным                    в отзыве на жалобу.

КГБУЗ «Городская больница» извещено надлежащим образом                        о времени и месте судебного разбирательства и ходатайствовало                       о рассмотрении дела в отсутствие его представителя.

Проверив законность принятых по делу судебных актов в пределах доводов кассационной жалобы, с учетом поступившего отзыва и пояснений представителя ответчика, Арбитражный суд Дальневосточного округа считает, что предусмотренные статьей 288 АПК РФ основания для их отмены или изменения отсутствуют. 

Как установлено судами и подтверждается материалами дела,               между Хабаровским краевым фондом обязательного медицинского страхования (Фонд), АО «СК «СОГАЗ-Мед»  (страховая медицинская организация) и КГБУЗ «Городская больница» (организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 25.01.2021 № 43/08-21, согласно которому организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 настоящего договора, а страховая медицинская организация – оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь, оказанную в соответствии с настоящим договором (пункт 1.1 договора).

Организация обязалась оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы ОМС, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта РФ, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС, а Фонд – оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором (пункт 1.2 договора).

Согласно пункту 7.3 настоящего договора на страховую организацию возложена обязанность проводить медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной организацией застрахованному лицу, и направлять заключения по их результатам в организацию в сроки и в порядке, предусмотренные порядком проведения контроля объемов, сроков качества и условий предоставления медицинской помощи.

15.04.2022 на основании поручения ответчика экспертом качества медицинской помощи ФИО2 проведена внеплановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи (стационар), оказанной истцом.

Результаты проверки оформлены заключениями экспертизы качества медицинской помощи от 15.04.2022 №№ 270052/3-10/2, 270052/3-10/6, 270052/3-10/19, 270052/3-10/28, 270052/3-10/29, 270052/3-10/32, 270052/3-10/36, 270052/3-10/47, 270052/3-10/48, 270052/3-10/49, 270052/3-10/50.

В ходе проведения экспертиз экспертом выявлены нарушения по оказанию медицинской помощи, а именно по коду 3.13 – необоснованное назначение лекарственных препаратов; одновременное назначение лекарственных препаратов со схожими фармакологическим действием нерациональная лекарственная терапия, в том числе несоответствие дозировок, кратности и длительности приема лекарственных препаратов клиническим рекомендациям и стандартам медицинской помощи, связанные с риском для здоровья пациентов; по коду 3.2.1 – невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению метода профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не повлиявших на состояние здоровья застрахованного лица.

За выявленные нарушения к медицинскому учреждению применены санкции в виде неполной оплаты страховых случаев и штрафа.

Не согласившись с результатами экспертиз, истцом составлен протокол разногласий от 06.05.2022, в котором указано на необоснованность выводов эксперта, незаконность действий по уменьшению суммы оплаты страховых случаев и возложению штрафных санкций, однако страховая компания                в своем ответе от 19.05.2022 № 5038 отклонила указанный протокол разногласий и сообщила об отсутствии оснований для отмены установленных кодов дефектов.

Полагая, что при проведении экспертиз качества медицинской помощи  коды дефектов установлены неверно, истец обратился в арбитражный суд          с рассматриваемыми требованиями.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) согласно пункту 1 части 1 статьи 20 которого медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров              на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию                       и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

В соответствии со статьей 40 Закона № 326-ФЗ и пунктами 3, 6, 7, 17 Приказа Минздрава России от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (далее – Порядок № 231н) мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуются посредством проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Частями 4 и 5 статьи 40 Закона № 326-ФЗ под медико-экономической экспертизой понимается установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации, которая проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона                    № 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. 

Территориальный фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

В силу части 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Рассматривая возникший спор, суды установили, что ответчиком проведена внеплановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи по теме COVID 19, оказанной истцом.

Экспертом в ходе исследования медицинской документации выявлены нарушения по кодам дефектов 3.13, 3.2.1.

По итогам экспертизы качества медицинской помощи по 26 случаям составлены экспертные заключения (протоколы) и заключения о результатах экспертизы качества медицинской помощи, которые были переданы                        в медицинскую организацию для ознакомления.

Представленный истцом протокол разногласий рассмотрен страховой организацией в соответствии с пунктом 71 Порядка № 231н в течение десяти рабочих дней с момента получения.

Между тем, выражая несогласие с результатами экспертизы качества медицинской помощи, КГБУЗ «Городская больница» не обжаловало                      их в предусмотренном Законом № 326-ФЗ порядке путем направления претензии в территориальный фонд. Доказательств обратного в материалы дела не представлено.

Дав оценку экспертным заключениям, суды не установили нарушений при проведении экспертизы качества медицинской помощи, как и при определении кодов нарушений и назначении штрафных санкций.

В этой связи судами отмечено, что выводы эксперта дополнительно подтверждены квалифицированным экспертом, являющимся врачом-специалистом, имеющим высшее профессиональное образование, при рассмотрении разногласий медицинской организации.

При этом истец, выражая собственное мнение о надлежащем оказании медицинской помощи, в ходе рассмотрения настоящего спора не ставил вопрос о проведении по делу соответствующей судебной экспертизы. 

 

Таким образом, доводы заявителя жалобы носят субъективный характер и не подкреплены относимыми и допустимыми доказательствами, безусловно опровергающими итоговые выводы судов.

Поскольку факт оказания ответчиком некачественной медицинской помощи подтвержден материалами дела, то привлечение последнего                       к ответственности в виде неоплаты (неполной оплата) согласуется с положениями статей 39, 41 Закона № 326 ФЗ. Иных решений или претензий  о применении к истцу штрафных санкций ответчиком не оформлялось.

С учетом изложенного отказ в удовлетворении иска следует признать соответствующим фактическим обстоятельствам спора, имеющимся в деле доказательствам и подлежащим применению нормам материального права.

Доводы жалобы фактически свидетельствуют об иной оценке заявителем фактических обстоятельств спора и исследованных судами доказательств, оснований для переоценки которых на стадии кассационного производства не имеется в силу норм статей 286, 287 АПК РФ.

Учитывая, что неправильного применения норм материального права  и процессуальных нарушений, в том числе предусмотренных частью 4 статьи 288 АПК РФ, судами не допущено, то правовые основания для удовлетворения кассационной жалобы отсутствуют.

Руководствуясь статьями 286-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Дальневосточного округа 

ПОСТАНОВИЛ:

решение от 04.10.2022, постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 13.01.2023 по делу № А73-11940/2022 Арбитражного суда Хабаровского края оставить без изменения, кассационную жалобу –         без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия,              в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 

Председательствующий судья                                                  С.И. Гребенщиков 

Судьи                                                                                М.Ю. Бурлова-Ульянова    

                                                                                          В.А. Гребенщикова