АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КОМИ

ул. Орджоникидзе, д. 49а, г. Сыктывкар, 167982

8(8212) 300-800, 300-810, http://komi.arbitr.ru, е-mail: info@komi.arbitr.ru   

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А29-7009/2020

14 октября 2020 года

г. Сыктывкар

Резолютивная часть решения объявлена 07 октября 2020 года, полный текст решения изготовлен 14 октября 2020 года.

Арбитражный суд Республики Коми в составе судьи Суслова М.О.,

при  ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по иску государственного учреждения «Коми республиканский онкологический диспансер» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>)

к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>)

о взыскании долга, 

при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, государственного бюджетного учреждения Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>)

при участии:

от истца: представитель ФИО2 по доверенности от 31.12.2019 (до и после перерыва);

от ответчика: представитель ФИО3 по доверенности от 20.05.2019 (до перерыва), после перерыва не явились;

от третьего лица: ФИО4 по доверенности от 25.08.2020 (до перерыва), после перерыва не явились;

установил:

Государственное учреждение «Коми республиканский онкологический диспансер» (далее – Учреждение, ГУ «КРОД», истец) обратилось в арбитражный суд с иском о взыскании с общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (далее – ООО «КМС», ответчик) задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 9 от 29.12.2017 за декабрь 2018 года в размере 168 986 руб. 67 коп.

Определением суда от 19.06.2020 дело назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон в соответствии со статьей 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Стороны получили копию определения суда от 19.06.2020, что подтверждается имеющимися в деле почтовыми уведомлениями о вручении.

Ответчик в отзыве с требованиями не согласен, настаивает на отсутствии соответствующих денежных средств для выплаты истцу стоимости оказанной медицинской помощи, которые подлежат возмещению государственным бюджетным учреждением Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми», заявил ходатайство о привлечении к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, государственного бюджетного учреждения Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми».

На основании части 5 статьи 227 Арбитражного процессуального кодекса РФ суд определением от 18.08.2020 перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства, назначив рассмотрение дела к предварительному судебному заседанию на 01.10.2020, этим же определение к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено государственное бюджетное учреждение Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» (далее – третье лицо, ГБУ РК «ТФОМС», Фонд).

Стороны получили копию определения суда от 08.08.2020, что подтверждается имеющимися в деле почтовыми уведомлениями о вручении.

ГБУ РК «ТФОМС» Республики Коми» в отзыве указал, что не является стороной договора страхования, заключенного между истцом и ответчиком, а свои обязательства перед ответчиком за 2018 год Фондом исполнены полностью.

Представители сторон в судебном заседании поддержали доводы, изложенные в исковом заявлении и отзывах на иск.

При отсутствии возражений сторон суд завершил предварительное судебное заседание и перешел к рассмотрению дела в судебном заседании суда первой инстанции.

На основании статьи 163 Арбитражного процессуального кодекса РФ в судебном заседании объявлялся перерыв до 08 час. 30 мин. до 07.10.2020.

Информация о перерыве своевременно размещена в сети «Интернет» в официальном источнике «Картотека арбитражных дел».

После перерыва судебное заседание продолжено с участием только представителя истца.

Ответчиком представлено дополнение к отзыву, согласно которому задолженность перед истцом в сумме 168 986,67 руб. образовалась вследствие перечисления целевых средств ГБУ РК «Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» ответчику для оплаты медицинской помощи за декабрь 2018 года не в полном объеме, что привело к задолженности Филиала перед другими медицинскими организациями, в том числе перед истцом, по окончательному расчету за 2018 год в общей сумме 1 267 951 руб. В соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенного между Фондом и ответчиком, 28.01.2019 направлена в адрес Фонда заявка  на получение целевых средств в размере 100 796 604,27 руб., в том числе из нормированного страхового запаса Фонда для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями в декабре 2018 года. Фондом была проведена проверка, по заявке ответчика в соответствии с которой был составлен акт проверки, согласно которому установлено что сумма дополнительной потребности в средствах НСЗ отражена в заявке без учета корректировки, рекомендованной Фондом письмом от 02.11.2018 №06-14/5372, на сумму формирования и произведенных отчислений средств НСЗ на мероприятия (организацию дополнительного профессионального образования медицинских работников, на приобретение оборудования и проведение ремонта медицинского оборудования) из средств удержанных ответчиком при произведении взаиморасчетов контроля Фонда за январь-декабрь 2018 года, указано о необоснованном включении дополнительной потребности в целевых средствах сверх установленного объема в размере 99 528 350,57 руб. Платежным поручением от 19.02.2019 №594273 Фонд перечислил Филиалу 99 528 350,57 руб., в связи, с чем и образовалась задолженность перед медицинскими организациями, что подтверждается актами сверок взаиморасчетов.

Изучив материалы дела, суд признает требования истца обоснованными и подлежащими удовлетворению на основании следующего.

Как следует из материалов дела, между ООО «Росгосстрах-Медицина» (изменившим наименование на ООО «Капитал МС») (страховая организация) и ГУ «КРОД» (медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2018 №4 (далее – договор), в соответствии с пунктом 1 которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 18 числа каждого месяца включительно.

В соответствии с пунктами 9 и 10 договора, срок действия договора с 01.01.2019 по 31.12.2019 и действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания.

В период до 01.01.2019 между сторонами действовал договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2017 №9. 

Как следует из акта сверки расчетов по состоянию на 01.01.2020 за декабрь 2018 года у Общества перед истцом имеется задолженность по оплате оказанной медицинской помощи в размере 168 986 руб. 67 коп. (л.д. 26 том 1).

Претензией от 31.03.2020 №1170 истец обратился к ответчику с требованием оплатить указанную задолженность, однако письмом от 29.04.2020 №3167 ответчик отказался в добровольном порядке оплатить долг.

Неисполнение ответчиком обязательств по оплате фактически оказанной медицинской помощи послужило основанием для обращения ГУ «КРОД» в арбитражный суд.

В соответствии со статьей 41 Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. В Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию.

В целях реализации конституционных прав и свобод граждан законодательно закреплены условия и порядок оказания бесплатной медицинской помощи населению, участие медицинских учреждений разных форм собственности в программе обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

При этом, как следует из действующего правового регулирования  вопросов возмещения медицинским учреждениям оказанных ими медицинских услуг застрахованным лицам (населению) (ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, п. 110 Правил ОМС), а также заключенного в соответствии с ними спорного договора  между сторонами, оплата медицинской помощи производится в пределах объемов, уставленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Вместе с тем, на законодательном уровне также закреплено правило о недопустимости отказа пациенту в оказании  медицинской помощи, а также право пациента на выбор медицинского учреждения, что при наличии существующего порядка возмещения медицинским учреждениям расходов на оказанные им услуги застрахованному населению по программе ОМС (согласно выделенным объемам) указывает на несовершенность такого правового регулирования. В таком случае медицинское учреждение, включенное в территориальную программу ОМС,  обязано оказать бесплатную медицинскую помощь любому обратившемуся к нему застрахованному лицу, при этом не получая возмещение по оплате таких услуг со ссылкой на превышение установленного в отношении него территориальной программой ОМС объема медицинской помощи.

Так, в силу статьи 4 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ к числу основных принципов охраны здоровья граждан относятся приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи и недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

Частью 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ установлено, что отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

В соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, производится в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанная правовая норма носит лишь организационный характер, направленный на установление комиссионного порядка перераспределения средств территориальной программы обязательного медицинского страхования между медицинскими организациями с учетом анализа заболеваемости населения, объемов фактического оказания услуг разными медицинскими учреждениями в динамике и т.д. Иное, а именно неизменность предоставленного медицинской организации объема территориальной программы ОМС, отсутствие при этом учета фактически оказанной медицинской помощи, повлекло бы за собой одновременный дефицит и профицит таких средств у разных медицинских учреждений, дисбаланс обеспечения медицинской помощью населения, послужило бы проявлением ограничения конкуренции  между медицинскими учреждениями, а также нарушение прав пациентов на выбор лечебного учреждения и врача. 

Потребность населения в медицинской помощи не может ограничиваться пределами, установленными нормативно, поскольку является объективным показателем.

В случае обращения пациента за медицинской помощью в конкретное медицинское учреждение такая помощь подлежит оплате из средств ОМС однократно и только указанному учреждению, что не может ущемлять прав других медицинских учреждений, в которые данный пациент не обратился (в том числе по месту своего прикрепления), а также необоснованно увеличивать затраты средств территориальной программы ОМС, поскольку такое обращение пациента это объективный фактор, не зависящий от конкретного медицинского учреждения, не имеющего права отказать пациенту в медицинской помощи.  

Таким образом,  приведенное законодательное регулирование не может толковаться как допускающее освобождение страховой организации от обязательств по оплате фактически оказанной медицинской помощи исключительно по мотиву превышения установленных объёмов. Иной подход приводил бы к ущемлению прав медицинских организаций вследствие безвозмездного пользования их услугами.

В силу части 6 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ страховая медицинская организация вправе обратиться за предоставлением дополнительных средств в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту.

Согласно части 9 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются:

1) наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств;

2) необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи;

3) отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

При этом, негативные последствия несоответствия утверждённого объёма медицинской помощи фактическим потребностям не могут быть возложены на пациентов либо медицинские организации.

В силу пункта 8 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

При таких обстоятельствах превышение объема фактически оказанных истцом услуг над запланированным (сверх установленного объема финансирования) не может служить основанием для отказа Учреждению в оплате оказанных им услуг. Федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи гражданам, застрахованным в системе ОМС.

Ответчик контррасчет суммы иска не представил, возражений относительно сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной истцом сверх выделенного объема, а также примененных им тарифов, не заявили, как и не представили доказательств отсутствия денежных средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

При таких обстоятельствах суд признает требования истца подлежащими удовлетворению, поскольку оказанные истцом сверх установленного объема медицинские услуги являются страховыми случаями в рамках программы ОМС и подлежат оплате ответчиком в полном объеме.

При изложенных обстоятельствах суд удовлетворяет требования истца о взыскании с ответчика 168 986 руб. 67 коп.

В соответствии с частью 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы истца по уплате государственной пошлины относятся на ответчика.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 171, 176, 180-181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

1. Исковые требования удовлетворить.

2. Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>) в пользу государственного учреждения «Коми республиканский онкологический диспансер» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>) 175 056 руб. 67 коп., из них: 168 986 руб. 67 коп. задолженности и 6 070 руб. судебных расходов по оплате государственной пошлины.

3. Исполнительный лист выдать по заявлению истца после вступления решения суда в законную силу.

4. Разъяснить, что решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке во Второй арбитражный апелляционный суд (г.Киров) с подачей жалобы через Арбитражный суд Республики Коми в месячный срок со дня изготовления в полном объеме.

Судья                                            М.О. Суслов