ОДИННАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

443070, г. Самара, ул. Аэродромная, 11А, тел. 273-36-45

www.11aas.arbitr.ru, e-mail: info@11aas.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

апелляционной инстанции по проверке законности и

обоснованности решения арбитражного суда,

не вступившего в законную силу

Дело №А55-29554/2020

г. Самара

10 октября 2022 года

Резолютивная часть постановления объявлена 03 октября 2022 года

Постановление в  полном объеме изготовлено 10 октября 2022 года

Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Некрасовой Е.Н., судей Николаевой С.Ю., Харламова А.Ю.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1, 

рассмотрев в открытом судебном заседании с использованием системы веб-конференции 03.10.2022 в помещении суда апелляционные жалобы государственного некоммерческого финансово-кредитного учреждения Кировского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования и Кировского областного государственного клинического бюджетного учреждения здравоохранения «Центр травматологии, ортопедии и нейрохирургии» на решение Арбитражного суда Самарской области от 01.07.2022 по делу №А55-29554/2020 (судья Мешкова О.В.), возбужденному по исковому заявлению государственного некоммерческого финансово-кредитного учреждения Кировского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), г.Киров, к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Самарской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), г.Самара, третьи лица: Кировское областное государственное клиническое бюджетное учреждение здравоохранения «Центр травматологии, ортопедии и нейрохирургии» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), г.Киров, КОГБУЗ «Кировская городская больница №9» (ИНН 

<

***>), КОГБУЗ «Кировская областная детская клиническая больница» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), г.Киров, КОГБУЗ «Кировская областная клиническая больница» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), г.Киров, КОГБУЗ «Центр медицинской реабилитации» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), г.Киров, КОГБУЗ «Слободская центральная районная больница имени академика А.Н. Бакулева» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), г.Слободской Кировской области, КОГБУЗ «Кировская клиническая больница №7 им. В.И. Юрловой» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), г.Киров, КОГБУЗ «Тужинская центральная районная больница» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), КОГБУЗ «Кировская городская больница №2» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), г.Киров, 

о взыскании денежных средств,

в судебном заседании приняли участие: 

от ТФОМС Кировской области - ФИО2 (доверенность от 10.01.2022), ФИО3 (доверенность от 23.09.2022),

от ТФОМС Самарской области - ФИО4 (доверенность от 10.01.2022), ФИО5 (доверенность от 08.09.2022), ФИО6 (доверенность от 10.01.2022),

от КОГКБУЗ «Центр травматологии, ортопедии и нейрохирургии» - ФИО7 (доверенность от 13.01.2022),

от иных лиц - не явились, извещены,

УСТАНОВИЛ:

государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение Кировского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее – ТФОМС Кировской области) обратилось в Арбитражный суд Самарской области с исковым заявлением (с учетом принятого судом первой инстанции в порядке ст.49 АПК РФ частичного отказа от исковых требований) о взыскании с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области (далее - ТФОМС Самарской области) задолженности в сумме 69 308 307 руб. 90 коп. по оплате медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию (ОМС) на территории Самарской области.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Кировское областное государственное клиническое бюджетное учреждение здравоохранения «Центр травматологии, ортопедии и нейрохирургии» (далее - Центр травматологии), КОГБУЗ «Кировская городская больница №9», КОГБУЗ «Кировская областная детская клиническая больница», КОГБУЗ «Кировская областная клиническая больница» (далее - Кировская областная больница), КОГБУЗ «Центр медицинской реабилитации» (далее - Центр медицинской реабилитации), КОГБУЗ «Слободская центральная районная больница имени академика А.Н. Бакулева» (далее - Слободская ЦРБ), КОГБУЗ «Кировская клиническая больница №7 им. В.И. Юрловой» (далее - Клиническая больница №7), КОГБУЗ «Тужинская центральная районная больница» (далее - Тужинская ЦРБ), КОГБУЗ «Кировская городская больница №2».

Решением от 01.07.2022 по делу №А55-29554/2020 Арбитражный суд Самарской области в удовлетворении исковых требований отказал.

ТФОМС Кировской области и Центр травматологии в апелляционных жалобах просили отменить решение суда первой инстанции и принять новый судебный акт об удовлетворении исковых требований.

ТФОМС Самарской области апелляционные жалобы отклонил по мотивам, изложенным в отзыве.

Иные участвующие в деле лица отзывы на апелляционные жалобы не представили, что не препятствует рассмотрению настоящего дела по имеющимся в нем доказательствам.

В соответствии со ст.158 АПК РФ судебное разбирательство откладывалось с 05.09.2022 на 03.10.2022.

Судебное заседание по рассмотрению апелляционных жалоб проводилось с использованием систем веб-конференции (онлайн-заседание).

В судебном заседании представители ТФОМС Кировской области и Центра травматологии апелляционные жалобы поддержали, просили отменить решение суда первой инстанции как незаконное и необоснованное.

Представители ТФОМС Самарской области апелляционные жалобы отклонили, просили оставить обжалуемый судебный акт без изменения.

На основании ст.156 и 266 АПК РФ дело рассматривается в отсутствие представителей иных участвующих в деле лиц, надлежащим образом извещенных о времени и месте проведения судебного заседания.

Рассмотрев материалы дела в порядке апелляционного производства, проверив доводы, приведенные в апелляционных жалобах и отзыве, заслушав представителей ТФОМС Кировской области, ТФОМС Самарской области и Центра травматологии в судебном заседании, суд апелляционной инстанции не находит оснований для отмены или изменения обжалуемого судебного акта.

Как видно из материалов дела, ТФОМС Кировской области просило взыскать с ТФОМС Самарской области задолженность в сумме 80 342 309 руб. 76 коп. по оплате медицинской помощи, оказанной Центром травматологии, КОГБУЗ «Кировская городская больница №9», КОГБУЗ «Кировская областная детская клиническая больница», КОГБУЗ «Кировская областная клиническая больница», КОГБУЗ «Центр медицинской реабилитации», КОГБУЗ «Слободская центральная районная больница им. Ак. А.Н. Бакулева», КОГБУЗ «Кировская клиническая больница №7 им. В.И. Юрловой», КОГБУЗ «Тужинская центральная районная больница», КОГБУЗ «Кировская городская больница №2» лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию на территории Самарской области.

Данная сумма сформировалась из спорных позиций по нескольким реестрам счетов за июль-октябрь, декабрь 2019 года, январь-март 2020 года, а именно: по счетам ТФОМС Кировской области от 26.08.2019 №36000-2019-31, от 17.03.2020 №36000-2020-5, от 17.03.2020 №3600-2020-6, от 29.04.2020 №36000-2020-10, от 28.01.2020 №36000-2019-49, от 26.02.2020 №36000-2020-3, от 17.03.2020 №36000-2020-8, от 29.04.2020 №36000-2020-12 по оплате медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями Кировской области лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию на территории Самарской области.

По мнению ТФОМС Кировской области, ТФОМС Самарской области неправомерно отказал в возмещении расходов на оказание медицинской помощи гражданам, застрахованным на территории Самарской области, сославшись на неполное, некорректное заполнение реестров счетов. Как отметил ТФОМС Кировской области, все поля реестров счетов заполнены корректно и в полном объеме; результаты медико-экономических экспертиз представлены.

Судом первой инстанции установлено, что случаи оказания медицинской помощи медицинскими организациями Кировской области по спорным позициям реестров счетов были первоначально предъявлены к возмещению в счетах от 16.09.2019 №36000-2019-36, от 17.10.2019 №36000-2019-39, от 22.11.2019 №36000-2019-42 с диагнозом М84.1 «Несрастание перелома (псевдоартроз)» видом вмешательства (код медицинской услуги) А 16.03.063.006 «Эндопротезирование ортопедическое коленного сустава» как случаи оказания высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП). Сведения по данным случаям ВМП внесены в подсистему мониторинга реализации государственного задания по оказанию ВМП за счет средств федерального бюджета информационно-аналитической системы Министерства здравоохранения Российской Федерации (копия талона на ВМП с приложением протокола решения комиссии по отбору пациентов на оказание ВМП имеется в материалах дела).

ТФОМС Самарской области по результатам проведения медико-экономического контроля по данным позициям счетов отказал в оплате по коду 53 «Некорректное заполнение полей» с комментарием «Предоставить акт экспертизы качества медицинской помощи с подробным описанием Р-снимка. Предоставить направление из МО прикрепления. Подтвердить направление заявлением о прикреплении».

В ответ на предъявление ТФОМС Кировской области к оплате указанных счетов ТФОМС Самарской области направил письмо от 24.12.2019 №5147 о необходимости проведения экспертизы качества оказания медицинской помощи.

В обосновании своей позиции о проведении экспертизы качества оказания медицинской помощи ТФОМС Самарской области сослался на такие обстоятельства, как наличие показаний к эндопротезированию в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи, соответствие диагноза (М84.1) модели пациента, предусмотренной Программой государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи.

ТФОМС Кировской области требование ТФОМС Самарской области о проведении экспертизы качества оказания медицинской помощи оставлено без удовлетворения.

Как следует из пояснений ТФОМС Самарской области и не опровергнуто ТФОМС Кировской области, в письмах, размещенных в системе ГИС МТР 04.02.2020, 07.02.2020, 18.02.2020, ТФОМС Кировской области согласился с отказами по указанным позициям.

Впоследствии ТФОМС Кировской области повторно предъявил в ТФОМС Самарской области для оплаты вышеуказанные позиции в счетах от 17.03.2020 №36000-2020-5 и №36000-2020-6, от 29.04.2020 №36000-2020-10. При этом, вид оказания медицинской помощи ТФОМС Кировской области определен не как высокотехнологичная медицинская помощь, а как специализированная медицинская помощь. По отказанным в оплате случаям ТФОМС Кировской области представил акты медико-экономической экспертизы, где указано, что вид вмешательства (код медицинской услуги) А16.03.063.006 «Эндопротезирование ортопедическое коленного сустава» в первоначальном счете не соответствует фактически оказанной медицинской услуге А16.04.021.006 «Эндопротезирование коленного сустава тотальное».

По ходатайству ТФОМС Самарской области определением суда первой инстанции от 06.07.2021 по настоящему делу назначена комплексная судебно-медицинская экспертиза, проведение которой поручено ГБУЗ «Самарское областное бюро судебно-медицинской экспертизы».

Экспертизы проводилась в отношении 20 случаев оказания медицинской помощи в Центре травматологии, подготовленных для проведения данной экспертизы методом случайной выборки по спорным позициям реестров счетов (всего 690 случаев оказания медицинской помощи).

Согласно экспертному заключению от 27.05.2022 №05-07-54«П» информации о том, на основании каких документов в Центре травматологии пациентам устанавливается диагноз М84.1, не имеется. 

Объективных данных в представленных медицинских картах Центра травматологии, в том числе в результатах рентгенологических исследований, позволяющих установить у подэкспертных лиц диагноз: «Несрастание перелома (псевдоартроз)», код М84.1 Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ 10), при поступлении в Центр травматологии, не имеется.

Диагноз Несрастание перелома (псевдоартроз), код М84.1 не подтверждается результатами обследований и не имеется в анамнезе.

Фактическими показаниями для госпитализации подэкспетных лиц в Центр травматологии явился диагноз - гонартроз.

Таким образом, ТФОМС Кировской области при предъявлении в ТФОМС Самарской области к возмещению спорных позиций счетов были искажены данные о диагнозе.

Согласно данным исследования медицинской документации травматолога-ортопеда ФИО8 (стр.198 заключения эксперта №05-7-54«П») медицинская помощь в Центре травматологии всем подэкспертным лицам оказана в соответствии с методом и моделью эндопротезирования коленного сустава при гонартрозе по высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), финансирование которой осуществляется за счет средств федерального бюджета, а не за счет средств обязательного медицинского страхования (см. метод и модель ВМП раздел II Перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет субвенции из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования, утвержденной Постановлением Правительства РФ от 10.12.2018 №1506 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов»).

Как отметил суд первой инстанции, экспертиза проводилась по части спорных позиций, при этом проведение экспертизы качества является дополнительным основанием к возражениям ТФОМС Самарской области на исковые требования ТФОМС Кировской области. Основным обстоятельством, свидетельствующим о несостоятельности доводов ТФОМС Кировской области, является отсутствие направления лечащего врача медицинской организации, к которой прикреплены застрахованные лица, медицинская помощь которым оказана по спорным позициям счетов.

Доводы ТФОМС Кировской области о том, что ТФОМС Самарской области неправомерно отказывает в возмещении расходов при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме в условиях стационара медицинскими организациями Кировской области, суд первой инстанции обоснованно отклонил.

ТФОМС Кировской области сформировало и направило в ТФОМС Самарской области счета за медицинскую помощь, оказанную медицинскими организациями Кировской области застрахованным лицам, полис ОМС которым выдан на территории Самарской области, от 26.08.2019 №36000-2019-31, от 28.01.2020 №36000-2019-49, от 26.02.2020 №36000-2020-3, от 17.03.2020 №36000-2020-5, от 17.03.2020 №36000-2020-6, от 17.03.2020 №36000-2020-8, от 29.04.2020 №36000-2020-10, от 29.04.2020 №36000-2020-12.

Эти счета включали случаи оказания специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной в плановой форме в условиях стационара в медицинских организациях Кировской области лицам, получившим полис ОМС на территории Самарской области.

В соответствии с Классификатором видов медицинской помощи. Справочник V008 при выставлении счетов ТФОМС Кировской области вид оказанной медицинской помощи квалифицировал как специализированная медицинская помощь (код 31) и высокотехнологичная медицинская помощь (код 32).

Согласно п.164 Правил обязательного медицинского страхования (утв.Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 №108н; далее - Правила №108н) при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого они застрахованы, информационный обмен осуществляется в электронном виде в соответствии с Порядком ведения персонифицированного учета (утв.Приказом ФФОМС от 07.04.2011 №79; далее - Порядок №79).

В данном случае на основании Порядка №79 в соответствии с файлом реестров счетов в формате XML (представлен на электронном носителе) и выпиской из файла реестров счетов в формате XML (представлена на бумажном носителе) в отношении оспариваемых позиций реестров счетов в поле реестров счетов (NPR_MO - код МО, направившей на лечение (диагностику, консультацию, госпитализацию), согласно единому реестру медицинских организаций) указаны медицинские организации Кировской области.

В соответствии с п.8 и 9 ч.7 ст.34 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон №326-ФЗ), разделом X Правил ОМС ТФОМС Самарской области провел медико-экономический контроль счетов, предъявленных к возмещению ТФОМС Кировской области.

По результатам проведенного медико-экономического контроля ТФОМС Самарской области направил в ТФОМС Кировской области акты о причинах, требующих дополнительного рассмотрения и принятия мер, предусмотренных вышеуказанными нормативными правовыми актами, действующими в системе ОМС. 

Между тем ТФОМС Кировской области не принял мер по устранению нарушений в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, предусмотренных Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления помощи по ОМС (утв.Приказом ФФОМС от 28.02.2019 №36; далее - Порядок №36), и дефекты по ряду позиций вышеуказанных счетов исправлены не были.

Таким образом, у ТФОМС Самарской области отсутствовали основания для возмещения ТФОМС Кировской области средств за медицинскую помощь, оказанную лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС, по некоторым позициям вышеуказанных счетов.

После получения от ТФОМС Кировской области дополнительной информации, а именно, направлений из медицинских организаций Самарской области, и внесения изменений в поле реестра счетов «направившая медицинская организация» по некоторым позициям спорных счетов в части указания в данном поле медицинских организаций Самарской области, ТФОМС Самарской области в ходе рассмотрения настоящего дела в суде первой инстанции возместил ТФОМС Кировской области расходы на медицинскую помощь, оказанную медицинскими организациями Кировской области лицам, застрахованным на территории Самарской области, на сумму 11 034 001 руб. 86 коп., в связи с чем истец отказался от иска в данной части.

Вывод суда первой инстанции о наличии оснований для прекращения производства по делу в части требования о взыскании денежных средств в сумме 11 034 001 руб. 86 коп. подтверждается материалами дела и в апелляционном порядке не оспаривается.

Отказывая в удовлетворении исковых требований в части возмещения средств за медицинскую помощь, оказанную в медицинских организациях Кировской области лицам, получившим полис ОМС на территории Самарской области, на сумму 69 308 307 руб. 90 коп., суд первой инстанции обоснованно исходил из следующего.

Ст.2 Закона №326-ФЗ установлено, что законодательство об ОМС основывается на Конституции Российской Федерации, Федеральном законе от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон №323-ФЗ), Федеральном законе от 16.07.1999 №165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» (далее - Закон №165-ФЗ), Законе №326-ФЗ. Отношения, связанные с обязательным медицинским страхованием, регулируются также нормативными актами Российской Федерации, иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации.

В соответствии со ст.16 Закона №326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования является, в соответствии со ст.45 Закона №326-ФЗ, полис обязательного медицинского страхования.

При этом, в соответствии с ч.4 ст.21 Закона №323-ФЗ для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме, выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача.

Согласно ч.6 ст.21 Закона №323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В соответствии с п.12 Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи (утв.Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 №1342н; далее - Порядок №1342н) выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи, выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации (за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин), принявшей заявление о выборе медицинской организации, которое содержит следующие сведения:

1)наименование медицинской организации (из числа участвующих в реализации территориальной программы), в которую направляется гражданин, которому должна быть оказана специализированная медицинская помощь;

2)дата и время, в которые необходимо обратиться за получением специализированной медицинской помощи с учетом соблюдения сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой.

Исходя из п.4 Порядка №1342н, для реализации своего права при выборе медицинской организации для оказания медицинской помощи за пределами территории субъекта Российской Федерации, в которой проживает гражданин, гражданин лично или через своего представителя обращается в выбранную им медицинскую организацию с письменным заявлением о выборе медицинской организации, которое содержит сведения, предусмотренные данным пунктом.

Таким образом, представление направления лечащего врача надлежащей медицинской организации, принявшей заявление гражданина о выборе медицинской организации, является обязательным условием для получения специализированной медицинской помощи, оказанной гражданину в плановой форме в условиях стационара в медицинской организации за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин.

В соответствии со ст.2 Закона №323-ФЗ лечащим врачом является врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения.

Как верно указал суд первой инстанции, с учетом изложенного, лечащий врач - это врач, осуществляющий наблюдение и лечение застрахованного в медицинской организации, которую выбрал застрахованный и к которой он прикреплен на основании заявления.

Таким образом, на основании Закона №323-ФЗ и Порядка №1342н специализированная медицинская помощь (в том числе высокотехнологичная) в плановой форме в условиях стационара может быть оказана только по направлению лечащего врача медицинской организации, к которой прикреплено застрахованное лицо.

На дату оказания медицинскими организациями Кировской области медицинской помощи застрахованным лицам эти лица были прикреплены и находились на медицинском обслуживании в медицинских организациях Самарской области. Документального подтверждения выбора на дату оказания медицинской помощи по спорным позициям счетов указанными гражданами других медицинских организаций, в том числе медицинских организаций Кировской области, по настоящему делу не представлено.

Также следует отметить, что в соответствии со ст.32 Закона №323-ФЗ медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи.

К видам медицинской помощи относятся: первичная медико-санитарная помощь (ст.33 Закона №323-ФЗ подразделяет первичную медико-санитарную помощь на первичную доврачебную медико-санитарную помощь, первичную врачебную медико-санитарную помощь и первичную специализированную медико-санитарную помощь); специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; скорая, в том числе специализированная, медицинская помощь; паллиативная медицинская помощь.

Медицинская помощь может оказываться в следующих условиях: 1) вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации); 2) амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому при вызове медицинского работника; 3) в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения); 4) стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Формами оказания медицинской помощи являются: 1) экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента; 2) неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента; 3) плановая - медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

В соответствии с ч.1 и 6 ст.33 Закона №323-ФЗ первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения. Первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.

Согласно ч.1 и 2 ст.34 Закона №323-ФЗ специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию. Специализированная медицинская помощь оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.

Разделом X Правил №108н предусмотрено, что обмен данными при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС, производится в электронном виде.

При формировании актов о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, ТФОМС Самарской области указал код отказа 53 - некорректное заполнение полей реестра счетов (Классификатор видов медицинской помощи. Справочник V008).

Некорректность заполнения поля реестров счетов «направившая медицинская организация» выразилась в том, что поле реестра по спорным счетам заполнено не в соответствии с указанным Классификатором или вовсе не заполнено. В данном случае должна быть указана медицинская организация, принявшая заявление застрахованного лица о выборе медицинской организации. Таким образом, если гражданин для получения первичной медико-санитарной помощи выбрал медицинскую организацию Самарской области, то и направление на получение специализированной медицинской помощи должна выдавать указанная медицинская организация.

В данном случае при предъявлении к возмещению счетов и заполнении полей реестров спорных счетов были указаны медицинские организации Кировской области, однако заявления о выборе данных медицинских организаций лицами, получившими медицинскую помощь, не представлены.

При проведении медико-экономического контроля и направлении в ТФОМС Кировской области актов о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, ТФОМС Самарской области руководствовался перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи, установленным приложением №8 к Порядку №36.

Что касается необходимости представления направления из медицинской организации прикрепления, то это, как отметил суд первой инстанции, не основание для отказа в возмещении, а комментарий к отказу, что соответствует Порядку №79, Регламенту информационного взаимодействия в системе ОМС на территории Самарской области и на территории Кировской области.

Следовательно, позиции счетов ТФОМС Кировской области при оказании специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи не подлежат оплате ТФОМС Самарской области в полном объеме в связи с нарушением медицинскими организациями Кировской области установленного порядка госпитализации пациентов в плановой форме - без направления лечащего врача надлежащей медицинской организации, принявшей заявления этих граждан о выборе медицинской организации.

При этом, как верно указал суд первой инстанции, предметом рассмотрения по настоящему делу является не оспаривание права на охрану здоровья граждан, приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи, а правомерность отказа ТФОМС Самарской области в возмещении ТФОМС Кировской области средств за оказанную и оплаченную медицинскую помощь.

Исходя из ст.10 Закона №323-Ф3, доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются, в том числе возможностью выбора медицинской организации и врача в соответствии с данным законом. При этом, в силу ч.6 ст.21 Закона №323-Ф3 оказание гражданину медицинской помощи за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в соответствии с Порядком №1342н, который предусматривает, что оказание специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению врача из медицинской организации, к которой прикреплен застрахованный.

Судом первой инстанции установлено, что в данном случае речь идет об оказании не первичной специализированной медико-санитарной помощи, а специализированной медицинской помощи в плановой форме, осуществление которой в соответствии с вышеуказанными нормативными правовыми актами возможно только по направлению лечащего врача надлежащей медицинской организации, принявшей заявления граждан о выборе медицинской организации. Кроме того, при выставлении счетов данный вид помощи ТФОМС Кировской области был квалифицирован в соответствии с «Классификатором видов медицинской помощи. Справочник V008» как специализированная медицинская помощь (код 31) и высокотехнологичная медицинская помощь (код 32), а не как первичная медико-санитарная помощь (код 13).

Ссылку ТФОМС Кировской области, Центра травматологии на то, что территориальными фондами медицинского страхования осуществляется финансовое обеспечение оказания медицинской помощи, а не организация здравоохранения, вмешательство в вопросы соблюдения порядка направления пациентов на госпитализацию недопустимо, суд первой инстанции правильно признал несостоятельной, так как в данном случае имеет место не вмешательство в вопросы соблюдения порядка направления пациентов на госпитализацию, а требование о соблюдении нормативных правовых актов, действующих в системе ОМС, в частности, Закона №323-ФЗ и Порядка №1342н, предусматривающих обязательное наличие направления лечащего врача надлежащей медицинской организации для получения гражданином специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин.

Кроме того, право на осуществление контроля путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и организации проведения экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с Порядком №36 предоставлено территориальному фонду по месту страхования.

Отклоняя доводы ТФОМС Кировской области, суд первой инстанции правильно указал, что в данном случае речь идет не об оплате задолженности за медицинскую помощь, так как медицинская помощь, оказанная застрахованным лицам медицинскими организациями Кировской области, оплачена ТФОМС Кировской области, а об осуществлении расчетов между территориальными фондами за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС, а также о проведении всех этапов контроля счетов, предъявленных к возмещению.

Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС, предусматривает отказ в возмещении средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи при наличии причин, требующих дополнительного рассмотрения.

Ссылку ТФОМС Кировской области на судебные акты по другим делам суд первой инстанции правильно отклонил, поскольку эти акты приняты в отношении иной совокупности фактических обстоятельств, с участием других лиц.

Доводы третьих лиц о том, что медицинские организации, оказавшие медицинскую помощь по спорным позициям счетов, имеют необходимые лицензии и включены в реестр медицинских организаций, не имеют правового значения для рассмотрения настоящего спора, поскольку при отказе в оплате счетов ТФОМС Самарской области на отсутствие у медицинских организаций лицензий и/или включения в реестр не ссылался.

Ссылку медицинских организаций на договор, заключенный между медицинскими организациями Кировской области и ТФОМС Кировской области, суд первой инстанции обоснованно отклонил, так как ТФОМС Самарской области стороной договора не является, и, кроме того, этот договор не регламентирует порядок выбора медицинской организации за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС, при оказании гражданину специализированной медицинской помощи в плановой форме в условиях стационара.

Суд первой инстанции правильно признал несостоятельной ссылку медицинских организаций на ст.41 Конституции Российской Федерации (каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь), ст.6 Закона №323-Ф3 (приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи), ст.10 Закона №323-Ф3 (доступность медицинской помощи) и ст.11 Закона №323-ФЗ (отказ в оказании медицинской помощи), поскольку, как уже указано, предметом рассмотрения по настоящему делу оспаривание права на охрану здоровья граждан, приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи не являются.

Кроме того, с учетом ч.2 ст.11 и ст.79 Закона №323-Ф3 в безотлагательном порядке оказывается только медицинская помощь в экстренной форме, которая в соответствии с п.1 ч.4 ст.32 Закона №323-ФЗ оказывается при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента, тогда как плановая медицинская помощь (что имеет место по спорным позициям счетов) в силу п.3 ч.4 ст.32 Закона №323-ФЗ не предусматривает безотлагательного характера ее оказания.

Ч.1 и 2 ст.11 Закона №323-Ф3 установлено, что отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не допускается. Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией безотлагательно.

В соответствии с разделом VIII Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов (утв.Постановлением Правительства Российской Федерации от 10.12.2018 №1506), разделом 8 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Самарской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов (утв.Постановлением Правительства Самарской области от 27.12.2018 №837) и Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Кировской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов (утв.Постановлением Правительства Кировской области от 28.12.2019 №732-П) при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме предусмотрены сроки, в которые должна быть оказана плановая специализированная медицинская помощь, и ведение листа ожидания для оказания данного вида медицинской помощи.

Из анализа вышеуказанных нормативных правовых актов следует, что в обязанность медицинских организаций по безотлагательному оказанию медицинской помощи входит только экстренная форма оказания медицинской помощи, тогда как в отношении плановой медицинской помощи возможна отсрочка ее оказания.

Кроме того, как верно отметил суд первой инстанции, в данном случае речь идет не об отказе в предоставлении медицинской помощи медицинскими организациями Кировской области лицам, застрахованным на территории Самарской области, а о возмещении ТФОМС Самарской области расходов ТФОМС Кировской области, которое не носит безусловный характер и может быть произведено только при выполнении требований нормативных правовых актов, действующих в системе ОМС.

Относительно доводов Кировской областной больницы суд первой инстанции указал, что в соответствии с Правилами №108н обмен данными при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого они застрахованы, производится в электронном виде в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета.

Как уже указано, при формировании актов о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, ТФОМС Самарской области проставил код отказа 53 - некорректное заполнение полей реестра счетов.

Некорректность заполнения поля реестров счетов выразилась в отсутствии направления лечащего врача надлежащей медицинской организации, принявшей заявление этих граждан о выборе медицинской организации. Таким образом, если гражданин для получения первичной медико-санитарной помощи выбрал медицинскую организацию Самарской области, то и направление на получение специализированной медицинской помощи должна выдавать указанная медицинская организация.

Следовательно, спорные позиции счетов ТФОМС Кировской области при оказании специализированной медицинской помощи не подлежат оплате ТФОМС Самарской области в связи с нарушением медицинскими организациями Кировской области установленного порядка госпитализации пациентов в плановой форме без направления лечащего врача надлежащей медицинской организации, принявшей заявления этих граждан о выборе медицинской организации.

Довод Кировской областной больницы о том, что наличие информации о направлении или учреждении его выдавшем не является предметом медико-экономического контроля, также как и медико-экономической экспертизы и экспертизы качества, суд первой инстанции обоснованно отклонил, так как при проведении медико-экономического контроля в соответствии с п.96 раздела XII Порядка №36 организация территориальным фондом контроля при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС, осуществляется в соответствии с разделами III - V данного Порядка.

В соответствии с разделом III Порядка №36 медико-экономический контроль проводится по каждому случаю оказания медицинской помощи, в том числе в целях проверки реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного взаимодействия в сфере ОМС. Информационное взаимодействие осуществляется в соответствии с Порядком №79, который предусматривает наличие информации о медицинской организации, выдавшей направление на госпитализацию.

Утверждение Кировской областной больницы о том, что «ТФОМС Самарской области отказал ТФОМС Кировской области в оплате предъявленных случаев путем составления акта о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по причине, с их точки зрения не верного оформления и предъявления на оплату счетов», суд первой инстанции правильно признал несостоятельным, поскольку обязательное наличие направления на оказание плановой специализированной медицинской помощи, выданного медицинской организацией прикрепления, предусмотрено Законом №323-ФЗ и Порядком №1342н.

Если застрахованные лица на момент оказания медицинской помощи медицинскими организациями Кировской области были прикреплены к медицинским организациям Самарской области (выписка из регионального сегмента единого регистра застрахованных имеется в материалах дела), то и направления на оказание специализированной медицинской помощи в плановой форме должны быть выданы медицинскими организациями Самарской области.

В данном случае в поле «направившая медицинская организация» были указаны медицинские организации Кировской области, в чем и выразилась некорректность заполнения указанного поля.

Доводы Кировской областной больницы о злоупотреблении ТФОМС Самарской области своим правом являются безосновательными, в связи с чем правомерно отклонены судом первой инстанции.

Ссылка Центра травматологии на то, что у него не имеется прикрепленного населения, не имеет значения для рассмотрения настоящего спора. 

Клиническая больница №7 в суде первой инстанции сослалась на наличие направлений на оказание медицинской помощи, однако не указала, какими медицинскими организациями выданы данные направления, и не представила соответствующие доказательства. 

Довод Центра травматологии о том, что ТФОМС Самарской области обязан возместить оплату за оказанную медицинскую помощь ТФОМС Кировской области, а ТФОМС Кировской области в свою очередь возмещает оплату Центру травматологии после получения возмещения от ТФОМС Самарской области, суд первой инстанции обоснованно отклонил. 

В соответствии с п.164 Правил №108н территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором они застрахованы, в объеме, установленном базовой программой, не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. 

Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, на территории которого лицо застраховано, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения счета (реестра счета), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Таким образом, ТФОМС Кировской области сначала производит расчеты с медицинскими организациями Кировской области за оказанную медицинскую помощь лицам, застрахованным на территории Самарской области, и лишь после этого (и при отсутствии предусмотренных законом оснований для отказа) ТФОМС Самарской области производит возмещение  средств ТФОМС Кировской области. Отказ ТФОМС Самарской области в возмещении средств ТФОМС Кировской области не может служить основанием для отказа в оплате медицинским организациям Кировской области медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным на территории Самарской области.

Как верно указал суд первой  инстанции, в данном случае речь идет о порядке осуществления расчетов за уже оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС, а также о проведении всех этапов контроля счетов предъявленных к возмещению, а не об отказе в предоставлении медицинской помощи. Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС, предусматривает отказ в возмещении средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи при наличии причин, требующих дополнительного рассмотрения.

Так, исходя из положений Правил №108н, позиции счета, требующие повторного рассмотрения, принимаются территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи по факту поступления от территориального фонда по месту страхования в электронном виде с составлением акта о суммах, не принятых к возмещению по выставленному счету. При получении дополнительной информации к позициям счета принятые суммы возмещаются.

Учитывая, что дополнительной информации в виде направлений на оказание специализированной медицинской помощи из медицинских организаций прикрепления от ТФОМС Кировской области в адрес ТФОМС Самарской области не поступало, отказ в возмещении средств за медицинскую помощь, оказанную медицинскими организациями Кировской области лицам, застрахованным на территории Самарской области, является правомерным.

Ссылку Центра травматологии на то, что в материалы дела были представлены реестры пациентов по месяцам спорного периода с подтверждением наличия направлений на оказание медицинской помощи, а также копии направлений, суд первой инстанции обоснованно отклонил, так как эти направления к рассматриваемому периоду не относятся либо выданы медицинскими организациями Кировской области (тогда как для целей возмещения ТФОМС Самарской области расходов ТФОМС Кировской области направления должны быть выданы медицинскими организациями Самарской области).

По мнению Центра травматологии, является необоснованным утверждение ТФОМС Самарской области о том, что в полях реестров счетов должны быть указаны медицинские организации Самарской области. Суд первой инстанции этот довод отклонил, отметив, что в силу ч.6 ст.21 Закона №323-ФЗ и п.12 Порядка №1342н выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению, выданному лечащим врачом из медицинской организации прикрепления.

Ссылка Центра травматологии на то, что при добровольном самостоятельном обращении пациентов не обязательно наличие направления от врача медицинской организации по месту жительства гражданина, касается вопросов оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи, тогда как в рассматриваемом случае по спорным позициям счетов оказана специализированная медицинская помощь.

Ссылка на Тарифное соглашение по оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Кировской области на 2020 год, правильно не принята судом первой инстанции во внимание, так как данный документ распространяет свое действие только на территории Кировской области и, во всяком случае, не регулирует порядок осуществления расчетов между территориальными фондами за медицинскую помощь, оказанную лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого они застрахованы. 

При этом ни ТФОМС Кировской области, ни медицинскими организациями Кировской области, привлеченными по данному делу в качестве третьих лиц, не оспаривается факт оказания плановой специализированной медицинской помощи в условиях стационара лицам, получившим полис ОМС на территории Самарской области.

Доводы Центра травматологии, со ссылкой на письма Министерства здравоохранения Российской Федерации, суд первой инстанции обоснованно отклонил, поскольку эти письма не являются нормативными правовыми актами, а носят лишь информационно-разъяснительный характер. Кроме того, эти письма не регламентируют порядок выбора медицинской организации за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании специализированной медицинской помощи, оказанной в плановой форме в условиях стационара.

С учетом изложенного, исследовав и оценив имеющиеся в материалах дела доказательства в порядке ст.71 АПК РФ, суд первой инстанции пришел к правильному выводу об отсутствии правовых оснований для удовлетворения исковых требований.

Довод ТФОМС Кировской области о том, что суд первой инстанции неправомерно отнес на него расходы по оплате судебной экспертизы, является несостоятельным.

В соответствии со ст.106 АПК РФ денежные суммы, подлежащие выплате экспертам, относятся к судебным издержкам, связанным с рассмотрением дела в арбитражном суде. 

В силу ст.110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны. В случае, если иск удовлетворен частично, судебные расходы относятся на лиц, участвующих в деле, пропорционально размеру удовлетворенных исковых требований.

Учитывая, что отказ от части иска связан с добровольным удовлетворением требований, а в удовлетворении остальной части иска - отказано, суд первой инстанции правомерно отнес на стороны расходы по оплате судебной экспертизы пропорционально удовлетворенным требованиям. 

Ссылка в апелляционной жалобе на то, что суд первой инстанции отказал в удовлетворении ходатайства ТФОМС Кировской области об участии в судебном заседании посредством вэб-конференции, является несостоятельной и на законность обжалуемого судебного акта не влияет. Отказ в удовлетворении данного ходатайства не лишил ТФОМС Кировской области права на доступ к правосудию, на справедливое судебное разбирательство на основе принципа состязательности и равноправия сторон. 

Повторно проанализировав представленные в материалы дела доказательства, суд апелляционной инстанции приходит к выводу о том, что доводы, изложенные в апелляционных жалобах, по существу, направлены на переоценку фактических обстоятельств и представленных доказательств, правильно установленных и оцененных судом первой инстанции, опровергаются материалами дела и не отвечают требованиям действующего законодательства.

Суд первой инстанции полно и всесторонне определил круг юридических фактов, подлежащих исследованию и доказыванию, которым дал обоснованную юридическую оценку, и сделал правильный вывод о применении в данном случае конкретных норм материального и процессуального права, а потому у суда апелляционной инстанции отсутствуют основания для отмены обжалуемого судебного акта.

Иных доводов, которые могли послужить основанием для отмены обжалуемого решения в соответствии со ст.270 АПК РФ, из апелляционных жалоб не усматривается.

Таким образом, решение суда является законным и обоснованным, апелляционные жалобы удовлетворению не подлежат.

В силу ст.333.37 НК РФ ТФОМС Кировской области освобожден от уплаты государственной пошлины по делам, рассматриваемым в арбитражном суде.

В соответствии со ст.110 АПК РФ на Центр травматологии относятся судебные расходы по уплате государственной пошлины за рассмотрение его апелляционной жалобы.

Руководствуясь статьями 110, 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд апелляционной инстанции

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Самарской области от 01 июля 2022 года по делу №А55-29554/2020 в обжалуемой части оставить без изменения, апелляционные жалобы – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в двухмесячный срок в Арбитражный суд Поволжского округа через суд первой инстанции.

Председательствующий    

Е.Н. Некрасова

Судьи  

С.Ю. Николаева

А.Ю. Харламов