АРБИТРАЖНЫЙ СУД УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

426011, г. Ижевск, ул. Ломоносова, 5

http://www.udmurtiya.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А71- 10147/2020

16 декабря 2020 года

г. Ижевск

 

Резолютивная часть решения объявлена 15 декабря 2020 года

Полный текст решения изготовлен 16 декабря 2020 года

Арбитражный суд Удмуртской Республики в составе судьи О.В.Иютиной, при ведении протокола судебного заседания  секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Центр репродуктивного здоровья» г. Ижевск к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики г. Ижевск о признании незаконным решения от 19.06.2020 по результатам рассмотрения претензий медицинских организаций к страховым медицинским организациям, в присутствии: 

от заявителя: ФИО2 по доверенности от 12.05.2020;

от ответчика: ФИО3 по доверенности от 09.01.2020, ФИО4 по доверенности от 15.12.2020,

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью «Центр репродуктивного здоровья» (далее - заявитель, ООО «ЦРЗ», общество, медицинская организация) обратилось в Арбитражный суд Удмуртской Республики с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики г. Ижевск (далее - ответчик, Фонд, ТФОМС УР)  о признании незаконным решения от 19.06.2020 по результатам рассмотрения претензий медицинских организаций к страховым медицинским организациям.   

В судебном заседании представитель общества доводы, изложенные в заявлении,  поддержал. 

ТФОМС УР заявленные требования не признал, поддержав доводы, изложенные в письменных возражениях (т. 2 л.д. 58-63). 

С учетом представленных доказательств и пояснений лиц, участвующих в деле, арбитражным судом установлено следующее.

Удмуртским филиалом АО «Страховая компания «Согаз - Мед» (далее - страховая компания) была проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой обществом «ЦРЗ»,  по итогам которой был составлен Акт экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) № 03-2020-180108-1 от 26.03.2020, на основании которого согласно позиции экспертов качества ФИО5 и ФИО6 сумма оплаты подлежит уменьшению в виде финансового удержания в размере 141 676 руб. 66 коп.

Не согласившись с результатом экспертизы, ООО «ЦРЗ» обратилось в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования  с претензией на экспертизу страховой компании. 

08.05.2020 ТФОМС уведомил  заявителя и страховую компанию о проведении повторной экспертизы качества (реэкспертизы) в целях проверки обоснованности и достоверности выводов экспертов страховой компании.

На основании приказа директора Территориального фонда обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики от 01.10.2019 № 441 «О Комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций к страховым медицинским организациям», в связи с поступлением претензии ООО «Центр репродуктивного здоровья» от 07.05.2020 № 67/20 экспертом качества медицинской помощи ФИО7 проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой ООО «ЦРЗ» за период с 01.03.2019 по 28.10.2019. 

Результаты повторной экспертизы качества медицинской помощи зафиксированы в Акте от  04.06.2020 № 212/05-14 (т. 1 л.д. 80-103), согласно которому, в том числе экспертное заключение страховой медицинской организации и территориального фонда обязательного медицинского страхования совпало в 16 случаях (94%), не совпало в 1 случае (6%);  меры, применяемые Удмуртским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» к ООО «Центр репродуктивного здоровья», признаны обоснованными. Удмуртскому филиалу АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» предложено применить к  ООО «Центр репродуктивного здоровья» финансовые удержания в размере 252 492,98 руб. вместо финансовых удержаний в размере 141 676,66 руб.

19.06.2020 ТФОМС вынесено решение по результатам рассмотрения претензий медицинских организаций к страховым медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Удмуртской Республики (т. 1 л.д. 117-144), подтверждающее выводы страховой медицинской организации в 16 из 17 случаях, а также новое нарушение, с соответствующей коррекцией суммы финансовых удержаний (вместо 141676,66 руб. применить 252492,98 руб.).

07.07.2020 в адрес общества было направлено уведомление, в котором ответчик сообщил о том, что в связи с технической ошибкой сумма по случаю оказания медицинской помощи по полису ОМС 1857710888000011 составила 69 260,20 руб. Итоговая сумма удержаний по акту РЕЭКМП от 04.06.2020 № 212/05-14 и в Решении от 19.06.2020 составляет 197 084,83 руб.  

Несогласие ООО «ЦРЗ» с вынесенным решением послужило последнему основанием для обращения в арбитражный суд с настоящими требованиями, в обоснование которых общество ссылается на то, ответчиком нарушен порядок осуществления контроля за деятельностью страховых медицинских организаций в части вынесения итогового решения без учета протокола разногласий ООО «ЦРЗ» на результаты экспертизы;  необходимые документы и пояснения общества не были приняты во внимание, хотя у Центра имеются как подтверждающие документы, так и возражения по возникшим у эксперта замечаниям;  указанные нарушения носят неустранимый характер, поскольку лишают медицинскую организацию права обосновать законным способом поданные разногласия на акты реэкспертизы в определенные Приказом № 36 от 28.02.2019 сроки. Кроме того, заявитель не согласен с выводами, изложенными в Акте повторной экспертизы качества медицинской помощи № 212/05-14 от 04.06.2020  и с итоговой суммой взаиморасчета.

ТФОМС УР возражает против удовлетворения заявления, ссылаясь на то, что процедура принятия оспариваемого решения соблюдена; права  и законные интересы общества не нарушены; акт реЭКМП подписан заявителем без ссылки на протокол разногласий. Коррекция  ввиду допущенной технической ошибки суммы штрафа в Акте реЭКМП возможна на основании письменного уведомления от 07.07.2020.   Срок рассмотрения претензии заявителя (30 рабочих дней) фондом соблюден. На заседании Комиссии по рассмотрению претензий у представителей ООО «ЦРЗ» была возможность представить протокол разногласий, их доводы о несогласии с Актом реЭКМП были заслушаны и учтены при вынесении решения. Протокол разногласий к Акту реЭКМП направлен ООО «ЦРЗ» за пределами срока, установленного законом для рассмотрения претензии. Кроме того, ответчик отмечает, что в качестве приложения к претензии заявитель предоставил первичную медицинскую документацию (подлинники) по всем оспариваемым случаям лечения (17 шт. карт стационарного больного), которая, в свою очередь, была передана эксперту ЭКМП. Эксперт не должен, как утверждает заявитель, выходить на связь с главным врачом, отвечать на его звонки, запрашивать иные документы.  Фонд поясняет, что при совпадении выводов экспертов первичной и повторной ЭКМП в 94 % случаев, возражения на Акт первичной экспертизы и доводы заявления у ООО «ЦРЗ» различны. 

Оценив представленные по делу доказательства, доводы и пояснения сторон по правилам, установленным ст. 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее АПК РФ) суд пришел к следующим выводам.

Частью 1 статьи 198  АПК РФ предусмотрено право граждан, организаций и иных лиц обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно ч. 4 ст. 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности. 

Таким образом, для признания недействительным ненормативного правового акта необходимо наличие одновременно двух условий: несоответствие оспариваемого акта закону или иному нормативному правовому акту и нарушение данным актом прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской деятельности и иной экономической деятельности.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и представлять отчет о результатах такого контроля.

На основании части 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования в случае выявления нарушений договорных обязательств со стороны страховой медицинской организации при возмещении ей затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Частью 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ установлено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

В силу части 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ, при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Принятое по результатам повторной медико-экономической экспертизы решение обладает признаками ненормативного правового акта, поскольку именно по итогам данного решения определяется дальнейшая судьба отказа (уменьшения) оплаты со стороны страховой компании оказанной медицинской помощи, а также примененного страховой компанией штрафа.

Судом установлено, что реэкспертиза качества оказываемой ООО «ЦРЗ» медицинской помощи проведена ТФОМС по УР за период с 01.03.2019 по 28.10.2019.

В период возникновения спорных правоотношений (до 28.06.2019) действовал Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок № 230), утвержденный Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230.

Согласно пункту 38 Порядка № 230 территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза) - проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи (пункт 39 Порядка № 230).

Одной из задач реэкспертизы является проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи (подпункт "а" пункта 40 Порядка № 230).

На основании подпункта "г" пункта 41 Порядка № 230 реэкспертиза проводится в случае поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет оформленные актом (приложение 7 к настоящему Порядку) результаты проведения реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию в срок не позднее 20 рабочих дней после окончания проверки. Страховая медицинская организация и медицинская организация обязаны рассмотреть указанные акты в течение 20 рабочих дней с момента их получения (пункт 44 Порядка № 230).

В соответствии с пунктом 45 Порядка № 230 страховая медицинская организация и медицинская организация в случае отсутствия согласия с результатами проведенной реэкспертизы направляют в территориальный фонд обязательного медицинского страхования подписанный акт с протоколом разногласий не позже 10 рабочих дней с даты получения акта. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты получения рассматривает акт с протоколом разногласий с привлечением заинтересованных сторон.

Положения взаимосвязанных пунктов 44, 45 Порядка № 230 ориентированы на вынесение территориальным фондом обязательного медицинского страхования итогового решения именно по результатам рассмотрения акта реэкспертизы и протоколов разногласий на результаты повторной медико-экономической экспертизы с привлечением страховой медицинской организации и медицинской организации.

Приказом ФФОМС от 28.02.2019 №36 утвержден и с 29.06.2019 действует Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный (далее - Порядок № 36), аналогичным образом регулирующий процедуру принятия ТФОМС решения по результатам рассмотрения претензий медицинских организаций к страховым организациям. 

Так, в соответствии с подпунктом 4 пункта 57, пунктом 56 которого по поступившей от медицинской организации претензии, не урегулированной со страховой медицинской организацией, проводится реэкспертиза (повторная МЭЭ), задачей которой является проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта, первично проводившего МЭЭ.

При этом, пункты 58 и 61 Порядка № 36 предписывают территориальному фонду направить в медицинскую организацию:

- письменное уведомление о проведении реэкспертизы - не позднее чем за пять рабочих дней до начала реэкспертизы,

- результаты проведения реэкспертизы, оформленные актом повторной медико-экономической экспертизы с приложением, являющимся неотъемлемой частью акта (приложение 4 к настоящему Порядку) - не позднее двадцати рабочих дней после окончания проверки.

Пункты 61 и 62 Порядка N 36 предусматривают право медицинской организации на рассмотрение акта реэкспертизы (в течение десяти рабочих дней с даты их получения от территориального фонда) и в случае несогласия - направление в территориальный фонд подписанного акта с протоколом разногласий (не позднее десяти рабочих дней с даты получения акта).

В соответствии с пунктом 63 Порядка № 36 территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты получения рассматривает акт с протоколом разногласий с привлечением страховой медицинской организации и медицинской организации.

Как установлено судом, экспертом качества медицинской помощи ТФОМС по УР  ФИО7 на основании приказа директора   от 01.10.2019 № 441, в связи с поступлением претензии ООО «Центр репродуктивного здоровья» от 07.05.2020 № 67/20, проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза), проведённой страховой медицинской организацией Удмуртский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (акт ЭКМП № 03-2020-180108-1 от 26.03.2020).

Результаты повторной экспертизы качества медицинской помощи зафиксированы в Акте от  04.06.2020 № 212/05-14 (т. 1 л.д. 80-103), врученном представителю общества 10.06.2020, что подтверждено соответствующей отметкой о вручении (т.1 л.д. 105).

19.06.2020 ТФОМС вынесено Решение комиссии Территориального фонда медицинского страхования Удмуртской Республики по результатам рассмотрения претензий медицинских организаций к страховым медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Удмуртской Республики (т. 1 л.д. 117-144), подтверждающее выводы страховой медицинской организации в 16 из 17 случаях, а также новое нарушение с соответствующей коррекцией суммы финансовых удержаний (вместо 141676,66 руб. применить 252492,98 руб.)

25.06.2020 ООО «ЦРЗ» в ТФОМС по электронной почте (л.д. 116) направлен и последним получен  протокол разногласий к Акту от 04.06.2020 № 212/05-14 (т.1 л.д. 106-115).

Таким образом, принимая во внимание, что протокол разногласий к Акту был направлен обществом в ТФОМС по УР в установленные как пунктом 45 Приказа № 230, так и пунктом 62 Порядка № 36 сроки (не позднее десяти рабочих дней с даты получения акта - то есть с 10.06.2020), представленными в дело доказательствами подтверждено и не опровергнуто ответчиком, что Акт от  04.06.2020 № 212/05-14  рассмотрен Фондом и оспариваемое решение вынесено без учета протокола разногласий медицинской организации. 

Из указанного следует, что процедура принятия ТФОМС УР оспариваемого решения была нарушена, что повлекло нарушение предоставленных законодательством прав на рассмотрение акта с протоколом разногласий с привлечением медицинской организации.

Доводы ТФОМС о том, что акт реэкспертизы направлен медицинской организацией без протокола разногласий, в связи с чем Фондом 19.06.2020 вынесено оспариваемое решение, не опровергают приведенных выше обстоятельств о существенном и неустранимом нарушении прав медицинской организации, так как законодательство предусматривает не только сроки совершения определенных действий при контроле за объемами и условиями предоставления медицинскими организациями медицинской помощи, но и последовательность совершения таких действий.

ТФОМС по УР нарушил эту последовательность действий, принимая решение по результатам проведенной реэкспертизы до истечения предусмотренного законодательством срока представления протокола разногласий со стороны медицинской организации, нарушив порядок принятия решения по результатам проведенной реэкспертизы, что в свою очередь, привело к нарушению прав и законных интересов медицинской организации. 

Кроме того, суд отмечает, что при подписании 15.06.2020 акта от 04.06.2020 № 212/05-14 руководителем медицинской организации сделана запись о несогласии с заключением, что предполагало последующее направление протокола разногласий к акту. 

Тот факт, что заявитель обратился за защитой своих прав в судебном порядке, не является основанием полагать, что его право на внесудебное обжалование акта реэкспертизы не нарушено, поскольку законодательством предусмотрен внесудебный порядок защиты таких прав и заявитель желал воспользоваться таким правом, о чем свидетельствует его последовательная позиция по несогласию с основанием для удержания оплаты за оказанную медицинскую помощь, в том числе по итогам реэкспертизы.

Указанные нарушения носят неустранимый характер, поскольку лишают медицинскую организацию права обосновать законным способом свое несогласие с Актом реэкспертизы в определенные Порядком №36 сроки и участвовать при рассмотрении фондом результатов повторной медико-экономической экспертизы.

Устранение же данных недостатков в стадии судебного разбирательства затруднительно, принимая во внимание, что арбитражный суд не подменяет орган, наделенный полномочиями по принятию соответствующего решения.

Изложенная правовая позиция подтверждается в определениях Верховного Суда РФ от 17.10.2018 N 310-КГ18-15874 по делу N А83-10261/2017, от 18.09.2020 N 310-ЭС20-13471 по делу N А84-3315/2019.  

Согласно ст. 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Учитывая, что законодательством не предусмотрен возврат заявителю

уплаченной государственной пошлины из бюджета в случае, если судебный

акт принят в его пользу, а также освобождение государственных органов (органов местного самоуправления) от возмещения судебных расходов,   связи с этим, если судебный акт принят не в пользу указанных органов, расходы заявителя по уплате государственной пошлины подлежат возмещению этими органами в составе судебных расходов (пункт 21 постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 11.07.2014 № 46 «О применении законодательства о государственной пошлине при рассмотрении дел в арбитражных судах»).

С учетом принятого решения, на основании ст. 110АПК РФ, уплаченная заявителем государственная пошлина в размере 3000 руб. подлежит взысканию с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики в возмещение расходов по уплате государственной пошлины. 

Руководствуясь ст.ст. 167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Удмуртской Республики

Р Е Ш И Л:

1. Признать незаконным вынесенное Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики в отношении общества с ограниченной ответственностью «Центр репродуктивного здоровья» решение от 19.06.2020 по результатам рассмотрения претензий медицинских организаций к страховым медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Удмуртской Республики.

Обязать Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики устранить допущенное нарушение прав и законных интересов  общества с ограниченной ответственностью «Центр репродуктивного здоровья».

2. Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики в пользу общества с ограниченной ответственностью «Центр репродуктивного здоровья» 3000 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины. 

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца после его принятия (изготовления в полном объеме) через Арбитражный суд Удмуртской Республики.

Судья                                                 О.В. Иютина