Шестой арбитражный апелляционный суд 

улица Пушкина, дом 45, город Хабаровск, 680000, 

официальный сайт:  http://6aas.arbitr.ru

e-mail: info@6aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

№ 06АП-4674/2023

28 сентября 2023 года

г. Хабаровск

Резолютивная часть постановления объявлена 26 сентября 2023 года.Полный текст  постановления изготовлен 28 сентября 2023 года.

Шестой арбитражный апелляционный суд  в составе:

председательствующего Воронцова А.И.

судей  Брагиной Т.Г., Волковой М.О.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1

при участии в заседании:

от АО «СК «СОГАЗ-Мед»: ФИО2, представитель по доверенности от 01.04.2023 № Д-377/2023,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед»

на решение от 13.07.2023

по делу № А73-4349/2023

Арбитражного суда Хабаровского края

по иску акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 107045, 

<

...>, помещ. 3.01) в лице Хабаровского филиала АО «Страховая компания «Согаз-Мед» (680000, 

<

...>)

к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Городская больница № 7» Министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 681013, 

<

...>)

о взыскании 963 683,84 руб.,

УСТАНОВИЛ:

Акционерное общество «Страховая компания «Согаз-Мед» (далее – истец, АО «СК «СОГАЗ-Мед») обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с исковым заявлением к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Городская больница № 7» Министерства здравоохранения Хабаровского края (далее – ответчик, КГБУЗ «Городская больница № 7») о взыскании штрафа в размере 963 683,84 руб.

Решением Арбитражного суда Хабаровского края от 13.07.2023 в удовлетворении исковых требований отказано.

Не согласившись с принятым судебным актом, АО «СК «СОГАЗ-Мед» обратилось в Шестой арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить и принять по делу новый судебный акт, которым удовлетворить исковые требования в полном объеме.

В обоснование жалобы заявитель привел следующие доводы:

- в нарушение положений статей 9 и 65 АПК РФ суд неверно распределил бремя доказывания между сторонами, возложив на истца обязанность подтвердить отрицательный факт - не оказание медицинской помощи ответчиком, отсутствие записей в первичной медицинской документации, являющейся собственностью ответчика, что недопустимо с точки зрения поддержания баланса процессуальных прав и гарантий их обеспечения, о чем указывал Верховный Суд РФ в пункте 32 Обзора судебной практики ВС РФ № 3, утв. Президиумом ВС 12.07.2017;

- при вынесении решения суд первой инстанции оставил без внимания норму части 8 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), предусматривающую, что за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 настоящего Федерального закона;

- суд первой инстанции при вынесении обжалуемого решения также оставил без внимания правовую позицию Верховного Суда РФ, изложенную в Определении от 03.10.2022 по делу № А34-16083/2020, являющуюся основополагающей при рассмотрении дел данной категории, согласно которой: «..непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин, а также включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи, не позволяют при проведении экспертиз установить ошибки медицинской организации при оказании медицинской помощи и сам факт оказания медицинской помощи, и, как следствие, могут свидетельствовать о неоказании, несвоевременом оказании либо оказании медицинской помощи ненадлежащего качества в отношении тех случаев, за которые медицинская организация выставляет счета к оплате» (абз. 2 стр. 5 Определения);

- суд первой инстанции указывая, что отсутствие записей в первичной медицинской документации и непредоставление ответчиком самой первичной медицинской документации может быть устранено в последующем, не учел, что записи в медицинские карты вносятся непосредственно в период оказания медицинской услуги, впоследствии не могут быть устранены, т.к. не будут основаны на реальных, фактических данных о состоянии здоровья пациента и проводимой процедуре, а при попытке восполнить отсутствующие данные о состоянии здоровья и проведенных диагностических и лечебных мероприятий, могут быть значительно искажены и негативно повлиять на последующее лечение, выбор неверной тактики лечения. В ходе судебного рассмотрения спора ответчик данное нарушение так и не устранил;

- суд первой инстанции принял решение с нарушением части 3.1 статьи 70 АПК РФ, согласно которой недоказанность стороной обстоятельств, являющихся предметом доказывания, влечет правовые последствия в виде удовлетворения требований, не опровергнутых ответчиком. 

В обоснование заявленных требований об оплате штрафов истец в соответствии со статьей 68 АПК РФ предоставил надлежащие доказательства, предусмотренные законом для правоотношений в сфере ОМС - акты экспертиз, подписанные ответчиком, подтверждающие факт нарушений. Статьей 41 Закона № 326-ФЗ, а также Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (утв. Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36) не установлено никаких иных способов фиксации допущенных нарушений, помимо самих актов экспертиз. Указание суда на отсутствие жалоб граждан, свидетельствующих о том, что медицинские услуги по спорным случаям не были им оказаны, также не может являться основанием для освобождения ответчика от обязанности по оплате штрафа по договору, поскольку в рассматриваемом деле речь идет об иных нарушениях и кодах дефектов. Необоснованный отказ застрахованным лицам в бесплатном оказании медицинской помощи влечет применение санкций по иным кодам дефектов - 1.3.1 и 1.3.2 Перечня санкций.

Более подробно доводы заявителя изложены в апелляционной жалобе от 10.08.2023 № 8479.

Определением Шестого арбитражного апелляционного суда от 24.08.2023 апелляционная жалоба принята к производству, рассмотрение жалобы назначено на 26.09.2023, информация об этом размещена публично на официальном сайте суда в сети интернет.

Ответчик отзыв на апелляционную жалобу в материалы дела не представил.

В судебном заседании представитель АО «СК «СОГАЗ-Мед» поддержал доводы, изложенные в апелляционной жалобе, просил решение отменить, принять новый судебный акт.

Ответчик, надлежащим образом извещенный о времени и месте судебного разбирательства, представителя в судебное заседание не направил.

Суд апелляционной инстанции, руководствуясь положениями части 3 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), счел возможным рассмотреть апелляционную жалобу в отсутствие не явившегося представителя лица, участвующего в деле, уведомленного надлежащим образом о времени и месте судебного разбирательства.

Законность и обоснованность принятого по делу судебного акта проверена в апелляционном порядке.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, 20.11.2018 между АО «СК «СОГАЗ-Мед» (страховая медицинская организация, СМО) и КГБУЗ «Городская больница № 7» Министерства здравоохранения Хабаровского края (организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 44.

В соответствии с пунктом 1 данного договора организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пунктом 2.2 договора предусмотрено, что страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона.

Страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным Фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля (пункт 4.3 договора).

Пунктом 5.4 договоров предусмотрена обязанность организации представлять СМО сведения, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (медицинскую, учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи при наличии).

За неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по договору организация несет ответственность в соответствии с действующим законодательством РФ (пункт 6 договоров).

Пунктом 8 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) установлено, что за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 настоящего Федерального закона.

Страховой медицинской организацией в КГБУЗ «Городская больница № 7» была проведена медико-экономическая экспертиза (далее – МЭЭ) и экспертиза качества медицинской помощи (далее – ЭКМП), по результатам которых были оформлены акты: ЭКМП №270053/4-000041/3 от 16.04.2020, МЭЭ № 270053/2-000006 от 27.02.2020, 270053/2-000011 от 26.03.2020, 270053/5-000007 от 26.03.2020, 270053/2-000007 от 27.02.2020, 270053/2-000010 от 27.02.2020, 270053/2-000002 от 28.01.2020, 270053/2-000003 от 28.01.2020, 270053/2-000016 от 15.05.2020.

В соответствии с актами экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономической экспертизы выявлены дефекты: непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин (код дефекта 4.1); включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту (код дефекта 4.6.2).

За нарушения, предусмотренные пунктами 4.1, 4.6.2 Приложения № 8 к Приказу ФФОМС № 36, приложения № 30 к тарифному соглашению на 2019 год, приложения № 31 тарифного оглашения на 2020 год установлен штраф в размере подушевого норматива финансирования медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования.

Размер штрафа зависит от условий оказания медицинской помощи (стационар, дневной стационар, амбулаторная помощь, скорая медицинская помощь). Спорные случаи относятся к амбулаторной помощи.

Размер подушевого норматива финансирования амбулаторно-поликлинической помощи на 2019 год составил 1 237 руб., на 2020 год – 1 618 руб. 60 коп.

Общий размер штрафа составил 963 683 руб. 84 коп., из которых: по коду 4.1 – 540 случаев на сумму 889 241 руб. 04 коп., по коду 4.6.2 – 50 случаев на сумму 74 442 руб. 80 коп.

В адрес ответчика направлены решения от 22.07.2020 № 2074, № 2076, № 2077, от 13.08.2020 № 2154, № 2155 об оплате штрафов за дефекты (нарушения), допущенные при оказании медицинской помощи.

Претензией от 08.10.2020 № 8935 оставленной ответчиком без удовлетворения, истец потребовал уплаты штрафов в заявленном размере.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения истца в суд с настоящим иском.

Статьей 37 Закона № 326 предусмотрено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ закреплено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на обязательное медицинское страхование, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (часть 3 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В силу части 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является в том числе возможность уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Применение санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, предусмотрено статьями 40 и 41 Закона № 326-ФЗ.

В соответствии с частями 1 и 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ ответственность за ненадлежащее исполнение обязательств медицинскими организациями регулируется в рамках договорных правоотношений.

В пункте 2.2 договора предусмотрено, что при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, страховая компания вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую компанию и (или) уплаты организацией штрафов.

В спорный период действовал Порядок контроля, утвержденный Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – Порядок № 36)

Статьей 42 Закона № 326-ФЗ определен порядок действий медицинской организации в случае ее несогласия с актами экспертиз, который предусматривает возможность обжалования заключений страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, путем направления претензии в территориальный фонд ОМС в течение пятнадцати рабочих дней.

Из содержания части 4 статьи 40 Закона N 326-ФЗ следует, что целью медико-экономической экспертизы является установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Основанием для привлечения ответчика к гражданско-правовой ответственности в виде штрафа явились следующие выявленные нарушения:

- непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин (код дефекта 4.1);

- включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту (код дефекта 4.6.2).

При этом коды дефектов 4.1 и 4.6.2 предусмотрены в разделе 4 Приложения № 8 к Порядку № 36, который объединяет в себе дефекты оформления медицинской документации в медицинской организации.

Вместе с тем, судом по материалам дела установлено, что фактически медицинские услуги ответчиком застрахованным гражданам оказаны.

Выявленные истцом нарушения являются формальными, связанными с ошибками, касающимися ненадлежащего ведения ответчиком учётно-отчётной документации, то есть его хозяйственной деятельности.

В актах содержатся основные существенные сведения о полисе ОМС, о номере медицинской карты, диагнозе, сроке лечения, о количестве посещений.

Суду не представлены доказательства наличия жалоб граждан, свидетельствующих о том, что медицинские услуги по спорным случаям не были им оказаны.

Выявленные истцом ошибки при оформлении ответчиком медицинских карт (дефекты с кодом 4.1, 4.6.2), являются устранимыми, соответственно, могут быть им исправлены.

Характер нарушений, отражённых в названных выше актах указывает на отсутствие оснований для привлечения ответчика к гражданско-правовой ответственности, предусмотренной в частности частью 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ.

При изложенной совокупности обстоятельств оснований, достаточных для привлечения ответчика к ответственности в виде штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, у суда не имеется.

Доводы апелляционной жалобы истца об обратном опровергаются материалами дела.

Применение истцом штрафных санкций по пункту 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ допустимо только в случаях неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества.

Доказательств наличия названных в указанной норме права обстоятельств истцом в порядке статьи 65 АПК РФ в материалы дела не представлено.

Доводы жалобы со ссылками на судебную практику по иным делам апелляционным судом не принимаются, поскольку обстоятельства, установленные в рамках указанных судебных актов, не имеют преюдициального значения для рассмотрения настоящего спора, приняты в отношении иных лиц и по иным фактическим обстоятельствам дела.

С учетом установленного, апелляционный суд приходит к выводу о правомерности оспариваемого решения и отсутствии оснований для удовлетворения апелляционной жалобы.

Оспариваемый судебный акт принят при правильном применении норм материального права, содержащиеся в нем выводы, не противоречат установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся доказательствам.

Доводы заявителя, изложенные в апелляционной жалобе, не содержат фактов, которые не были проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела, имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного акта.

Несогласие заявителя с выводом суда, иная оценка им фактических обстоятельств дела и иное толкование положений закона, не означают допущенной судом при рассмотрении дела ошибки и не подтверждают существенных нарушений судом нормы права в связи с чем, основания для отмены судебного акта отсутствуют.

Нарушений норм процессуального права, влекущих в силу части 4 статьи 270 АПК РФ безусловную отмену судебного акта, апелляционным судом не установлено.

Согласно статье 110 АПК РФ судебные расходы по уплате государственной пошлины за рассмотрение апелляционной жалобы относятся на ее заявителя.

Руководствуясь статьями 258, 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестой арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Хабаровского края от 13.07.2023 по делу № А73-4349/2023 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Дальневосточного округа в течение двух месяцев со дня его принятия через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий

А.И. Воронцов

Судьи

Т.Г. Брагина

М.О. Волкова