АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КРЫМ

295000, Симферополь, ул. Александра Невского, 29/11

http://www.crimea.arbitr.ru         E-mail: info@crimea.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело №А83-4271/2020

14 октября 2021 года

город Симферополь

 

Резолютивная часть решения оглашена 07 октября 2021 года. 

Полный текст решения изготовлен 14 октября 2021 года. 

Арбитражный суд Республики Крым в составе судьи В.И. Толпыго, при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании заявление общества с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» (295018, 

<

...>; ОГРН 

<

***>, ИНН/КПП 9102044765/910201001), 

заинтересованное лицо – Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым (295034, Республика Крым, г. Симферополь, бул. И. Франко, д.12-14; ОГРН 

<

***>, ИНН/КПП 9102009182/910201001)

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора - ООО "Страховая медицинская организация "Крыммедстрах"

о признании недействительным акта,

при участии в судебном заседании:

от заявителя – ФИО2, представитель по доверенности от 23.06.2021, личность удостоверена паспортом, диплом; 

от заинтересованного лица – ФИО3 представитель по доверенности №197 от 11.01.2021, личность подтверждается удостоверением, диплом;

от третьего лица – не явился.

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» обратилось в Арбитражный суд Республики Крым с заявлением, в котором просит суд признать недействительным Акт медико-экономической экспертизы страхового случая Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым от 03.12.2019г. №143/12/19-О/МЭЭ/Пл. 

Представитель заявителя настаивал на незаконности оспариваемого акта, в частности, пояснила, что финансовые санкции, предусмотренные п. 4.4. Перечня оснований для отказа в выплате медицинской помощи в виде неоплаты 90% стоимости лечения применены не обоснованно. Нарушение, указанное в оспариваемом акте в качестве основания для применения финансовых санкций в виде неоплаты 90% стоимости страхового случая, соответствуют другому коду дефекта, предполагающему финансовые санкции в меньшем размере, а именно коду дефекта 4.2. с 10% неоплаты стоимости страхового случая. 

Представитель заинтересованного лица против удовлетворения заявленных требований возражал, предоставил письменный отзыв и дополнения к нему, полагая, что оспариваемый акт законен и обоснован, поскольку принят в соответствии с порядком и уполномоченным лицом. 

Третье лицо явку уполномоченного представителя в судебное заседание не обеспечило, о времени и месте заседания извещено надлежащим образом. 

При неявке в судебное заседание арбитражного суда лиц, участвующих в деле и надлежащим образом извещенных о времени и месте судебного разбирательства, суд вправе рассмотреть дело в их отсутствие (часть 5 статьи 156 АПК РФ).

Ходатайств о невозможности рассмотрения дела в отсутствие не явившихся лиц, в порядке ст. 156 АПК РФ, на адрес суда не поступало, в связи с чем, суд пришел к выводу о возможности рассмотрения дела в отсутствие представителя третьего лица, признанного надлежащим образом уведомленным.

Из материалов дела следует, что 03.12.2019 заинтересованным лицом составлен Акт медико-экономической экспертизы № №143/12/19-О/МЭЭ/Пл., согласно выводам которого не подлежит оплате (сумма, код дефекта/нарушения) штраф (сумма, код дефекта/нарушения), код дефекта 4.4., сумма неоплаты 20 789, 19 руб., подлежит оплате 2 309,91 руб. 

Не согласившись с вышеуказанным Актом, заявитель обратился в Арбитражный суд Республики Крым с рассматриваемым заявлением. 

Исследовав материалы дела, всесторонне и полно выяснив все фактические обстоятельства, выслушав позиции представителей заявителя, возражения заинтересованного лица, оценив относимость, допустимость каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности, суд считает необходимым отметить следующее. 

В соответствии с частью 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности. 

Согласно частью 4 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности. 

В пункте 6 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 № 6/8 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» разъяснено, что основанием для принятия решения суда о признании ненормативного акта, действия (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления недействительными являются одновременно как его несоответствие закону, так и нарушение указанным актом гражданских прав и охраняемых законом интересов гражданина или юридического лица, обратившегося в суд. 

Таким образом, согласно части 1 статьи 198, части 4 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации п. 6 Постановления Пленума основанием для признания недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц является наличие одновременно двух условий: их несоответствие закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов лица, обратившегося в суд с соответствующим требованием, в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности. 

Согласно части 5 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие). 

Вместе с тем, на основании части 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. 

Обязанность доказывания обстоятельств, послуживших основанием для принятия государственными органами, органами местного самоуправления, иными органами, должностными лицами оспариваемых актов, решений, совершения действий (бездействия), возлагается на соответствующие орган или должностное лицо. 

Таким образом, на заявителе лежит обязанность доказать нарушение оспариваемыми действиями, решением прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконное возложение на него каких-либо обязанностей, создание иных препятствий для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности. А на заинтересованном лице лежит обязанность доказывания законности действий, соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения. 

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ). 

В силу положений части 1 статьи 40, Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом. 

Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 утвержден Порядок организации и проведения контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – Порядок организации и проведения контроля № 36). 

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по установленной форме и являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ. 

Согласно ч. 1 ст. 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. 

Акт медико-экономической экспертизы и акт экспертизы качества медицинской помощи Территориального фонда обязательного медицинского страхования по своей правовой природе являются процессуальными документами, в которых излагаются установленные в ходе проверки обстоятельства, и служит одним из доказательств. 

На основании пунктов 7, 8, 10, 12 части 2 статьи 34, части 1 статьи 40 Закона № 326- ФЗ, подпунктов 8.7, 8.10, 8.12 пункта 8, подпункта 9.4 пункта 9 Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 № 15н, территориальный фонд осуществляет следующие полномочия страховщика: осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии; предъявляет в интересах застрахованного лица требования к страхователю, страховой медицинской организации и медицинской организации, в том числе в судебном порядке, связанные с защитой его прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования; обеспечивает права граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав в соответствии с названным Федеральным законом; вправе предъявлять претензии и (или) иски к медицинской организации о возмещении имущественного или морального вреда, причиненного застрахованному лицу; рассматривает дела и налагает штрафы, составляет акты о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Результаты медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи). 

Согласно абз. 8 п. 78 Порядка организации и проведения контроля №36 в случае не направления медицинской организацией протокола разногласий в срок, установленный абзацем 3  настоящего пункта, медицинская организация вправе оспорить результаты контроля исключительно в судебном порядке.

При этом, положения п. 78, Раздела ХI Порядка организации и проведения контроля №36 регламентируют процедуру внесудебного обжалования медицинской организацией заключения страховой медицинской организацией по результатам контроля, не указывая на возможность обжалования во внесудебном порядке актов экспертиз ТФОМС.

Согласно же п. 84 Порядка организации и проведения контроля №36, также установлено, что на основании части 1 статьи 41 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается в размерах, установленных методикой исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи (приложение 8 к настоящему Порядку).

Таким образом, акт медико-экономической экспертизы территориального фонда обязательного медицинского страхования, а также акт экспертизы качества медицинской помощи - это итоговый документ, который подписывается должностными лицами от имени контролирующего органа, содержит в себе выводы о допущенных заявителем нарушениях, а также властно-распорядительные предписания, обязательные к применению, и является основанием для применения к проверяемой организации предусмотренных мер ответственности. 

Оспариваемый акт медико-экономической экспертизы Фонда обладает признаками ненормативного правового акта, порождает соответствующие права и обязанности, носит властный характер, следовательно, может быть обжалован в арбитражном суде в порядке, установленном главой 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. В обоснование применения экспертом кода дефекта 4.4. заинтересованное лицо указывает на то, что история болезни не оформлена, вложены, не подклеены лист первичного осмотра, дневниковые записи с 19.01. по 20.01.2018, выписной эпикриз. 

По мнению суда, применение данного кода дефекта по указанным выше основаниям в данном страховом случае необоснованно, в связи с чем, суд считает необходимым отметить следующее. 

Согласно п. 4.4. Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи, Приложения № 8 к Порядку организации и проведения контроля № 36, а также, Приложения № 41 к Тарифному соглашению в сфере ОМС Республики Крым на 2019 год предусмотрено 90% снятия стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи. 

Указанный код дефекта и предусмотренная им финансовая санкция применяется, только в случае  наличия признаков искажения сведений, предоставленных в медицинской документации (дописок, исправлений, вклеек, полного переоформления истории болезни с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания). 

Приведенные специалистом экспертом обоснования применения финансовых санкций, по мнению суда, не соответствуют коду дефекта 4.4. 

Заинтересованным лицом не предоставлено суду надлежащих и допустимых доказательств относительно наличия в медицинской документации признаков  искажения сведений, предоставленных в медицинской документации (дописок, исправлений, вклеек, полного переоформления истории болезни с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания).

Исходя из мотивировки приведенной экспертом в качестве обоснования применения кода дефекта не усматривается в чем, по мнению эксперта, заключается искажение сведений либо их недостоверность, предоставленных в медицинской документации. 

Специалистом-экспертом в Акте №143/12/19-О/МЭЭ/Пл. от 03.12.2019 в качестве оснований для применения финансовых санкций указано на отсутствие плана обследования и лечения, отсутствие инструментальных методов исследования оперируемого глаза (В-сканирование), отсутствие описания протокола операции, отсутствие листа назначения препаратов, не заполнение температурного листа,  что не свидетельствует о наличии признаков  искажения сведений, предоставленных в медицинской документации (дописок, исправлений, вклеек, полного переоформления истории болезни с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания).  

Приведенные же специалистом-экспертом основания в Акте №143/12/19-О/МЭЭ/Пл.  от 03.12.2019 соответствуют коду дефекта – 4.2. предполагающему применение финансовых санкций в виде неоплаты 10 % стоимости медицинской помощи в случае:

- отсутствия в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

В связи с вышеизложенным, суд приходит к выводу, что штрафные санкции, предусмотренные п. 4.4. Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи в виде неоплаты 90% стоимости лечения в сумме 20 789,19 руб. не обоснованы. 

На основании вышеизложенного, суд считает, что оспариваемый Акт не основан на нормах действующего законодательства, нарушает права и интересы заявителя, в связи с чем, заявленные требования подлежат удовлетворению. 

В соответствии с частью 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны, в связи с чем, суд считает необходимым взыскать с заинтересованного лица в пользу заявителя государственную пошлину в размере 3000 рублей. При этом, суд считает необходимым отметить, что законодательством не предусмотрены возврат заявителю уплаченной государственной пошлины из бюджета в случае, если судебный акт принят в его пользу, а также освобождение государственных органов, органов местного самоуправления от процессуальной обязанности по возмещению судебных расходов. 

В связи с этим, если судебный акт принят не в пользу государственного органа (органа местного самоуправления), должностного лица такого органа, за исключением прокурора, Уполномоченного по правам человека в Российской Федерации, расходы заявителя по уплате государственной пошлины подлежат возмещению соответствующим органом в составе судебных расходов (п. 21 Постановления Пленума Высшего арбитражного суда Российской Федерации от 11.07.2014 №46 «О применении законодательства о государственной пошлине при рассмотрении дел в арбитражных судах»). 

Руководствуясь статьями 110, 167–170, 200, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд, 

РЕШИЛ:

1. Заявление удовлетворить. 

2. Признать недействительным Акт медико-экономической экспертизы Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым №№143/12/19-О/МЭЭ/Пл.. от 03.12.2019г.  

3. Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым в пользу Общества с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» государственную пошлину в размере 3 000,00 рублей. 

Решение вступает в законную силу по истечении месяца со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба, а в случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Республики Крым в порядке апелляционного производства в Двадцать первый арбитражный апелляционный суд (299011, 

<

...>) в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объеме). 

Судья В.И. Толпыго