ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. Москва

20.05.2021

                   Дело № А40-69741/2020

Резолютивная часть постановления объявлена 13 мая 2021 года

Полный текст постановления изготовлен 20 мая 2021 года 

Арбитражный суд Московского округа

в составе: 

председательствующего-судьи Кольцовой Н.Н.,  

судей Кочергиной Е.В., Петровой В.В.,  

при участии в заседании:

от истца: ФИО1 по доверенности от 27.05.2020

от ответчика: не явился, извещен

от третьего лица (МГФОМС) ФИО2 по доверенности от 11.01.2021 

от третьего лица: (ФОМС) – не явился, извещен

рассмотрев 13 мая 2021 года в судебном заседании кассационную жалобу Московского городского фонда обязательного медицинского страхования 

на решение от 13.07.2020 Арбитражного суда города Москвы

на постановление от 16.11.2020

Девятого арбитражного апелляционного суда

по иску ФГБУ «Поликлиника №3»

к ООО «СК «Ингосстрах-М»

о взыскании,

третьи лица: 1) ФОМС, 2) МГФОМС, 

УСТАНОВИЛ:

федеральное государственное бюджетное учреждение «Поликлиника №3» Управления делами Президента Российской Федерации (далее – истец) обратилось в Арбитражный суд города Москвы с иском о взыскании с общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (далее – ответчик) денежных средств в сумме 31 447 руб. 83 коп. по договору №137 от 31.12.2016.

Решением Арбитражного суда города Москвы от 13.07.2020, оставленным без изменения постановлением Девятого арбитражного апелляционного суда от 16.11.2020, иск удовлетворен.

Не согласившись с принятыми судебными актами, Московский городской фонд обязательного медицинского страхования (третье лицо) обратился в Арбитражный суд Московского округа с кассационной жалобой, в которой просит обжалуемые судебные акты отменить, ссылаясь на несоответствие выводов судов фактическим обстоятельствам дела, неправильное применение норм материального права, направить дело на новое рассмотрение. 

В обоснование доводов кассационной жалобы Московский городской фонд обязательного медицинского страхования ссылается на то, что договор, заключенный между истцом и ответчиком, не признан недействительным, истцом не оспорен, соглашение по всем его существенным условиями сторонами достигнуто, таким образом, договор считается заключенным. Условие о порядке оплаты медицинской помощи является существенным условием для указанного договора. Московский городской фонд обязательного медицинского страхования полагает, что оказанная истцом в период октябрь 2018 года – мая 2019 года, июль – сентябрь 2019 года и ноябрь 2019 года включительно медицинская помощь по профилю «стоматология» оплачена ответчиком в соответствии с договором и установленным для истца способом оплаты медицинской помощи – по душевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц к медицинской организации – в размере 12 710, 36 руб. В нарушение условий договора истец предъявляет к взысканию с ответчика дополнительно денежную сумму в размере 31 447, 83 руб., превышающую расчетный объем подушевого финансирования.  Московский городской фонд обязательного медицинского страхования считает, что истец в одностороннем порядке изменил условия договора в части способа оплаты медицинской помощи и установленного расчетного объема подушевого финансирования.  Также заявитель ссылается на то, что оказанные истцом медицинские услуги, превышающие расчетный объем подушевого финансирования не относятся к экстренной медицинской помощи, являются плановой медицинской помощью, в связи с эти выводы о том, что медицинская организация не могла отказать в оказании медицинской помощи, являются не обоснованными и не соответствующими фактическим обстоятельствам дела.

В судебном заседании суда кассационной инстанции представитель Московского городского фонда обязательного медицинского страхования поддержал кассационную жалобу по изложенным в ней доводам.  

Представитель истца возражал против доводов кассационной жалобы, просил оставить обжалуемые судебные акты без изменения, считая их законными и обоснованными, представил отзыв на кассационную жалобу, который приобщен к материалам дела. 

ФОМС представлен отзыв на кассационную жалобу, который приобщен к материалам дела.

Представитель ответчика и третьего лица (ФОМС), извещенных надлежащим образом, в судебное заседание суда кассационной инстанции не явились, в связи с чем дело рассмотрено в отсутствие их представителей в соответствии с частью 3 статьи 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Выслушав представителей истца и третьего лица, обсудив доводы кассационной жалобы, отзывов на жалобу, изучив материалы дела, проверив в соответствии со статьей 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, правильность применения судами норм материального и процессуального права, а также соответствие выводов, содержащихся в принятых по делу судебных актах установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, Арбитражный суд Московского округа пришел к выводу об отмене судебных актов с направлением дела на новое рассмотрение в суд первой инстанции в связи со следующим.  

Как установлено судами при рассмотрении спора по существу, 31.12.2016 между ФГБУ «Поликлиника №3» Управления делами Президента Российской Федерации (организация) и ООО «СК «Ингосстрах-М» (страховая медицинская организация) заключен договор №137, по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Порядок оплаты медицинской помощи определен сторонами в пункте 4 договора.

Согласно пункту 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение №1 к договору) с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет истца на основании предъявленных счетов и реестров счетов, до 28 числа месяца, каждого месяца включительно.

Организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (пункт 5.2 договора).

В обоснование заявленных требований истец ссылается на отсутствие оснований для применения способа оплаты медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования, наличие у ответчика задолженности по оплате стоимости оказанных с октября 2018 года по май 2019 года, с июля по сентябрь 2019 года и за декабрь 2019 года медицинских услуг по профилю «стоматология» в сумме 31 447 руб. 83 коп.

В подтверждение факта оказания услуг в материалы дела представлены подписанные обеими сторонами договора Акты об оплате расчетов по подушевому финансированию медицинской организации за спорный период.

Удовлетворяя иск о взыскании денежных средств в сумме 31 447 руб. 83 коп. по договору №137 от 31.12.2016, суды первой и апелляционной инстанций, руководствуясь положениями статей 309, 310, пункта 1 статьи 779, пункта 1 статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации, подпункта 1 пункта 1 статьи 20, пункта 1 статьи 38, статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», пункта 1 статьи 11, пункта 2 статьи 16, пункта 3 статьи 21, статьи 39 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», учитывая, что законом гарантируется оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи, а также установлена ответственность медицинского учреждения за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне, при этом законодательство не возлагает на застрахованных лиц обязанность предъявлять направления или какие-либо другие документы для получения медицинской помощи и не предусматривает возможности отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи, принимая во внимание, что сам факт обращения застрахованных лиц за медицинской помощью ответчиком не оспаривается, претензий со стороны ответчика к срокам, объемам и качеству медицинских услуг не предъявляется, пришли к выводу об удовлетворении заявленного иска. 

Вместе с тем, судами первой и апелляционной инстанций не учтено следующее. 

В соответствии с пунктом 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Согласно пункту 1 статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В силу пункта 1 статьи 432 Гражданского кодекса Российской Федерации договор считается заключенным, если между сторонами, в требуемой в подлежащих случаях форме, достигнуто соглашение по всем существенным условиям договора.

Существенными являются условия о предмете договора, условия, которые названы в законе или иных правовых актах как существенные или необходимые для договоров данного вида, а также все те условия, относительно которых по заявлению одной из сторон должно быть достигнуто соглашение. 

В соответствии с пунктом 8 статьи 3 Федерального закона от 29.11.2010             №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»  базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации (часть 1 стать 35 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

Согласно части 10 статьи 36  Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

 Согласно пункту 3.1 договора (в редакции дополнительного соглашения от 31.12.2016 №1) медицинская организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с тарифами, установленными тарифным соглашением на оплату медицинской помощи, оказываемой по территориальной программе обязательного медицинского страхования города Москвы на 2017 год и способами оплаты медицинской помощи, утвержденной территориальной программой обязательного медицинского страхования на 2017 года и на плановый 2018 и 2019 годов.  

Судами первой и апелляционной инстанций не дана оценка доводу МГФОМС о том, что медицинские услуги, которые были оказаны истцом неприкрепленным к нему застрахованным лицам, были оплачены тем медицинским организациям, к которым указанные граждане прикреплены, так как таким медицинским организациям также установлен аналогичный способ оплаты медицинской помощи по профилю «стоматология» - по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц.

Из обжалуемых судебных актов не усматривается, что данныеобстоятельства (факт оказания истцом услуг застрахованным лицам взаявленном к взысканию размере в соответствии с территориальной программойобязательного медицинского страхования, содержащей, в том числе, переченьвидов медицинской помощи, а также условия и порядок ее предоставления вуполномоченных медицинских организациях), имеющие значения длярассмотрения настоящего дела судом выяснялись, и что им была дананадлежащая правовая оценка

Учитывая изложенное и принимая во внимание, что судами первой и апелляционной инстанций не установлены все обстоятельства дела, имеющие существенное значение для правильного разрешения спора и входящие в предмет доказывания, что могло привести к принятию неправильного решения, обжалуемые решение суда первой инстанции и постановление суда апелляционной инстанции в силу пункта 3 части 1 статьи 287, частей 1, 3 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации подлежат отмене с направлением дела на новое рассмотрение в арбитражный суд первой инстанции.

При новом рассмотрении дела суду первой инстанции следует учесть изложенное, установить все обстоятельства, входящие в предмет доказывания, и принять судебный акт при правильном применении норм материального и процессуального права.

Руководствуясь статьями 284, 286 - 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда города Москвы от 13 июля 2020 года и постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 16 ноября 2020 по делу №А40-69741/2020  отменить.

Дело направить на новое рассмотрение в Арбитражный суд города Москвы.       

 

Председательствующий-судьяН.Н. Кольцова

 

Судьи:                                                                           Е.В. Кочергина  

                                                                                                  В.В. Петрова