АРБИТРАЖНЫЙ СУД УРАЛЬСКОГО ОКРУГА

Ленина проспект, д. 32/27, Екатеринбург, 620075  

http://fasuo.arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

№ Ф09-8361/22 

Екатеринбург

16 декабря 2022 г.

Дело № А60-51267/2021

Резолютивная часть постановления объявлена 12 декабря 2022 г.

Постановление изготовлено в полном объеме 16 декабря 2022 г. 

Арбитражный суд Уральского округа в составе:

председательствующего Гайдука А.А.,

судей Перемышлева И.В., Васильченко Н.С.

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу страховой медицинской компании «Астрамед-МС» на решение  Арбитражного суда Свердловской области от 18.01.2022 по делу № А60-51267/2021 и постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 23.08.2022 по тому же делу.

Лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы извещены надлежащим образом, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на сайте Арбитражного суда Уральского округа.

В судебном заседании приняли участие представители:

федерального государственного бюджетного учреждения «Уральский научно-исследовательский Институт охраны материнства и младенчества» Министерства здравоохранения Российской Федерации – ФИО1 (доверенность от 24.05.2022 № 53);

страховой медицинской компании «Астрамед-МС» – ФИО2 (доверенность от 10.03.2020 № 2);

территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области – ФИО3 (Доверенность от 02.12.2019).

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Уральский научно-исследовательский Институт охраны материнства и младенчества» Министерства здравоохранения Российской Федерации (далее – ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России, истец) обратилось в Арбитражный суд Свердловской области к страховой медицинской компании «Астрамед-МС» (акционерное общество) (далее – общество СМК «Астрамед-МС», ответчик, страховая медицинская компания, заявитель жалобы) о взыскании задолженности по договору за оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 27.04.2016 № 004-339 в 2018 году в сумме 2 298 638 руб. 39 коп., а так же процентов, начисленных за период с 06.08.2019 по 24.09.2021, в сумме 266 040 руб. 50 коп. с продолжением начисления по день фактической оплаты долга.

На основании статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области, Министерство здравоохранения Свердловской области, территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области.

Решением Арбитражного суда Свердловской области от 18.01.2022 исковые требования удовлетворены.

Постановлением Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 23.08.2022 решение суда оставлено без изменения.

Общество СМК «Астрамед-МС», не согласившись с названными судебными актами, обратилось с кассационной жалобой, в которой просит указанные решение и постановление отменить, направить дело на новое рассмотрение, ссылаясь на неправильное применение судами первой и апелляционной инстанций норм материального права, несоответствие выводов судов фактическим обстоятельствам дела.

В обоснование доводов жалобы заявитель указывает, что действующим законодательством, регламентирующим сферу обязательного медицинского страхования, установлен запрет на оплату медицинской помощи, оказанной сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, объема медицинской помощи, что прямо закреплено в условиях договорных правоотношении, сложившихся между сторонами.

Общество СМК «Астрамед-МС» отмечает, что договор, заключенный между истцом и ответчиком не   предусматривает   возможность   оплаты   медицинской   помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, а у медицинской организации отсутствует право требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

Заявитель жалобы отмечает, что объем предоставления медицинской помощи является существенным условием договора и не может быть изменен в одностороннем порядке, доказательств того, что истец направлял в адрес ответчика возражения или предложения относительно условий заключения договора, в материалы дела не представлено.

Общество СМК «Астрамед-МС» утверждает, что исковые требования предъявлены к страховой медицинской организации, к полномочиям которой не относится установление и корректировка объемов предоставления медицинской помощи, которой также отсутствует право и обязанность производить оплату медицинской помощи сверх установленных Комиссией объемов.

По мнению заявителя жалобы, доказательств того, что истцом медицинская помощь оказана в неотложном и экстренном порядке, в материалы дела не представлено; при этом суд необоснованно принимает доводы истца о том, что медицинская помощь, оказанная истцом пациентам, имела форму неотложной помощи.

Также заявитель жалобы отмечает, что истцом необоснованно заявлены требования об оплате процентов, поскольку оплатить медицинскую помощь без принятия решения Комиссии по разработке территориальной программы об изменении объемов медицинской помощи, установленных истцу, ответчик не мог, это явилось бы с его стороны нарушением законодательства и повлекло для него неблагоприятные последствия в виде применения штрафных санкций и восстановления необоснованно оплаченных целевых средств за счет собственных средств ответчика.

В обоснование доводов жалобы заявитель ссылается на определения Верховного суда Российской Федерации от 12.08.21 № 305-ЭС21-12323, от 18.08.21 № 305-ЭС21-13185, от 04.04.2022 № 301-ЭС21-24224.

В отзыве на кассационную жалобу ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России просит оставить оспариваемые судебные акты без изменения. При этом указывает, что законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг, и гарантирует гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, оказание бесплатной медицинской помощи; медицинские услуги, оказанные сверх установленного объема, относятся к страховым случаям и подлежат оплате.

По мнению истца, оказанные медицинские услуги входят в программу обязательного медицинского страхования, фактов нарушения истцом требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, не установлено; медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, попадают под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежат оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования.

В отзыве на кассационную жалобу территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области  просит удовлетворить кассационную жалобу. При этом указывает, что законодательством Российской Федерации установлен прямой запрет на оплату медицинской помощи, оказанной сверх объемов предоставления медицинской помощи.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области  отмечает, что объемы предоставления медицинской помощи является существенным условием договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования и в одностороннем порядке не могут быть изменены, так как объемы медицинской помощи определяются решением Комиссии, а не по усмотрению сторон договора, то внесение изменений в заключенный между сторонами договор возможен только на основании внесения изменений в соответствующее решение Комиссии. 

Проверив законность обжалуемых судебных актов в порядке, предусмотренном статьями 274, 284, 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд кассационной инстанции установил, что оснований для их отмены не имеется.

Как следует из материалов дела и установлено судами, ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России (организация) и обществом СМК «Астрамед-МС» (страховая медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному страхованию от 27.04.2016 № 04-339.

В соответствии с пунктом 1 договора организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную  в соответствии с территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Во исполнение условий договора истец в течение 2018 года оказывал застрахованным в обществе СМК «Астрамед-МС» лицам (гражданам) медицинские услуги в рамках соответствующей Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Свердловской области на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов утвержденной Постановлением Правительства Свердловской области от 21.12.2017 № 1006-ПП.

Как указывает истец, что медицинская помощь 84 застрахованным пациентам, оказанная в условиях круглосуточного стационара (КСС) сверх установленных объемов, на сумму 2 298 638 руб. 39 коп., истцу неправомерно не оплачена до настоящего времени.

Из материалов дела следует, что 10.06.2019 истцом направлена претензия с исх. № 659-11 в адрес ответчика и территориального фонда об оплате 84 случаев оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара в 2018 году сверх установленных Территориальной программой ОМС пациентов на сумму 2 298 638 руб. 39 коп. с приложением перечня застрахованных в обществе СМК «Астрамед-МС», получивших медицинскую помощь в декабре 2018 года.

В ответ, письмом от 27.06.2019 № 04/843, общество СМК «Астрамед-МС» сообщило, что оснований для оплаты медицинской помощи, указанным застрахованным лицам, у страховой компании нет, в связи с невключением перечисленных случаев оказания медицинской помощи в реестры счетов, предъявленных для оплаты за ноябрь 2018, декабрь 2018 года. 

Письмом от 03.07.2019 № 773-10, в адрес ответчика направлены счёт от 02.07.2019 № 48/1 на сумму 2 298 638 руб. 39 коп, детализация счёта.

Письмо от 03.07.2019 № 773-10  получено ответчиком 04.07.2019 (о чем свидетельствует отметка СМК «Астрамед-МС» о получении документов в письме № 773-10). Ответа или возмещения затрат за оказанную медицинскую помощи не поступило. 

Неисполнение ответчиком обязанности по оплате оказанных застрахованным лицам медицинских услуг послужило основанием для обращения учреждения в суд с рассматриваемым исковым заявлением.

Суд первой инстанции, установив факт превышения объема фактически оказанных медицинской организацией услуг над запланированным, принимая во внимание, что медицинские услуги, оказанные истцом пациентам сверх установленных объемов, являются страховыми случаями, и в спорный период пациенты получили медицинскую помощь, а факт оказания истцом медицинских услуг, застрахованным в СМК «Астрамед-МС» пациентам, и их стоимость подтверждается материалам дела, пришел к выводу о том, что у ответчика возникает обязанность по оплате оказанных услуг в соответствии с заключенным договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному страхованию, удовлетворил исковые требования в полном объеме.

Поскольку ответчик не осуществил регламентированных законом действий, для получения средств обязательного медицинского страхования, или отказа в получении средств обязательного медицинского страхования, суд первой инстанции пришел к выводу, что неустойка за неполную оплату медицинской помощи, оказанной по настоящему договору, подлежит взысканию в заявленном размере.

Суд апелляционной инстанции, оставляя решение без изменения, с выводами суда первой инстанции согласился, признал их правильными, соответствующими имеющимся в материалах дела доказательствам и требованиям закона. При этом указал, что поскольку доказательства оказания медицинской организацией услуг с нарушением условий заключенного договора, что повлекло превышение объемов, а также доказательства отсутствия денежных средств в нормированном страховом запасе, ответчиком не представлены, суд первой инстанции пришел к верному выводу о наличии правовых оснований для удовлетворения требования.

Выводы судов первой и апелляционной инстанций соответствуют установленным по делу фактическим обстоятельствам и действующему законодательству.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Нормой части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ установлено, что медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Частью 7 статьи 14 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

Согласно норме статьи 35 Закона № 326-ФЗ базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

На основании пункта 8 статьи 3, статьи 35 Закона № 326-ФЗ базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации. 

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона № 326-ФЗ). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статья 37 Закона № 326-ФЗ).

Исходя из части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

На основании части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Из положений части 1 статьи 38, части 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи.

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду обязательного медицинского страхования, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования его опровергнуть (часть 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

В силу правовой позиции, изложенной в определениях Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218, от 20.03.2019 № 307-ЭС18-18880, в Обзоре судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 4 (2018), утвержденном Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018, при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организации.

Арбитражный суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения лиц, участвующих в деле, а также иные обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела, исходя из представленных доказательств (часть 1 статьи 64, статья 168 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Истолковав вышеуказанные нормы права применительно к рассматриваемому спору, исследовав и оценив относимость, допустимость, достоверность представленных в материалы дела доказательств, в порядке, предусмотренном статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суды первой и апелляционной инстанций, при наличии показаний для госпитализации в соответствии с действующими приказами Минздрава Свердловской области (маршрутизация), направлений на госпитализацию в ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России от лечащего врача; принимая во внимание наличие конечного фонда, медицинского оборудования, медперсонала на момент обращения на госпитализацию; наличие у истца соответствующих договоров со страховой медицинской компанией, с одной стороны, а с другой стороны законодательный запрет в отказе оказания медпомощи застрахованным пациентам, ответственность руководителя медицинской организации за несвоевременное оказание медицинской помощи, пришли к выводу об обоснованности госпитализации пациентов в условиях превышения плановых объемов.

Принимая во внимание, что сам по себе факт превышения объема фактически оказанных медицинской организацией услуг над запланированным не может служить основанием для отказа в оплате оказанных ею медицинских услуг; поскольку медицинские услуги, оказанные истцом сверх установленных объемов, являются страховыми случаями и в спорный период пациенты получили медицинскую помощь, то у страховой медицинской организации нет оснований для отказа в оплате оказанных услуг в соответствии с заключенным договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному страхованию.

Доводы заявителя жалобы о том, что действующим законодательством, регламентирующим сферу обязательного медицинского страхования, установлен запрет на оплату медицинской помощи, оказанной сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, объема медицинской помощи, что прямо закреплено в условиях договорных правоотношении, сложившихся между сторонами; что договор, заключенный между истцом и ответчиком не   предусматривает   возможность   оплаты   медицинской   помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, а у медицинской организации отсутствует право требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации; что объем предоставления медицинской помощи является существенным условием договора и не может быть изменен в одностороннем порядке, доказательств того, что истец направлял в адрес ответчика возражения или предложения относительно условий заключения договора, в материалы дела не представлено; что исковые требования предъявлены к страховой медицинской организации, к полномочиям которой не относится установление и корректировка объемов предоставления медицинской помощи, которой также отсутствует право и обязанность производить оплату медицинской помощи сверх установленных Комиссией объемов; что истцом медицинская помощь оказана в неотложном и экстренном порядке, в материалы дела не представлено; при этом суд необоснованно принимает доводы истца о том, что медицинская помощь, оказанная истцом пациентам, имела форму неотложной помощи были предметом исследования судов первой и апелляционной инстанций, получили надлежащую правовую оценку и отклонены с подробным изложением причин в мотивировочной части обжалуемых судебных актов, фактически приведенные в кассационной жалобе доводы заявителя не опровергают выводы, изложенные в обжалуемых судебных актах, направлены на переоценку выводов судов, в связи с этим судом кассационной инстанции отклоняются.

В рассматриваемом случае судом первой инстанции установлено и материалами дела подтверждается, что в пункте 11 договора от 27.04.2016 № 04-339 указано, что страховая медицинская организация не вправе в одностороннем порядке отказаться от исполнения договора.

Как усматривается из материалов дела, письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2018 № 11-7/10/1-511 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 - 2021 годов» установлено, что при формировании программы должны учитываться фактическое (за предыдущий период) и расчетное потребление медицинской помощи.

Судами установлено, что расчетный объем медицинской помощи с учетом мощности конечного фонда и потребности оказания медицинской помощи жителям Свердловской области в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области, произведенный ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России, на 2018 год составил 5910 госпитализаций в условиях круглосуточного стационара. Комиссией 27.12.2017 было утверждено истцу только 5322 госпитализации, фактически истцом выполнено 5740 госпитализации. 

Фактически за 2018 год истцу, в настоящий момент, оплачено 5596 случаев госпитализации, 144 случая остаются не оплаченными, из которых 84 случаев госпитализаций пациентов, застрахованных в СМК «Астрамед-МС» не оплачено по настоящий момент.

В соответствии с пунктом 7 раздела II Регламента мониторинга и контроля объемов медицинской помощи и финансовых средств, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения Свердловской области № 490-п, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области № 129 от 31.03.2017 заявка медицинской организации на изменение установленных объемов медицинской помощи может быть оформлена как на поквартальное перераспределение объемов изменения годового плана, так и на изменение годового плана.

В целях получения возмещения (оплаты) за медицинские услуги оказанные в 2018 году, ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России в адрес Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области, Министерства здравоохранения Свердловской области, территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области,  СМК «Астрамед-МС» и в адрес иных страховых организаций направлена претензия от 10.06.2019 № 655-11, с просьбой увеличить объёмы оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара в 2018 году на 144 случая.

Согласно Протоколам заседания Комиссии от 03.07.2019 № 7, от 30.07.2019 № 8, ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России в увеличении объёмов оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара в 2018 году на 144 случая отказано, а следовательно отказано и в оплате оказанных медицинских услуг. 

Заявка на корректировку годового плана на изменение объемов медицинской помощи за 2018 год была подана ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России своевременно – 12.11.2018, 10.12.2018, 15.01.2019.

Медицинская помощь пациентам, застрахованным у ответчика, имеющим направления от лечащего врача, была оказана в условиях круглосуточного стационара, по видам медицинской помощи, включённым в территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Свердловской области на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов, утвержденной Постановлением Правительства Свердловской области от 21.12.2017 г. № 1006-ПП.

Госпитализация застрахованных в СМК «Астрамед-МС» пациентов, осуществлялась истцом в соответствии с установленной в Свердловской области маршрутизации в соответствии с приказами Министерства здравоохранения Свердловской области от 09.10.2017 № 1717-п «О совершенствовании маршрутизации беременных, рожениц, родильниц на территории Свердловской области», от 09.04.2018 № 532-п «Об оказании медицинской помощи женщинам с гинекологическими заболеваниями на территории Свердловской области»

Экспертами истца при проведении внутренней экспертизы оказанных случаев госпитализации в рамках КСС сверх установленных объемов подтверждены факты госпитализации 84 пациентов в рамках установленной маршрутизации при обязательном наличии направлений лечащего врача на госпитализацию в ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России.

Кроме того, как на протяжении 2018 года, так и на протяжении 2019 года, в соответствии с приказами Министерства здравоохранения Свердловской области «Об оказании медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам в Свердловской области на период планового закрытия акушерских стационаров в 2018 году» от 06.12.2017 № 2179-п в ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России осуществлялась госпитализация пациентов (беременных и рожениц) Свердловской области на период планового закрытия акушерских стационаров медицинских организаций Свердловской области, что также обоснованно увеличило общее число госпитализаций в условиях КСС.

ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России, является медицинским учреждением оказывающим населению специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования на территории Уральского, Приволжского, Сибирского федеральных округов.

Поскольку ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России является медицинским учреждением уровня ЗБ, на территории Свердловской области медицинских учреждений уровня ЗБ - нет, соответственно направить пациента в учреждение аналогичного уровня истец не мог. 

В связи с этим медицинская помощь, оказанная истцом, не могла быть перенесена на более поздние периоды, в материалы дела представлена первичная медицинская документация, которая подтверждает, что пациентами истца являются пациенты высокой степени риска, когда состояние или заболевание пациента требует немедленного медицинского вмешательства.

Более того, ранее, в 2019 – 2020 годах, судебные инстанции отказали истцу в удовлетворении заявления о признании недействительным ненормативного правового акта, принятого Комиссией в 2019 году, что подтверждается вступившими в законную силу судебными актами по делу № А60-61570/2019.

При этом отказы судов в удовлетворении подобных административных заявлений были обусловлены сложившейся в России судебной практикой удовлетворения материально-правовых требований медицинских организаций к страховым организациям при оказании медицинских услуг сверх объемов, установленных решением Комиссии по разработке территориальных программ обязательного медицинского страхования. 

Указанная судебная практика основывается на правовой позиции, изложенной в определениях Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218, от 20.03.2019 № 307-ЭС18-18880, в Обзоре судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 4 (2018), утвержденном Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018. 

Поэтому при рассмотрении дела № А60-61570/2019 суды в своих судебных актах ориентировали ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России заявить материальный иск, указав в постановлении суда кассационной инстанции от 28.10.2020: «отказ комиссии в увеличении объемов оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, являющийся предметом рассмотрения в настоящем споре, не лишает заявителя возможности использования иных процессуальных методов для возмещения случаев оказания медицинской помощи по круглосуточному стационару за 2018 год в связи с перевыполнением в Свердловской области установленных объемов медицинской помощи».

При таких обстоятельствах суд кассационной инстанции считает, что оказанные истцом сверх установленного объема неотложные медицинские услуги правомерно признаны судом первой инстанции страховыми случаями в рамках программы обязательного медицинского страхования и подлежащими оплате ответчиком в полном объеме.

Проанализировав ссылки заявителя жалобы на определения Верховного суда Российской Федерации от 12.08.21 № 305-ЭС21-12323, от 18.08.21 № 305-ЭС21-13185, от 04.04.2022 № 301-ЭС21-24224,суд кассационной инстанции приходит к выводу, что в рассматриваемом деле установлены иные фактические обстоятельства.

При рассмотрении указанных дел, суды исходили из того, что действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сторонами этого договора; указали, что поскольку медицинской организацией оказаны услуги с превышением объемов оказания медицинской помощи, установленных решением комиссии, медицинская организация не обращалась с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи, то у медицинской организации отсутствовало право на истребование у страховой медицинской организации спорной суммы. При этом медицинская организация также согласилась с выделенным объемом предоставления медицинской помощи и не обжаловала решение комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования и не воспользовалась своим правом на пересмотр выделенных комиссией объемов с учетом фактической потребности медицинской организации. Кроме того в деле № А29- 7771/2020 (определение ВС РФ от 04.04.2022 № 301-ЭС21-24224) судами было установлено, что гражданам была оказана амбулаторно-поликлиническая помощи, а именно посещении медицинского учреждения с профилактической целью и плановые обращения, которая не является неотложной медицинской помощью. 

В рассматриваемом деле установлено, что ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России обращалось в Комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области, Министерство здравоохранения Свердловской области, территориальному фонду обязательного медицинского страхования Свердловской области,  СМК «Астрамед-МС» и в адрес иных страховых организаций с просьбой увеличить объёмы оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара в 2018 году на 144 случая.

При этом Согласно Протоколам заседания Комиссии от 03.07.2019 № 7, от 30.07.2019 № 8, ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России в увеличении объёмов оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара в 2018 году на 144 случая отказано, а следовательно отказано и в оплате оказанных медицинских услуг. 

Заявка на корректировку годового плана на изменение объемов медицинской помощи за 2018 год была подана ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России своевременно – 12.11.2018, 10.12.2018, 15.01.2019.

Кроме того, судами установлено, что медицинская помощь, оказанная истцом, не могла быть перенесена на более поздние периоды, в материалы дела представлена первичная медицинская документация, которая подтверждает, что оказанная помощь является неотложной. 

При таких обстоятельствах суд кассационной инстанции считает, что суды обоснованно рассмотрели заявленные требования, исходя из конкретных обстоятельств настоящего дела, учли факты обращения медицинской организации в Комиссию для перераспределения установленных объемов медицинской помощи, направления претензий о пересмотре выделенных объемов, а также характер оказанной медицинской помощи, которая являлась неотложной,  а также отсутствие аналогичных учреждений третьей Б группы, оказывающих специализированную помощь, и обоснованно удовлетворили заявленные требования. 

В связи с этим ссылки заявителя жалобы на определения Верховного суда Российской Федерации от 12.08.21 № 305-ЭС21-12323, от 18.08.21 № 305-ЭС21-13185, от 04.04.2022 № 301-ЭС21-24224, подлежат отклонению, поскольку судебные акты по приведенным в жалобе делам вынесены по иным, отличным от настоящего дела, фактическим обстоятельствам. 

Доводы заявителя жалобы о том, что истцом необоснованно заявлены требования об оплате процентов, судом кассационной инстанции также отклоняются.

Причиной неуплаты долга явилось виновное поведение ответчика в части неисполнения действий, зависящих исключительно от него, регламентированных Законом № 326-Ф3 и договором. 

Вопреки обязательному условию на проведение необходимого контроля, предусмотренного также и пунктами 6, 7 статьи 38, пунктом 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ, пунктом 150 Правил обязательного медицинского страхования, ответчик отказал в оплате медицинской помощи, без проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Следовательно, предусмотренная ответственность за неполную оплату медицинской помощи, оказанной по настоящему договору, в виде уплаты процентов судами  удовлетворена обоснованно.

Принимая во внимание указанные выше конкретные обстоятельства по делу, суд кассационной инстанции пришел к выводу, что доводы заявителя, изложенные в кассационной жалобе, не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судами при рассмотрении дела и влияли на обоснованность и законность судебных актов, в связи с этим не могут служить основанием для отмены обжалуемых судебных актов.

Пределы рассмотрения дела в суде кассационной инстанции ограничены проверкой правильности применения судами норм материального и процессуального права, а также соответствия выводов о применении нормы права установленным по делу обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам (части 1, 3 статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Из полномочий суда кассационной инстанции исключены действия по установлению обстоятельств, которые не были установлены в решении или постановлении либо были отвергнуты судами, по предрешению вопросов достоверности или недостоверности доказательств, преимущества одних доказательств перед другими, а также по переоценке доказательств, которым уже была дана оценка судами первой и апелляционной инстанций (статьи 286, 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,            пункт 32 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 30.06.2020 № 13 «О применении Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел в арбитражном суде кассационной инстанции»).

Обжалуемые судебные акты соответствуют нормам материального права, а содержащиеся в них выводы – установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам.

Нарушений норм процессуального права, являющихся в соответствии с частью 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации безусловными основаниями для отмены судебных актов, судом кассационной инстанции не установлено.

С учетом изложенного обжалуемые судебные акты подлежат оставлению без изменения, кассационная жалоба общества СМК «Астрамед-МС» – без удовлетворения.

Руководствуясь статьями 286, 287, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Свердловской области от 18.01.2022 по делу      № А60-51267/2021 и постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 23.08.2022   по тому же делу оставить без изменения, кассационную жалобу страховой медицинской компании «Астрамед-МС» – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.  

 

ПредседательствующийА.А. Гайдук 

СудьиИ.В. Перемышлев 

                                             Н.С. Васильченко