/

АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ВОЛГО-ВЯТСКОГО ОКРУГА

Кремль, корпус 4, Нижний Новгород, 603082

 http://fasvvo.arbitr.ru/ E-mail: info@fasvvo.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда кассационной инстанции 

 

Нижний Новгород

Дело № А82-730/2017

20 февраля 2018 года

(дата изготовления постановления в полном объеме)

Резолютивная часть постановления объявлена 13.02.2018.

 

Арбитражный суд Волго-Вятского округа в составе:

председательствующего Новикова Ю.В.,

судей Чижова И.В., Шутиковой Т.В.,

 

в отсутствие представителей лиц, участвующих в деле,

 

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу третьего лица – 

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области

 

на решение Арбитражного суда Ярославской области от 23.06.2017,

принятое судьей Чистяковой О.Н.,  и

на постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 12.09.2017,

принятое судьями Пуртовой Т.Е., Дьяконовой Т.М., Сандаловым В.Г.,

по делу № А82-730/2017 

 

по иску общества с ограниченной ответственностью «Эксперт-Услуги»

(ОГРН: 1077602003764, ИНН: 7602062462)

к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» 

в лице Ярославского филиала (ОГРН: 1027739008440, ИНН: 7728170427)

о взыскании 49 193 рублей 19 копеек,

 

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, – 

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области,

 

и   у с т а н о в и л : 

 

общество с ограниченной ответственностью «Эксперт-Услуги» (далее – Общество, ООО «Эксперт-Услуги») обратилось в Арбитражный суд Ярославской области с исковым заявлением к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Ярославского филиала (далее – Страховая компания, ответчик) о взыскании 48 916 рублей задолженности по оплате медицинских услуг за ноябрь 2016 года, 277 рублей 19 копеек пеней за период с 01.01.2017 по 17.01.2017 и пеней, начисленных с 18.01.2017 по день фактического исполнения обязательства по оплате задолженности исходя из 1/300 ставки рефинансирования Центрального Банка Российской Федерации за каждый день просрочки.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области (далее – Фонд, третье лицо).

Решением суда от 23.06.2017 исковые требования удовлетворены в части взыскания с ответчика 48 916 рублей долга по оплате медицинских услуг за ноябрь 2016 года, 249 рублей 47 копеек пеней за период с 01.01.2017 по 17.01.2017, пеней, начисленных с 18.01.2017 по день фактического исполнения обязательства по уплате 48 916 рублей долга исходя из 1/300 ставки рефинансирования Центрального Банка Российской Федерации за каждый день просрочки. В удовлетворении остальной части иска отказано.

Постановлением Второго арбитражного апелляционного суда от 12.09.2017 решение Арбитражного суда Ярославской области оставлено без изменения.

Фонд не согласился с решением и постановлением судов первой и апелляционной инстанций и обратился в Арбитражный суд Волго-Вятского округа с кассационной жалобой, в которой просит отменить принятые судебные акты и направить дело на новое рассмотрение в Арбитражный суд Ярославской области.

Заявитель жалобы считает, что суды неправильно применили статью 721 Гражданского кодекса Российской Федерации, Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», статью 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании Российской Федерации»,  подпункт 5 пункта 9 Порядка организации и проведения контроля объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230, пункт 127.4 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н. По мнению Фонда, настоящий спор не затрагивает права застрахованных лиц на получение медицинской помощи и касается исключительно имущественных прав истца. Условиями договора, заключенного Обществом и Страховой компанией, предусмотрена оплата оказанных истцом услуг только в пределах выделенных объемов (государственного задания). Случаи оказания медицинской помощи сверх объемов, установленных комиссией по территориальной программе, не подлежат оплате. Оплата медицинских услуг сверх выделенных объемов из средств обязательного медицинского страхования может привести к дефициту бюджета Фонда, что не позволит выполнить текущие обязательства в 2017 году. Корректировка объемов относится к полномочиям Комиссии по разработке территориальной программы, которая не усмотрела необходимости в такой корректировке, поскольку объемы аналогичной помощи не были выполнены государственным учреждением, оказывающим аналогичные услуги в городе Ярославле. Страховая организация провела медико-экономический контроль только по одному основанию – плановые объемы, в связи с чем Фонд считает, что истец не доказал факт оказания медицинских услуг и их надлежащее качество. Суд первой инстанции неправомерно отклонил заявленное на основании статьи 66 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации ходатайство Фонда о проведении экспертизы качества спорных услуг. Ответственность за недостатки планирования при формировании территориальной программы обязательного медицинского страхования не может быть возложена на ответчика.

Подробно доводы третьего лица приведены в кассационной жалобе.

Фонд, надлежащим образом извещенный о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы, представителя в судебное заседание не направил.

ООО «Эксперт-Услуги» в отзыве на кассационную жалобу и его представитель в судебном заседании 11.01.2018 указали на отсутствие оснований для отмены принятых судебных актов.

Страховая компания заявила ходатайство о рассмотрении кассационной жалобы в отсутствие представителя ответчика, в отзыве на кассационную жалобу поддержала доводы Фонда, просила отменить решение и постановление судов первой и апелляционной инстанций и направить дело на новое рассмотрение в Арбитражный суд Ярославской области.

В соответствии со статьей 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в судебном заседании объявлялся перерыв. Рассмотрение кассационной жалобы откладывалось в порядке статьи 158 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации до 13.02.2018.

На основании части 3 статьи 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассматривается в отсутствие представителей лиц, участвующих в деле.

Законность принятых судебных актов проверена Арбитражным судом Волго-Вятского округа в порядке, установленном в статьях 274, 284 и 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как установили суды, и это не противоречит материалам дела, ООО «Эксперт-Услуги» (организация) и Страховая компания (страховая медицинская организация) заключили договор от 01.01.2016 № 64 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В пункте 4.1 договора предусмотрено, что страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 31-го числа каждого месяца включительно.

В соответствии с пунктом 5.2 договора организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориально программы обязательного медицинского страхования.

Страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по настоящему договору, в виде уплаты организации за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального Банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от перечисленных сумм за каждый день просрочки (пункт 7.1 договора).

Общество во исполнение договора в ноябре 2016 года оказало медицинскую помощь в 28 случаях застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, на основании чего выставило к оплате Страховой компании счет от 06.12.2016 № 209 на сумму 48 916 рублей.

Согласно акту от 13.12.2016 № 1201 медико-экономического контроля счета от 06.12.2016 № 209 за оказанную медицинскую помощь в ноябре 2016 года Страховая компания отказала ООО «Эксперт-Услуги» в оплате указанного счета, порекомендовав истцу обратиться в Комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования с заявлением о пересмотре плановых объемов медицинской помощи на 2016 год (предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы) на основании пункта 5.16.1 дополнительного соглашения № 3.

Общество 15.12.2016 вручило ответчику претензию о погашении задолженности по оплате оказанных медицинских услуг за ноябрь 2016 года в досудебном порядке.

Страхования компания письмом от 20.12.2016 отказала в оплате услуг, что явилось основанием для обращения ООО «Эксперт-Услуги» в арбитражный суд с настоящим иском.

Руководствуясь статьями 309, 310, 329, 333 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – Кодекс), статьями 11, 19, 81 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон об основах охраны здоровья граждан), статьями 1, 3, 4, 6, 9, 12–16, 20, 35, 38, 39, 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об обязательном медицинском страховании), пунктами 112, 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (далее – Правила обязательного медицинского страхования), пунктом 65 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств», суд первой инстанции пришел к выводу, что медицинские услуги, оказанные Обществом сверх установленного объема, являются страховыми случаями, и удовлетворил заявленное требование.

Второй арбитражный апелляционный суд руководствовался также статьями 779, 781 Кодекса, статьей 37 Закона об обязательном медицинском страховании, пунктом 110 Правил обязательного медицинского страхования, согласился с выводом Арбитражного суда Ярославской области и оставил его решение без изменения.

Рассмотрев кассационную жалобу, Арбитражный суд Волго-Вятского округа не нашел правовых оснований для отмены принятых судебных актов.

В силу статьи 309 Кодекса обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований – в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями.

Согласно пункту 1 статьи 779 Кодекса по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (пункт 1 статьи 781 Кодекса).

В статье 3 Закона об обязательном медицинском страховании установлено, что обязательное медицинское страхование это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 7 статьи 14 Закона об обязательном медицинском страховании страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (далее – договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию).

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья 37 Закона об обязательном медицинском страховании).

Согласно подпункту 1 пункта 1 статьи 20 Закона об обязательном медицинском страховании медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также – тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

В силу подпункта 1 пункта 2 статьи 20 Закона об обязательном медицинском страховании медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 2 статьи 36 Закона об обязательном медицинском страховании территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо. Указанные в настоящей части значения нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо устанавливаются также по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения.

Согласно статье 37 Закона об обязательном медицинском страховании право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1 статьи 38 Закона об обязательном медицинском страховании).

В соответствии с пунктом 6 статьи 38 Закона об обязательном медицинском страховании в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

В силу пункта 9 статьи 38 Закона об обязательном медицинском страховании основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются: наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

На основании части 1 статьи 11 Закона об основах охраны здоровья граждан отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (часть 2 статьи 19 Закона об основах охраны здоровья граждан).

В пункте 110 Правил обязательного медицинского страхования установлено, что в соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы (далее – Комиссии), по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

Согласно пункту 112 Правил обязательного медицинского страхования в случае недостатка объема средств страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды.

Оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой, учитывающий, в том числе количество прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторную медицинскую помощь, и показателей объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом показателей потребления медицинской помощи, видов медицинской помощи, условий предоставления медицинской помощи и врачебных специальностей; показатели объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом профилей отделений (коек), врачебных специальностей, видов медицинской помощи и условий ее предоставления медицинскими организациями, не имеющими прикрепленных застрахованных лиц; права пациента на выбор медицинской организации и врача (подпункты 1, 2, 8 пункта 123 Правил обязательного медицинского страхования).

Суды первой и апелляционной инстанций установили, и материалами дела подтверждается, что Общество выполнило принятые на себя обязательства по договору и оказало застрахованным лицам необходимую скорую медицинскую помощь в рамках территориальной программы медицинского страхования. Факт оказания медицинской помощи застрахованным лицам в рамках программы территориального медицинского страхования ответчик не оспаривает.

Основанием для частичного отказа Страховой компанией в оплате послужило превышение ООО «Эксперт-Услуги» объемов оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи. 

Суды приняли во внимание, что застрахованным гражданам гарантировано оказание бесплатной медицинской помощи, лечебное учреждение, включенное в Территориальную программу обязательного медицинского страхования, в силу закона не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам, а также то, что недостаточность у страховой медицинской организации средств на покрытие расходов на медицинские услуги по программе обязательного медицинского страхования в соответствии с положениями статьи 38 Закона об обязательном медицинском страховании является основанием для обращения страховой медицинской организации к соответствующему территориальному фонду обязательного медицинского страхования.

Материалы дела не содержат доказательств превышения общего объема средств, предусмотренных Территориальной программой обязательного медицинского страхования, что подтверждается доводами заявителя кассационной жалобы о невыполнении объемов оказания скорой медицинской помощи государственным учреждением, предоставляющим аналогичные услуги в городе Ярославле, а также доказательств отсутствия средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

При таких обстоятельствах суды правомерно удовлетворили исковые требования ООО «Эксперт-Услуги».

Довод заявителя жалобы о том, что в суде первой инстанции Фонд заявлял ходатайство о проведении экспертизы качества спорных услуг на основании статьи 66 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, отклоняется судом округа, так как согласно материалам дела третьим лицом заявлено ходатайство о проверке спорных счетов путем проведения экспертизы качества оказанной медицинской помощи (том 1, листы дела 160–162, 169). Суд первой инстанции исследовал причины заявленного ходатайства и не установил правовых оснований для его удовлетворения, указав, что сомнения ответчика и третьего лица в качестве оказанных истцом медицинских услуг носят предположительный характер.

Ссылка Фонда на неправомерность возложения ответственности за недостатки планирования при формировании территориальной программы обязательного медицинского страхования на ответчика признана судом округа несостоятельной, поскольку обязанность по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в силу статьи 38 Закона об обязательном медицинском страховании возложена на страховую медицинскую организацию. Вопрос о возмещении ответчиком данных расходов подлежит разрешению в порядке, установленном названным законом.

Иные доводы заявителя кассационной жалобы не свидетельствуют о незаконности обжалуемых судебных актов.

Нормы материального права применены судами первой и апелляционной инстанций правильно. Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в любом случае основаниями для отмены принятых судебных актов, судом кассационной инстанции не установлено. Кассационная жалоба не подлежит удовлетворению.

Вопрос о распределении расходов по государственной пошлине с кассационной жалобы не рассматривался, поскольку заявитель на основании подпункта 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации освобожден от ее уплаты.

Руководствуясь статьями 287 (пунктом 1 части 1) и 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Волго-Вятского округа 

 

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Ярославской области от 23.06.2017 и постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 12.09.2017 по делу №  А82-730/2017 оставить без изменения, кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области – без удовлетворения.

           Постановление арбитражного суда кассационной инстанции вступает в законную силу со дня его принятия. 

 

           Председательствующий

 

Ю.В. Новиков

 

 

Судьи

 

И.В. Чижов

Т.В. Шутикова