АРБИТРАЖНЫЙ СУД КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ 

156000, г. Кострома, ул. Долматова, д. 2 http://kostroma.arbitr.ru 

Именем Российской Федерации 

Р Е Ш Е Н И Е

 

Дело № А31-4350/2023

г. Кострома

22 июня 2023 года

Резолютивная часть решения объявлена 15 июня 2023 года.  Полный текст решения изготовлен 22 июня 2023 года.  

Арбитражный суд Костромской области в составе судьи Байбородина Олега  Леонидовича, при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания  ФИО1, рассмотрев исковое заявление Территориального фонда обязательного  медицинского страхования Костромской области к акционерному обществу «Страховая  компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в лице Костромского  филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» о взыскании 53 711 333 руб. 48 коп.  штрафа за нарушение договорных обязательств, 32283 руб. 83 коп. нецелевого  использования средств обязательного медицинского страхования, 3228 руб. 38 коп. штрафа  за нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования, всего в  сумме 53 746 845 руб.,  

при участии в заседании представителей:  от истца: ФИО2, доверенность от 31.01.2023 № 255; от ответчика: ФИО3, доверенность от 15.03.2023 № Д-393/2023, установил: Истец поддержал заявленное требование. 

Ответчик поддержал доводы отзыва и ходатайство о снижении размера финансовых  санкций.  

Исследовав материалы дела, заслушав представителей сторон, суд установил  следующие обстоятельства.  

В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном  медицинском страховании в Российской Федерации» Территориальный фонд  обязательного медицинского страхования Костромской области (далее - Фонд) заключил  со Страховой медицинской организацией Акционерное общество ВТБ Медицинское  страхование, в лице директора филиала АО ВТБ Медицинское страхование в Костромской  области (далее - СМО) договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского  страхования от 01.11.2015 № 02ф/2015 (далее - договор), согласно которому  территориальный фонд принял на себя обязательства по финансовому обеспечению  деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского  страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую  помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в  территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых  средств.  

22.06.2017 страховая медицинская организация АО ВТБ Медицинское страхование  реорганизовано в форме преобразования в общество с ограниченной ответственностью  Страховая компания ВТБ Медицина (ООО ВТБ Медицина).  

С 21.11.2017 ООО ВТБ Медицина реорганизовано в форме присоединения к  обществу с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование (ООО ВТБ  МС).  

26.03.2020 ООО ВТБ МС прекратило деятельность путем реорганизации в форме  присоединения к Акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».  

26.03.2020 между ТФОМС Костромской области и Акционерным обществом  «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» заключено дополнительное соглашение к Договору о  финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.11.2015 №  02ф/2015 согласно которому права и обязательства ООО ВТБ Медицинское страхование по  Договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от  01.11.2015 № 02ф/2015 переходят к Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ- Мед», являющегося правопреемником ООО ВТБ Медицинское страхование.  

На основании приказа ТФОМС Костромской области от 05 апреля 2022 года № 350  (с учетом изменений, внесенных приказами от 22 апреля 2022 года № 399, от 28 апреля  2022 № 405) была проведена плановая комплексная проверка соблюдения законодательства  об обязательном медицинском страховании и использования средств ОМС Костромской  области в Костромском филиале АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее - Филиал,  СМО). Проверяемый период с 01.01.2021 по 31.12.2021.  

Результаты проверки оформлены Актом плановой комплексной проверки от  20.03.2022, в котором указаны выявленные нарушения договорных обязательств.  

Не согласившись с результатами проверки, СМО предоставила разногласия от  27.05.2022 № Ф-386. По результатам рассмотрения разногласий ТФОМС частично  согласился с доводами страховой медицинской организации (письмо от 03.06.2022 г. №  1867).  

Однако окончательным результатом проверки, проведенной Фондом в отношении  страховой медицинской организации, являются выявленные нарушения: сроков  предоставления сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу;  внесение в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей,  содержащих недостоверные сведения; несоответствие официального сайта СМО  требованиям Правил ОМС; непредоставление отчетности, предоставление отчетности с  нарушением установленного срока; предоставление недостоверной отчетности;  невыполнение объемов внеплановых целевых экспертиз качества медицинской помощи;  несвоевременное предоставление в ТФОМС заявки на авансирование и/или заявки на  получение целевых средств; несвоевременная оплата (неоплата) медицинскими  организациями медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, с учетом  результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской  помощи по ОМС; нецелевое использование средств ОМС.  

Фондом в адрес страховой медицинской организации направлены требования от  15.06.2022 № 24 об уплате штрафа по акту комплексной проверки от 20.05.2022 на сумму  53 711 333,48 руб. и от 15.06.2022 № 23 об уплате нецелевого использования средств  обязательного медицинского страхования, штрафа по акту комплексной проверки от  20.05.2022 на сумму 35 512,21 руб.  

Установленный срок уплаты истек, но до настоящего времени штрафы не уплачены  СМО, средства ОМС, использованные не по целевому назначению, не восстановлены.  

Всего по указанным требованиям СМО обязана уплатить 53 746 845 руб. 69 коп., из  них: штрафы за нарушение договорных обязательств в сумме 53 711 333,48 руб.; нецелевое  использование средств обязательного медицинского страхования в сумме 32 283.83 руб.,  штраф за нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования в  сумме 3 228.38 руб.  

В добровольном порядке требование об уплате штрафных санкций ответчиком не  исполнено, в связи с чем истец обратился в суд с настоящим иском.  

На основании анализа установленных фактических обстоятельств, норм  действующего законодательства, изучив представленные доказательства, суд полагает, что  требование истца подлежит удовлетворению.  

Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (в лице Костромского  филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед») является страховой медицинской  организацией, осуществляющей деятельность в сфере обязательного медицинского  страхования.  

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского  страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского  страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания  возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются  Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском  страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ).  

В соответствии с частями 7, 8 статьи 14 Федерального закона № 326-ФЗ страховые  медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного  медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении  обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской  помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой  медицинской организацией и медицинской организацией.  

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из  договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии  с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.  

Согласно части 19 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ форма типового  договора о финансовом обеспечении ОМС утверждается уполномоченным федеральным  органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной  власти, осуществляющим функции по нормативно- правовому регулированию в сфере  страховой деятельности (приказ Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 1030н «Об  утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного  медицинского страхования»).  

В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном  медицинском страховании в Российской Федерации» Территориальный фонд  обязательного медицинского страхования Костромской области (далее - Фонд) заключил  со Страховой медицинской организацией Акционерное общество ВТБ Медицинское  страхование, в лице директора филиала АО ВТБ Медицинское страхование в Костромской  области (далее - СМО) договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского  страхования от 01.11.2015 № 02ф/2015 (далее - договор), согласно которому  территориальный фонд принял на себя обязательства по финансовому обеспечению  деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского  страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую  помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в  территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых  средств.  

22.06.2017 страховая медицинская организация АО ВТБ Медицинское страхование  реорганизовано в форме преобразования в общество с ограниченной ответственностью  Страховая компания ВТБ Медицина (ООО ВТБ Медицина).  

С 21.11.2017 ООО ВТБ Медицина реорганизовано в форме присоединения к  обществу с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование (ООО ВТБ  МС).  

26.03.2020 ООО ВТБ МС прекратило деятельность путем реорганизации в форме  присоединения к Акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» о чем  сделана запись в Едином реестре юридических лиц. Присоединение юридического лица  считается завершенным с момента внесения в ЕГРЮЛ записи о прекращении деятельности  последнего из присоединенных юридических лиц (п. 5 ст. 16 Федерального закона от  

08.08.2001 № 129-ФЗ «О государственной регистрации юридических лиц и  индивидуальных предпринимателей»). Согласно выписке из Единого государственного  реестра юридических лиц дата прекращения деятельности ООО ВТБ МС - 26.03.2020.  

26 марта 2020 года между ТФОМС Костромской области и Акционерным  обществом «Страховая компания "СОГАЗ-Мед» заключено дополнительное соглашение к  Договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от  01.11.2015 № 02ф/2015 согласно которому права и обязательства ООО ВТБ Медицинское  страхование по Договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского  страхования от 01.11.2015 № 02ф/2015 переходят к Акционерное общество «Страховая  компания «СОГАЗ-Мед», являющегося правопреемником ООО ВТБ Медицинское  страхование.  

Частью 14 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ, пунктом 5.1. Договора  установлено право Фонда в случае выявления нарушений договорных обязательств при  возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи  уменьшать платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных  обязательств. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств приведен в  приложении № 3 к настоящему договору.  

Согласно пунктам 7 и 9 Договора установлена ответственность страховой  медицинской организации, в соответствии с которыми при выявлении нарушений  договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской  организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму  выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет  штрафные санкции согласно приложению № 3 к настоящему договору, а СМО  выплачивает штрафы, пеню по условиям настоящего договора за счет собственных  средств, а также в случае невыполнения условий настоящего договора в части  осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления  медицинской помощи за счет средств, перечисленных территориальным фондом на  расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию путем  перечисления на расчетный счет территориального фонда в течение десяти рабочих дней с  даты предъявления требований территориальным фондом.  

В соответствии с пунктом 4.11 Договора Фонд обязан осуществлять контроль  деятельности страховой медицинской организации, в том числе, по заключению договоров  на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров,  организации обязательного медицинского страхования, защите прав застрахованных лиц,  осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления  медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в  территориальный фонд, и проводить проверку деятельности страховой медицинской  организации, в том числе путем ревизий.  

Приказом ФФОМС от 26.03.2021 № 255н утвержден Порядок осуществления  территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за  деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в  сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием  средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими  организациями и медицинскими организациями.  

В соответствии с вышеуказанным Порядком, на основании приказа ТФОМС  Костромской области от 05 апреля 2022 года № 350 (с учетом изменений, внесенных  приказами от 22 апреля 2022 года № 399, от 28 апреля 2022 № 405) проведена плановая  комплексная проверка соблюдения законодательства об обязательном медицинском  страховании и использования средств ОМС Костромской области в Костромском филиале  АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее - Филиал, СМО). Проверяемый период с  01.01.2021 по 31.12.2021. Результаты проверки оформлены Актом плановой комплексной  проверки от 20 мая 2022 года в котором указаны выявленные нарушения договорных  обязательств.  

Не согласившись с результатами проверки СМО предоставил разногласия от 27.05  2022 № Ф-386. По результатам рассмотрения разногласий ТФОМС частично согласился с  доводами страховой медицинской организации (письмо от 03.06.2022 г. № 1867).  

1. Территориальным фондом была проведена сверка сведений о проведенных и  представленных Филиалом медико-экономических экспертиз (МЭЭ) и экспертиз качества  медицинской помощи (ЭКМП) за 2021 год в сведения персонифицированного учета  медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного  медицинского страхования в том числе с учётом информации в базе ТФОМС Костромской  области, переданной Филиалом по защищенному каналу связи VipNet (исх. от 29.04.2022   № Ф-323) с данными отчетной формы № ЗПЗ «Организация защиты прав застрахованных в  сфере обязательного медицинского страхования»», установленной приказом Федерального  фонда от 08.11.2022 № 157н (далее - форма ЗПЗ (таблицы № 6 и 8) за 2021 год со  сведениями реестра актов/заключений МЭЭ и ЭКМП за 2021 год, представленных  Филиалом .  

В соответствии с пунктом 7 части 2 статьи 38 Федерального закона № 326- ФЗ,  пунктом 2.5 Договора, страховая медицинская организация обязана осуществлять сбор,  обработку данных персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и  персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным  лицам, обеспечивать их сохранность и конфиденциальность, осуществлять обмен  указанными сведениями между субъектами обязательного медицинского страхования и  участниками обязательного медицинского страхования.  

Согласно пункту 36 Порядка ведения персонифицированного учета в сфере  обязательного медицинского страхования, утверждённого Приказом Минздравсоцразвития  России от 25.01.2011 № 29н (Далее - Порядок № 29н) после проведения контроля объемов,  сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии со  статьей 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской  Федерации» сведения, указанные в пункте 4 Порядка № 29н, в виде информационных  файлов передаются страховой медицинской организацией в медицинские организации и  территориальный фонд в сроки, предусмотренные договором о финансовом обеспечении  обязательного медицинского страхования.  

В подпункте 14 пункта 4 Порядка № 29н указано, что результаты проведенного  контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи  относится к персонифицированному учету сведений о медицинской помощи, оказанной  застрахованным лицам и включает в себя сбор, обработку, передачу и хранение таких  сведений.  

В соответствии с частью 2 статьи 48 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ  «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» данные  персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным  лицам, предоставляются страховыми медицинскими организациями в территориальный  фонд в объеме и сроки, которые установлены договором о финансовом обеспечении  обязательного медицинского страхования, но не позднее 20-го числа месяца, следующего  за отчетным.  

Согласно пункта 123 Правил обязательного медицинского страхования,  утвержденного Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС)  страховая медицинская организация в соответствии с договором о финансовом  обеспечении обязательного медицинского страхования представляет в территориальный  фонд ежемесячно, не позднее пятого рабочего дня месяца, заявку на получение целевых  средств на авансирование оплаты медицинской помощи и ежемесячно, не позднее  пятнадцатого рабочего дня месяца, следующего за отчетным, заявку на получение целевых  средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения  окончательного расчета с медицинскими организациями.  

Письмом ФФОМС от 20.04.2012 № 2776/30-2/и «О порядке применения штрафных  санкций к страховым медицинским организациям» указано, что применение санкций за  

нарушения представления сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованному  лицу, следует считать непредставление в территориальный фонд обязательного  медицинского страхования, неполное представление или представление с нарушением  сроков, предусмотренных ч. 2 ст. 48 Федерального закона, данных персонифицированного  учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, и оплаченной  страховой медицинской организацией за отчетный период.  

Нарушение сроков представления сведений о медицинской помощи, оказанной  застрахованному лицу соответствует подпункту 2.2. Перечня санкций за нарушения  договорных обязательств (приложение № 3 к договору о финансовом обеспечении  обязательного медицинского страхования от 01.11.2015 года № 01 ф/2015) и влечет за  собой применение штрафных санкций к страховой медицинской организации в 3000 за  каждый случай нарушения.  

Таким образом, СМО обязана предоставлять результаты проведенного контроля  объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в виде  информационных файлов в ТФОМС ежемесячно не позднее 20-го числа месяца,  следующего за отчетным.  

По результатам сверки установлено, что Филиалом не представлены Сведения  персонифицированного учета о результатах проведенных экспертиз (МЭЭ и ЭКМП) по  20082 страховым случаям. В ходе рассмотрения разногласий страховой компании по акту  проверки, Филиалом дополнительно представлены сведения персонифицированного учета  о результатах проведенных экспертиз в отношении 3 534 страховых случаев, которые  Фондом по результатам рассмотрения разногласий приняты.  

Итого, с учетом принятых возражений страховой компании, не представлены  Сведения персонифицированного учета о результатах проведенных экспертиз (МЭЭ и  ЭКМП) по 16548 страховым случаям.  

Согласно данным отчетной формы № ЗПЗ (таблицы 6 и 8) за 2021: 

- количество страховых случаев, по которым проведены МЭЭ в 2021 году составило  - 49 532 ед., при этом кол-во страховых случаев, подвергшихся МЭЭ по базе ТФОМС  составляет 38 296 ед. Таким образом, Филиалом не представлены сведения о результатах  проведенных медико-экономических экспертиз по 11 236 случаев оказания медицинской  помощи.  

-количество страховых случаев, по которым проведены ЭКМП в 2021 году  составило - 9 759 ед., при этом кол-во страховых случаев, подвергшихся ЭКМП по базе  ТФОМС. составляет 4 447 ед. Таким образом, Филиалом не представлены сведения о  результатах проведенных экспертиз качества медицинской помощи по 5 312 случаю  оказания медицинской помощи.  

Таким образом, на дату проведения проверки и дату рассмотрения разногласий  Филиалом не представлены сведения о результатах проведенных экспертиз по 11 236  случаям по результатам медико-экономических экспертиз и по 5 312 случаям по  результатам экспертизы качества медицинской помощи, что соответствует пункту 2.2  «нарушение сроков представления сведений о медицинской помощи, оказанной  застрахованному лицу» Перечня санкций за нарушение договорных обязательств по  договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от  01.11.2015 № 02ф/2015 (далее - Перечень) и влечет за собой применение штрафных  санкций в размере 3 000 руб. за каждый случай нарушения.  

В связи с чем, подлежат применению штрафные санкции в размере 49644 000,0  рублей ((11 236+5 312)* 3000,00 за каждый случай нарушения).  

На момент проведения проверки, согласно сведениям персонифицированного учета  сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, представленным  Филиалом в ТФОМС Костромской области, отсутствовала информация о проведенных  экспертных мероприятиях СМО в 2018 году и реэкспертизе ТФОМС в 2019 году по случаю  медицинской помощи, оказанной пациенту с № полиса 4493589741000051 в ОГБУЗ КОДБ  в период с 19.09.2018 по 24.09.2018 (файл № 1 на CD диске).  

Таким образом, Филиалом не представлены сведения персонифицированного учета  о результатах проведенных экспертиз по указанному случаю (актам экспертиз), что  соответствует пункту 2.2 «нарушение сроков представления сведений о медицинской  помощи, оказанной застрахованному лицу» Перечня санкций за нарушение договорных  обязательств по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского  страхования от 01.11.2015 № 02ф/2015 (далее -Перечень). В связи с чем, подлежат  применению штрафные санкции в размере 3 000.00 рублей.  

Общая сумма штрафных санкций по пункту 2.2 Перечня санкций «Нарушение  сроков представления сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу»  (приложение № 3 к договору от 01.11.2015 № 02ф/2015) за 2021 год составила 49 647  000,00 руб. (11 236+5 312+1) * 3000 за каждый случай нарушения)».  

2. В соответствии с пунктом 7 части 2 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ,  пунктом 2.5 Договора, страховая медицинская организация обязана осуществлять сбор,  обработку данных персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах,  обеспечивать их сохранность и конфиденциальность, осуществлять обмен указанными  сведениями между субъектами обязательного медицинского страхования и участниками  обязательного медицинского страхования.  

Пунктами 2.4, 2.6 Договора предусмотрено, что страховая компания обязана вести  учет застрахованных лиц, выданных им полисов обязательного медицинского страхования  в соответствии с порядком персонифицированного учета в сфере обязательного  медицинского страхования, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и  социального развития Российской Федерации от 25.01.2011 № 29н, а также представлять в  территориальный фонд ежедневно (в случае наличия) данные о новых застрахованных  лицах, сведения об изменении данных о ранее застрахованных лицах для включения в  региональный сегмент застрахованных лиц сведения о гражданах, не обратившихся в  Страховую медицинскую организацию за выдачей им полисов обязательного  медицинского страхования, полученные от Территориального фонда в соответствии с  частью 6 статьи 16 Федерального закона.  

Порядком ведения персонифицированного учета в сфере обязательного  медицинского страхования, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от  25.01.2011 № 29н, установлено, что:  

- персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах ведется в форме  единого регистра застрахованных лиц, являющегося совокупностью его центрального и  региональных сегментов, и включает в себя сбор, обработку, передачу и хранение  сведений, в том числе, о дате регистрации в качестве застрахованного лица (пункт 3);  

- при внесении сведений о застрахованном лице в региональный сегмент единого  регистра застрахованных лиц страховая медицинская организация обеспечивает  достоверность и корректность вносимых сведений (пункт 13);  

- в целях актуализации регионального сегмента единого регистра застрахованных  лиц и внесения в него сведений о застрахованных лицах страховая медицинская  организация формирует и передает информационные файлы с изменениями сведений о  застрахованных лицах, предусмотренных в территориальный фонд по мере необходимости,  но не реже 1 раза в день при наличии изменений в сведениях о застрахованных лицах, в  соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского  страхования.  

В ходе проверки данных персонифицированного учета сведений о застрахованных  лицах, содержащихся в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц  (далее - PC ЕРЗ) по состоянию на 25.04.2022, установлено следующее.  

В нарушение пунктов 3 и 12 Порядка ведения персонифицированного учета при  внесении сведений о застрахованных лицах в PC ЕРЗ Филиал не обеспечивал в полном  объеме достоверность и корректность вносимых сведений в указанный регистр.  Выборочная проверка показала наличие сведений о застрахованных лицах с признаками  недостоверных данных, а именно:  

-в 151 записях о застрахованных по обязательному медицинскому страхованию в  Филиале содержались сведения о дате выдачи документа (свидетельства о рождении,  паспорта), совпадающей с датой рождения (подпункт 6 пункт 3 раздела II Порядка ведения  персонифицированного учета), из них в 2021 году принято 8 записей;  

- в 244 записях о застрахованных по обязательному медицинскому страхованию  содержатся дублирующие данные о страховом номере индивидуального лицевого счета  (СНИЛС) (подпункт 6 пункта 12 раздела III Порядка персонифицированного учета), из них  в 2021 году принято 6 записей;  

- в 7 записях о застрахованных по обязательному медицинскому страхованию  некорректно рассчитано контрольное число единого номера полиса, из них в 2021 году  принято 2 записи (смена страховой без изготовления полиса).  

В соответствии с п. 2.3 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств  (приложение № 3 к договорам о финансовом обеспечении обязательного медицинского  страхования, заключенным с территориальным фондом обязательного медицинского  страхования Костромской области от 01.11.2015 № 02ф/2015) за внесение в региональный  сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные  сведения к страховой медицинской организации применяется штраф в размере 3 000  рублей за каждый случай нарушения, и составляет 1 206 000,00 рублей (3 000 рублей * 402  (151+244+7).  

3. В ходе проверки установлено несоответствие официального сайта СМО  требованиям Правил ОМС.  

Приказом Минздрава России от 08.04.2021 № 317н утвержден Порядок  информирования застрахованных лиц о выявленных нарушениях при оказании им  медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного  медицинского страхования.  

Настоящий порядок устанавливает правила информирования застрахованных лиц о  выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи в соответствии с  территориальной программой обязательного медицинского страхования по результатам  проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской  помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее  финансового обеспечения (далее - контроль объемов, сроков, качества и условий  предоставления медицинской помощи).  

ТФОМС Костромской области проведена проверка официального сайта АО  «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» размещенного по адресу в сети Интернет  https://www.sogaz-med.ru на соответствие требованиям к размещению страховыми  медицинскими организациями информации на сайте, установленных разделом XIV Правил  ОМС (далее - Требования), приказу Минздрава России от 08.04.2021 № 317н.  

Согласно пункту 9 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об  обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» страховые  медицинские организации в соответствии с требованиями, установленными правилами  обязательного медицинского страхования, размещают на собственных официальных сайтах  в сети «Интернет», опубликовывают в средствах массовой информации или доводят до  сведения застрахованных лиц иными предусмотренными законодательством Российской  Федерации способами информацию о своей деятельности, составе учредителей  (участников, акционеров), финансовых результатах деятельности, об опыте работы, о  количестве застрахованных лиц, медицинских организациях, осуществляющих  деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта  Российской Федерации, видах, качестве и об условиях предоставления медицинской  помощи, о выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при  предоставлении медицинской помощи, правах граждан в сфере обязательного  медицинского страхования, в том числе праве выбора или замены страховой медицинской  организации, медицинской организации, порядке получения полиса обязательного  медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных лиц.  

В связи с отсутствием вышеуказанной информации, ТФОМС Костромской области  в адрес Филиала направлен запрос от 19.05.2022 № 1654 о даче разъяснений об отсутствии  соответствующей информации на официальном сайте Филиала на 17.05.2022.  

По части информации, указанной в письме от 19.05.2022 № 1654 Филиалом даны  пояснения с которыми Фонд согласился. При этом обоснование отсутствия части  информации, указанной в запросе, Филиалом не представлено.  

Так, в ходе проверки сайта Филиала установлено отсутствие информации,  предусмотренной п.п. 11 п. 223 Требований о выявленных нарушениях в медицинских  организациях Костромской области при оказании медицинской помощи, в том числе: прав  застрахованных лиц на выбор медицинской организации и врача; организации работы  медицинской организации; этики и деонтологии; лекарственного обеспечения.  

На основании вышеизложенного, за отсутствие официального сайта страховой  медицинской организации или его несоответствие требованиям Правил ОМС к Филиалу  подлежит применение штрафных санкций по пункту 4 Перечня санкций за нарушения  договорных обязательств (приложение № 3 к договору о финансовом обеспечении  обязательного медицинского страхования от 01.11.2015 года № 02ф/2015) в размере 14  048.50 рублей (100% подушевого норматива финансирования территориальной программы  обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения).  

4. также в ходе проверки выявлено непредоставление отчетности, предоставление  отчетности с нарушением установленного срока.  

1) В целях совершенствования единых подходов к проведению социологических  опросов в сфере обязательного медицинского страхования и обеспечения реализации прав  застрахованных лиц Приказом ФФОМС от 11.06.2015 № 103 утверждены Методические  указания по проведению социологических опросов (анкетирования) застрахованных лиц в  сфере обязательного медицинского страхования.  

В соответствии с приказом ФФОМС от 11.06.2015 № 103, Приказом ТФОМС  Костромской области от 31.07.2015 № 375 утвержден Порядок организации и проведения  социологических опросов (анкетирования) застрахованных лиц в сфере ОМС (Далее -  Порядок анкетирования).  

Согласно п.п. 2 п. 3 Порядка анкетирования страховые медицинские организации  ежеквартально в срок, не позднее 20 числа месяца, следующего за отчетным,  предоставляют результаты социологического опроса (анкетирования) в управление  организации ОМС ТФОМС Костромской области.  

В соответствии с пунктом 6.8. Методических указаний по проведению  социологических опросов (анкетирования) застрахованных лиц в сфере обязательного  медицинского страхования, утверждённых приказом ФФОМС от 11.06.2015 № 103 (далее -  Методические указания № 103) выборочно проведена проверка анкет на качество  заполнения по результатам проведенного социологического опроса (анкетирования)  застрахованных лиц в сфере обязательного медицинскогострахования в IV квартале 2021  

= 

года в ОГБУЗ ФИО4, ОГБУЗ ФИО5, ОГБУЗ Кадыйская РБ, ОГБУЗ  Антроповская ЦРБ и ОГБУЗ ФИО6, в ходе которой установлено, что в целом  заполнение анкет соответствует порядку оценки качества первичной социологической  информации, однако имеет место в ряде анкет отсутствие указание пола и возраста  застрахованного лица (ОГБУЗ Кадыйская РБ 2 анкеты амбулаторно и 3 анкеты по  дневному стационару, ОГБУЗ ФИО5 4 анкеты по стационару в октябре 2021  года).  

Филиалом проведено анкетирование в 18 медицинских организациях или 26% от  общего числа медицинских организации, осуществляющих деятельность в сфере ОМС  Костромской области: ОГБУЗ ФИО7, ОГБУЗ Буйская ЦРБ, ОГБУЗ ФИО6, ОГБУЗ ФИО4, ОГБУЗ Кадыйская РБ, ОГБУЗ ФИО8, ОГБУЗ  Макарьевская РБ, ОГБУЗ ФИО9, ОГБУЗ Нерехтская ЦРБ, ОГБУЗ ФИО10,  ОГБУЗ ФИО11, ОГБУЗ ФИО12, ОГБУЗ ФИО13, ОГБУЗ  Чухломская ЦРБ, ОГБУЗ ФИО5 имени Каверина В.Ф., ОГБУЗ Городская  

больница г. Костромы, ОГБУЗ КОДБ, ОГБУЗ ОБКО № 1, в остальных 51 медицинской  организации анкетирование не проводилось, в том числе в медицинских организациях  частной формы собственности.  

Результаты анкетирования за 2021 год были направлены Филиалом в ТФОМС  Костромской области Письмом от 05.05.2022 № Ф-337 с нарушением срока установленного  приказом ТФОМС Костромской области от 31.07.2015 г. № 375 «О порядке организации и  проведения социологических опросов (анкетирования) застрахованных лиц в сфере ОМС»,  при этом данные 1,2,3 квартал 2021 не направлялись.  

В нарушение Приказа ФФОМС от 11.06.2015 № 103, подпункта 2 пункта 3 Приказа  ТФОМС от 21.07.2015 № 375 Филиал не предоставлял в территориальный фонд  ежеквартально результаты социологического опроса (анкетирования) по изучению  удовлетворенности граждан доступностью и качеством медицинской помощи для  обобщения и доведения до сведения департамента здравоохранения Костромской области.  

За невыполнение условий договора в части представления территориальному фонду  отчетности страховая медицинская организация несет ответственность перед  территориальным фондом с применением штрафных санкций в соответствии с пунктом 6.3  приложения № 3 к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского  страхования от 01.11.2015 № 02ф/2015 - штраф в размере 100% подушевого норматива  финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за  каждый случай нарушения в сумме 52 945,1 руб. (12 964,80 за I квартал + 12 964,80 за  11квартал + 12 967,00 за III квартал + 14 048,5 за IV квартал).  

2) В ходе проведения проверки, ТФОМС Костромской области установлено, что в  нарушение пункта 4 Приложения № 2 Порядка ведения отчетности № ЗПЗ «Организация  защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования»  приказа ФОМС от 25.03.2019 № 50 «Об установлении формы и порядка ведения  отчетности № ЗПЗ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного  медицинского страхования» в 11 случаям Филиалом нарушен срок предоставления  отчетности.  

Данная отчетность Филиалом формируется в унифицированной системе обработки  информации в федеральном и территориальных фондах обязательного медицинского  страхования (УСОИ-М) и представляется в территориальный фонд с сопроводительным  письмом с периодичностью установленной приказом с превышением установленных  сроков.  

За невыполнение условий договора в части несвоевременного представления  территориальному фонду отчётности, определенной Федеральным фондом страховая  медицинская организация несет ответственность перед территориальным фондом с  применением штрафных санкций в соответствии с пунктом 6.3 приложения № 3 к договору  о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.11.2015 №  02ф/2015 и влечет за собой применение штрафных санкций в размере 100% от подушевого  норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского  страхования за каждый случай нарушения в сумме 144 798 руб. (3 * 12 964,80 руб. + 4 * 12  967,00 руб. + 2 * 12 969,30 руб. +2*14 048,50 руб.).  

3) В нарушение пункта 5 Приложения № 3 Порядка предоставления отчетной  формы «Информирование страховыми медицинскими организациями застрахованных лиц  о праве прохождения профилактических мероприятий, количество медицинских  организаций, оказывающих в рамках обязательного медицинского страхования первичную  медико-санитарную помощь, на базе которых функционируют каналы связи граждан со  страховыми представителями страховых медицинских организаций», утвержденного  приказом Федерального фонда от 29.11.2018 № 262 отчетность Филиалом формируется в  УСОИ-М и представляется в территориальный фонд с сопроводительным письмом с  периодичностью установленной приказом с превышением установленных сроков.  

За невыполнение условий договора в части несвоевременного представления  территориальному фонду отчётности, определенной Федеральным фондом страховая  

медицинская организация несет ответственность перед территориальным фондом с  применением штрафных санкций в соответствии с пунктом 6.3 приложения № 3 к договору  о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.11.2015 №  02ф/2015и влечет за собой применение штрафных санкций в размере 100% от подушевого  норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского  страхования за каждый случай нарушения в сумме 64 832.90 руб. (2 * 12 964,80 руб. + 2 *  12 967,00 руб. + 1 * 12 969,30 руб.).  

4) В нарушение пункта 2 Приложения № 2 Порядка предоставления отчетной  формы «Отчет об информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах  оказания им медицинской помощи», утвержденного приказом Федерального фонда от  31.12.2013 № 294 (в ред. от 09.04.2018) отчетность Филиалом формируется в УСОИ-М и  представляется в территориальный фонд с сопроводительным письмом с периодичностью  установленной приказом с превышением установленных сроков в следующие отчетные  периоды За невыполнение условий договора в территориальному фонду отчётности,  страховая медицинская организация территориальным фондом с применением пунктом 6.3  приложения № 3 к договору с части несвоевременного представления определенной  Федеральным фондом несет ответственность перед штрафных санкций в соответствии с  финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.11.2015 №  02ф/2015и влечет за собой применение штрафных санкций в размере 100% от подушевого  норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского  страхования за каждый случай нарушения в сумме 38 901.00 руб. (3* 12 967,00 руб.)  

Таким образом, общая сумма штрафных санкций за непредоставление/  несвоевременное предоставление отчетности составляет 301 477,00 руб.  

5. Фондом установлено предоставление недостоверной отчетности  

1) В Филиале за 2021 года принято и предоставлено в ТФОМС Костромской  области:  

- 8 420 (заявлений о выборе (замене) страховой медицинской организации, в том  числе на изготовление 1 331 бумажных полисов обязательного медицинского страхования  (ОМС), 5 249 электронных полисов ОМС, 1 840 без изготовления полиса.  

- 5 883 заявлений о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса, в том  числе на изготовление 1 205 бумажных полисов ОМС, 4 678 электронных полисов ОМС.  

Данные, предоставленные в ТФОМС, не соответствуют сведениям размещенным  СМО в УСОИ по форме № 2 «Отчет о деятельности страховой медицинской организации в  сфере обязательного медицинского страхования» за 2021 год, утвержденной приказом  ФФОМС от 16 августа 2011 г. № 146 «Об утверждении формы» (далее - Форма № 2).  

На основании вышеизложенного, за недостоверное представление ТФОМС  Костромской области по форме № 2 «Отчет о деятельности страховой медицинской  организации в сфере обязательного медицинского страхования» за 2021 год подлежит  применению штрафные санкции к Филиалу по пункту 7 Перечня санкций за нарушения  договорных обязательств (приложение № 3 к договору о финансовом обеспечении  обязательного медицинского страхования от 01.11.2015 года № 02ф/2015) в размере 14  048.5 рублей (подушевой норматив финансирования территориальной программы  обязательного медицинского страхования на дату представления отчетности).  

2) В ходе проверки достоверности Формы № 2 установлены расхождения данных  раздела 1 (использование средств обязательного медицинского страхования) с данными  проверки за январь, февраль, март и май 2021 года (копии Формы № 2 -приложение № 8 к  исковому заявлению).  

В Форме № 2 в указанные периоды отражены недостоверные данные в следующих  строках 01, 03, 04, 05, 06, 09, 10, 12, 13, 14, 16, а в строке 17 не отражен остаток целевых  средств, подлежащий возврату в территориальный фонд, что подтверждается данными  выписки расчетного счета № 

<

***> в филиале Банка ВТБ (ПАО) в г.  Воронеже и актами сверки ТФОМС Костромской области и Филиала за указанные  периоды. Данный факт в разногласиях к акту проверки Филиалом не оспаривался.  

За представление территориальному фонду недостоверной отчетности к Филиалу  применяются санкции согласно п. 7 Приложения № 3 к договору от 01.11.2015 № 02ф/2015  штраф в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной  программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения в  размере 51 894.40 рубля (12 964,80*3+12 967,00) на дату представления отчетности в  ТФОМС Костромской области.  

3) В ходе проверки достоверности Отчета по Форме № 10 (ОМС), утвержденной  приказом Росстата от 25.01.2017 № 36 «Об утверждении статистического инструментария  для организации Министерством здравоохранения Российской Федерации федерального  статистического наблюдения в сфере обязательного медицинского страхования»  установлено следующее:  

Согласно данным Формы № 10 (ОМС) за январь-декабрь 2021 года по строке 20  «Восстановлено средств ОМС по оплате лечения застрахованного лица непосредственно  после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве» сведения  отсутствуют, при этом в ходе проверки установлено, что Филиалом, на основании  повторных МЭК ТФОМС, были восстановлены средства ОМС в бюджет территориального  фонда, в размере 307 860,72 рублей, удержанные с медицинских организаций.  

Факт удержания подтвержден справкой за подписью директора Филиала (копия  Формы № 10 (ОМС) за январь-декабрь 2021 года, справка Филиала -приложение № 9 к  исковому заявлению).  

За представление территориальному фонду недостоверной отчетности к Филиалу  применяются санкции согласно п. 7 Приложения № 3 к договору от 01.11.2015 № 02ф/2015  штраф в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной  программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения в  сумме 14 048,50 рублей на дату представления отчетности в ТФОМС Костромской области  (за январь-декабрь, до 1 марта 2022 года).  

4) Согласно пункту 16 Порядка ведения отчетности № ЗПЗ «Организация защиты  прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования»,  утверждённого Приказом ФФОМС от 25.03.2019 № 50 в Таблице 12 «Удовлетворенность  объемом, доступностью и качеством медицинской помощи по данным опросов»  указываются результаты проведенных территориальными фондами и страховыми  медицинскими организациями опросов застрахованных лиц по вопросам качества  предоставляемой медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского  страхования.  

В соответствии с пунктом 5.1 Методических указаний по проведению  социологических опросов (анкетирования) застрахованных лиц в сфере обязательного  медицинского страхования, утверждённых Приказом ФФОМС от 11.06.2015 № 103 в  рамках проведения социологических опросов в территориальных системах ОМС в качестве  объекта выступают застрахованные по обязательному медицинскому страхованию лица,  получившие в отчетный период медицинскую помощь по территориальным программам  ОМС в медицинских организациях, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь,  стационарную помощь, стационарно замещающую помощь.  

В ходе проверки установлено несоответствие отчетных данных таблицы 12 формы   № ЗПЗ «Удовлетворенность объемом, доступностью и качеством медицинской помощи по  данным опросов», которая сдается ежеквартально нарастающим итогом (п.2 Порядка  ведения отчетности № ЗПЗ, утв. Приказом ФФОМС от 25.03.2019 № 50).  

По данным, представленным Костромским филиалом АО «Страховая компания  «СОГАЗ-Мед» (далее - Филиал) Таблицу 12 «Удовлетворенность объемом, доступностью и  качеством медицинской помощи по данным опросов» в унифицированной системе  обработки информации в Федеральном и территориальных фондах обязательного  медицинского страхования (в программном комплексе УСОИ-М) в 1 квартале численность  опрошенных застрахованных лиц при получении медицинской помощи амбулаторно по  

профилю «онкология» (за исключением медицинской помощи несовершеннолетним)  составила 44 чел., всего за 2021 год - 229 чел.  

Согласно данным результатов анкетирования за 2021 год в разрезе медицинских  организаций, предоставленных Филиалом письмом от 05.05.2022 № Ф-337, за 2021 год  численность опрошенных застрахованных лиц при получении медицинской помощи  амбулаторно по профилю «онкология» (за исключением несовершеннолетних) составляет  254 чел. и по всем случаям в ОГБУЗ «ФИО8».  

В тоже время согласно данным персонифицированного учета сведений о  медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам Костромской области, в ОГБУЗ  «ФИО8» в 2021 году медицинская помощь амбулаторно по профилю  «онкология» впервые была оказана 27.05.2021.  

Таким образом, результаты, представленные в Таблице 12 отчетности № ЗПЗ, не  подтверждаются персонифицированным учетом сведений о медицинской помощи,  оказанной застрахованным лицам Костромской области и результатами анкетирования за  2021 год в разрезе медицинских организаций.  

За невыполнение условий договора в части представления территориальному фонду  недостоверной отчетности в Таблице 12 «Удовлетворенность объемом, доступностью и  качеством медицинской помощи по данным опросов» формы отчетности № ЗПЗ  «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского  страхования», утверждённой Приказом ФФОМС от 25.03.2019 № 50 страховая  медицинская организация несет ответственность перед территориальным фондом с  применением штрафных санкций в соответствии с пунктом 7 приложения № 3 к договору о  финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.11.2015 №  02ф/2015 - штраф в размере 100% подушевого норматива финансирования  территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай  нарушения в сумме 92 932.20 руб. (12 964,80 за 1 квартал + 12 964,80 за II квартал + 12  967,00 за III квартал + 12 969,30 за октябрь (отчёт в ноябре) + 12 969,30 за ноябрь (отчёт в  декабре) + 14 048,5 за декабрь (отчёт в январе) + 14 048,50 за годовой отчёт).  

Таким образом, общая сумма штрафных санкций за предоставление недостоверной  отчетности составляет 172 923,60 руб.  

6. Фондом при проведении проверки установлено невыполнение объемов  внеплановых целевых экспертиз качества медицинской помощи  

В соответствии с частью 6 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ  «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» экспертиза  качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской  помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов  профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения  запланированного результата.  

В соответствии с п. 2.23 договора о финансовом обеспечении обязательного  медицинского страхования от 01.11.2015 № 02ф/2015 страховая медицинская организация  обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления  медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми  страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату  медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля,  медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в  соответствии с Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий  предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию  застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения.  

Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (начиная с 25.05.2021)  утвержден Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий  предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию  застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее - Порядок контроля №  231).  

Так же в проверяемом периоде действовал Порядок организации и проведения  медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи,  осуществляемых в рамках контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления  медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержден приказом  Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 года №  36 (далее - Порядок контроля № 36).  

Основания проведения внеплановых целевых экспертиз качества медицинской  помощи (в 100% страховых случаев) установлены пунктом 34 Порядка № 36 и пунктом 35  Порядка № 231н.  

В соответствии с вышеуказанными нормами целевая экспертиза качества  медицинской помощи проводится во всех случаях летальных исходов.  

Согласно п. 36 Порядка № 36 Целевая экспертиза качества медицинской помощи  проводится в течение месяца со дня получения в период проведения целевой экспертизы  качества медицинской помощи результатов патологоанатомического вскрытия (при его  проведении).  

Согласно п. 36 Порядка № 231н внеплановая экспертиза качества медицинской  помощи проводится в течение месяца с рабочего дня, следующего за днем получения  экспертом поручения о проведения экспертизы качества медицинской помощи.  

Согласно данным персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной  застрахованным лицам за 2021 год количество страховых случаев, закончившихся  летальным исходом, при оказании медицинской помощи по Филиалу составило 1 528  случаев (декабрь 2021 - 93 случая), в том числе 2 случая летальных исходов детей до 1 года  (11 месяцев 29 дней).  

В нарушение пунктов 34, 36 Порядка контроля № 36 (с 25.05.2021 - пунктов 35, 36  Порядка контроля № 231н Филиалом не выполнены объемы внеплановых целевых  экспертиз качества медицинской помощи в установленные сроки, в случаях оказания  медицинской помощи, закончившимся летальным исходом в 2021 году, при имеющихся 1  528 случаях, требующих проведения внеплановой целевой ЭКМП, экспертиза проведена в  649 случаях, не проведена - по 879 случаям, что составляет 57,5% .  

Таким образом, за невыполнение условий договора в части выполнения объемов  целевой экспертизы качества медицинской помощи страховая медицинская организация  несет ответственность перед территориальным фондом с применением штрафных санкций  в соответствии с пунктом 11.2 приложения № 3 к договору о финансовом обеспечении  обязательного медицинского страхования от 01.11.2015 № 02ф/2015 - штраф в размере 10%  от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой  медицинской организации за период, в котором допущены нарушения в сумме 2 158 213,  40 руб.  

7. Также в ходе проверки установлено несвоевременное предоставление в ТФОМС  заявки на авансирование и/или заявки на получение целевых средств  

В соответствии с п. 124 Правил ОМС, утвержденных приказом Министерства  здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н, в  редакции от 25.09.2020 (далее - Правила ОМС) страховая медицинская организация в  соответствии с договором о финансовом обеспечении представляет в территориальный  фонд:  

- заявку на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской  помощи (далее - заявка на авансирование);  

- заявку на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную  медицинскую помощь (далее - заявка на получение средств на оплату счетов) для  проведения окончательного расчета с медицинскими организациями.  

Согласно п. 127 Правил ОМС при недостатке целевых средств, полученных по  заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного  страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования  

средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным  Федеральным фондом в соответствии с частью 6.4 статьи 26 Федерального закона.  

Страховая медицинская организация обращается в территориальный фонд за  предоставлением целевых средств, недостающих для оплаты медицинской помощи, из  нормированного страхового запаса территориального фонда не позднее трех рабочих дней  с даты принятия от медицинских организаций счетов на оплату медицинской помощи с  учетом результатов медико-экономического контроля, медико-экономических экспертиз и  экспертиз качества медицинской помощи, проводимых в соответствии с частью 2 статьи 40  Федерального закона.  

В ходе проверки ТФОМС Костромской области установлено, что в нарушение  пункта. 127 Правил ОМС Филиал обратился в территориальный фонд за предоставлением  целевых средств из нормированного страхового запаса, недостающих для оплаты  медицинской помощи, с превышением установленного срока на 3 рабочих дня, с даты  получения от территориального фонда счетов и реестров счетов на оплату медицинской  помощи.  

Согласно п. 14 Приложения № 3 к договору от 01.11.2015 № 02ф/2015 за  несвоевременное представление в территориальный фонд Заявки на получение целевых  средств к СМО применяется штраф в размере 10 % от суммы средств, перечисленных  территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за месяц,  предшествующий месяцу, в котором она должна была направить Заявку.  

Сумма средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела  страховой медицинской организации за месяц, предшествующий месяцу (февраль 2021  года) составила 2 074 789,85 рублей.  

Таким образом, штраф за несвоевременное представление в территориальный фонд  Заявки на получение целевых средств составил 207 478,99 руб. (2074789,85 руб. * 10%),  

8. Кроме того, установлена несвоевременная оплата (неоплата-) медицинскими  организациями медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, с учетом  результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской  помощи по ОМС  

В ходе проверки своевременности оплаты медицинским организациям медицинской  помощи, оказанной застрахованным лицам, с учетом результата контроля объемов, сроков,  качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому  страхованию установлено, что имеются факты несвоевременной оплаты медицинской  помощи, а именно:  

В 2018 году Филиалом проведена ЭКМП по случаю оказания медицинской помощи  в ОГБУЗ КОДБ пациенту с полисом № 4493589741000051, срок лечения с 19.09.2018 по  24.09.2018, длительность заболевания 5 календарных дней, стоимость лечения составила 18  012,04 руб.  

Результат экспертизы оформлен СМО актом ЭКМП от 13.11.2018 № КМР_  CJ_18013990_440037/1, в котором указано уменьшение оплаты стоимости лечения на 16  210,84 руб. и штраф 10 740,60 руб.  

По претензии ОГБУЗ КОДБ в ТФОМС Костромской области, на основании приказа  от 10.01.2019 № 07, ТФОМС Костромской области проведена реэкспертиза данного случая  оказания медицинской помощи.  

В результате реэкспертизы ТФОМС Костромской области финансовые санкции в  отношении ОГБУЗ КОДБ отменены. Акт реэкспертизы с экспертным заключением на 3  листах в 1 экземпляре направлены в адрес Филиала вместе с Решением ТФОМС  Костромской области по претензии медицинской организации № 14 от 25 января 2019 года  сопроводительным письмом № 281 от 28 января 2019 года. Дата получения указанного  решения Филиалом - 29 января 2019 года (копия акта реэкспертизы от 25.01.2019 № 13,  сопроводительного письма от 28.01.2019 № 281, решения ТФОМС КО - приложение № 10  к исковому заявлению).  

12 февраля 2019 года Филиалом в адрес ТФОМС Костромской области направлены  разногласия по акту реэкспертизы качества медицинской помощи от 25 января 2019 года №  13. По результатам рассмотрения разногласий ТФОМС Костромской области в адрес  Филиала направлено заключение 12 апреля 2019 года согласно которому возражения  Филиала не приняты, выводы и предложения акта реэкспертизы от 25.01.2019 № 13  остаются в редакции ТФОМС Костромской области. Филиалом данное заключение  получено 16.04.2019.  

В соответствии с пунктом 94 приказа ФФОМС от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении  Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий  предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»  решение территориального фонда, признающее правоту медицинской организации,  доведенное до страховой медицинской организации в сроки, установленные пунктом 61  настоящего Порядка, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате,  неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа  за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи  ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы  и/или экспертизы качества медицинской помощи. Изменение финансирования по  результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской  организацией в срок не позднее тридцати рабочих дней (в период окончательного расчета с  медицинской организацией за отчетный период)».  

В соответствии с пунктом 84 приказа Минздрава России от 19.03.2021 № 231н «Об  утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий  предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию  застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» решение территориального  фонда о признании обоснованными доводов медицинской организации, изложенных в  претензии, доведенное до страховой медицинской организации в сроки, установленные  пунктом 53 настоящего Порядка, является основанием для отмены (изменения) решения о  неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской  организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание  медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи. Изменение  финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой  медицинской организацией в период окончательного расчета с медицинской организацией  за отчетный период».  

В соответствии с п. 4.1. договора на оказание и оплату медицинской помощи по  обязательному медицинскому страхованию № 440037/2017 от 01.01.2017 Филиал обязуется  оплатить, оказанную застрахованным лицам медицинскую помощь, с учетом результатов  контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи,  тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в  течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского  страхования от ТФОМС, до последнего числа месяца включительно, следующего за  отчетным.  

Таким образом, с 01.06.2019 у Филиала образовалась задолженность перед  медицинской организацией по восстановлению необоснованно удержанных средств в  размере 16 210,84 руб. по ЭКМП от 13.11.2018 № KMP_CJ_18013990_440037/1.  

Согласно информации о восстановлении необоснованно удержанных средств  Костромским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», представленной  директором Филиала, сумма не оплаченной медицинской помощи, по ЭКМП (целевой) от  13.11.2018 № КМР_ CJ_18013990_440037/1 в размере 16 210,84 руб., восстановлена ОГБУЗ  КОДБ в феврале 2022 года, что значительно превышает срок восстановления,  предусмотренный пунктом 94 приказа ФФОМС от 28.02.2019 № 36, пунктом 84 приказа  Минздрава России от 19.03.2021 № 231н.  

За несвоевременную оплату (неоплата) медицинским организациям медицинской  помощи, оказанной застрахованным лицам, с учетом результатов контроля объемов,  сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному  медицинскому страхованию к Филиалу применяются санкции согласно п. 18 Приложения   № 3 к договору от 01.11.2015 № 02ф/2015 «пеня в размере 1/300 ставки рефинансирования  Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения  нарушения, за каждый день сверх установленного срока».  

Таким образом, за несвоевременную оплату (неоплата) медицинским организациям  медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, с учетом результатов контроля  объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по  обязательному медицинскому страхованию к Филиалу применяются санкции согласно п.  18 Приложения № 3 к договору от 01.11.2015 № 02ф/2015 «пеня в размере 1/300 ставки  рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день  возникновения нарушения, за каждый день сверх установленного срока» за период с  01.06.2019 по 25.02.2022 в сумме 4191.99 рублей (16210.84*1 001*1/300*7,75).  

9. Также было установлено нецелевое использование средств ОМС. 

Формирование целевых средств на оплату медицинской помощи производилось за  счет источников и по нормативам, установленным частью 1 статьи 28 закона № 326-ФЗ:  

1) средств, поступивших от территориального фонда на финансовое обеспечение  обязательного медицинского страхования в соответствии с Типовым договором о  финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;  

2) средств, поступивших из медицинских организаций в результате применения к  ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков,  качества и условий предоставления медицинской помощи, в соответствии со статьей 41  закона № 326-ФЗ:  

а) 50 процентов средств по результатам проведения медико-экономического  контроля;  

б) 50 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими  организациями, выявленных в результате проведения экспертизы качества  медицинской помощи;  

в) 50 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими  организациями, выявленных в результате проведения медико-экономической экспертизы;  

г) 50 процентов сумм, поступивших в результате уплаты медицинской организацией  штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи  ненадлежащего качества;  

3) средств, поступивших от юридических или физических лиц, причинивших вред  здоровью застрахованных лиц, в соответствии со статьей 31 закона № 326-ФЗ, в части  сумм, затраченных на оплату медицинской помощи.  

Использование целевых средств обязательного медицинского страхования  соответствует условиям Типового договора о финансовом обеспечении обязательного  медицинского страхования.  

В ходе выборочной проверки формирования целевых средств на оплату  медицинской помощи Филиалом установлено следующее:  

1. На основании приказа директора ТФОМС Костромской области от 21.01.2021 №  34, экспертом качества медицинской помощи, проведена реэкспертиза по результатам  ЭКМП, проведенной Филиалом по акту ЭКМП (целевой) от 14.09.2020 №  KMP_CS_20017943_440008/1-1 и составлен акт реэкспертизы по результатам экспертизы  качества медицинской помощи от 25.02.2021 № 12.  

Филиалом проведена проверка за период оказания медицинской помощи с  08.05.2020 по 11.05.2020 в медицинской организации ОГБУЗ «Окружная больница  Костромского округа № 2» и выявлены нарушения стационарной помощи, допущенные  при предоставлении застрахованному лицу медицинской помощи, по кодам дефектов 3.2.1,  

4.2 - на общую сумму 8 679,21 рублей, в том числе: уменьшение оплаты (коэффициент  неоплаты/неполной оплаты 0,1) от стоимости лечения - 8 679,21 рублей.  

При реэкспертизе 1 случая (100 %) признанного СМО неудовлетворительным,  экспертное заключение специалиста ТФОМС Костромской области не совпало с  экспертными заключениями СМО в 1 случае (100 %):  

- не подтверждены нарушения по кодам дефекта 3.2.1, 4.2. Выявлены нарушения по  кодам дефектов 3.2.3. Финансовые санкции к МО, с учетом примененной неоплаты СМО  по коду дефекта 3.2.1., на сумму 26 037,62 (34 716,83 -8 679,21) рублей, из них:  уменьшение оплаты 26 037,62 рублей.  

Акт реэкспертизы от 25.02.2021 № 12 отправлен ТФОМС Костромской области  сопроводительным письмом от 11.03.2021 № 1241 «О направлении актов повторных  экспертиз» в Филиал и посредством защищенного канала связи VipNet в МО. Данный акт  реэкспертизы Филиалом получен 12.03.2021, о чем сделана отметка о получении, МО  получен 11.03.2021.  

Филиал сопроводительным письмом от 06.04.2021 № Ф-229 направил подписанные  акты реэкспертиз №№ 12-26 от 25.02.2021 по результатам экспертизы качества  медицинской помощи в ТФОМС Костромской области с протоколом разногласий (вх. №  2256 от 06.04.2021). МО акты реэкспертиз подписаны без разногласий.  

ТФОМС Костромской области возражения Филиала по акту повторной экспертизы  качества медицинской помощи от 25.02.2021 № 12 не приняты, выводы и предложения  актов повторной экспертизы остались в редакции ТФОМС Костромской области.  Филиалом заключение ТФОМС Костромской области получено 07.05.2021, о чем сделана  отметка о получении.  

Филиалом на запрос от 05.05.2022 дано разъяснение, что по результатам экспертизы  от 14.09.2020 № KMP_CS_20017943_440008/1-1 средства на ведение дела перечислены на  счет по учету средств на ведение дела платежным поручением от 12.10.2020 № 886,  средства на формирование нормированного страхового запаса перечислены в ТФОМС  Костромской области платежным поручением от 12.10.2020 № 889 (запрос от 05.05.2022,  информация по удержанию средств по результатам экспертиз, копии платежных поручений  - приложение № 11 к исковому заявлению),  

Филиалом на запрос от 28.04.2022 б/н дано разъяснение письмом от 29.04.2022 №  Ф-322, что по случаю, отраженному в акте реэкспертизы от 25.02.2021 № 12 удержание не  производилось.  

Однако в ходе проверки установлено, что в базе данных персонифицированного  учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, Филиалом  20.01.2021 загружена информация о проведении мультидисциплинарной целевой  экспертизы качества медицинской помощи по случаям летальных исходов с кодами  диагнозов по МКБ-10: 120.0, 121-124, 160-163, G45-G46, J12-J18, С50, С61, а также о  применении санкций к МО - снятие 8 679,21 руб.  

Таким образом, на дату проведения проверки, Филиалом не произведено  уменьшение оплаты МО на сумму 26 037,62 руб. по результатам акта реэкспертизы ЭКМП  ТФОМС Костромской области от 25.02.2020 № 12, и как следствие не сформированы  целевые средства для оплаты медицинской помощи в размере 50 %, а также не направлены  в территориальный фонд средства для формирования нормированного страхового запаса в  размере 35 %:  

В данном случае СМО должна была удержать с МО ранее оплаченную стоимость  случая по результатам реэкспертизы и направить 9113,17 рублей в ТФОМС на  формирование НСЗ и 13 018,80 рублей на расчеты с МО. Документов, подтверждающих  данные действия Филиалом не представлено.  

В нарушение пунктов 2.8.2.2 и 2.7.1 договора о финансовом обеспечении  обязательного медицинского страхования от 01.11.2015 № 02ф/2015, Филиалом не  сформированы целевые средства на оплату медицинской помощи за счет средств  необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в  

результате проведения экспертизы качества медицинской помощи, а также в  территориальный фонд не направлены средства для формирования нормированного  страхового запаса в соответствии со статьей 26 закона № 326-ФЗ, что является нецелевым  использованием средств обязательного медицинского страхования в общей сумме 22  131,97руб.  

В ходе проверки фондом выявлено нецелевое использование средств обязательного  медицинского страхования, которое выразилось в необоснованном направлении СМО 15  процентов на формирование собственных средств от суммы средств на ведение дела.  

В соответствии с частью 5 статьи 28 Федерального закона № 326-ФЗ формирование  собственных средств страховой медицинской организации осуществляется в порядке,  установленном договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского  страхования.  

Пунктом 2.9 Договора определен порядок формирования собственных средств СМО  из источников, предусмотренных частью 4 статьи 28 Федерального закона No 326-ФЗ.  

В соответствии с пунктом 2.9.3 Договора средства, необоснованно предъявленные к  оплате медицинскими организациями, выявленные в результате медико-экономической  экспертизы, в размере 15 процентов направляются СМО на формирование собственных  средств в день удержания данной суммы из объема средств, предусмотренных для оплаты  медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, или в день возврата  медицинской организацией указанной суммы.  

В соответствии с пунктом 10 части 2 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ и  пунктом 2.23 Договора СМО обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и  условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских  организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на  оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества  медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального  фонда  

В соответствии с пунктами 2 части 4 статьи 28 Федерального закона от 29.11.2010   № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»  страховые медицинские организации (далее - СМО) направляют на формирование  собственных средств 15 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате  медицинскими организациями, выявленных в результате проведения экспертизы качества  медицинской помощи;  

В соответствии с частью 5 статьи 28 Федерального закона № 326-ФЗ формирование  собственных средств страховой медицинской организации осуществляется в порядке,  установленном договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского  страхования.  

Пунктом 2.9 Договора определен порядок формирования собственных средств СМО  из источников, предусмотренных частью 4 статьи 28 Федерального закона № 326-ФЗ.  

В соответствии с пунктом 2.9.3 Договора средства, необоснованно предъявленные к  оплате медицинскими организациями, выявленные в результате медико-экономической  экспертизы, в размере 15 процентов направляются СМО на формирование собственных  средств в день удержания данной суммы из объема средств, предусмотренных для оплаты  медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, или в день возврата  медицинской организацией указанной суммы.  

В соответствии с п. 67. Приказа ФФОМС от 28.02.2019 N 36, п. 57 Приказа  Минздрава России от 19.03.2021 № 231н в случае выявления территориальным фондом при  проведении реэкспертизы нарушений, не выявленных страховой медицинской  организацией в ходе медико-экономической экспертизы или экспертизы качества  медицинской помощи, страховая медицинская организация утрачивает право  использования мер, применяемых к медицинской организации, по своевременно не  выявленному нарушению при оказании медицинской помощи.  

Денежные средства, необоснованно направленные на ведение дела подлежат  возврату в бюджет Фонда для дальнейшего направления их на реализацию  Территориальной программы Костромской области.  

На основании приказа директора ТФОМС Костромской области от 21.01.2021 № 34,  экспертом качества медицинской помощи, проведена реэкспертиза по результатам ЭКМП,  проведенной Филиалом по акту ЭКМП (целевой) от 19.10.2020 №  KMP_CS_20017959_440008/l-3 и составлен акт реэкспертизы по результатам экспертизы  качества медицинской помощи от 25.02.2021 № 18.  

Филиалом проведена проверка за период оказания медицинской помощи с  15.06.2020 по 29.06.2020 в медицинской организации ОГБУЗ «Окружная больница  Костромского округа № 2» и выявлены нарушения стационарной помощи, допущенные  при предоставлении застрахованному лицу медицинской помощи, по коду дефекта 4.2 - на  общую сумму 17 879,17 рублей, в том числе: уменьшение оплаты (коэффициент  неоплаты/неполной оплаты ОД) от стоимости лечения - 17 879,17 рублей.  

При реэкспертизе 1 случая (100 %) признанного СМО неудовлетворительным,  экспертное заключение специалиста ТФОМС Костромской области не совпало с  экспертными заключениями СМО в 1 случае (100 %):  

- не подтверждены нарушения, выявленные СМО по коду дефекта 4.2. Финансовые  санкции на сумму 17 879,17 рублей, из них: уменьшение оплаты -17 879,17 рублей -  применены не обоснованно. Подлежит восстановлению на счет МО необоснованно  удержанная СМО сумма 17 879,17 рублей.  

Акт реэкспертизы от 25.02.2021 № 18 отправлен ТФОМС Костромской области  сопроводительным письмом от 11.03.2021 № 1241 «О направлении актов повторных  экспертиз» в Филиал и посредством защищенного канала связи VipNet в МО. Данный акт  реэкспертизы СМО получен 12.03.2021, о чем сделана отметка о получении, МО получен  11.03.2021 (копия письма от 11.03.2021 № 1241 «О направлении актов повторных  экспертиз», информация из VipNet (деловая почта) о направлении и получении актов  реэкспертиз).  

Филиал сопроводительным письмом от 06.04.2021 № Ф-229 направил подписанные  акты реэкспертиз № № 12-26 от 25.02.2021 по результатам экспертизы качества  медицинской помощи в ТФОМС Костромской области с протоколом разногласий (вх. №  2256 от 06.04.2021). МО акты реэкспертиз подписаны без разногласий.  

ТФОМС Костромской области возражения СМО по акту повторной экспертизы  качества медицинской помощи от 25.02.2021 № 18 не приняты, выводы и предложения  актов повторной экспертизы остались в редакции ТФОМС Костромской области.  Филиалом заключение ТФОМС Костромской области получено 07.05.2021, о чем сделана  отметка о получении.  

Филиалом в ответе на запрос ТФОМС Костромской области от 05.05.2022 дано  разъяснение, что по результатам экспертизы от 19.10.2020 № KMP_CS_20017959_440008/l- 3 средства на ведение дела перечислены платежным поручением от 13.11.2020 № 1065,  средства на формирование нормированного страхового запаса перечислены в ТФОМС  Костромской области платежным поручением от 13.11.2020 № 1064.  

Филиалом на запрос от 28.04.2022 б/н дано разъяснение письмом от 29.04.2022 № ф- 322, что по случаю, отраженному в акте реэкспертизы от 25.02.2021 № 18 удержание не  производилось.  

Однако в ходе проверки установлено, что в базе данных персонифицированного  учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам Филиалом  загружена информация 28.01.2021 о проведении мультидисциплинарной целевой  экспертизы качества медицинской помощи по случаям летальных исходов с кодами  диагнозов по МКБ-10: 120.0, 121-124, 160-163, G45-G46, J12-J18, С50, С61, а также о  применении санкций к МО - снятие 17 879,17 рублей.  

Документов, подтверждающих данные действия Филиалом не представлено. 

В нарушение п. 2.9.2. договора о финансовом обеспечении обязательного  медицинского страхования от 01.11.2015 № 02ф/2015 15% на ведение дела в размере 2  681,87 рубль (17 879,17 * 15 %), начисленные по результатам экспертизы Филиала от  19.10.2020 № KMP_CSJ0017959J40008/1-3, перечисленные СМО на счет по учету средств  на ведение дела и не восстановленные по результатам реэкспертизы ТФОМС Костромской  области от 25.02.2021 № 18 являются нецелевым использованием средств обязательного  медицинского страхования в сумме 2 681,87рубль.  

На основании приказа директора ТФОМС Костромской области от 21.01.2021 № 34,  экспертом качества медицинской помощи, проведена реэкспертиза по результатам ЭКМП,  проведенной Филиалом по акту ЭКМП (целевой) от 18.11.2020 №  KMP_CS_20018141_440008/1-11 и составлен акт реэкспертизы по результатам экспертизы  качества медицинской помощи от 25.02.2021 № 19.  

Филиалом проведена проверка за период оказания медицинской помощи с  26.08.2020 по 05.09.2020 в медицинской организации ОГБУЗ «Окружная больница  Костромского округа № 2» и выявлены нарушения стационарной помощи, допущенные  при предоставлении застрахованному лицу медицинской помощи, по коду дефекта 4.2 - на  общую сумму 17 879,17 рублей, в том числе: уменьшение оплаты (коэффициент  неоплаты/неполной оплаты 0,1) от стоимости лечения -17 879,17 рублей.  

При реэкспертизе 1 случая (100 %) признанного СМО неудовлетворительным,  экспертное заключение специалиста ТФОМС Костромской области не совпало с  экспертными заключениями СМО в 1 случае (100 %):  

- не подтверждены нарушения, выявленные СМО по коду дефекта 4.2. Финансовые  санкции на сумму 17 879,17 рублей, из них: уменьшение оплаты -17 879,17 рублей -  применены не обоснованно. Подлежит восстановлению на счет МО необоснованно  удержанная СМО сумма 17 879,17 рублей.  

Акт реэкспертизы от 25.02.2021 № 19 отправлен ТФОМС Костромской области  сопроводительным письмом от 11.03.2021 № 1241 «О направлении актов повторных  экспертиз» в Филиал и посредством защищенного канала связи VipNet в МО. Данный акт  реэкспертизы Филиалом получен 12.03.2021, о чем сделана отметка о получении, МО  получен 11.03.2021.  

Филиал сопроводительным письмом от 06.04.2021 № Ф-229 направил подписанные  акты реэкспертиз № № 12-26 от 25.02.2021 по результатам экспертизы качества  медицинской помощи в ТФОМС Костромской области с протоколом разногласий (вх. №  2256 от 06.04.2021). МО акты реэкспертиз подписаны без разногласий.  

ТФОМС Костромской области возражения Филиала по акту повторной экспертизы  качества медицинской помощи от 25.02.2021 № 19 не приняты, выводы и предложения  актов повторной экспертизы остались в редакции ТФОМС Костромской области.  Филиалом заключение ТФОМС Костромской области получено 07.05.2021, о чем сделана  отметка о получении.  

Филиалом в ответе на запрос от 05.05.2022 дано разъяснение, что по результатам  экспертизы от 18.11.2020 № KMP_CSJ20018141_440008/1-11 средства на ведение дела  перечислены платежным поручением от 14.04.2021 № 624, средства на формирование  нормированного страхового запаса перечислены в ТФОМС Костромской области  платежным поручением от 14.04.2021 № 626.  

Филиалом на запрос от 28.04.2022 б/н дано разъяснение письмом от 29.04.2022 №  Ф-322, что по случаю, отраженному в акте реэкспертизы от 25.02.2021 № 19  восстановление необоснованно удержанных средств будет произведено в следующих  отчетных периодах.  

В ходе проверки установлено, что в базе данных персонифицированного учета  сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам Филиалом загружена  информация 19.11.2021 о проведении целевой экспертизы качества медицинской помощи  по случаям с летальным исходом, а также применения санкций к МО - снятие 17 879,17  рублей.  

Согласно части 11 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об  обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» за использование не по  целевому назначению страховой медицинской организацией средств, предназначенных для  оплаты медицинской помощи (целевых средств), страховая медицинская организация  обязана уплатить территориальному фонду за счет собственных средств штраф в размере  10 процентов от суммы средств, использованных не по целевому назначению.  

Согласно части 12 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, средства,  использованные не по целевому назначению, страховая медицинская организация  возмещает за счет собственных средств в течение 10 рабочих дней со дня предъявления  требования территориальным фондом.  

Документов, подтверждающих данные действия, Филиалом не представлено. В  нарушение п. 2.9.2. договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского  страхования от 01.11.2015 № 02ф/2015 15% на ведение дела в размере 2 681,87 рубль (17  879,17 * 15 %), начисленные по результатам экспертизы Филиала от 18.11.2020 №  KMP_CS_20018141J40008/1-11, перечисленные СМО на счет по учету средств на ведение  дела и не восстановленные по результатам реэкспертизы ТФОМС Костромской области от  25.02.2021 № 19, являются нецелевым использованием средств обязательного  медицинского страхования в сумме 2 681,87рубль.  

На основании приказа директора ТФОМС Костромской области от 14.04.2021 №  322, экспертом качества медицинской помощи, проведена повторная экспертиза по  результатам ЭКМП, проведенной Филиалом по акту ЭКМП (целевой) от 30.03.2021 №  KMP_CS_21018612_440008/l-2 и составлен акт повторной экспертизы по результатам  экспертизы качества медицинской помощи от 03.06.2021 № 194.  

Филиалом проведена проверка за период оказания медицинской помощи с  19.10.2020 по 23.10.2020 в медицинской организации ОГБУЗ «Окружная больница  Костромского округа № 2» и выявлены нарушения стационарной помощи, допущенные  при предоставлении застрахованному лицу медицинской помощи, по коду дефекта 4.2 - на  общую сумму 17 879,17 рублей, в том числе: уменьшение оплаты (коэффициент  неоплаты/неполной оплаты ОД) от стоимости лечения -17 879,17 рублей.  

При реэкспертизе 1 случая (100 %) признанного СМО неудовлетворительным,  экспертное заключение специалиста ТФОМС Костромской области не совпало с  экспертными заключениями СМО в 1 случае (100 %):  

- не подтверждены нарушения, выявленные СМО по коду дефекта 4.2. Финансовые  санкции на сумму 17 879,17 рублей - применены не обоснованно. Подлежит  восстановлению на счет МО необоснованно удержанная СМО сумма 17 879,17 рублей.  

Акт реэкспертизы от 03.06.2021 № 194 отправлен ТФОМС Костромской области  сопроводительным письмом от 11.06.2021 № 2525 «О направлении актов повторных  экспертиз» в Филиал и посредством защищенного канала связи VipNet в МО. Данный акт  реэкспертизы Филиалом получен 15.06.2021, о чем сделана отметка о получении, МО  получен 11.06.2021.  

Филиал сопроводительным письмом от 25.06.2021 № Ф-454 направил подписанные  акты реэкспертиз № № 180-198 от 03.06.2021 по результатам экспертизы качества  медицинской помощи в ТФОМС Костромской области с протоколом разногласий (вх. №  4158 от 25.06.2021). МО акты реэкспертиз подписаны без разногласий.  

ТФОМС Костромской области возражения Филиала по акту повторной экспертизы  качества медицинской помощи от 03.06.2021 № 194 не приняты, выводы и предложения  актов повторной экспертизы остались в редакции ТФОМС Костромской области.  Филиалом заключение ТФОМС Костромской области получено 23.07.2021, о чем сделана  отметка о получении.  

Филиалом в ответе на запрос ТФОМС Костромской области от 05.05.2022 дано  разъяснение, что по результатам экспертизы от 30.03.2021 № KMP_CS_21018612_440008/l- 2 средства на ведение дела перечислены платежным поручением от 12.05.2021 № 760,  

средства на формирование нормированного страхового запаса перечислены в ТФОМС  Костромской области платежным поручением от 12.05.2021 № 758.  

Филиалом на запрос от 28.04.2022 б/н дано разъяснение письмом от 29.04.2022 №  Ф-322, что по случаю, отраженному в акте реэкспертизы от 03.06.2021 № 194  восстановление необоснованно удержанных средств будет произведено в следующих  отчетных периодах.  

В ходе проверки установлено, что в базе данных персонифицированного учета  сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам Филиалом загружена  информация 19.11.2021 о проведении целевой экспертизы качества медицинской помощи  по случаям с летальным исходом, а также о применении санкций к МО - снятие 17 879,17  рублей.  

Документов, подтверждающих данные действия Филиалом не представлено.  

Денежные средства, необоснованно направленные на ведение дела подлежат  возврату в бюджет Фонда для дальнейшего направления их на реализацию  Территориальной программы Костромской области.  

В нарушение п. 2.9.2. договора о финансовом обеспечении обязательного  медицинского страхования от 01.11.2015 № 02ф/2015 15% на ведение дела в размере 2  681,87 рубль (17 879,17 * 15 %), начисленные по результатам экспертизы Филиала от  30.03.2021 № KMP_CSJ1018612_440008/l-2, перечисленные СМО на счет по учету средств  на ведение дела и не восстановленные по результатам реэкспертизы ТФОМС Костромской  области от 03.06.2021 № 194 являются нецелевым использованием средств обязательного  медицинского страхования в сумме 2 681,87 рублей.  

На основании приказа директора ТФОМС Костромской области от 21.01.2021 № 34,  экспертом качества медицинской помощи, проведена реэкспертиза по результатам ЭКМП,  проведенной Филиалом по акту ЭКМП (целевой) от 23.11.2020 №  KMP_CS_20018182_440019/l-4 и составлен акт реэкспертизы по результатам экспертизы  качества медицинской помощи от 25.02.2021 № 26.  

Филиалом проведена проверка за период оказания медицинской помощи с  09.10.2020 по 17.10.2020 в медицинской организации ОГБУЗ «Галичская окружная  больница» и выявлены нарушения стационарной помощи, допущенные при  предоставлении застрахованному лицу медицинской помощи, по коду дефекта 4.2 -на  общую сумму 12 770,84 рублей, в том числе: уменьшение оплаты (коэффициент  неоплаты/неполной оплаты 0,1) от стоимости лечения - 12 770,84 рублей.  

При реэкспертизе 1 случая (100 %) признанного СМО неудовлетворительным,  экспертное заключение специалиста ТФОМС Костромской области не совпало с  экспертными заключениями СМО в 1 случае (100 %):  

- не подтверждены нарушения, выявленные СМО по коду дефекта 4.2. Финансовые  санкции на сумму 12 770,84 рублей применены не обоснованно.  

Подлежит восстановлению на счет МО необоснованно удержанная СМО сумма 12  770,84 рублей.  

Акт реэкспертизы от 25.02.2021 № 26 отправлен ТФОМС Костромскойобласти  

3 

сопроводительным письмом от 11.03.2021 № 1241 «О направлении актов" повторных  экспертиз» в Филиал и посредством защищенного канала связи VipNet в МО. Данный акт  реэкспертизы Филиалом получен 12.03.2021, о чем сделана отметка о получении, МО  получен 11.03.2021.  

Филиал сопроводительным письмом от 06.04.2021 № Ф-229 направил подписанные  акты реэкспертиз №№ 12-26 от 25.02.2021 по результатам экспертизы качества  медицинской помощи в ТФОМС Костромской области с протоколом разногласий (вх. №  2256 от 06.04.2021). МО акты реэкспертиз подписаны без разногласий.  

ТФОМС Костромской области возражения Филиала по акту повторной экспертизы  качества медицинской помощи от 25.02.2021 № 26 не приняты, выводы и предложения  актов повторной экспертизы остались в редакции ТФОМС Костромской области.  

Филиалом заключение ТФОМС Костромской области получено 07.05.2021, о чем сделана  отметка о получении.  

Филиалом в ответе на запрос ТФОМС от 05.05.2022 дано разъяснение, что по  результатам экспертизы от 23.11.2020 № KMP_CS_20018182_440019/l-4 средства на  ведение дела перечислены платежным поручением от 15.02.2021 № 290, средства на  формирование нормированного страхового запаса перечислены в ТФОМС Костромской  области платежным поручением от 15.02.2021 № 291.  

Филиалом на запрос ТФОМС от 28.04.2022 б/н дано разъяснение в письме от  29.04.2022 № Ф-322, что по случаю, отраженному в акте реэкспертизы от 25.02.2021 № 26  восстановление необоснованно удержанных средств будет произведено в следующих  отчетных периодах.  

В ходе проверки установлено, что в базе данных персонифицированного учета  сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам Филиалом загружена  информация 18.01.2022 о проведении целевой экспертизы качества медицинской помощи  по случаям с летальным исходом, а также о применении санкций к МО - снятие 12 770,84  рублей.  

Документов, подтверждающих данные действия Филиалом не представлено  Денежные средства, необоснованно направленные на ведение дела подлежат возврату в  бюджет Фонда для дальнейшего направления их на реализацию Территориальной  программы Костромской области.  

В нарушение п. 2.9.2. договора о финансовом обеспечении обязательного  медицинского страхования от 01.11.2015 № 02ф/2015 15% на ведение дела в размере 1  915,62 рублей (12 770,84 * 15 %), начисленные по результатам экспертизы Филиала от  23.11.2020 № KMP_CS_20018182J40019/l-4, перечисленные СМО на счет по учету средств  на ведение дела и не восстановленные по результатам реэкспертизы ТФОМС Костромской  области от 25.02.2021 № 26 являются нецелевым использованием средств обязательного  медицинского страхования в сумме 1 915.62 рублей.  

5) На основании приказа директора ТФОМС Костромской области от 21.01.2021 №  34, экспертом качества медицинской помощи, проведена реэкспертиза по результатам  ЭКМП, проведенной Филиалом по акту ЭКМП (целевой) от 16.11.2020 №  KMP_CS_20017991_440008/1-1 и составлен акт реэкспертизы по результатам экспертизы  качества медицинской помощи от 25.02.2021 № 20.  

Филиалом проведена проверка за период оказания медицинской помощи с  05.08.2020 по 11.08.2020 в медицинской организации ОГБУЗ «Окружная больница  Костромского округа № 2» и выявлены нарушения стационарной помощи, допущенные  при предоставлении застрахованному лицу медицинской помощи, по коду дефекта 4.2 - на  общую сумму 1 225,26 рублей, в том числе: уменьшение оплаты (коэффициент  неоплаты/неполной оплаты 0,1) от стоимости лечения - 1 225,26 рублей.  

При реэкспертизе 1 случая (100 %) признанного СМО неудовлетворительным,  экспертное заключение специалиста ТФОМС Костромской области не совпало с  экспертными заключениями СМО в 1 случае (100 %):  

- не подтверждены нарушения, выявленные СМО по коду дефекта 4.2. Финансовые  санкции на сумму 1225,26 рублей применены не обоснованно. Подлежит восстановлению  на счет МО необоснованно удержанная СМО сумма 1 225,26 рублей.  

Акт реэкспертизы от 25.02.2021 № 20 отправлен ТФОМС Костромской области  сопроводительным письмом от 11.03.2021 № 1241 «О направлении актов повторных  экспертиз» в Филиал и посредством защищенного канала связи VipNet в МО. Данный акт  реэкспертизы Филиалом получен 12.03.2021, о чем сделана отметка о получении, МО  получен 11.03.2021.  

Филиал сопроводительным письмом от 06.04.2021 № ф-229 направил подписанные  акты реэкспертиз № № 12-26 от 25.02.2021 по результатам экспертизы качества  медицинской помощи в ТФОМС Костромской области с протоколом разногласий (вх. №  2256 от 06.04.2021). МО акты реэкспертиз подписаны без разногласий.  

ТФОМС Костромской области возражения Филиала по акту повторной экспертизы  качества медицинской помощи от 25.02.2021 № 20 не приняты, выводы и предложения  актов повторной экспертизы остались в редакции ТФОМС Костромской области.  Филиалом заключение ТФОМС Костромской области получено 07.05.2021, о чем сделана  отметка о получении.  

В ответе на запрос ТФОМС от 05.05.2022 СМО дано разъяснение, что по  результатам экспертизы от 16.11.2020 № KMP_CS_20017991_440008/1-1 средства на  ведение дела перечислены платежным поручением от 11.12.2020 № 1244, средства на  формирование нормированного страхового запаса перечислены в ТФОМС Костромской  области платежным поручением от 11.12.2020 № 1243.  

Филиалом на запрос от 28.04.2022 б/н дано разъяснение письмом от 29.04.2022 №  Ф-322, что по случаю, отраженному в акте реэкспертизы от 25.02.2021 № 20 удержание не  производилось.  

Однако в ходе проверки установлено, что в базе данных персонифицированного  учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам Филиалом  загружена информация 08.11.2021 о проведении целевой экспертизы качества медицинской  помощи по случаям с летальным исходом, а также о применении санкций к МО - снятие 1  225,26 рублей.  

Денежные средства, необоснованно направленные на ведение дела подлежат  возврату в бюджет Фонда для дальнейшего направления их на реализацию  Территориальной программы Костромской области.  

В нарушение п. 2.9.2. договора о финансовом обеспечении обязательного  медицинского страхования от 01.11.2015 № 02ф/2015 15% на ведение дела в размере  начисленные по результатам экспертизы Филиала от 16.11.2020 №  KMP_CS_20017991_440008/1-1, перечисленные СМО на счет по учету средств на ведение  дела и не восстановленные по результатам реэкспертизы ТФОМС Костромской области от  25.02.2021 № 20 являются нецелевым использованием средств обязательного  медицинского страхования.  

Таким образом, нецелевое использование денежных средств в размере 183,78 руб. (1  225,26 * 15 %) подлежит восстановлению в бюджет ТФОМС Костромской области.  

На основании приказа директора ТФОМС Костромской области от 06.07.2021 №  552, специалистом-экспертом/консультантом проведена повторная медико-экономическая  экспертиза, проведенной Филиалом по акту МЭЭ от 17.02.2021 № МЕЕ РТ 21018608  440020/3-1 и составлен акт реэкспертизы по результатам медико-экономической  экспертизы от 26.07.2021 № 147.  

Филиалом проведена проверка в медицинской организации ОГБУЗ «Чухломская  центральная районная больница» и выявлен 1 случай (100 %) нарушений при оказании  медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях, допущенных при  предоставлении застрахованным лицам медицинской помощи, по коду дефекта 4.2. - 1  случай.  

При реэкспертизе 1 случая (100 %) признанного СМО неудовлетворительным,  экспертное заключение специалиста ТФОМС Костромской области не совпало с  экспертными заключениями СМО в 1 случае (100 %):  

- не подтверждены нарушения, выявленные СМО по коду дефекта 4.2. (1 случай).  Финансовые санкции на сумму 45,67 рублей, из них: уменьшение оплаты -45,67 рублей,  применены не обоснованно. Подлежит восстановлению на счет МО необоснованно  удержанная СМО сумма 45,67 рублей.  

Акт реэкспертизы от 26.07.2021 № 147 отправлен ТФОМС Костромской области  сопроводительным письмом от 18.08.2021 № 3361 «О направлении акта повторной  экспертизы» в Филиал и посредством защищенного канала связи VipNet в МО. Данный акт  реэкспертизы Филиалом получен 19.08.2021, о чем сделана отметка о получении, МО  получен 27.07.2021.  

Филиал сопроводительным письмом от 23.08.2021 № Ф-649 направил подписанные  акт реэкспертизы № 147 от 26.07.2021 по результатам медико-экономической экспертизы в  ТФОМС Костромской области без разногласий (вх. № 5404 от 25.08.2021) {копии  сопроводительного письма от 25.08.2021 № Ф-649 -приложение № 11 к исковому  заявлению). МО акт реэкспертизы подписан без разногласий.  

Филиалом в ответе на запрос ТФОМС Костромской области от 05.05.2022 дано  разъяснение, что по результатам экспертизы от 17.02.2021 № МЕЕ РТ 21018608 440020/3-1  средства на ведение дела перечислены платежным поручением от 14.04.2021 № 624,  средства на формирование нормированного страхового запаса перечислены в ТФОМС  Костромской области платежным поручением от 14.04.2021 № 627.  

Филиалом на запрос от 28.04.2022 б/н дано разъяснение письмом от 29.04.2022 №  Ф-322, что по случаю, отраженному в акте реэкспертизы от 26.07.2021 № 147  восстановление необоснованно удержанных средств будет произведено в следующих  отчетных периодах.  

В ходе проверки установлено, что в базе данных персонифицированного учета  сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам Филиалом загружена  информация 20.05.2021 о проведении плановой тематической медико-экономической  экспертизы, а также о применении санкций к МО - снятие 45,67 рублей.  

Денежные средства, необоснованно направленные на ведение дела подлежат  возврату в бюджет Фонда для дальнейшего направления их на реализацию  Территориальной программы Костромской области.  

В нарушение п. 2.9.2. договора о финансовом обеспечении обязательного  медицинского страхования от 01.11.2015 № 02ф/2015 15% на ведение дела в размере 6,85  рублей (45,67 * 75 %), начисленные по результатам экспертизы Филиала от 17.02.2021 №  МЕЕ РТ 21018608 440020/3-1, перечисленные СМО на счет по учету средств на ведение  дела и не восстановленные по результатам реэкспертизы ТФОМС Костромской области от  26.07.2021 № 147 являются нецелевым использованием средств обязательного  медицинского страхования в сумме 6,85 рублей.  

Согласно части 11 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об  обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» за использование не по  целевому назначению страховой медицинской организацией средств, предназначенных для  оплаты медицинской помощи (целевых средств), страховая медицинская организация  обязана уплатить территориальному фонду за счет собственных средств штраф в размере  10 процентов от суммы средств, использованных не по целевому назначению.  

Согласно части 12 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, средства,  использованные не по целевому назначению, страховая медицинская организация  возмещает за счет собственных средств в течение 10 рабочих дней со дня предъявления  требования территориальным фондом.  

Таким образом, нарушение пунктов 2.7.1., 2.8.2.2., 2.9.2. договора о финансовом  обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.11.2015 № 02ф/2015 является  нецелевым использованием средств обязательного медицинского страхования в общей  сумме 32 283,83 руб. Кроме того, на основании части 11 статьи 38 закона № 326-ФЗ  Филиалу необходимо уплатить штраф в размере 10 процентов от суммы средств,  использованных не по целевому назначению в сумме 3 228,38 руб.  

Фондом в адрес страховой медицинской организации направлены требования: от  15.06.2022 № 24 об уплате штрафа по акту комплексной проверки от 20.05.2022 на сумму  53 711 333,48 руб.; от 15.06.2022 № 23 об уплате нецелевого использования средств  обязательного медицинского страхования, штрафа по акту комплексной проверки от  20.05.2022 года на сумму 35 512,21 руб.  

Требования получены СМО 16.06.2022, что подтверждается отметкой о получении. 

В соответствии с пунктом 7 Договора Страховая медицинская организация  выплачивает штрафы за счет собственных средств путем перечисления на расчетный счет  

территориального фонда в течение десяти рабочих дней с даты предъявления требований  территориальным фондом.  

Установленный срок уплаты истек, но до настоящего времени штрафы не уплачены  СМО, средства ОМС, использованные не по целевому назначению, не восстановлены.  

Всего по требованиям СМО обязана уплатить 53 746 845 рублей 69 копеек, из них: 

- штрафы за нарушение договорных обязательств в сумме 53 711 333,48 рублей (49  647 000,0+1 206 000,0+14 048,50+301 477,0+172 923,60 +2 158 213,40 + 207 478,99 + 4  191,99);  

- нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования в  сумме 32 283.83 (22 131,97 +2 681,87+2 681,87+2 681,87+1 915,62+183,78+6,85) рублей,  

- штраф за нецелевое использование средств обязательного медицинского  страхования в сумме 3 228.38 (10%*32 283,83) рублей.  

Согласно статье 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим  образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых  актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или  иными обычно предъявляемыми требованиями.  

Согласно статье 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная  законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в  случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае  просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан  доказывать причинение ему убытков.  

Обязанность страховой медицинской организации уплачивать штраф возникает и из  условий договора.  

В свою очередь ответчиком заявлено о применении статьи 333 Гражданского  кодекса Российской Федерации и уменьшении размера подлежащего взысканию штрафа за  нарушение договорных обязательств.  

В соответствии с пунктом 1 статьи 333 Гражданского кодекса Российской  Федерации, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям  нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку. Если обязательство нарушено  лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, суд вправе уменьшить  неустойку при условии заявления должника о таком уменьшении.  

В соответствии с правовой позицией Конституционного Суда Российской  Федерации, сформулированной в определении от 21.12.2000 г. N 263-О, предоставленная  суду возможность снижать размер неустойки в случае ее чрезмерности по сравнению с  последствиями нарушения обязательств является одним из правовых способов,  предусмотренных в законе, которые направлены против злоупотребления правом  свободного определения размера неустойки. Именно поэтому в статье 333 Гражданского  кодекса Российской Федерации речь идет не о праве суда, а по существу, о его обязанности  установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой  действительного (а не возможного) размера ущерба, причиненного в результате  конкретного правонарушения.  

Согласно правовой позиции Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской  Федерации, изложенной в абзаце 1 пункта 2 постановления от 22.12.2011 N 81 "О  некоторых вопросах применения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации"  при рассмотрении вопроса о необходимости снижения неустойки по заявлению ответчика  на основании статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации судам следует  исходить из того, что неисполнение или ненадлежащее исполнение должником денежного  обязательства позволяет ему неправомерно пользоваться чужими денежными средствами.  Поскольку никто не вправе извлекать преимущества из своего незаконного поведения,  условия такого пользования не могут быть более выгодными для должника, чем условия  пользования денежными средствами, получаемыми участниками оборота правомерно  (например, по кредитным договорам).  

В соответствии с разъяснениями, изложенными в пункте 42 совместного  постановления Пленумов Верховного Суда Российской Федерации и Высшего  Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 N 6/8 "О некоторых вопросах,  связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации" при  решении вопроса об уменьшении неустойки необходимо иметь в виду, что размер  неустойки может быть уменьшен судом в случае, если подлежащая уплате неустойка явно  несоразмерна последствиям нарушения обязательства.  

К последствиям нарушения обязательства могут быть отнесены не полученные  истцом имущество и денежные средства, понесенные убытки (в том числе упущенная  выгода), другие имущественные или неимущественные права, на которые истец вправе  рассчитывать в соответствии с законодательством и договором.  

Согласно позиции Верховного Суда Российской Федерации изложенной в пункте 69  Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 24.03.2016 № 7 «О применении судами  некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за  нарушение обязательств», если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна  последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку. Если  обязательство нарушено лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, суд  вправе уменьшить неустойку при условии заявления должника о таком уменьшении.  

В соответствии с пунктом 78 указанного Постановления, правила о снижении  размера неустойки на основании статьи 333 ГК РФ применяются также в случаях, когда  неустойка определена законом, например, статьями 23, 23.1, пунктом 5 статьи 28, статьями  30 и 31 Закона Российской Федерации от 7 февраля 1992 года № 2300-1 «О защите прав  потребителей» (далее - Закон о защите прав потребителей), пунктом 21 статьи 12 Закона об  ОСАГО, положениями Федерального закона от 10 января 2003 года № 18-ФЗ «Устав  железнодорожного транспорта Российской Федерации», статьей 16 Федерального закона от  29 декабря 1994 года № 79-ФЗ «О государственном материальном резерве», пунктом 5  статьи 34 Федерального закона от 5 апреля 2013 года № 44-ФЗ «О контрактной системе в  сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных  нужд».  

В пункте 1 Постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской  Федерации от 22 декабря 2011 года № 81 «О некоторых вопросах применения статьи 333  Гражданского кодекса Российской Федерации» разъяснено, что исходя из принципа  осуществления гражданских прав своей волей и в своем интересе (статья 1 Гражданского  кодекса Российской Федерации), неустойка может быть снижена судом на основании  статьи 333 Кодекса только при наличии соответствующего заявления со стороны ответчика.  

В соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской  Федерации арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему  убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном  исследовании имеющихся в деле доказательств.  

Права участников процесса неразрывно связаны с их процессуальными  обязанностями, поэтому в случае нереализации участником процесса предоставленных ему  законом прав последний несет риск наступления неблагоприятных последствий, связанных  с несовершением определенных действий (статья 9 Арбитражного процессуального  кодекса Российской Федерации).  

Рассмотрев соответствующее ходатайство ответчика о применении статьи 333 ГК  РФ, арбитражный суд, с учетом обстоятельств дела, счел его подлежащим удовлетворению,  штраф за нарушение договорных обязательств – снижению в 100 раз, до 537113 руб. 33 коп.  

Таким образом, исковые требования подлежат частичному удовлетворению в сумме  572625 руб. 54 коп.  

В соответствии с частью 3 статьи 110 АПК РФ государственная пошлина, от уплаты  которой в установленном порядке истец был освобожден, взыскивается с ответчика в  доход федерального бюджета пропорционально размеру удовлетворенных исковых  требований, если ответчик не освобожден от уплаты государственной пошлины.  

На основании изложенного, руководствуясь статьями 110, 167-171 Арбитражного  процессуального кодекса Российской Федерации  

Р Е Ш И Л :

Исковые требования удовлетворить частично. 

Взыскать с акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», ИНН  

<

***>, ОГРН 

<

***>, в лице Костромского филиала АО Страховая компания  «СОГАЗ-Мед», адрес: 107045, г. Москва, Уланский переулок, д. 26, пом. 3.01, адрес  филиала: 156013, г. Кострома, ул. Ленина, д. 20, зарегистрированного в качестве  юридического лица Государственным учреждением Московская  регистрационная палата 01.04.1998,  

в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования  Костромской области, ОГРН 1024400519330, ИНН 4401017094, адрес: 156013, Костромская  область, г. Кострома, ул. Ленина, д. 20, зарегистрированного в качестве юридического лица  09.02.1993 Администрацией Костромской области,  

537113 руб. 33 коп. штрафа за нарушение договорных обязательств, 32283 руб. 83  коп. нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования, 3228  руб. 38 коп. штрафа за нецелевое использование средств обязательного медицинского  страхования, всего в сумме 572625 руб. 54 коп.  

В остальной части требований отказать. 

Исполнительный лист выдать после вступления решения в законную силу по  заявлению взыскателя.  

Взыскать с акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», ИНН  

<

***>, ОГРН 

<

***>, в лице Костромского филиала АО Страховая компания  «СОГАЗ-Мед», адрес: 107045, г. Москва, Уланский переулок, д. 26, пом. 3.01, адрес  филиала: 156013, г. Кострома, ул. Ленина, д. 20, зарегистрированного в качестве  юридического лица Государственным учреждением Московская  регистрационная палата 01.04.1998, в доход федерального бюджета государственную  пошлину в размере 2120 рублей.  

Исполнительный лист на взыскание государственной пошлины выдать. 

Решение может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в  течение месячного срока со дня его принятия или в арбитражный суд кассационной  инстанции в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную  силу, при условии, что решение было предметом рассмотрения арбитражного суда  апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении  пропущенного срока подачи апелляционной жалобы. Жалобы подаются через  Арбитражный суд Костромской области.  

Судья О.Л. Байбородин Электронная подпись действительна.Данные ЭП:Удостоверяющий центр Казначейство РоссииДата 22.03.2023 6:23:00

Кому выдана Байбородин Олег Леонидович