Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

 

Дело №А15-6424/2019

30 октября 2020 года

г. Махачкала

              Резолютивная часть решения объявлена  26 октября 2020 года

              Решение в полном объеме изготовлено    30 октября 2020 года

 

 Арбитражный суд Республики Дагестан в составе судьи Оруджева Х.В., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению  

общества с ограниченной ответственностью «Лабораторная диагностика» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

к  АО «Страховая компания «Согаз-Мед» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

о взыскании 5654568,61 руб., в том числе основного долга в размере 4949083,49 по договору от 29.12.2017 №230 и неустойки в размере 705485,12  руб., а также расходов на оплату услуг представителя в размере 100000 руб.,

         при участии в судебном заседании 

от истца - ФИО2 (доверенность от 30.07.2020), ФИО3 (доверенность от 30.07.2020),

от ответчика – не явился, извещен, 

от третьего лица (ТФОМС РД) – ФИО4 (доверенность от 11.09.2020 №19),

от третьего лица (Правительство Республики Дагестан в лице Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в РД) – не явился, извещено,  

УСТАНОВИЛ:

ООО «Лабораторная диагностика» (далее – истец, общество) обратилось в Арбитражный суд Республики Дагестан с исковым заявлением к ООО ВТБ Медицинское страхование в лице  Дагестанского филиала ООО ВТБ Медицинское страхование (далее – ответчик) о взыскании 5654568,61 руб., в том числе основного долга в размере 4949083,49 по договору от 29.12.2017 №230 и неустойки в размере 705485,12  руб., а также расходов на оплату услуг представителя в размере 100000 руб.

           К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, на стороне ответчика привлечены ТФОМС РД и Правительство Республики Дагестан в лице Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Республике Дагестан.

         Определением от 17.06.2020 ходатайство АО «Страховая компания «Согаз-Мед» о замене ответчика ООО ВТБ Медицинское страхование на правопреемника АО «Страховая компания «Согаз-Мед»  удовлетворено. Произведена замена ответчика  ООО ВТБ Медицинское страхование на правопреемника АО «Страховая компания «Согаз-Мед».     

 В судебном заседании представители истца поддержали исковое заявление и просили его удовлетворить.

 В судебном заседании представитель третьего лица просил отказать в  удовлетворении исковых требований и не рассматривать ходатайство о назначении судебной экспертизы, указанное в отзыве на исковое заявление.    

 От ответчика 26.10.2020 в материалы дела поступило ходатайство об отложении судебного заседания, в связи с тем, что не может обеспечить явку своего представителя в судебное заседание по причине его болезни. 

Рассмотрев ходатайство ответчика об отложении судебного заседания суд отказывает в его удовлетворении, поскольку ответчиком представлен в материалы дела отзыв на исковое заявление и участие его представителя в судебном заседании считает необязательным. 

Дело рассмотрено в порядке статьи 156 АПК РФ в отсутствие представителей  ответчика и Правительства РД в лице Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в РД, извещенных надлежащим образом о времени и месте судебного заседания по правилам статей 121-123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), в том числе публично на официальном сайте суда в сети Интернет.    

          Выслушав представителей лиц, участвующих в деле, рассмотрев материалы дела и оценив, руководствуясь статьей 71 АПК РФ, относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств, суд установил следующее.

Из материалов дела следует, что 29.12.2017 между ООО ВТБ Медицинское страхование (страховая медицинская организация) и ООО «Лабораторная диагностика» (организация) заключен договор №230 (с учетом дополнительных соглашений №1 от 09.01.2018, №2 от 22.02.2018, №3 от 11.05.2018) на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение №1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных им счетов и реестров счетов, до 20 числа каждого месяца включительно (пункты 1, 4.1 договора).

Пунктом 9 договор вступает в силу с 01.01.2018 и действует до 31.12.2018. Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания (пункт 10 договора).

По утверждению ООО «Лабораторная диагностика», оно в феврале-августе 2018 года в рамках обозначенного договора оказало застрахованным лицам медицинские услуги и предъявило страховой компании к оплате счета на сумму 8725116,10 руб.

С учетом результатов проверки представленных обществом документов по оказанным в феврале-августе 2018 года медицинским услугам, страховая компания пришла к выводу о том, что требования истца о взыскании 4949083,49 руб. являются необоснованными и оплате не подлежат.

Указанные обстоятельства явились основанием обращения общества с иском в арбитражный суд.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определение правового положения субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулируются Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" N 326-ФЗ от 29.11.2010 (далее по тексту - Закон N 326-ФЗ).

Согласно части 2 статьи 9 Закона N 326-ФЗ территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации являются участниками обязательного медицинского страхования.

Закон N 326-ФЗ направлен на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктами 1 и 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном Законом N 326-ФЗ порядке. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

В силу части 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

Правила обязательного медицинского страхования, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее - Правила ОМС).

На основании пункта 110 Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

Таким образом, основанием возникновения обязанности страховой медицинской организации по оплате услуг за счет средств обязательного медицинского страхования является факт их качественного оказания медицинской организацией застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом (часть 1).

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2).

При этом медико-экономический контроль - это установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи; медико-экономическая экспертиза - это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (части 3 и 4).

Согласно части 6 статьи 40 Закона N 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. 

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.

Как установлено судом, обществом были выставлены счета и реестры счетов страховой компании за период февраль-август 2018 года: №2018-02 от 06.03.2018, №2018-03 от 03.04.2018, №04 от 04.04.2018, №05 от 07.05.2018, №06 от 04.06.2018, №07 от 03.07.2018, №08 от 02.08.2018 на общую сумму 8725116,10 руб. 

 По указанным счетам страховая компания оплатила сумму в размере 3776032,61 руб.

 Неоплата остальной суммы мед. помощи на сумму 4094626,7 руб. обоснована актами МЭК от 07.03.2018, 05.04.2018, 10.05.2018, 04.06.2018, 03.07.2018, 02.08.2018, 03.09.2018, в которых указан код дефекта 5.3.2. - предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования; на сумму 854456,8 руб. обоснована актами МЭЭ от 22.10.2018, в которых указаны коды дефекта 4.1 - непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин и 4.2. -  отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи. 

Исследованием представленных актов медико-экономического контроля м актов медико-экономической экспертизы страховых случаев судом установлено, что в них отражены конкретные нарушения допущенные обществом при проведении лечения.

В соответствии с частями 3  и 4 статьи 40 Закона N 326-ФЗ медико-экономический контроль - это установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи; медико-экономическая экспертиза - это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Исходя из части 9 статьи 40 Закона N 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

Согласно части 1 статьи 42 Закона N 326-ФЗ предусмотрено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Закона N 326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (частью 4 статьи 42 Закона N 326-ФЗ).

В силу части 5 статьи 42 Закона N 326-ФЗ при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Таким образом, акты медико-экономического контроля и медико-экономической экспертизы являются документами, фиксирующими результаты проверки, внесудебная процедура обжалования которого установлена Законом N 326-ФЗ.

Как пояснил представитель истца, указанные акты не отменены (не признаны недействительными) в установленном законом порядке.

Статьей 41 Закона N 326-ФЗ установлено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с данной статьей, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона.

В силу пункта 4.1 договора N 230 от 29.12.2017 страховая компания обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет учреждения на основании предъявленных учреждением счетов и реестров счетов, до 20 числа каждого месяца включительно.

Применение санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи предусмотрено статьями 40 и 41 Закона N 326-ФЗ.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), на который имеется ссылка в части 1 статьи 41 Закона N 326-ФЗ, приведен в приложении N 8 к приказу ФФОМС от 01.12.2010 N 230. Указанные положения применимы к правоотношениям, действовавшим до вступления в силу приказа ФФОМС от 28.02.2019 N 36 (нарушения, выявленные по договору договора N 350 от 29.12.2017, допущенные в период действия приказа ФФОМС от 01.12.2010 N 230, с учетом дополнительных соглашений).

В соответствии с частями 1 и 2 статьи 41 Закона N 326-ФЗ ответственность за ненадлежащее исполнение обязательств медицинскими организациями регулируется в рамках договорных правоотношений. 

В пункте 2.2 договора N 350 от 29.12.2017 предусмотрено, что при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, страховая компания вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с ч.2 ст.41 Федерального закона N 326-ФЗ. 

В силу части 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона N 326-ФЗ и условиями договора.

Таким образом, из положений Закона N 326-ФЗ и договора следует, что СМО обязана осуществлять контроль в соответствии с Порядком, а оплата выставленных счетов происходит с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Заключая договор, истец согласился с данными условиями, тем самым признав право СМО на применение санкционных мер, определенных приложением N 8 "Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)" к Порядку N 230.

Судом установлено, что в представленных актах медико-экономического контроля и медико-экономической экспертизы зафиксированы нарушения (коды дефекта 5.3.2. - предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования; 4.1 - непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин; 4.2. -  отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи). 

С учетом объема и стоимости выявленных нарушений, допущенных обществом, что подтверждается актами медико-экономического контроля и медико-экономических экспертиз, основания для удовлетворения исковых требований на общую сумму 4949083,49 руб. отсутствуют. 

Согласно пункту 73 Порядка утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 (имевшего силу в спорный период) в соответствии со статьей 42 Закона N 326-ФЗ медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по рекомендуемому образцу (приложение 9 к Положению). Претензия оформляется в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 12 части 7 статьи 34 Закона N 326-ФЗ ТФОМС осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

В соответствии с пунктом 2 Положения о контроле за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16.04.2012 N 73 (далее - Положение), территориальным фондом проводятся проверки медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования, имеющих право на осуществление медицинской деятельности и включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе организаций любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы.

Пунктами 17 и 17.2 названного выше Положения предусмотрено, что проверка использования средств, полученных медицинскими организациями на финансовое обеспечение территориальной программы обязательного медицинского страхования, включает проверку соблюдения обязательства медицинской организации по использованию средств обязательного медицинского страхования, полученных за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, в том числе при проведении проверки использования средств обязательного медицинского страхования проверяется правильность отражения в регистрах бухгалтерского учета операций по средствам обязательного медицинского страхования, правильность отражения доходов и расходов согласно действующей бюджетной классификации, соблюдение порядка ведения кассовых операций и учета наличных денежных средств (в части средств обязательного медицинского страхования), своевременность оприходования наличных денежных средств обязательного медицинского страхования, поступающих из банка и других источников, а также их целевое использование, наличие оправдательных документов и достоверность содержащихся в них данных, являющихся основанием для списания расходов по кассе, законность произведенных расходов в части средств обязательного медицинского страхования, обеспечение сохранности денежных средств.

Согласно пунктам 74, 75 Порядка утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона N 326-ФЗ оформляются решением территориального фонда.

Решение территориального фонда обязательного медицинского страхования, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет решение по результатам реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и в медицинскую организацию, направившую претензию в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Таким образом, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Дагестан является контролирующим органом.

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (пункт 76 Порядка).

Из материалов дела следует, что обществом 26.11.2018 направлена претензия в ТФОМС по РД о несогласии с актами медико-экономической экспертизы ООО ВТБ Медицинское страхование от 22.10.2018 . 

В ответ на указанную претензию ТФОМС РД письмом от 30.01.2019 №04-10/18 сообщил, что поскольку первичная медико-экономическая или экспертиза качества медицинской помощи не проводилась, основания для проведения повторной экспертизы отсутствуют. Кроме того, письмом от 14.02.2019 №04-09/340 ТФОМС РД указал, что указанная претензия не может быть рассмотрена в связи с отсутствием полного пакета документов, предусмотренных ст.73 гл.IX (обжалование медицинской организацией заключения страховой медицинской организации по результатам контроля) приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1.12.2010 №230. 

          Довод истца о том, что обжалование решения территориального фонда это его право, которым он может воспользоваться или не воспользоваться, в связи с чем результаты проверки территориального фонда не обжаловал, суд отклоняет поскольку он противоречит порядку установленному частью 3 и 5 статьи 42 Закона N 326-ФЗ.  

По смыслу приведенных норм права основанием для снижения объема оплаты оказанной медицинской помощи медицинской организации являются акты медико-экономического контроля и медико-экономической экспертизы, которые составляются и в дальнейшем могут быть обжалованы в установленном законом порядке.

Вместе с тем, результаты проведенной ответчиком проверки контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, по результатам которой составлены акты медико-экономического контроля и медико-экономических экспертиз, зафиксировавшие нарушения обществом не отменены.

В силу части 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Доказательства представляются лицами, участвующими в деле (часть 1 статьи 66 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Обстоятельства дела, которые согласно закону должны быть подтверждены определенными доказательствами, не могут подтверждаться в арбитражном суде иными доказательствами (статья 68 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

При изложенных обстоятельств, истец, будучи инициатором настоящего спора, не опроверг надлежащими доказательствами в порядке статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, изложенные в актах медико-экономического контроля и медико-экономической экспертизы нарушения, повлекшие за собой уменьшение оплаты оказанных истцом медицинских услуг по договору.

 Справка ТФОМС по РД по проверке фактов наличия нарушений в копиях медицинской документации по оказанной медицинской помощи в 2018 году, представленной ООО "Лабораторная диагностика", не имеет правового значения в рамках рассмотрения данного дела.  

Таким образом, суд установил, что оснований для взыскания в пользу истца суммы исковых требований не имеется, в связи с ранее выявленными ответчиком нарушениями при проведении проверки объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии пунктом 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 4 (2018), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018, при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

В Определении Верховного Суда РФ от 27.05.2016 N 306-ЭС16-4491 по делу N А55-16562/2014 суд указал, что в силу положений статьи 38 Закона N 326-ФЗ, в случаях превышения установленных объемов оказания медицинских услуг в рамках ОМС, денежные средства на их оплату выделяются из нормированного страхового запаса территориального фонда ОМС при наличии объективных причин: повышенной заболеваемости; увеличение тарифов на оплату медицинской помощи; увеличение количества застрахованных лиц, изменение структуры застрахованных лиц по полу и возрасту. Однако,  наличие указанных причин, повлекших превышение объемов оказания медицинских услуг медицинской организацией, в рамках данного дела истцом не доказано. 

Кроме того, суд считает необходимым отметить следующее. 

Согласно п. 5.16.1 договора №230 от 29.12.2017 при необходимости в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, организация (т.е. ООО «Лабораторная диагностика») обязана направлять в комиссию по разработке территориальной программы ОМС заявку на перераспределение объемов медицинской помощи.

Однако, судом не установлено, наличие обстоятельств, объективно препятствующих обществу своевременно в установленном порядке обратиться с заявлением на изменение объемов такой помощи. В сложившейся ситуации бездействие, допущенное самим истцом, следует квалифицировать как попытку необоснованного возмещения затрат сверх размера, предусмотренного программой ОМС. 

При изложенных обстоятельствах, оснований для взыскания основного долга не имеется.  

Отказ в удовлетворении требования о взыскании основной суммы долга влечет отказ в удовлетворении производных от него требований истца о взыскании процентов и расходов на оплату услуг представителя.

Судебные расходы по уплате государственной пошлины по иску в силу положений статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации относятся на истца.

          На основании изложенного, руководствуясь статьями  110, 156, 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

в удовлетворении исковых требований отказать.

     Решение суда вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. 

     Решение суда может быть обжаловано в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд (г. Ессентуки Ставропольского края) в течение месяца со дня его принятия (изготовления в полном объеме) через Арбитражный суд Республики Дагестан.

Судья                                    Х.В. Оруджев