АРБИТРАЖНЫЙ СУД СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

620000, г. Екатеринбург, пер. Вениамина Яковлева, стр. 1,

www.ekaterinburg.arbitr.ru   e-mail: info@ekaterinburg.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело №А60-3119/2023

02 мая 2024 года

г. Екатеринбург

 

Резолютивная часть решения объявлена 22 апреля 2024 года 

 

Арбитражный суд Свердловской области в составе судьи В.Ю.Галиахметова при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания А.В.Пермяковым рассмотрел в судебном заседании дело №А60-3119/2023 по иску общества с ограниченной ответственностью «Научно-производственная Фирма «ХЕЛИКС» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) к государственному автономному учреждению здравоохранения Свердловской области «Детская городская больница город Нижний Тагил» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), Министерству здравоохранения Свердловской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), акционерному обществу "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ «СОГАЗ-МЕД» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), обществу с ограниченной ответственностью Страховая медицинская компания «УРАЛ-РЕЦЕПТ М» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), страховой медицинской компании «АСТРАМЕД-МС» (акционерное общество) (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Свердловской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) о взыскании 652116 руб.

 

при участии в судебном заседании 

от истца – ФИО1, представитель по доверенности от 01.01.2024;

от Министерства здравоохранения Свердловской области – ФИО2, представитель по доверенности от 09.01.2024;

от ТФОМС Свердловской области – ФИО3, представитель по доверенности от 28.12.2022;

от ГАУЗ Свердловской области «Детская городская больница город Нижний Тагил» –  ФИО4, представитель по доверенности от 09.01.2024;

от страховой медицинской компании «АСТРАМЕД-МС» (акционерное общество) – ФИО5, представитель по доверенности от 06.04.2023.

 

Лицам, участвующим в деле, процессуальные права и обязанности разъяснены. Отводов суду  не заявлено.

Общество с ограниченной ответственностью «Научно-производственная Фирма «ХЕЛИКС» (далее – истец) обратилось в суд с исковым заявлением к государственному автономному учреждению здравоохранения Свердловской области «Детская городская больница город Нижний Тагил» (далее – ответчик) с требованием о взыскании 652116 руб. за оказание услуг на проведение лабораторных исследований.

03.03.2023 от ответчика поступил отзыв. Отзыв приобщен к материалам дела.

28.03.2023 от истца поступили возражения на отзыв. Возражения на отзыв приобщены к материалам дела.

06.04.2023 от ответчика поступил отзыв. Отзыв приобщен к материалам дела.

10.05.2032 г. от ответчика поступил отзыв. Отзыв приобщен к материалам дела.

03.08.2023 от истца поступило ходатайство об истребовании доказательств.

03.08.2023 от истца поступило ходатайство об уточнении исковых требований. 

В судебном заседании 04.08.2023 истец на исковых требованиях с учетом уточнения настаивал. Уточнение принято судом на основании ст. 49 АПК РФ.

Далее рассматриваются требования о взыскании убытков в размере 284550 руб., задолженность в размере 367566 руб. 

Определением от 03.10.2023 произведена замена судьи Е.С.Чудниковой на судью В.Ю.Галиахметова.

Истцом заявлено ходатайство, просит привлечь к участию в деле в качестве соответчика Министерство здравоохранения Свердловской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>,.

Определением от 14.11.2023 к участию в деле в качестве соответчика привлечено Министерство здравоохранения Свердловской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>). 

Министерство здравоохранения Свердловской области представило отзыв с возражениями.

В судебном заседании 13.12.2023 суд объявил перерыв до 18.12.2023 для формирования истцом правовой позиции. После перерыва судебное заседание продолжено.

Истцом заявлено ходатайство о привлечении к участию в деле в качестве соответчиков:

 - Акционерное общество «СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ «СОГАЗ-МЕД» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>);

- Общество с ограниченной ответственностью Страховая медицинская компания «УРАЛ-РЕЦЕПТ М» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>);

- Страховая медицинская компания «АСТРАМЕД-МС» (АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО) (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>);

- Страховое публичное акционерное общество «ИНГОССТРАХ» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>).                                                                            

В соответствии с частью 1 статьи 46 АПК РФ иск может быть предъявлен в арбитражный суд совместно несколькими истцами или к нескольким ответчикам (процессуальное соучастие).

В силу положений части 2 статьи 46 АПК РФ процессуальное соучастие допускается, если: предметом спора являются общие права и (или) обязанности нескольких истцов либо ответчиков; права и (или) обязанности нескольких истцов либо ответчиков имеют одно основание; предметом спора являются однородные права и обязанности.

Ходатайство судом рассмотрено и удовлетворено (ст. 46 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

СМК «АСТРАМЕД-МС» (АО) представило отзыв, просит в удовлетворении требований истца отказать.

СПАО «ИНГОССТРАХ» представило отзыв, просит в удовлетворении требований истца отказать, а также исключить СПАО «ИНГОССТРАХ» из числа лиц, участвующих в деле, поскольку к рассматриваемому спору организация отношения не имеет, согласно договору 304-ИНГ/ЛПУ на оказание  и оплату медицинской помощи по обязательному  медицинскому страхованию  от 16.07.2020 года страховой организацией  является ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» (ИНН 

<

***>).

От истца поступило ходатайство об уточнении исковых требований, просит: 

1.                Взыскать с государственного автономного учреждения здравоохранения Свердловской области «Детская городская больница г. Нижний Тагил» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью «Научно-производственная Фирма «ХЕЛИКС» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) сумму задолженности в размере 372461 руб.

2.                Взыскать с акционерного общества «АСТРАМЕД-МС» (Страховая медицинская компания) (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью «Научно-производственная Фирма «ХЕЛИКС» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) сумму задолженности в размере 144894 руб.

3.                Взыскать с акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью «Научно-производственная Фирма «ХЕЛИКС» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) сумму задолженности в размере 130127  руб.

4.                Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Урал-Рецепт М» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью «Научно-производственная Фирма «ХЕЛИКС» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) сумму задолженности в размере 2007 руб.;

5.                Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью «Научно-производственная Фирма «ХЕЛИКС» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) сумму задолженности в размере 979 руб.

Ходатайство об уточнении судом рассмотрено и удовлетворено (ст. 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации). 

Кроме того, истцом заявлено ходатайство о привлечении к  участию в деле в качестве соответчика Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>). Истец просит взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью «Научно-производственная Фирма «ХЕЛИКС» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) сумму задолженности в размере 1648  руб.                                                                           

Ходатайство судом рассмотрено и удовлетворено (ст. 46 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

09.02.2024 истцом представлено ходатайство о привлечении к участию в деле в качестве соответчика общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), а также об исключении из числа соответчиков страхового публичного акционерного общества «ИНГОССТРАХ» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>).

Ходатайства судом рассмотрены и удовлетворены.

12.02.2024 истцом представлены возражения на отзывы соответчиков.

13.02.2024 ООО СМК «УРАЛ-РЕЦЕПТ М» представлен отзыв.

29.02.2024 от истца поступило ходатайство о приобщении дополнительных документов. 

13.03.2024 ТФОМС Свердловской области представлен отзыв на заявление.

13.03.2024 ООО  «Страховая компания «Ингосстрах-М» представлен отзыв.

05.04.2024 от истца поступило ходатайство об истребовании доказательств.

08.04.2024 от истца поступило ходатайство об исключении Министерства здравоохранения Свердловской области из числа соответчиков  по настоящему делу.

До принятия судом решения по существу спора истцом заявлено ходатайство об отказе от требований, предъявленных к Министерству здравоохранения Свердловской области.

Частичный отказ от исковых требований принят судом на основании ст. 49 АПК РФ.

Истец заявил ходатайство об истребовании доказательств, просит обязать  Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области провести медико–экономический контроль исследований, не подлежащих загрузке через единую информационную систему  информационного взаимодействия участников. ОМС.

Ходатайство судом рассмотрено и отклонено, ввиду технической невозможности проверки сведений. Суд также учел возражения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области, согласно которым истец сам вносил в информационный ресурс недостоверные сведения.

Рассмотрев материалы дела, суд 

 

                                                   УСТАНОВИЛ:

 

Приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 27.03.2020 г. № 491-п (в редакции приказа Министерства здравоохранения Свердловской области от 15.07.2020 г. № 1260-п) общество с ограниченной ответственностью «Научно-производственная Фирма «ХЕЛИКС» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) включено в перечень медицинских организаций и клинико-диагностических лабораторий, на базе которых организована диагностика новой коронавирусной инфекции в Свердловской области (п. 26 приложения № 1 к приказу № 1260-п от 15.07.2020 г.). 

Согласно утверждённой указанным приказом маршрутизации общество было обязано производить приём биологического материала и лабораторную диагностику новой коронавирусной инфекции молекулярно-биологическим методом от медицинских организаций Свердловской области, областных медицинских организаций, находящихся на территории города Екатеринбурга, и медицинских организаций муниципальной системы здравоохранения в г. Екатеринбурге.

30.07.2020 между истцом и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Свердловской области (далее - Фонд) был заключён договор № 302 на предоставление медицинской помощи, согласно условиям которого общество обязалось оказывать застрахованным гражданам бесплатную медицинскую помощь в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования, а Фонд – оплачивать данную медицинскую помощь в соответствии с Тарифным соглашением по обязательному медицинскому страхованию на территории Свердловской области (п. 1 договора). 

Также в 2020 году истец заключил аналогичные договоры на оказание и оплату медицинской помощи застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования со страховыми медицинскими организациями: № ДГ-9186/20/Р-66 от 09.07.2020  с АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», № 304-ИНГ/ЛПУ от 16.07.2020 с ООО «СК «Ингосстрах-М», № 013-1763 от 16.07.2020 с ООО СМК «Урал-Рецепт М», № /ЛПУ от 16.07.2020 с СМК «АСТРАМЕД-МС» (АО). 

Затем 25.01.2021 между истцом, Фондом и страховыми компаниями (СМК «АСТРАМЕД-МС» (АО), ООО СМК «Урал-Рецепт М», ООО «Страховая медицинская компания «УГМК-Медицина», АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», ООО «СК «Ингосстрах-М») был заключен договор № 2021_1763_01 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого истец обязался оказывать медицинскую помощь застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования в установленных объёмах предоставления и финансового обеспечения, а также оказывать медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, а Страховые компании или Фонд – оплачивать указанную медицинскую помощь в случае её оказания в рамках соответственно территориальной либо базовой программ обязательного медицинского страхования.

В соответствии с приложением № 1 к договору под оказываемой обществом в амбулаторных условиях медицинской помощью понимается проведение диагностических (лабораторных) исследований на выявление новой коронавирусной инфекции.

Таким образом, как утверждает истец, в 2020-2021 годах между обществом и медицинскими организациями г. Екатеринбурга и Свердловской области (и в частности ГАУЗ СО «Детская городская больница город Нижний Тагил») сложились фактические договорные правоотношения по оказанию услуг на проведение лабораторных исследований биоматериала граждан, с целью выявления новой коронавирусной инфекции с условием об оплате данных услуг за счёт средств системы обязательного медицинского страхования. 

Истец пояснил, что в рамках данных фактических договорных отношений ответчик (ГАУЗ СО «Детская городская больница город Нижний Тагил») самостоятельно производил отбор биологического материала пациентов и доставлял его в лабораторию истца, а истец проводил лабораторные исследования данного биоматериала и направляло готовые результаты ответчику без какого-либо прямого взаимодействия с его пациентами. Для оформления заявок на проведение лабораторных исследований и получения готовых результатов ГАУЗ СО «Детская городская больница город Нижний Тагил» использовал личный кабинет «Helix365» на официальном сайте истца в сети Интернет (https://365.helix.ru). Доступа к документам пациента и внутренней документации медицинской организации истец не имел.

Для получения оплаты за оказанные услуги истец по окончании отчётных периодов в соответствии с п. 8.8 договора предоставлял в Фонд и Страховые компании реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи, в отношении которых Фонд в соответствии с п. 6.4 договора и ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон об обязательном медицинском страховании) проводил медико-экономический контроль.

По результатам проведённого медико-экономического контроля (номера и даты актов-заключений указаны в реестре оказанной медицинской помощи) Фонд отклонил несколько счетов на оплату и отказал истцу в оплате 355 случаев проведённых исследований, усмотрев следующие нарушения:

включения в реестр счетов медицинской помощи:

- амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в условиях стационара, дневного стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, дневного стационара, а также консультаций в других медицинских организациях);

- дней лечения застрахованного лица в условиях дневного стационара в период пребывания пациента в условиях стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях)» (код нарушения «5.7.5» в соответствии с Приложением № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждённому приказом ФФОМС от 28.02.2019 г. № 36);

включение в реестр счетов медицинской помощи, оказанной амбулаторно, в период пребывания застрахованного лица в условиях стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также оказания медицинской помощи (консультаций) в других медицинских организациях в экстренной и неотложной форме) (код нарушения «1.10.5» в соответствии с Приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 г. N 231н).

По результатам проведённого медико-экономического контроля (заключения № 23590МЭК от 18.01.2021 и № 1531763004495 от 20.04.2021 представлены обществом в материалы дела) фонд также отказал обществу в оплате 5 (пяти) случаев проведённых исследований, указав, что данные исследования включены в реестр счетов как случаи оказания медицинской помощи, не входящие в территориальную программу обязательного медицинского страхования (код нарушения «5.3.1» в соответствии с приказом ФФОМС от 28.02.2019 г. № 36).

Истец пояснил, что данные нарушения произошли вследствие ошибок, допущенных ГАУЗ СО «Детская городская больница город Нижний Тагил»  при оказании пациентам медицинской помощи и оформлении заказов на проведение лабораторных исследований: смешения в учёте амбулаторных и стационарных пациентов, неполной проверки документов пациентов. При этом ГАУЗ СО «Детская городская больница город Нижний Тагил», будучи также, как и истец, медицинской организацией и участником системы обязательного медицинского страхования, был обязан в соответствии с п. 2 ч. 2 ст. 20 Федерального закона об обязательном медицинском страховании вести в установленном порядке персонифицированный учёт сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Нарушений объёма, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, ответственность за которые возлагается на истца, по результатам медико-экономического контроля не обнаружено. В период работы по договору истец не получал претензий от Фонда, страховых компаний, либо ГАУЗ СО «Детская городская больница город Нижний Тагил»  относительно нарушения сроков проведения лабораторных исследований, либо их ненадлежащего качества. 

Истец направил в адрес ГАУЗ СО «Детская городская больница город Нижний Тагил» акт оказания медицинских услуг № 27272 от 08.04.2022 г. (РПО № 80093977332331). Ответчик получил указанный акт 23.11.2022 г., что подтверждается отчётом об отслеживании РПО, но не подписал его в установленный срок, мотивированные возражения на акт не представил.

В связи с неоплатой оказанных услуг истцом в адрес ГАУЗ СО «Детская городская больница город Нижний Тагил» была направлена претензия (исх. №5709 от 08.04.2022 г., РПО № 62098868187919) с требованием об оплате задолженности и приложением реестра оказанной медицинской помощи. 

Ответчик получил указанную претензию 11.05.2022 г., претензия оставлена без ответа.

При этом истец полагает, что виды нарушений, обозначенные кодами «5.7.5.» и «1.10.5» согласно приказам ФФОМС № 36 и Минздрава РФ № 231н, не могут быть применимы при проведении медико-экономического контроля составленных истцом реестров счетов вследствие вышеуказанных фактических обстоятельств.

Ни Фонд, ни ГАУЗ СО «Детская городская больница город Нижний Тагил»  не выявили нарушений, связанных с качеством или нарушением сроков выполненных исследований. Указанные Фондом нарушения по своей сути являются формальными и не могут повлечь отказ в оплате случаев медицинской помощи, оказанной в рамках программ ОМС.

Истец полагает, что вышеуказанные случаи оказания медицинской помощи должны быть оплачены страховыми медицинскими организациями, согласно определённой Фондом страховой принадлежностью.

По результатам проведённого медико-экономического контроля фонд также отказал истцу в оплате 5 случаев проведённых исследований, указав, что данные исследования включены в реестр счетов как случаи оказания медицинской помощи, не входящие в территориальную программу обязательного медицинского страхования (коды нарушения «1.6.1» в соответствии с приказом Минздрава от 19.03.2021 г. N 231н и «5.3.1» в соответствии с приказом ФФОМС от 28.02.2019 г. № 36).

Кроме того, в спорный период истец также выполнил по заказу  ГАУЗ СО «Детская городская больница город Нижний Тагил» исследования, которые не смог предъявить для проведения контроля и оплаты страховым медицинским организациям или Фонду по причинам, связанным с невозможностью загрузки электронных реестров счетов в единую информационную систему взаимодействия участников ОМС (ИАС), поскольку указанная система автоматически формировала критическую ошибку вследствие невозможности определения страховой принадлежности пациентов. Загрузка реестров счетов не могла быть произведена по обстоятельствам, не зависящим от воли и действий общества, случаи отклонялись как не страховые. Таким образом, Фонд, являясь оператором ИАС, на этапе первичной автоматизированной обработки переданных истцом сведений об оказанной медицинской помощи (формально-логический контроль) заблокировал по формальным основаниям загрузку реестров счетов по 355 исследованиям. 

Вследствие отсутствия доказательств относимости вышеуказанных случаев оказания медицинской помощи к территориальным программам ОМС Свердловской области на 2020-2021 года, истец квалифицирует выполнение этих исследований как оказание услуг по заказу и в интересах соответчика ГАУЗ СО «Детская городская больница город Нижний Тагил» в рамках фактически сложившихся между ними отношений по договору возмездного оказания услуг.

В соответствии с ч. 7 статьи 35 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее Закон N 326-ФЗ) структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя, в том числе, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования).

В целях предоставления равных условий в получении бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в Свердловской области между Министерством здравоохранения Свердловской области, Фондом, страховыми медицинскими организациями Свердловской области были заключены тарифные соглашения на 2020-2021 годы (далее - Тарифные соглашение), которыми установлены тарифы на оплату медицинской помощи и правила их применения.

В пунктах 10.1. Тарифного соглашения на 2020 год и 10.2. Тарифного соглашения на 2021 год подтверждено, что структура тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС включает в себя, в том числе, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования).

Согласно позиции Минздравсоцразвития Российской Федерации, изложенной в письме от 24.11.2011 N 14-3/10/2-11668 «О стандартах медицинской помощи», если медицинская организация самостоятельно не может выполнить стандарт медицинской помощи (например, провести больному магнитно-резонансную томографию), то она вправе направить больного для проведения ряда медицинских услуг в другую медицинскую организацию, оплатив ей в дальнейшем стоимость данной услуги по тарифам, принятым на территории субъекта Российской Федерации.

ГАУЗ СО «Детская городская больница город Нижний Тагил» ввиду отсутствия необходимого оборудования, не могла самостоятельно провести лабораторные исследования на выявление у обратившихся к нему пациентов новой коронавирусной инфекции, вследствие чего поручил проведение данных исследований истцу в соответствии с ч. 7 статьи 35 Закона N 326-ФЗ и приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 27.03.2020г. № 491-п. При этом, вопреки доводам учреждения, указанный приказ не закреплял строгой маршрутизации и не препятствовал учреждению обратиться к иной медицинской организации, оказывающей соответствующие услуги.

Факт оказания услуг на сумму исковых требований подтверждён представленными в материалы дела доказательствами и не оспаривался сторонами. Также не оспаривалось, что обе стороны дела являются участниками системы обязательного медицинского страхования.                          

Исследовав материалы дела, оценив представленные доказательства в соответствии с положениями статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд считает заявленные требования не подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.   

Так, в части требований истца к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Свердловской области установлено следующее.

В соответствии с ч. 1 ст. 2    Федерального   закона   от   29.11.2010 г.   № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) законодательство об ОМС  основывается на Конституции Российской Федерации и состоит из Федерального закона от 21.11.2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федерального закона от 16.07.1999г. № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования», настоящего Федерального закона, других федеральных законов, законов субъектов Российской Федерации. Отношения, связанные с ОМС, регулируются также иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации.

Согласно п. 2 ч. 7 ст. 34 Закона № 326-ФЗ  ТФОМС аккумулирует средства ОМС и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ ОМС в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости ОМС в порядке, установленном Федеральным фондом.

Порядок оплаты оказанной застрахованным лицам медицинской помощи в рамках ОМС регулируется Законом № 326-ФЗ, Правилами ОМС, утвержденными Приказом Минздрава России от 28.02.2019г. № 108н  (далее – Правила ОМС), иными нормативными актами,  условиями договоров, заключенных между Фондом и страховыми медицинскими организациями (далее – СМО) (Типовая форма договора о финансовом обеспечении ОМС утверждена Приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 г. №1030н), осуществляющими ОМС, условиями договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенных между Фондом,  медицинскими организациями и СМО (Типовая форма договора утверждена Приказом Минздрава России от 30.12.2020 г. № 1417н).

В соответствии с вышеназванными нормативными документами Фонд финансирует СМО на основании заключенных договоров. В дальнейшем,  СМО используют финансовые средства, поступившие  от Фонда,  для расчетов с медицинскими организациями за  оказанную ими  медицинскую помощь лицам, застрахованным данными СМО по ОМС.  

Согласно ст. 3 Закона №326-ФЗ  ОМС - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС.

Ст.  20 Закона № 326-Ф3 определено, что  медицинские  организации имеют право  на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС   в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.            

В соответствии с ч. 6 ст. 39 Закона № 326-Ф3 оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения) и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами, на основании представленных МО реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи. 

На основании ч. 11 ст. 40 Закона № 326-Ф3 ТФОМС осуществляет контроль за деятельностью СМО  путем  организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль (далее – МЭК), в том числе повторно.

Согласно  п. 5 договора № 302 от 30.07.2020  на предоставление  медицинской помощи гражданам, застрахованным по  ОМС в других субъектах РФ, заключенного между Фондом и истцом, при выявлении Фондом по результатам проведения  контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления  медицинской помощи нарушений, влекущих возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты Учреждением  штрафа за неоказание, несвоевременное оказание  либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, Фонд применяет к Учреждению  санкции, предусмотренные Тарифным соглашением  по ОМС.

Согласно п. 3.4. договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенного между Фондом,  истцом  и СМО,  осуществляющими деятельность  в  сфере ОМС № 2021_1763_01 от 25.01.2021., Фонд   при выявлении нарушений Организацией  обязательств, установленных настоящим договором, по итогам проведения МЭК оказания Организацией  медицинской помощи отклонять от оплаты предъявленные Организацией счета и   реестры счетов на оплату медицинской помощи, требовать от СМО  неоплаты или неполной оплаты  оказанной Организацией медицинской помощи по территориальной программе.

По результатам проведенного  Фондом МЭК  спорные случаи  оказания медицинской помощи - реестры счетов и счетов на оплату медицинской помощи, указанные истцом в исковом заявлении,  отклонены от оплаты  за счет средств ОМС и не подлежат финансированию  за счет средств ОМС, поскольку  истцом допущены следующие нарушения:

- включения в реестр счетов медицинской помощи:

- амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в условиях стационара, дневного стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, дневного стационара, а также консультаций в других медицинских организациях);

- дней лечения застрахованного лица в условиях дневного стационара в период пребывания пациента в условиях стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях) код нарушения 5.7.5 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи (Приложение №8  к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления  медицинской помощи  по ОМС, утвержденного  Приказом ФФОМС  от 28.02.2019 № 36); 

- включение в реестр счетов медицинской помощи, оказанной амбулаторно, в период пребывания застрахованного лица в условиях стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также оказания медицинской помощи (консультаций) в других медицинских организациях в экстренной и неотложной форме) код нарушения 1.10.5  Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи (Приложение к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления  медицинской помощи  по ОМС застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного  приказом Минздрава России  от 19.03.2021 №231н) (далее – Перечень).

Акты МЭК Фонда по спорным случаям истцом подписывались без протоколов разногласий с указанием мотивированной позиции истца по существу нарушений, выявленных Фондом в ходе проведения контроля, таким образом, истец не заявлял о своем несогласии с результатами медико-экономического контроля.

Кроме того, отсутствуют правовые основания для взыскания напрямую с Фонда спорной суммы задолженности, так как согласно п. 4.1. договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенного между Фондом, истцом и СМО, осуществляющими деятельность в сфере ОМС №2021_1763_01 от 25.01.2021, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС осуществляется страховыми медицинскими организациями.

С учетом вышеизложенного в удовлетворении требований к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Свердловской области следует отказать.

Суд также не усматривает оснований для удовлетворения иска в части требований к ГАУЗ СО «Детская городская больница город Нижний Тагил» в связи со следующим.

Ответчик ГАУЗ СО «Детская городская больница город Нижний Тагил» пояснил, что биоматериал  направлялся им при обязательном заполнении направления в бумажном виде, ГАУЗ СО «Детская городская больница город Нижний Тагил» не является исполнителем (составителем) реестра счетов на оплату услуг истца. Информационные системы истца и корректное внесение в них данных реестров для последующего представления к оплате из средств ОМС не являются сферой ответственности ответчика.

Вместе с тем, в соответствии с п. 71.1 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (утв. приказом Минздрава России от 19.03.2021 N 231н) (далее - Порядок), при несогласии медицинской организации (истца) с заключением по результатам медико-экономического контроля, медицинская организация (истец) в течение десяти рабочих дней с даты получения указанного заключения формирует и направляет в территориальный фонд/Федеральный фонд/страховую медицинскую организацию протокол разногласий по форме, утверждаемой Федеральным фондом, с указанием мотивированной позиции медицинской организации по существу нарушений, выявленных в ходе проведения контроля.

В соответствии с п. 13.1 Порядка, в случае получения территориальным фондом/Федеральным фондом от медицинской организации (в данном случае -истца) в соответствии с пунктом 71.1 настоящего Порядка протокола разногласий на заключение по результатам медико-экономического контроля, при обнаружении ошибок и недочетов при проведении медико-экономического контроля, а также в случае выявления некорректного применения тарифов на оплаты медицинской помощи территориальный фонд/Федеральный фонд в течение пятнадцати рабочих дней со дня выявления указанных фактов проводит повторный медико-экономический контроль.

Результаты повторного медико-экономического контроля оформляются и направляются в медицинскую организацию в порядке, предусмотренном настоящим Порядком для результатов медико-экономического контроля.

Истцом не представлено доказательств представления возражений на решение Фонда об отказе в оплате соответствующих счетов, а также результатов повторного медико-экономического контроля. 

Таким образом, согласно представленным в материалы дела документам, подтвердить причастность ГАУЗ СО «Детская городская больница город Нижний Тагил» к отсутствию оплаты за проведенные исследования не представляется возможным.

Приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 27.03.2020г № 491-п были определены медицинские организации, наделенные правом проводить исследования ПЦР тестов. К медицинским учреждениям предъявлялись требования, установленные пунктом 4 приказа:

- утвердить перечень лиц, допущенных к забору и транспортировке проб биологического материала в лабораторию;

- обеспечить забор проб биологического материала;

- обеспечить направление материала от пациентов, обратившихся за медицинской помощью без признаков ОРВИ, гриппа и не контактных с больными коронавирусной инфекцией, прибывших из-за рубежа, согласно разработанной маршрутизации;

- обеспечить заполнение двух экземпляров направления по установленной форме на материал больных.

Договоры на оказание медицинской помощи в рамках ОМС путем проведения лабораторных исследований были заключены истцом со страховыми организациями и ТФОМС по Свердловской области. Следовательно, все обязательства по оплате случаев исследований в рамках ОМС несли страховые организации и ТФОМС.

Согласно условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенные между истцом, ТФОМС и страховыми медицинским организациями, истец обладал правом при несогласии на обжалование заключения Фонда по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи по базовой    программе, а также решения ТФОМС по результатам повторной медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в судебном порядке. 

Однако истец предъявил исковые требования к ГАУЗ СО «Детская городская больница город Нижний Тагил», которая не имела договорных отношений с истцом и выступала одной из организаций, задействованных в реализации медицинской помощи гражданам, имевших признаки COVID-19.

С учетом вышеизложенного требования к ГАУЗ СО «Детская городская больница город Нижний Тагил» удовлетворению не подлежат.

Доводы истца о том, что ответчиком ГАУЗ СО «Детская городская больница город Нижний Тагил» неверно были сформированы сведения о застрахованных лицах (пациентов), судом отклоняются, поскольку реестры медицинской помощи, в соответствии с которым истцу было отказано в оплате оказанных услуг были непосредственно сформированы истцом. 

Кроме того, суд не усматривает оснований для удовлетворения требований к страховым компаниям, исходя из следующего.  

Между истцом, ТФОМС Свердловской области и АО «СК «СОГАЗ-МЕД»  заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 2021_0225_01 от 25.01.2021. 

В соответствии с п. 4.3 заключенного договора при выявлении нарушений Организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медико-экономического контроля, проведенного Фондом, страховая медицинская организация применяет санкции, предусмотренные статьей 41 Федерального закона, не оплачивать или неполностью оплачивать оказанную Организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты Организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

Спорные случаи оказания медицинской помощи, указанные в исковом заявлении, были отклонены от оплаты по результатам медико-экономического контроля, проведенного ТФОМС Свердловской области, таким образом, правовых оснований для оплаты спорных случаев у АО «СК «СОГАЗ-МЕД»  не было. 

Между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Свердловской области (Фонд), обществом с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Урал-Рецепт М» (страховая медицинская организация) и истцом заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 20211763_01 от 25.01.2021, по условиям которого истец принял на себя обязательство оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - медицинская помощь по территориальной программе), а Страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в Страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с договором;

Согласно п. 3.3 договора Фонд вправе при выявлении нарушений Организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применять санкции, предусмотренные статьей 41 Федерального закона, не оплачивать или неполностью оплачивать оказанную Организацией медицинскую помощь по базовой программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты Организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по базовой программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении;

Пунктом 3.4 договора предусмотрено, что при выявлении нарушений Организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам проведения медико-экономического контроля оказания Организацией медицинской помощи отклонять от оплаты предъявленные Организацией счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, требовать от Страховой медицинской организации неоплаты или неполной оплаты оказанной Организацией медицинской помощи по территориальной программе.

В соответствии с п. 4.3 договора Страховая медицинская организация обязана при выявлении нарушений Организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медико-экономического контроля, проведенного Фондом, применять санкции, предусмотренные статьей 41 Федерального закона, не оплачивать или неполностью оплачивать оказанную Организацией медицинскую помощь но территориальной программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты Организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

Аналогичные условия предусмотрены договором № 013-1763 от 16.07.2020 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенным между ООО СМК «Урал-Рецепт М», ООО «НПФ «ХЕЛИКС».

В соответствии с п. 1 договора истец обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу, в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ООО СМК «Урал-Рецепт М» обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 4.3 договора страховая компания обязана проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в ООО «НПФ «ХЕЛИКС» в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемому Федеральным фондом ОМС в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона об ОМС, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля в ООО «НПФ «ХЕЛИКС» в сроки, определенные порядком организации контроля.

Пунктом 2.2 договора предусмотрено, что при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, ООО СМК «Урал-Рецепт М» вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты ООО «НПФ «ХЕЛИКС» на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств и (или) уплаты штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Закона об ОМС.

Фондом проведен медико-экономический контроль (МЭК) медицинских услуг в отношении застрахованных.

По результатам проведенного Фондом МЭК спорные случаи оказания медицинской помощи - реестра счетов и счетов на оплату медицинской помощи, указанные в исковом заявлении отклонены от оплаты за счет средств ОМС и не подлежат финансированию за счет средств ОМС в связи с допущенными истцом нарушениями обязательств, установленных договором.

Таким образом, правовых оснований для оплаты спорных случаев у ООО СМК «Урал-Рецепт М»  не было. 

В 2020 году отношения ООО «СК «Ингосстрах-М» и истцом были урегулированы договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 16.07.2020 № 304-ИНГ/ЛПУ со сроком действия по 31.12.2020 включительно, заключенным по типовой форме, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 24.12.2012 № 1355н.

В соответствии с частями 7-8 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании договора о финансовом обеспечении ОМС, договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией. Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере ОМС, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

В соответствии с условиями пункта 4.1 договора  страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы). Аналогичное положение содержится в части 6 статьи 39 ФЗ об ОМС, согласно которой и с учетом пунктов 144-145 Правил ОМС, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 года № 108 н (в действовавшей в спорный период редакции) оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 ФЗ об ОМС, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Из обозначенных выше положений, в том числе договора прямо следует, что страховая компания производит оплату медицинской помощи исключительно с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с частью 2 статьи 40 ФЗ об ОМС контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 10 части 2 статьи 38 ФЗ об ОМС (в редакции, действовавшей до 01.01.2021 года) в обязанности страховой медицинской организации входило осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения МЭК, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

В соответствии с пунктами 2.2-2.3 договора  страховая медицинская организация вправе:

-        при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты медицинской организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 ФЗ об ОМС;

-        предъявлять претензии и (или) иски к медицинской организации в целях возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью в соответствии со статьей 31 ФЗ об о ОМС и применять санкции в соответствии со статьей 41 ФЗ об ОМС.

Частью 10 статьи 40 ФЗ об ОМС также предусмотрено, что по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего ФЗ об ОМС и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

В соответствии со статьей 41 ФЗ об ОМС к мерам ответственности медицинской организации отнесены неоплата (неполная оплата) затрат и штраф. Взаимные обязательства медицинских организаций, страховых медицинских организаций и Федерального фонда, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами ОМС. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего ФЗ об ОМС. Сумма, не подлежащая оплате по результатам МЭК, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями.

В соответствии с пунктом 148 Правил ОМС, таким образом, при выявлении в ходе контроля нарушений, входящих в раздел 5 Перечня оснований (в который входит и код 5.7.5), к медицинской организации применяется неоплата в размере 100 % стоимости случая.

В соответствии с действовавшим на территории Свердловской области в 2020 году Тарифным соглашением за нарушения, выявленные в ходе контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС на территории Свердловской области, медицинские организации несут ответственность в соответствии со статьей 40 ФЗ об ОМС с применением к ним мер, предусмотренных статьей 41 ФЗ об ОМС и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. Основанием для частичной или полной неоплаты медицинской помощи являются результаты контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС. Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и уплаты медицинской организацией штрафа по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, а также обеспечения прав застрахованных граждан (далее - Перечень оснований) и коэффициенты для определения размера применяемых санкций устанавливаются приложением 17 к Тарифному соглашению.

Согласно позиции Верховного Суда Российской Федерации, выраженной в определении от 17.12.2015 № 306-КГ15-17001, тарифное соглашение является нормативным правовым актом, обязательным для применения участниками ОМС.

В соответствии с приложением 17 к Тарифному соглашению выявление в ходе контроля нарушений с кодом 5.7.5 влечет применение к медицинской организации неоплаты случая в полном объеме (коэффициент неоплаты 1).

То есть в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора оплата медицинской помощи средствами ОМС осуществляется исключительно с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, в том числе в форме МЭК. Результаты контроля, в соответствии с которыми зафиксирован факт допущения медицинской организацией нарушения с кодом 5.7.5, являются основанием для применения к медицинской организации санкции в виде 100 % неоплаты случая.

Спорный случай (№ полиса 6688099775001009), требование об оплате которого заявлено истцом к ООО «СК «Ингосстрах-М» (сумма 979 рублей) был подвергнут страховой медицинской организацией контролю в форме МЭК. В ходе контроля было установлено, что истцом допущено нарушение с кодом 5.7.5 Результаты контроля были оформлены соответствующим актом от 09.10.2020 № 20034 и не обжаловались истцом в установленном законодательством порядке, то есть являются безусловным основанием для применения к истцу санкции в виде неоплаты спорного случая.

Таким образом, предъявленные истцом исковые требования к ООО «СК «Ингосстрах-М» не основаны на ФЗ об ОМС и условиях договора, в связи с чем, удовлетворению не подлежат.

АО «АСТРАМЕД-МС» также заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию с медицинскими организациями Свердловской области, включенными в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы. Такие договоры заключены между АО «АСТРАМЕД-МС» и истцом: от 27.04.2016 № 04-1763, от 25.01.2021 № 2021_1763_01, от 30.12.2021 № 2022_1768 01. Сторонами последних договоров являются истец, страховые медицинские организации, работающие в системе ОМС Свердловской области, и Территориальный  фонд ОМС Свердловской области.

В свою очередь договоры на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключены и с ГАУЗ СО «Городская поликлиника № 3 город Нижний Тагил» от 27.04.2016 за № 04-1789, от 25.01.2021 №2021_1789_01, от 30.12.2021 № 2022_1789_01.

Согласно положениям п. 14 договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных Организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

В договоре так же содержатся положения, предусматривающие обязанность территориального фонда проводить медико-экономический контроль (ст. 39, 40 Федерального закона № 326 ФЗ от 29.11.2010). 

Пункт  6.4 договора прямо определяет обязанность ТФОМС, как стороны договора, проводить в соответствии со статьей 40 Федерального закона медико-экономический контроль по реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе, представленным Организацией, и направлять заключения по его результатам в Организацию, а также неотклоненные по результатам медико-экономического контроля реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи по территориальной программе, а также заключения по итогам проведенного Фондом медико-экономического контроля по указанным реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе в страховую медицинскую организацию в соответствии со страховой принадлежностью застрахованного лица.

Счета и реестры счетов в АО «АСТРАМЕД-МС» поступают от ТФОМС Свердловской области. Самостоятельно проводить медико-экономический контроль страховые медицинские организации условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС не уполномочены. Оплата оказанной медицинской помощи проводится страховой организацией в соответствии с договором по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных Организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Ответчик пояснил, что договор от 16.07.2020 за № 04-1763 действовал до 24.01.2021.

Согласно положениям п. 4.1. договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 29 числа каждого месяца включительно. 

В соответствии с п. 4.3 договора АО «АСТРАМЕД-МС» проводит контроль медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в медицинскую организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

По указанному договору АО «АСТРАМЕД-МС» проводила медико-экономический контроль медицинской помощи, оказанной истцом гражданам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в страховой компании. Страховая медицинская организация при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию, то есть применять санкции, предусмотренные статьей 41 Федерального закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании», не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную медицинской организацией медицинскую помощь по территориальной программе

Пункт 3.2. договора предоставляет медицинской организации право обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

В реестр, предоставленный истцом за период 2020 - январь 2021, включены 186 застрахованных в АО «АСТРАМЕД-МС» (СМК). За оказанную им медицинскую помощь истец направил в страховую компанию счета № 18246 от 06.09.2020, № 20821 от 0.10.2020, № 23585 от 09.11.2020, № 23596 от 01.12.2020, № 26450 от 07.12.2020, № 1 от 10.01.2021, № 12 от 11.01.2021. Осуществляя обязанность по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию АО «АСТРАМЕД-МС» (СМК) осуществила медико-экономический контроль медицинской помощи, оказанной, в том числе и данным гражданам. По результатам контроля были составлены акты: № 334228/48043 от 08.09.2020, № 334291/48166 от 09.0.2020 (счет 18246 от 06.09.2020), № 337790/48568 от 09.10.2020, №344326/48568 от 29.01.2021 (счет 20821 от 07.10.2020), № 339640/48907 от 11.11.2020, № 344359/48907 от 29.01.2021 (счет 23585 от 09.11.2020), № 341243/49561 от 09.12.2020 (23596 от 01.12.2020), № 341231/49171 от 09.12.2021, № 344381/49171 от 29.01.2020 (счет № 26450 от 07.12.2020), № 342775/50124 от 14.01.2021 (счет № 1 от 10.01.2020), № 342825/50125 от 14.01.2021 (счет№ 12 от 11.01.2021). 

Акты медико-экономического контроля были направлены в адрес медицинской организации по защищенному каналу связи и почте. Указанные акты подписаны со стороны истца и возвращены в адрес страховой компании. 

Истец не воспользовался правом направить в случае несогласия с актом протокол разногласий в страховую организацию, не направил претензию в ТФОМС, как это предусмотрено положениями пунктов 78,79 «Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 г. N 36», действовавшего в период 2019-2021 г. В указанных актах был применен один код дефекта - 5.7.5., установленный в Приложении 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в Перечне оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Тем самым, акты медико-экономического контроля № 334228/48043 от 08.09.2020, № 334291/48166 от 09.0.2020, № 337790/48568 от 09.10.2020, №344326/48568 от 29.01.2021, № 339640/48907 от 11.11.2020, № 344359/48907 от 29.01.2021, № 341243/49561 от 09.12.2020, №341231/49171 от 09.12.2021, №344381/49171 от 29.01.2020, № 342775/50124 от 14.01.2021, № 342825/50125 от 14.01.2021 были приняты истцом, а  страховая медицинская компания в соответствии с федеральным законом и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС применила санкции, предусмотренные статьей 41 Федерального закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании», не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную медицинской организацией медицинскую помощь по территориальной программе.

Как уже указывалось ранее, по настоящему спору истец не оспаривал заключения медико-экономического контроля в установленном порядке, тем самым согласившись с выявленными нарушениями.

Согласно п. 13 Порядка контроля, результаты медико-экономического контроля, оформленные заключением, предусмотренным пунктом 12 настоящего Порядка, направляются территориальным фондом в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию (Федеральным фондом в медицинскую организацию) в течение пяти рабочих дней со дня получения счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи (за исключением случая, указанного в пункте 86 настоящего Порядка) и являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», условиями договора по обязательному медицинскому страхованию, договора в рамках базовой программы и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), установленных разделом I приложения к настоящему Порядку.

Согласно ст. 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В данном случае по результатам медико-экономического контроля осуществлялась неоплата в виде исключения позиции из реестра счетов подлежащих оплате объемов медицинской помощи.

Согласно ч. 5, ст. 42 Закона № 326-ФЗ, п. 85 Порядка контроля истец, при несогласии с заключениями фонда (в данном случае медико-экономического контроля) имел право обжаловать эти заключения в судебном порядке, чем истец не воспользовался, тем самым фактически признав обоснованным заключения медико-экономического контроля.

Ответчиками ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М», страховой медицинской компании «АСТРАМЕД-МС» (акционерное общество) заявлено о пропуске срока исковой давности.

В соответствии со ст. 195 Гражданского кодекса Российской Федерации  исковой давностью признается срок для защиты права по иску лица, право которого нарушено.

В силу п. 1 ст. 196 Гражданского кодекса Российской Федерации, общий срок исковой давности составляет три года со дня, определяемого в соответствии со статьей 200 названного Кодекса. 

На основании п. 1 ст. 200 Гражданского кодекса Российской Федерации, если законом не установлено иное, течение срока исковой давности начинается со дня, когда лицо узнало или должно  было  узнать  о  нарушении  своего  права  и  о  том,  кто  является надлежащим ответчиком по иску о защите этого права. 

Исковая  давность  применяется  судом  только  по  заявлению  стороны  в споре, сделанному до вынесения судом решения. 

Истечение срока исковой давности,  о  применении  которой  заявлено  стороной  в  споре,  является основанием к вынесению судом решения об отказе в иске п. 2 ст. 199 Гражданского кодекса Российской Федерации.

С требованием о привлечении к в качестве соответчиков, истец обратился к страховой медицинской компании «АСТРАМЕД-МС» (акционерное общество) 18.12.2023, а к ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» 19.01.2024, окончательные требования к ответчикам были сформированы 19.01.2024.

Таким образом, исковые требования к указанными ответчикам за период 2020 год заявлены за пределами срока исковой давности, что в силу пункта 2 статьи 199 Гражданского кодекса Российской Федерации является самостоятельным основанием для отказа в иске в указанной части.   

С учетом вышеизложенного суд, оценив относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности по правилам ст. 71 АПК РФ, находит исковые требования не обоснованными и  не подлежащими удовлетворению. 

Истец отказался от исковых требований к Министерству здравоохранения Свердловской области.

Согласно ч. 2 ст. 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации истец вправе при рассмотрении  дела в арбитражном суде любой инстанции до принятия судебного акта, которым заканчивается рассмотрение дела в суде соответствующей инстанции, отказаться от иска полностью или частично. 

В соответствии с ч. 5 ст. 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд не принимает отказ от иска, уменьшение размера исковых требований, признание иска ответчиком, не утверждает мировое соглашение сторон, если это противоречит закону или нарушает права других лиц. В этих случаях суд рассматривает дело по существу.     

В силу п. 4 ч. 1 ст. 150 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд прекращает производство по делу, если установит, что истец отказался от иска и такой отказ принят арбитражным судом.

Учитывая, что отказ от заявления не нарушает права и законные интересы других лиц и не противоречит закону, суд считает необходимым его принять, производство по делу в данной части прекратить (ст. 49, п. 4 ч. 1 ст. 150 Арбитражного  процессуального кодекса Российской Федерации).

В соответствии с ч. 1 ст. 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесённые лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Поскольку в удовлетворении исковых требований отказано, судебные расходы подлежат отнесению на истца на основании ст. 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь ст. 110, 167-170, 171, 176 Арбитражного процессуального кодекса  Российской Федерации, арбитражный суд  

 

РЕШИЛ:

1. Производство по делу в части исковых требования к Министерству здравоохранения Свердловской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) прекратить.  

2. В удовлетворении остальной части иска отказать.  

3. Решение по настоящему делу вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объеме).

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через арбитражный суд, принявший решение. Апелляционная жалоба также может быть подана посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте арбитражного суда в сети «Интернет» http://ekaterinburg.arbitr.ru.

В случае обжалования решения в порядке апелляционного производства информацию о времени, месте и результатах рассмотрения дела можно получить на интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда http://17aas.arbitr.ru.

4. В соответствии с ч. 3 ст. 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации исполнительный лист выдается по ходатайству взыскателя или по его ходатайству направляется для исполнения непосредственно арбитражным судом.

С информацией о дате и времени выдачи исполнительного листа канцелярией суда можно ознакомиться в сервисе «Картотека арбитражных дел» в карточке дела в документе «Дополнение». 

В случае неполучения  взыскателем исполнительного листа в здании суда в назначенную дату, исполнительный лист не позднее следующего рабочего дня будет направлен по юридическому адресу взыскателя заказным письмом с уведомлением о вручении. 

В случае если до вступления судебного акта в законную силу поступит апелляционная жалоба, (за исключением дел, рассматриваемых в порядке упрощенного производства) исполнительный лист выдается только после вступления судебного акта в законную силу. В этом случае дополнительная информация о дате и времени выдачи исполнительного листа будет размещена в карточке дела «Дополнение». 

 

Судья                                                                   В.Ю. Галиахметов