Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области

191124, Санкт-Петербург, ул. Смольного, д.6

http://www.spb.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А56-23209/2022

23 мая 2022 года

г.Санкт-Петербург

 

Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области в составе судьи Кармановой Е.О.,

рассмотрев в порядке упрощенного производства дело по иску: 

истец: общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (115184, 

<

...>, ОГРН: 

<

***>); 

ответчик: Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Николаевская больница» (198510, город Санкт-Петербург, Петергоф город, Константиновская улица, 1, ОГРН: 

<

***>); 

о взыскании 481 171 руб. 14 коп.,

установил:

Общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (далее – Истец, ООО «Капитал КС») обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с исковым заявлением к Санкт-Петербургскому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Николаевская больница» (далее – Ответчик, СПб ГБУЗ «Николаевская больница») о взыскании 481 171 руб. 14 коп.

Определением суда от 16.03.2022 дело принято к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон в соответствии со статьей 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ). Ответчику предложено представить отзыв на заявленные требования. Лицам, участвующим в деле, предложено представить доказательства в обоснование своих доводов. В порядке статьи 123 АПК РФ стороны надлежащим образом извещены о наличии настоящего спора.

Ответчик представил отзыв на иск, заявил ходатайство о рассмотрении дела по общим правилам искового производства.

В соответствии с пунктом 4 части 5 статьи 227 АПК РФ суд выносит определение о рассмотрении дела по общим правилам искового производства или по правилам административного судопроизводства, если суд, в том числе по ходатайству одной из сторон, придет к выводу о том, что рассмотрение дела в порядке упрощенного производства не соответствует целям эффективного правосудия, в том числе в случае признания судом необходимым выяснить дополнительные обстоятельства или исследовать дополнительные доказательства.

Переход к рассмотрению дела по общим правилам административного судопроизводства возможен либо по инициативе суда, либо по ходатайству одной из сторон спора.

Само по себе ходатайство о переходе к рассмотрению дела по общим правилам  искового судопроизводства в отсутствие доказательств в обоснование соответствующих доводов (часть 1 статьи 65 АПК РФ) не может являться для суда безусловным основанием для рассмотрения дела по общим правилам, поскольку частью 5 статьи 227 АПК РФ определен узкий перечень оснований, при наличии которых суд выносит определение о рассмотрении дела по общим правилам искового производства.

Ответчик, заявив ходатайство о рассмотрении спора по общим правилам искового производства, ходатайство не мотивировал, не указал, какие именно обстоятельства препятствуют рассмотрению дела в порядке упрощенного судопроизводства. 

Ходатайство Ответчика о рассмотрении дела в порядке искового производства судом отклоняется, поскольку по формальным основаниям иск подлежит рассмотрению в порядке упрощенного производства, предусмотренного статьями 227-229 АПК РФ.

Доводы Ответчика о невозможности рассмотрения дела в упрощенном порядке не подтверждены допустимыми доказательствами.

В соответствии со ст. 227-229 АПК РФ дело рассмотрено в порядке упрощенного производства по имеющимся в деле доказательствам.

Исследовав обстоятельства дела, оценив представленные доказательства в порядке, предусмотренном статьями 65-71 АПК РФ, арбитражный суд установил следующее. 

Как следует из материалов дела, между Страховой медицинской организацией ООО «Росгосстрах - Медицина», в лице филиала ООО «РГС-Медицина» - «Росгосстрах - Санкт-Петербург-Медицина» и Ответчиком был заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2017 № 129-МР/18.

С 01.11.2018 фирменным наименованием общества является наименование - общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование».

Согласно п. 4.1 указанного Договора, Страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисление средств на расчетный счет Ответчика, на основании представленных счетов и реестров счетов.

В силу пункта 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11,2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с Порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Указанный Порядок установлен Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС).

В силу п. 121 Правил ОМС, оплата медицинской помощи застрахованному лицу осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 3 статьи 30 Федерального закона, на основании представленных медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с пунктом 11 статьи 5 Федерального закона, реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением уполномоченного федерального органа исполнительной власти, и в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Из вышеизложенного, следует, что Договором установлено ограничение размера страхового возмещения, как по составу: в пределах территориальной программы, так и по объему: в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы. 

04.02.2020 созданной в Ленинградской области Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, на основании Постановления Правительства Ленинградской области от 10.02.2012 № 41 (в редакции от Постановления от 20.06.2019 № 282) было принято решение, оформленное протоколом Комиссии № 2, об установлении для Ответчика - СПб ГБУЗ «Николаевская больница» на 2020 год объемы финансирования по амбулаторно-поликлинической помощи в размере: 7 455 677 руб., из них: в разрезе Истца - ООО «Капитал МС» в лице Филиала ООО «Капитал Медицинское Страхование» в Санкт-Петербурге и Ленинградской области, в размере: 1 651 055 руб. 00 коп.

В течение 2020 года на основании Решений Комиссии, годовые объемы финансирования, утвержденные СПб ГБУЗ «Николаевская больница», неоднократно корректировались. Окончательное распределение объемов оказания медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями на 2020 год было установлено на основании решения Комиссии от 05.02.2021 № 2 и в разрезе Истца, составило, всего: 2 066 648 руб. 16 коп., из них:

- по амбулаторно-поликлинической помощи в размере: 967 960 руб. 30 коп.;

- в условиях дивного стационара в размере: 1 098 687 руб. 86 коп.

Истец указывает, что оставшаяся сумма в размере 481 171 руб. 14 коп., СПб ГБУЗ «Николаевская больница» возвращена не была, что явилось основанием для обращения с настоящим иском в суд.

Оценив собранные по делу доказательства в совокупности и взаимосвязи, суд приходит к выводу, что заявленные требования подлежат удовлетворению по следующим основаниям.

В силу п. 10 ст. 36 Федерального закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010, объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 настоящей статьи, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской, помощи.

Согласно части 7 статьи 14 Закона N 326-ФЗ, страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании договора о финансовом обеспечении ОМС, договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров (пункт 8 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Согласно пункту 5 статьи 15 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным Законом (подпункт 1 пункта 1 статьи 20 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

В силу статьи 37 Закона № 326-ФЗ, право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ОМС) реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Договор ОМС).

В договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие обязанности территориального фонда по осуществлению контроля за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (пункт 4 части 4 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

На основании части 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ, в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств.

Договор о финансовом обеспечении заключается между территориальным фондом и страховыми медицинскими организациями, включенными в реестр страховых медицинских организаций (далее - СМО), осуществляющих деятельность в сфере ОМС в субъекте Российской Федерации (статья 38 Закона № 326-ФЗ, пункт 123 Правил ОМС, утвержденных приказом Минздрава России от 28 февраля 2019 года № Ю8н, приказ Минздравсоцразвития России от 9 сентября 2011 года № Ю30н).

Договор ОМС заключается между медицинской организацией (МО), включенной в реестр МО, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением Комиссии установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией (статья 39 Закона № 326-ФЗ, пункт 123 Правил ОМС, приказ Минздрава России от 24 декабря 2012 № 1355н).

лата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным Правилами ОМС (статья 39 Закона № 326-ФЗ, пункт 121 Правил ОМС), а также тарифным соглашением.

В силу пункта 122 Правил ОМС № 108н, медицинская организация представляет в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Из пункта 123 Правил ОМС следует, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организацией на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи с учетом условий, указанных в названном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Судом установлено, что по результатам окончательного распределения объемов оказания медицинской помощи Истец 12.03.2021 по всем реестровым счетам Ответчика, выставленным в 2020 году, произвел окончательный медико-экономический контроль.

По результатам контроля установлено, что Ответчик предъявил реестры счетов, в том числе по случаям оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии на 2020 год, что подтверждается актами медико-экономического контроля.

Указанные Акты Ответчик не обжаловал.

Пунктами 2.2., 2.3. Договора предусмотрено право Страховой медицинской организации не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в Страховую медицинскую организацию, при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи; действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сторонами этого договора.

В связи с те, что Комиссия по разработке территориальной программы Ленинградской области не принимала Решения о корректировке объемов оказания медицинской помощи, увеличив его на спорную сумму, оснований для удержания денежных средств не имеется.

В соответствии со ст. 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины подлежат взысканию с Ответчика.

 

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области,

решил:

Ходатайство Ответчика о рассмотрении дела по общим правилам искового производства отклонить. 

Доводы Ответчика, изложенные в отзыве на иск, отклонить. 

Взыскать с Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Николаевская больница» в пользу общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» 481 171 руб. 14 коп. задолженности, 12 623 руб. 00 коп. расходов по уплате государственной пошлины.

Решение подлежит немедленному исполнению и может быть обжаловано в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня принятия.

 

Судья Карманова Е.О.