ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

 

Дело № А40-242612/17-83-1616

г. Москва

28 февраля 2018 года

Резолютивная часть решения объявлена 21.02.2018 г.

Решение в полном объеме изготовлено 28.02.2018 г.

Арбитражный суд в составе судьи Сорокина В.П. (шифр судьи 83-1616), при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению ФГБУ "Детский медицинский центр" (ИНН 

<

***>) к ООО ВТБ МС (9723030797) о взыскании денежных средств в размере 3 862 518 руб. 26 коп.,

при участии третьего лица: МГФОМС (ИНН 

<

***>)

При участии представителей:

от истца – ФИО2 на основании доверенности от 06.03.2017г.,

от ответчика – ФИО3 на основании доверенности от 01.01.2018г.,

от третьего лица – ФИО4 на основании доверенности от 09.01.2018г.

УСТАНОВИЛ:

ФГБУ "Детский медицинский центр" обратилось в суд с требованием к ОАО «РОСНО-МС» о взыскании задолженности в сумме 3 196 890, 63 руб., пени в размере 97 571, 50 руб. и процентов по ст. 395 ГК РФ в размере 568 056, 13 руб.

Определением от 23 января 2018 г. произведена замена ответчика по делу с ОАО "РОСНО-МС" (ИНН 

<

***>) на ООО ВТБ МС (9723030797) в связи с процессуальным правопреемством.

В обоснование заявленных требований истец ссылается на наличие у ответчика задолженности по оплате оказанных истцом медицинских услуг в рамках договора № №7151614/51-08-03 от 29.12.2014г.

Ответчик против удовлетворения заявленных требований возражал, ссылался на то, что предъявленная истцом сумма была исключена из оплаты по результатам проведения медико-экспертного контроля, поводом для исключения указанной суммы в отдельных актах явилось некорректное заполнение полей реестра счетов, дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре.

Третье лицо возражало против удовлетворения заявленных требований по доводам, изложенным в письменных пояснениях.

Заслушав позиции сторон, исследовав и оценив письменные доказательства, суд считает исковые требования подлежащими частичному удовлетворению по следующим основаниям.

Из материалов дела усматривается, что  в соответствии с договором от 29.12.2014г. №7151614/51-08-03 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, ФГБУ «Детский медицинский центр» обязалось оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ОАО «РОСНО-МС» обязалось оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 4.3 договора ответчик обязался проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с п. 2 ч.3 ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 г. №326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, Истцу в сроки, определенные порядком организации контроля.

В 2015 году ФГБУ «Детский медицинский центр» оказывалась медицинская помощь лицам, застрахованным в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования,, .оказанной застрахованным 52212 раз, что подтверждается Актами медико-экономического контроля от 13.03.2015 № 025, от 15.07.2015 № 065, от 17.08.2015 № 075, от 16.09.2015 № 085, от 16.10.2015 № 095, от 17.11.2015 № 105, от 14.12.2015 № 115, от 20.01.2016 № 125. Как следует из указанных Актов медико-экономического контроля, суммарная стоимость оказанных медицинских услуг в указанный период составляет 6 729 301,97 руб.

ОАО «РОСНО-МС» оплатило медицинскую помощь, оказанную ФГБУ «Детский медицинский центр» в размере 3 532 411, 34 руб. Долг по оплате услуг за 2015 г. составил 3 196 890, 63 руб.

Каких-либо претензий по объемам, срокам, качеству предоставления медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в рамках территориальной программы за 2015 года по Договору ОАО «РОСНО-МС» ФГБУ «Детский медицинский центр» не заявлялось.

Отказ ответчика, по мнению суда, является неправомерным, исходя из следующего.

В силу части 1 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (часть 1 статьи 781 ГК РФ). 

Отношения сторон, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, основания возникновения прав и обязанностей субъектов и участников обязательного медицинского страхования, гарантии их реализации регламентированы Федеральным законом от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ф3).

Согласно ч. 2 ст. 9 Федерального закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

В соответствии с п. 1 ч. 1 ст. 20 указанного Федерального закона медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Статьей 37 предусмотрено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (ч. 1 ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ).

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (ч. 2 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЭ). Указанный договор должен предусматривать обязанности обеих сторон, в т.ч. порядок оплаты оказанной медицинской помощи. Так, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (ч. 6 ст. 39).

Кроме того, согласно п. 2 ст. 19 Федерального закона № 323-ФЭ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 323-ф3) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Пунктом 1 статьи 81 указанного Федерального закона установлено, что в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

В соответствии с ч. 2 ст. 20 Федерального закона № 326-ФЗ медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В то же время, согласно ч. 1 ст. 11 Федерального закона № 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются. За нарушение данного требования медицинские организации и медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации (ч. 3 ст. 11).

Принимая во внимание, что законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинским учреждением в надлежащем порядке застрахованным лицам медицинские услуги относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой компанией.

Таким образом, основанием возникновения обязанности ответчика по оплате услуг за счет средств обязательного медицинского страхования является факт их оказания медицинской организацией застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно п.2 ст. 16 ФЗ «Об ОМС» застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Пунктом 3 статьи 21 далее ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан» и частью 2 пункта 21 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 № 543Н предусмотрено, что оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста, а также в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию.

Таким образом, основанием для оказания медицинской помощи является не направление, а наступление страхового случая - совершившегося события, заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (ст.3 ФЗ «Об ОМС»).

Суд также учитывает, что Определением Верховного Суда Российской Федерации от 25.10.2017 N 305-ЭС17-15050 установлено, что действующим законодательством не возлагается обязанности на застрахованных лиц предъявления направления или иного документа для получения медицинской помощи в рамках программы ОМС, как и не предусматривает возможности отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи. 

Таким образом, застрахованные граждане вправе самостоятельно обратиться за первичной специализированной помощью в рамках ОМС в любую медицинскую организацию, работающую в системе ОМС, без какого-либо направления.

В соответствии с ч. 6 ст. 39 ФЗ «Об ОМС» оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

То есть оплата медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, а не на основании тарифного соглашения.

В соответствии с п. 12 Методических указаний по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования (утверждены ФФОМС 30.12.2011 г.) в реестр счетов медицинской организацией вносятся персонифицированные сведения о пролеченном больном и персонифицированные сведения об оказанной ему медицинской помощи на основе данных медицинской документации. Поля в реестре для указания сведений о направлении не предусмотрены. При этом, реестр счетов на оплату медицинской помощи является основанием для оплаты страховой медицинской организацией (филиалом) медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с п.ПО Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н.

Согласно ст. 309 ГК РФ, обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми

Согласно ст. 310 ГК РФ, односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Факт оказания истцом медицинской помощи на заявленную сумму в спорный период документально подтвержден.

Доводы ответчика и третьего лица, судом изучены, признаются несостоятельными и противоречащими обстоятельствам дела, при этом, ответчиком и третьим лицом не приведено тех обстоятельств, при которых суд мог бы освободить ответчика от оплаты оказанных истцом услуг.

Акты сверки по смыслу ст. 9 Федерального закона от 06.12.2011 "О бухгалтерском учете" № 402-ФЗ не являются первичными оправдательными документами, оформляющими хозяйственные операции организации. Поэтому сам по себе акт сверки расчетов без первичных документов, на основании которых он составлен, не является бесспорным доказательством, подтверждающим размер задолженности либо ее отсутствие одной стороны перед другой, поскольку сведения, отраженные в нем, подлежат подтверждению первичными документами.

При изучении представленных доказательств, руководствуясь статьей 71 АПК РФ, арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

Оценив согласно положениям статей 65, 68, 71, 75 АПК РФ все имеющиеся в материалах дела доказательства во взаимосвязи и совокупности, суд пришел к выводу о том, что доказательств полной оплаты за оказанные услуги и отсутствия задолженности в заявленной истцом сумме, в материалах дела не имеется и ответчиком суду не представлено, услуги оказаны в соответствии с условиями договора, требования истца документально подтверждены.

Таким образом, поскольку медицинская помощь оказана истцом гражданам, застрахованным в страховой медицинской организации, по страховым случаям, предусмотренным территориальной программой ОМС, в соответствии с положениями действующего законодательства в сфере ОМС, а доказательств погашения спорной задолженности по оплате оказанных услуг ответчиком не представлено, требования истца подлежат удовлетворению в полном объеме.

Неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения (ч. 1 ст. 330 ГК РФ).

В соответствии с п.6.2 договора медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную оплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору, в виде уплаты организации за счет собственных средств пени в размере 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

Требование истца о взыскании пени за период с 01.03.2015г. по 30.12.2015г. в сумме 97 571 руб. 50 коп. - законное, обоснованное, соответствует условиям договора, заключенного сторонами, подтверждено имеющимися в деле документами, расчетом представленными истцом, не опровергнуто ответчиком и подлежит удовлетворению.

В рамках настоящего спора истцом также заявлены требования о взыскании с ответчика суммы процентов за пользование чужими денежными средствами в размере 568 056, 13 руб. за период с 01.01.2016г. по 15.12.2017г.

Согласно пункту 1 статьи 395 Гражданского кодекса Российской Федерации за пользование чужими денежными средствами вследствие их неправомерного удержания, уклонения от их возврата, иной просрочки в их уплате либо неосновательного получения или сбережения за счет другого лица подлежат уплате проценты на сумму этих средств.

Средства, предназначенные на оплату медицинской помощи, оказанной по обязательному медицинскому страхованию, не принадлежат ответчику, а являются собственностью Фонда обязательного медицинского страхования.

В течении трех рабочих дней после завершения расчетов с медицинской организацией указанные средства возвращаются в МГФОМС в соответствии с пунктом 5 части 2 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ.

Аналогичные обязательства установлены Порядком оплаты медицинской помощи, установленным Правилами ОМС, в части возврата остатка целевых средств ОМС: «112.2. Остаток целевых средств, полученных по заявкам, страховая медицинская организация возвращает в территориальный фонд в течение трех рабочих дней после завершении расчетов с медицинскими организациями за отчетный месяц».

Следовательно, ответчик не мог пользоваться денежными средствами, направляемыми на оплату оказанной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

Учитывая изложенное, суд приходит к выводу, что требование истца о взыскании с ответчика процентов по ст. 395 ГК РФ в размере 568 056, 13 руб. удовлетворению не подлежит.

Уплаченная истцом при обращении в суд госпошлина взыскивается с ответчика на основании ч. 1 ст. 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.  

На основании изложенного и руководствуясь ст. 309, 310, 330, 779-781 ГК РФ, ст. ст. 110, 123, 156, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации

РЕШИЛ:

Взыскать с ООО ВТБ МС (9723030797) в пользу ФГБУ "Детский медицинский центр" (ИНН 

<

***>) денежные средства в размере 3 196 890 руб. 63 коп., пени в размере 97 571 руб. 50 коп., а также расходы по оплате государственной пошлины в размере 39 472 руб. 31 коп.

В остальной части иска отказать.  

Решение может быть обжаловано в месячный срок с даты его принятия в Девятый арбитражный апелляционный суд.

               Судья                                                                                         В.П. Сорокин