ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. Москва

23.11.2021

Дело № А40-10724/2020

Резолютивная часть постановления объявлена 16.11.2021 

Полный текст постановления изготовлен  23.11.2021

Арбитражный суд Московского округа

в составе: 

председательствующего-судьи  Голобородько В.Я.,

судей Кочергиной Е.В., Петровой В.В.

при участии в заседании:

от истца: ФИО1 по дов. от 26.05.2021

рассмотрев 16.11.2021 в судебном заседании кассационную жалобу истца – акционерного общества «Медторгсервис» 

на решение от 08 февраля 2021 года

Арбитражного суда города Москвы

и постановление от 31 мая 2021 года

Девятого арбитражного апелляционного суда

по иску акционерного общества «Медторгсервис» 

к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал МС»

о взыскании задолженности по оплате медицинской помощи и пени,

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Северная Осетия-Алания,

УСТАНОВИЛ:

АО «Медторгсервис» обратилось в Арбитражныи? суд г. Москвы с иском о взыскании с ООО «Капитал МС» задолженности по оплате медицинскои? помощи, оказаннои? в октябре - ноябре 2019 года в сумме 3 325 934 руб.65 коп., пени в сумме 25990 руб.80 коп., а также пени с 22.01.2020 года до момента фактического исполнения обязательства.

Решением суда от 08.02.2021 года в удовлетворении заявленных требовании? АО «Медторгсервис» отказано. Постановлением Девятого арбитражного апелляционного суда от 31.05.2021 решение Арбитражного суда города Москвы оставлено в силе.

Акционерного общество «Медторгсервис» обратилось в Арбитражный суд Московского округа с кассационной жалобой, в которой просил отменить судебные акты, принять новый судебный акт, ссылаясь на неверное установление обстоятельств дела, в частности, относительно порядка проведения экспертизы оказанных медицинских услуг.

В судебном заседании представитель истца поддержал доводы кассационной жалобы. Иные лица в судебное заседание не явились, о времени и месте проведения которого были извещены надлежащим образом. Суд провел судебное заседание в порядке ст. 284 АПК РФ.

Изучив доводы кассационной жалобы, проверив в порядке статей 284, 286, 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации правильность применения судами норм материального права и соблюдение норм процессуального права при вынесении обжалуемых судебных актов, суд кассационной инстанции не находит оснований для удовлетворения кассационной жалобы и отмены судебных актов, в связи со следующим.

Как установлено судами, истец ссылается на ненадлежащее исполнение ответчиком обязательства по договору на оказание и оплату медицинскои? помощи по обязательному медицинскому страхованию № 140 от 29.12.2018 года, в редакции дополнительных соглашении?, задолженность по оплате за оказание филиалами АО «Медторгсервис» в Республике Северная Осетия-Алания медицинских услуг по гемодиализу в октябре-ноябре 2019 года на сумму 3 325 934 руб.65 коп.

12.12.2018 года между сторонами заключен договор на оказание и оплату медицинскои? помощи по обязательному медицинскому страхованию № 140, предметом которого является оказание необходимои? медицинскои? помощи застрахованному лицу в рамках территориальнои? программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с условиями договора, истец обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальнои? программы обязательного медицинского страхования, а Общество обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальнои? программои? обязательного медицинского страхования, с уче?том результатов контроля объе?мов, сроков, качества и условии? предоставления медицинскои? помощи, порядок организации и проведения которого установлен Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (пункты 1, 4.1, 4.3).

Прямая обязанность для ответчика проводить контроль объе?мов, сроков, качества и условии? предоставления медицинскои? помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, закреплена в пункте 2 части 3 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ.

Из, условии? договора (пункты 4.1, 4.3) следует, что общество обязано осуществлять контроль объе?мов, сроков, качества и условии? предоставления медицинскои? помощи, оказаннои? истцом, до принятия решения об оплате по выставленным на оплату счетам, за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию.

Одностороннии? отказ истца и ответчика от исполнения условии? договора не допускается (пункт 11 договора).

Отношения, возникающие в области обязательного медицинского страхования, правовое положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностеи?, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в России?скои? Федерации» (далее - Федеральныи? закон № 326-ФЗ).

Статьеи? 9 Федерального закона № 326-ФЗ определены субъекты обязательного медицинского страхования, которыми являются застрахованные лица, страхователи, федеральныи? фонд, а также участники обязательного медицинского страхования, к которым относятся территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Исходя из части 7 статьи 14, части 5 статьи 15, статьи 37 Федерального закона № 326-ФЗ права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинскои? помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность медицинских организации? (Истец по делу), страховых медицинских организации? (Ответчик по делу) в сфере обязательного медицинского страхования реализуется на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинскои? помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно частям 1, 2 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ, контроль объе?мов, сроков, качества и условии? предоставления медицинскои? помощи медицинскими организациями проводится в соответствии порядком, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования. Видами контроля являются - медико-экономическии? контроль, медико-экономическая экспертиза, экспертиза качества медицинскои? помощи.

Во исполнение условии? договора, ответчиком был проведе?н медико-экономическии? контроль следующих счетов/реестров счетов, выставленных истцом на оплату:

- № 150140S150021910 от 31.10.2019 за оказанную медицинскую помощь в октябре 2019 года застрахованным по обязательному медицинскому страхованию лицам в Обществе, на сумму 1 770 292,88 рублеи?;

- № 150140S150021911 от 27.11.2019 за оказанную медицинскую помощь в ноябре 2019 года застрахованным по обязательному медицинскому страхованию лицам в Обществе, на сумму 1 555 641,77 рублеи?.

По результатам медико-экономического контроля вышеуказанных реестров счетов были составлены следующие акты:

- Акт медико-экономического контроля № AHM150140S15002_19101 от 12.11.2019 реестра счетов № 150140S150021910 и его табличная форма (далее - Акт МЭК от 12.11.2019), по результатам которого все случаи оказаннои? Истцом застрахованным лицам медицинскои? помощи в октябре 2019, на сумму 1 770 292,88 рублеи?, были приняты к оплате.

- Акт медико-экономического контроля № AHM150140S15002_19111 от 06.12.2019 г. реестра счетов № 150140S1500219111 и его табличная форма (далее - Акт МЭК от 06.12.2019), по результатам которого все случаи оказаннои? Истцом застрахованным лицам медицинскои? помощи в ноябре 2019, на сумму 1 555 641,77 рублеи?, были приняты к оплате.

Истец указал, что принятая к оплате оказанная медицинская помощь на сумму 3 325 934,65 рублеи?, из которых: 1 770 292,88 рублеи? за оказанную медицинскую помощь истцом в октябре 2019 года по результатам Акта МЭК от 12.11.2019; 1 555 641,77 рублеи? за оказанную медицинскую помощь истцом в ноябре 2019 по результатам Акта МЭК от 06.12.2019, не была оплачена ответчиком.

Отказ в выплате ответчиком был мотивирован тем, что на указанную сумму была уменьшена оплата затрат медицинскои? организации на оказание медицинскои? помощи по результатам применения к истцу финансовых санкции? за допущенные нарушения условии? договора в отношении объемов, сроков, качества и условии? предоставления застрахованным гражданам медицинскои? помощи, по следующим основаниям.

Во исполнение требовании? пункта 2 части 3 статьи 39, части 1 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ, условии? пункта 4.3 договора и в соответствии с положениями раздела V Порядка контроля №230 и раздела IV Порядка контроля №36, ответчиком были проведены следующие контрольные мероприятия по принятым от истца к оплате случаям оказаннои? застрахованным лицам в Обществе медицинскои? помощи.

Экспертизы качества медицинскои? помощи, оказаннои? в период с января по апрель включительно 2019 года, которыми были установлены следующие нарушения истцом условии? договора в отношении объе?мов, сроков, качества и условии? предоставления застрахованным гражданам медицинскои? помощи.

114 случаев наличия признаков искажения сведении?, представленных в медицинскои? документации (дописки, исправления, "вклеи?ки", полное переоформление с искажением сведении? о проведе?нных диагностических и лечебных мероприятии?, клиническои? картине заболевания), что препятствовало проведению объективного контроля качества оказаннои? застрахованным лицам медицинскои? помощи (код нарушения/дефекта - 4.4 Перечня основании? для отказа в оплате медицинскои? помощи (уменьшения оплаты медицинскои? помощи) Приложения 8 к Порядку контроля № 230). За указанныи? вид нарушения в 2019 году была предусмотрена санкция в виде неоплаты 90% стоимости оказаннои? медицинскои? помощи (Приложение № 46 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Северная Осетия-Алания от 29.12.2018)

Общая сумма санкции за 114 случаев выявленных нарушении? по коду нарушения/дефекта - 4.4 составила 7 495 728,10 рублеи?.

Указанные нарушения и размеры санкции? отражены в актах экспертиз качества медицинскои? помощи (далее - Акт ЭКМП), составленных 20.05.2019 г.

22 случая невыполнения, ненадлежащего выполнения необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятии? в соответствии с порядками оказания медицинскои? помощи, на основе клинических рекомендации? и с уче?том стандартов медицинскои? помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица (код нарушения/дефекта - 3.2.1 Перечня основании? для отказа в оплате медицинскои? помощи (уменьшения оплаты медицинскои? помощи) Приложения 8 к Порядку контроля № 230). За указанныи? вид нарушения в 2019 году была предусмотрена санкция в виде неоплаты 10% стоимости оказаннои? медицинскои? помощи (Приложение № 46 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Северная Осетия-Алания от 29.12.2018).

Общая сумма санкции за 22 случая выявленных нарушении? по коду нарушения/дефекта - 3.2.1 составила 74 361,93 рублеи?.

Указанные нарушения и размеры санкции? отражены в следующих Актах ЭКМП, составленных 20.05.2019 г.

10 случаев отсутствия в медицинскои? документации результатов обследовании?, осмотров, консультации? специалистов, дневниковых записеи?, что не позволило оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинскои? помощи и провести оценку качества оказаннои? медицинскои? помощи (код нарушения/дефекта - 4.2 Перечня основании? для отказа в оплате медицинскои? помощи (уменьшения оплаты медицинскои? помощи) Приложения 8 к Порядку контроля № 230). За указанныи? вид нарушения в 2019 тоду была предусмотрена санкция в виде неоплаты 10% стоимости оказаннои? медицинскои? помощи (Приложение № 46 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Северная Осетия-Алания от 29.12.2018).

Общая сумма санкции за 10 случаев выявленных нарушении? по коду нарушения/дефекта - 4.2 составила 74 361,93 рублеи?.

Указанные нарушения и размеры санкции? отражены в следующих Актах ЭКМП, составленных 20.05.2019 г.

7 случаев несоответствия данных первичнои? медицинскои? документации данным реестра счетов, выразившихся во включении в счета на оплату медицинских услуг, оказание которых не подтверждено медицинскои? документациеи? (код нарушения/дефекта - 4.6 Перечня основании? для отказа в оплате медицинскои? помощи (уменьшения оплаты медицинскои? помощи) Приложения 8 к Порядку контроля № 230). За указанныи? вид нарушения в 2019 году была предусмотрена санкция в виде неоплаты 100% стоимости оказаннои? медицинскои? помощи (Приложение № 46 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Северная Осетия-Алания от 29.12.2018, пункт 4.1 Тарифного соглашения).

Общая сумма санкции за 7 случаев выявленных нарушении? по коду нарушения/дефекта - 4.6 составила 512 325,61 рублеи?. Указанные нарушения и размеры санкции? отражены в Актах ЭКМП, составленных 20.05.2019 г.

3 случая невыполнения, ненадлежащего выполнения необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятии? в соответствии с порядками оказания медицинскои? помощи, на основе клинических рекомендации? и с уче?том стандартов медицинскои? помощи, приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке) (код нарушения/дефекта - 3.2.3 Перечня основании? для отказа в оплате медицинскои? помощи (уменьшения оплаты медицинскои? помощи) Приложения 8 к Порядку контроля № 230). За указанныи? вид нарушения в 2019 году была предусмотрена санкция в виде неоплаты 40% стоимости выставленнои? на оплату медицинскои? помощи (Приложение № 46 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Северная Осетия-Алания от 29.12.2018, пункт 4.1 Тарифного соглашения).

Общая сумма санкции за 3 случая выявленных нарушении? по коду нарушения/дефекта - 3.2.3 составила 49 069,07 рублеи?. Указанные нарушения и размеры санкции? отражены в Актах ЭКМП, составленных 20.05.2019 г.

Всего, по указанным Актам ЭКМП к истцу применены финансовые санкции в размере 8 161 982,23 рублеи?, в виде уменьшения на эту сумму оплаты счетов за оказанную медицинскую помощь.

Медико-экономические экспертизы медицинскои? помощи, оказаннои? в июне 2019 года, которыми были установлены нарушения истцом условии? договора в отношении объе?мов, сроков, качества и условии? предоставления застрахованным гражданам медицинскои? помощи, а именно, 28 случаев включения в реестр счетов медицинскои? помощи, не входящеи? в территориальную программу обязательного медицинского страхования, в том числе предъявленных к оплате медицинскои? помощи сверх распределе?нного объе?ма предоставления медицинскои? помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальнои? программы обязательного медицинского страхования (код нарушения/дефекта - 5.3.2 Перечня основании? для отказа в оплате медицинскои? помощи (уменьшения оплаты медицинскои? помощи) Приложения 8 к Порядку контроля № 36). За указанныи? вид нарушения в 2019 году была предусмотрена санкция в виде неоплаты 100% стоимости выставленнои? на оплату медицинскои? помощи (Приложение № 46 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Северная Осетия-Алания от 29.12.2018, пункт 4.1 Тарифного соглашения).

Общая сумма санкции за 28 случаев выявленных нарушении? по коду нарушения/дефекта - 5.3.2 составила 2 345 541,72 рублеи?.

Указанные нарушения и размеры санкции? отражены в актах медико- экономических экспертиз (далее - Акт МЭЭ), составленных 30.08.2019 г.

Всего, по указанным Актам МЭЭ к Истцу применены финансовые санкции в размере 2 345 541,72 рублеи?, в виде уменьшения на эту сумму оплаты счетов за оказанную медицинскую помощь.

Таким образом, по результатам контрольных мероприятии? оказаннои? медицинскои? помощи истцом застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Обществе за период с января по апрель и в июне 2019 года, установлены нарушения истцом условии? договора в отношении объе?мов, сроков, качества и условии? предоставления застрахованным гражданам медицинскои? помощи на сумму финансовых санкции? в размере 10 507 523,95 рублеи? (сумма 8 161 982,23 руб. по Актам ЭКМП и 2 345 541,72 руб. по актам МЭЭ), в виде уменьшения на эту сумму оплаты счетов за оказанную медицинскую помощь.

Статьеи? 42 Федерального закона № 326-ФЗ установлено право медицинскои? организации, в течение 15 рабочих днеи? со дня получения актов страховои? медицинскои? организации, обжаловать заключение страховои? медицинскои? организации при наличии разногласии? по результатам медико-экономического контроля, медико-экономическои? экспертизы и экспертизы качества медицинскои? помощи, путе?м направления претензии в территориальныи? фонд. При несогласии медицинскои? организации с решением территориального фонда, принятого по результатам рассмотрения претензии, она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Указанное в статье 42 Федерального закона № 326-ФЗ право медицинскои? организации на обжалование заключения страховои? медицинскои? организации по результатам контроля также закреплено в пункте 73 Порядка контроля № 230, пункте 92 Порядка контроля № 36.

В пункте 75 Порядка контроля № 230, пункте 93 Порядка контроля № 36 содержится положение о том, что решение территориального фонда обязательного медицинского страхования, признающее правоту медицинскои? организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполнои? оплате медицинскои? помощи и/или об уплате медицинскои? организациеи? штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинскои? помощи ненадлежащего качества по результатам первичнои? медико-экономическои? экспертизы и/или экспертизы качества медицинскои? помощи. Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховои? медицинскои? организациеи? в срок не позднее 30 рабочих днеи? (в период окончательного расче?та с медицинскои? организациеи? за отчетныи? период).

Истец подписал вышеуказанные Акты ЭКМП с разногласиями, Акты МЭЭ получил, о че?м свидетельствует его отметка о получении на сопроводительном письме к актам от 18.09.2019 № 02/1183 (прилагается), не подписал, однако, протоколов разногласии? в Общество не представил, и не воспользовался своим правом на обжалование вышеуказанных актов экспертных мероприятии? (не направлял претензии) в территориальныи? фонд обязательного медицинского страхования Республики Северная Осетия-Алания. 

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ, пунктом 37 Порядка контроля № 230, пунктом 27 Порядка контроля № 36, результаты экспертизы качества медицинскои? помощи, медико-экономическои? экспертизы, оформленные актом экспертизы качества медицинскои? помощи, актом медико- экономическои? экспертизы, являются основанием для применения к медицинскои? организации мер, предусмотренных статье?и? 41 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в России?скои? Федерации», условиями договора на оказание и оплату медицинскои? помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем основании? для отказа в оплате медицинскои? помощи (уменьшения оплаты медицинскои? помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку).

Частью 1 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ установлено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономическои? экспертизы, экспертизы качества медицинскои? помощи, удерживается из объе?ма средств, предусмотренных для оплаты медицинскои? помощи, оказаннои? медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинскои? помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем основании? для отказа в оплате медицинскои? помощи либо уменьшению оплаты медицинскои? помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объе?мов, сроков, качества и условии? предоставления медицинскои? помощи.

Часть 2 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ установлено, что взаимные обязательства медицинских организации? и страховых медицинских организации?, следствием которых является возможность неоплаты или неполнои? оплаты затрат на оказание медицинскои? помощи, а также уплаты медицинскои? организациеи? штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинскои? помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключе?нным между ними договором на оказание и оплату медицинскои? помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинскои? помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполнои? оплаты затрат на оказание медицинскои? помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполнои? оплаты затрат на оказание медицинскои? помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящеи? частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

Порядок оплаты медицинскои? помощи по обязательному медицинскому страхованию установлен в разделе IX Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения России?скои? Федерации от 29.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС).

Пунктом 153 Правил ОМС установлено, что в случае превышения объе?ма санкции? к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объе?мов, сроков, качества и условии? предоставления медицинскои? помощи, над объе?мом средств, подлежащим направлению в медицинскую организацию на оплату медицинскои? помощи, с уче?том ранее перечисленного аванса, медицинская организация возвращает в страховую медицинскую организацию средства в объе?ме указанного превышения. При этом сче?т на оплату медицинскои? помощи не оплачивается. В последующие отче?тные периоды на сумму средств указанного превышения уменьшаются либо заявки на авансирование медицинскои? помощи, либо сумма, подлежащая перечислению в медицинскую организацию на основании сче?та на оплату медицинскои? помощи с уче?том результатов контроля объе?мов, сроков, качества и условии? предоставления медицинскои? помощи.

Согласно пунктам 2, 2.2 договора, общество имеет право при выявлении нарушении? обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты истца на оказание медицинскои? помощи, требовать возврата средств и (или) уплаты истцом штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона;

Пунктами 2, 2.3 договора установлено право общества применять санкции к медицинскои? организации (истцу по делу) в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ.

Таким образом, поскольку примене?нные ответчиком финансовые санкции в размере 10 507 523,95 рублеи?, в виде уменьшения на эту сумму оплаты счетов за оказанную медицинскую помощь, являются результатом проведе?нных экспертиз качества медицинскои? помощи и медико-экономических экспертиз, оформленных актами, что является основанием для неоплаты или неполнои? оплаты затрат медицинскои? организации на оказание медицинскои? помощи, учитывая, что объе?м санкции? превышал объе?м средств, подлежавших направлению истцу на оплату медицинскои? помощи по выставленным счетам за ее? оплату в период с июня по декабрь включительно 2019 года, постольку в последующие отче?тные периоды, после даты проведения вышеуказанных экспертиз, на сумму средств превышения была уменьшена сумма, подлежавшая перечислению истцу за оказанную медицинскую помощь, а именно:

- в октябре 2019 года на 1 770 292,88 рублеи?, на основании результатов Актов МЭЭ;

- в ноябре 2019 года на 1 555 641,77 рублеи?, на основании результатов Актов МЭЭ и Актов ЭКМП.

- в декабре 2020 года на 1 956 730,08 рублеи?, на основании результатов Актов ЭКМП;

- в декабре 2020 года на 23 631,05 рублеи?, на основании результатов Актов ЭКМП.

Всего уменьшена оплата, на основании результатом проведе?нных экспертиз качества медицинскои? помощи и медико-экономических экспертиз:

- в июне 2019 года на 200 297,79 рублеи?, на основании результатов Актов ЭКМП;

- в июле 2019 года на 1 796 661,92 рублеи?, на основании результатов Актов ЭКМП; в августе 2019 года на 1 632 496,52 рублеи?, на основании результатов Актов ЭКМП; в

- сентябре 2019 года на 1 571 771,94 рублеи?, на основании результатов Актов ЭКМП; 

- на сумму 10 507 523,95 рублеи?, т.е. в пределах санкции?, указанных в Актах ЭКМП и Актах МЭЭ.

Из приведенного расчета усматривается, что спорная по делу сумма (1 770 292,88 + 1 555 641,77), в размере 3 325 934,65 рублеи?, не была оплачена ответчиком истцу в связи с тем, что на указанную сумму была уменьшена оплата затрат медицинскои? организации на оказание медицинскои? помощи в октябре - ноябре 2019 года по результатам применения к истцу финансовых санкции? за допущенные нарушения условии? договора в отношении объемов, сроков, качества и условии? предоставления застрахованным гражданам медицинскои? помощи, на основании результатов актов экспертизы качества медицинскои? помощи и медико- экономическои? экспертизы.

Отказывая в удовлетворении исковых требований, суды исследовали все доводы истца, а также представленные в материалы дела доказательства.

Суды пришли к выводу, что материалами дела не подтверждается, что ответчик не оплатил оказанную истцом в октябре - ноябре 2019 года медицинскую помощь застрахованным лицам по тому основанию, что к оплате были предъявлены случаи оказания медицинскои? помощи сверх распределенного объе?ма предоставления медицинскои? помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальнои? программы обязательного медицинского страхования, в связи с чем, был применен код нарушения/дефекта 5.3.2 Перечня основании? для отказа в оплате медицинскои? помощи (уменьшения оплаты медицинскои? помощи) Приложения 8 к Порядку контроля № 36), Приложения № 46 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Северная Осетия-Алания от 29.12.2018.

Судами установлено, что именно в тарифном соглашении устанавливаются размеры неоплаты, неполнои? оплаты затрат на оказание медицинскои? помощи и штрафы, условия Тарифного соглашения на 2019 год подлежат обязательному исполнению всеми участниками обязательного медицинского страхования, к которым относится как ответчик, так и истец.

Согласно пункту 4.2 Тарифного соглашения, перечень основании? для отказа в оплате медицинскои? помощи (уменьшение оплату медицинскои? помощи) приведе?н в приложении № 46.

Приложение № 46 к Тарифному соглашению содержит: код дефекта 3.2.1 с коэффициентов неоплаты - 0,1; код дефекта 4.2 с коэффициентов неоплаты - 0,1; код дефекта 4.4 с коэффициентов неоплаты - 0,9.

Указанные коэффициенты применяются к оплате медицинскои? помощи, поскольку это вытекает из буквального наименования приложения «Перечень основании? для отказа в оплате медицинскои? помощи (уменьшения оплаты медицинскои? помощи)».

При этом приложение № 46 к Тарифному соглашению не содержит ссылок/указании? на то, что отказ или уменьшение оплаты оказанных медицинских услуг производится от размера тарифа.

Судами проверен порядок расчета санкций, с учетом действовавших во времени нормативно-правовых актов, установлено, что правила ОМС № 108н вступили в силу 28.05.2019, до 27.05.2019 деи?ствовали Правила обязательного медицинского страхования, которые были утверждены приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (далее - Правила ОМС № 158н).

Экспертизы качества медицинскои? помощи, на основании результатов которых были применены финансовые санкции, проведены 20.05.2019. Экспертами проверялось оказание медицинскои? помощи в период с января по апрель 2019 года. Следовательно, при расче?те финансовых санкции? эксперты руководствовались положениями Правила ОМС № 158н, которые деи?ствовали в тот период времени, и Тарифным согдашением на 2019 год.

Пунктом 127.4 Правил ОМС № 158н, установлено, что коэффициент уменьшения оплаты по коду дефекта 4.4 составляет 0,9, а по коду дефекта 4.6 - 1,0.

Также и в приложении № 46 к Тарифному соглашению на 2019 год содержатся аналогичные коэффициенты уменьшения оплаты медицинскои? помощи по кодам нарушении? 4.4 и 4.6.

Такие коэффициенты применяются для определения размера неполнои? оплаты медицинскои? помощи, что прямо указано в этом пункте Правил ОМС № 158н, а не для размера тарифа, как считает истец.

Также суды пришли к обоснованному выводу, что сам факт введения в отношении истца наблюдения не имеет юридического значения для правильного разрешения спора по настоящему делу, поскольку не может являться основанием для освобождения истца от ответственности за допущенные нарушения при оказании медицинских услуг, при том, что законодательство в сфере обязательного медицинского страхования такого основания не содержит. Порядок же учета штрафных санкций в реестре требований кредиторов правового значения для правильности рассмотрения настоящего спора не имеет.

Судами также установлено, что экспертизы (медико-экономические экспертизы и экспертизы качества медицинскои? помощи) проведены специалистами экспертами и экспертами качества медицинскои? помощи, которые соответствуют требования, содержащимся в частях 5, 7 Федерального закона № 326-ФЗ. 

Полномочиями по отмене результатов экспертиз, проведенных страховои? медицинскои? организациеи?, наделе?н территориальныи? фонд обязательного медицинского страхования, на основании правои? нормы, содержащеи?ся в части 11 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ, которои? установлено, что Территориальныи? фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организации? путе?м организации контроля объе?мов, сроков, качества и условии? предоставления медицинскои? помощи, проводить медико-экономическии? контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинскои? помощи, в том числе повторно.

Проведение повторных экспертиз (реэкспертиз) осуществляется и в случае поступления в территориальныи? фонд ОМС претензии от медицинскои? организации на заключение страховои? медицинскои? организации при наличии разногласии? по результатам медико-экономического контроля, медико-экономическои? экспертизы и экспертизы качества медицинскои? помощи (часть 1 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 3 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ, Территориальныи? фонд в течение 30 рабочих днеи? со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинскои? организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономическои? экспертизы и экспертизы качества медицинскои? помощи.

Пунктом 75 Порядка контроля установлено, что решение территориального фонда обязательного медицинского страхования, признающее правоту медицинскои? организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполнои? оплате медицинскои? помощи и/или об уплате медицинскои? организациеи? штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинскои? помощи ненадлежащего качества по результатам первичнои? медико-экономическои? экспертизы и/или экспертизы качества медицинскои? помощи.

Таким образом, поскольку истец не воспользовался своим правом на обжалование результатов спорных по делу актов экспертиз, результаты экспертиз, на основании которых произведено уменьшения оплаты на спорную по делу сумму, учитывая, что экспертизы проведены уполномоченными на то лицами, являются деи?ствительными и законными.

Также суды пришли к выводу о правомерности удержания денежных средств ответчиком.

По условиям пункта 2.2 договора, заключе?нного между истцом и ответчиком, ответчик вправе при выявлении нарушении? обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты истца на оказание медицинскои? помощи, требовать возврата средств и (или) уплаты истцом штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в России?скои? Федерации».

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условии? предоставления медицинскои? помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержде?н приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230, которыи? деи?ствовал до 28.06.2019 (далее - Порядок контроля).

Пунктом 65 Порядка контроля установлено, что на основании части 1 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медикоэкономического контроля, медико-экономическои? экспертизы, экспертизы качества медицинскои? помощи, удерживается из объе?ма средств, предусмотренных для оплаты медицинскои? помощи, оказаннои? медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинскои? помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем основании? для отказа в оплате медицинскои? помощи либо уменьшению оплаты медицинскои? помощи в соответствии с настоящим Порядком.

Согласно пункту 66 Порядка контроля, результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинскои? помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем основании? для отказа в оплате медицинскои? помощи (уменьшения оплаты медицинскои? помощи) являются: неоплата или уменьшение оплаты медицинскои? помощи в виде; исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объе?мов медицинскои? помощи; уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказаннои? медицинскои? помощи по страховому случаю; возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию; уплата медицинскои? организациеи? штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинскои? помощи ненадлежащего качества.

В соответствии с пунктом 68 Порядка контроля, при выявлении нарушении? договорных обязательств в отношении объе?мов, сроков, качества и условии? предоставления медицинскои? помощи страховая медицинская организация частично или полностью не возмещает затраты медицинскои? организации по оказанию медицинскои? помощи, уменьшая последующие платежи по счетам медицинскои? организации на сумму выявленных дефектов медицинскои? помощи и/или нарушении? при оказании медицинскои? помощи или требует возврата сумм в страховую медицинскую организацию.

Таким образом, все доводы кассационной жалобы были предметом рассмотрения суда первой и апелляционной иснтанции.

Суд кассационной инстанции считает, что выводы судов не противоречат фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в деле доказательствам и основаны на правильном применении норм материального и процессуального права. При этом выводы суда об установленных обстоятельствах основаны на доказательствах, указание на которые содержится в обжалуемом судебном акте и которым дана оценка в соответствии с требованиями статей 67, 68, 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

Пределы рассмотрения дела в суде кассационной инстанции ограничены проверкой правильности применения судами норм материального и процессуального права, а также соответствия выводов о применении нормы права установленным по делу обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам (части 1, 3 статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Принимая во внимание изложенное, предусмотренных статьей 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации оснований для изменения или отмены обжалуемом в кассационном порядке судебных актов по делу не имеется.

Руководствуясь статьями 176, 284-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда города Москвы от 08 февраля 2021 года, постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 31 мая 2021 года по делу № А40-10724/2020 оставить без изменения, кассационную жалобу без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий-судья                                     В.Я. Голобородько

 

Судьи:                                                                                 Е.В. Кочергина

 

                                                                                              В.В. Петрова