И М Е Н Е М    Р О С С И Й С К О Й    Ф Е Д Е Р А Ц И И

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А40-7175/20-19-51

03 июля 2020 года

г. Москва

 

Резолютивная часть решения объявлена 25 июня 2020 года

Полный текст решения изготовлен 03 июля 2020 года 

Арбитражный суд в составе судьи С.В. Подгорной, 

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,   

рассмотрев в судебном заседании дело по иску Акционерного Общества "МЕДИЦИНА" (ИНН: 

<

***>) 

к ответчику Обществу с ограниченной ответственности "КАПИТАЛ МС" (ИНН: 

<

***>), 

третье лицо: Московский Городской Фонд Обязательного Медицинского Страхования (ИНН: 

<

***>) 

о взыскании 82 086 руб. 11 коп.     

с участием:

от истца – ФИО2 по доверенности;

от ответчика – ФИО3 по доверенности;

от третьего лица – ФИО4 по доверенности. 

 

У С Т А Н О В И Л:

Акционерное общество «МЕДИЦИНА» обратилось в Арбитражный суд г.Москвы с иском к Обществу с ограниченной ответственности «КАПИТАЛ МС» о взыскании, с учетом принятого судом в порядке ст.49 АПК РФ изменения исковых требований, пени, начисленных за просрочку исполнения обязательства по оплате медицинской помощи в размере 82 086 руб. 11 коп. 

Представитель истца поддержал исковые требования в полном объеме.

Представитель ответчика и третьего лица возражали против заявленных требований. В обоснование заявленных возражений представили письменные пояснения. 

Суд, рассмотрев материалы дела, в силу статей 67, 68, 71 АПК РФ исследовав и оценив представленные доказательства с позиций их относимости, допустимости, достоверности, достаточности и взаимной связи в их совокупности, заслушав представителей сторон и третьего лица считает, что заявленные требования удовлетворению не подлежат по следующим основаниям. 

Как следует из материалов дела, АО «Медицина» - первая частная клиника в РФ, основанная в 1990 году. Многопрофильный медицинский центр, включающий поликлинику, стационар, круглосуточную скорую медицинскую помощь и ультрасовременный онкологический центр Sofia. Является первой клиникой в России, аккредитованной по международным стандартам качества медицинской помощи JCI. Joint Commission International.

Истец, включен в перечень медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, и участвует в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, утвержденной Постановлением Правительства Москвы от 27 декабря 2018 г. №1703-ПП (далее - «Территориальная программа»), что подтверждается Приложением № 11 к Территориальной программе.

Между Ответчиком и АО «Медицина» 30.12.2016 г. заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №284/01-2017 (далее - «Договор»). 

Договор заключен в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - «Закон об обязательном медицинском страховании»), Приказом Минздрава России от 24.12.2012 г. № 1355н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

По условиям Договора АО «Медицина» обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Ответчик обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Ответчиком и АО «Медицина» 18.01.2019 г. подписано Дополнительное соглашение, которым действие Договора продлено на 2019 год.

Истец, надлежащим образом оказывал медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в 2019 году. Несмотря на это, между сторонами возникли противоречия относительно оплаты медицинской помощи, оказанной в сентябре 2019 г. за пределами, предусмотренных договором объемов.

АО «Медицина» 07.10.2019 г. направило Ответчику счет за медицинскую помощь, оказанную в сентябре 2019 г. пациентам, застрахованным Ответчиком, согласно которого в спорный период пациентам оказаны услуги общей стоимостью 10 774 603 руб. 70 коп.

Ответчиком оплачено только 6 534 253 руб. 90 коп. 

Ответчиком произведен медико-экономический контроль в соответствии с ч. 3 ст. 40 Закона об обязательном медицинском страховании, Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 г. № 36 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Из акта медико-экономического контроля от 14.10.2019 г. следует, что Страховой организацией удержана оплата оказанной в сентябре 2019 года медицинской помощи в размере 4 240 349 руб. 80 коп. 

Основанием удержания данной оплаты послужило превышение объемов медицинской помощи, указанных в Приложении №1 к Договору.

Превышение объема медицинской помощи явилось единственной причиной отказа в оплате оказанной медицинской помощи за сентябрь 2019 г. Претензий по объемам, срокам, качеству предоставления медицинской помощи застрахованным лицам Ответчиком не предъявлялось.

Таким образом, по мнению истца, ответчик необоснованно отказал ему в оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам в сентябре 2019 года в размере 4 240 349 руб. 80 коп. 

В силу п. 5 ст. 10 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - «Закон об охране здоровья граждан») «гражданам гарантировано получение медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи».

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Закона об охране здоровья граждан «каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи».

В соответствии со статьей 4 Закона об обязательном медицинском страховании (далее - «Закон об ОМС») одним из принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно пунктам 5.1, 5.2 Договора АО «Медицина» обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования на основе стандартов медицинской помощи.

В силу ч. 5 ст. 15 Закона об ОМС «медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования». 

В соответствии со статьей 37 Закона об ОМС право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Поскольку Территориальная программа ОМС является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в соответствии с пунктом 1 статьи 11 Закона об охране здоровья граждан, пунктом 2 статьи 20 Закона об обязательном медицинском страховании не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Таким образом, с учетом, изложенного, истец не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС.

Пунктом 1 части 1 статьи 20 Закона об ОМС предусмотрено право медицинской организации на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Превышение установленных договором объемов медицинской помощи на 2019 год не является обстоятельством, ограничивающим право медицинской организации на получение оплаты оказанной медицинской помощи в силу следующего.

Частью 6 ст. 38 Закона об ОМС предусмотрен механизм увеличения финансирования превышения установленного объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных лиц. Решением территориального фонда страховой медицинской организации предоставляются недостающие для оплаты медицинской помощи средства из нормированного страхового запаса территориального фонда.

В силу пункта 151 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 г. №108н (далее - «Правила ОМС») страховая медицинская организация вправе обращаться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных.

Таким образом, федеральным законодательством предусмотрены способы получения страховой медицинской организацией от фонда ОМС недостающих для оплаты медицинской помощи (сверх объема) средств, а также указано на возможность постоянной корректировки объемов при необходимости. Соответственно, закон не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема данных услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС медицинским организациям, что подтверждается МГФОМС №06-03-17/26114 от 27.12.2019г. 

Протоколом заседания комиссии, объем медицинской помощи, оказанной истцом, в спорный период увеличен и ответчик платежным поручением № 302 от 27.01.2020г. произвел оплату в размере 4 240 349 руб. 80 коп. 

На день рассмотрения спора истцом в порядке ст. 49 АПК РФ, с учетом произведенной оплаты изменены исковые требования, согласно которых истец просит взыскать неустойку в размере 82 086 руб. 11 коп., начисленную в силу п.6.2 договора.  

Согласно пункту 1 статьи 329 Гражданского кодекса Российской Федерации исполнение обязательств может обеспечиваться, в том числе, предусмотренной законом или договором неустойкой.

Стороны, вступая в гражданско-правовые отношения, самостоятельно определяют меры ответственности за неисполнение обязательств.

По смыслу статьи 330 ГК РФ по основаниям возникновения неустойка подразделяется на законную (нормативную) и договорную (добровольную).

В соответствии с пунктом 1 статьи 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков.

Из смысла приведенных выше нормативных положений следует, что договорная неустойка устанавливается по соглашению сторон и, соответственно, ее размер, порядок исчисления, условия применения и т.п. определяются исключительно по их усмотрению. При этом Гражданский кодекс Российской Федерации устанавливает требования к форме соглашения сторон о неустойке (статья 331 ГК РФ): соглашение о неустойке должно быть совершено в письменной форме независимо от формы основного обязательства (часть 1 статьи 331 ГК РФ); несоблюдение письменной формы влечет недействительность соглашения о неустойке.

Соглашением сторон в соответствии со ст. ст. 421, 431 ГК РФ стороны вправе предусмотреть размер ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение условий договора. 

Субъекты предпринимательской деятельности осуществляют эту деятельность с определенной степенью риска и несут ответственность за ненадлежащее исполнение обязательств независимо от наличия в этом их вины (абзац 3 пункта 1 статьи 2, пункт 3 статьи 401 ГК РФ). 

При этом, никто не вправе извлекать преимущества из своего незаконного поведения, а также то, что неправомерное пользование чужими денежными средствами не должно быть более выгодным для должника, чем условия правомерного пользования (пункты 3, 4 статьи 1 ГК РФ).

Исследовав представленные и имеющиеся в деле доказательства, судом установлено следующее. 

Как отмечено ранее в декабре 2016 г. между истцом и ответчиком заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Договор), срок действия которого продлен на 2018 и 2019 г. г. дополнительными соглашениями, имеющимися в материалах дела. Пунктом 1 договора предусмотрено, что Истец обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к Договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 28 числа каждого месяца включительно.

Согласно Протоколу заседания Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы (далее - Комиссия) от 27.12.2018г. № 49 Комиссией установлены объемы медицинской помощи и финансового обеспечения на 2019 год для АО «Медицина».

Объем медицинской помощи для АО «Медицина» на год составил 16 500 случаев амбулаторной медицинской помощи, 50 случаев оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара, 188 случаев стационарной медицинской помощи, 68 случаев процедур ЭКО с объемом финансового обеспечения 997 687 568 рублей (приложение № 1).

На основании принятого Комиссией решения об установленных объемах стороны согласовали объем медицинской помощи и объем финансового обеспечения для лиц, застрахованных в ООО «Капитал МС».

Приложением № 1 к Договору, в редакции дополнительного соглашения от 18.01.2019г., сторонами согласовано существенное условие договора об объемах медицинской помощи на 2019 год, в том числе, количество услуг, которое истец должен оказать застрахованным в страховой медицинской организации лицам за 2019 год, составляет: 

- 990 (девятьсот девяносто) услуг в амбулаторных условиях, 

- 11 (одиннадцать) услуг в стационарных условиях, 

- 0 (ноль) случаев высокотехнологичной медицинской помощи, 

- 3 (три) услуги в условиях дневного стационара без учета ЭКО, 

- 4 (четыре) услуги в условиях дневного стационара ЭКО. Всего согласовано услуг на общую стоимость 59 852 139 руб. 00 коп.

Протоколом заседания Комиссии от 29.10.2019 г. № 55 объем медицинской помощи увеличен до 19 500 случаев оказания амбулаторной медицинской помощи, 50 случаев оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара, 90 случаев стационарной медицинской помощи, 30 случаев процедур ЭКО с общим объемом финансового обеспечения 1 169,3 млн. рублей (приложение № до).

Дополнительным соглашением от 19.11.2019 в приложение № 1 к Договору внесены изменения на основании решения Комиссии, оформленного Протоколом № 55 от 29.10.2019 г. Увеличены объем медицинской помощи до 1 571 случая оказания амбулаторной медицинской помощи, 10 случаев оказания стационарной медицинской помощи, 0 случаев высокотехнологичной медицинской помощи, 3 случая оказания медицинской помощи в условиях дневных стационаров без учета ЭКО, 4 случая оказания медицинской помощи в условиях дневных стационаров ЭКО и объем финансового обеспечения до 93.950 927,37 руб.

В соответствии с ч. 7 ст. 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326 - ФЗ) обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств.

Как следует из материалов дела, ответчик после заключения дополнительного соглашения от 19.11.2019 г. обратился в МГФОМС с заявкой на предоставление целевых средств из нормированного страхового запаса.

Согласно ч. 8 ст. 38 Федерального закона № 326 - ФЗ решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда принимается территориальным фондом после проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации.

Срок проведения проверки не может превышать 10 (десять) рабочих дней со дня обращения страховой медицинской организации за предоставлением ей указанных средств. Предоставление указанных средств осуществляется не позднее пяти рабочих дней со дня окончания проверки.

Во исполнение указанной нормы МГФОМС проведена проверка обоснованности обращения ООО «Капитал МС» за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса МГФОМС, что подтверждается Актом проверки обоснованности обращения ООО «Капитал МС» за предоставление целевых средств из нормированного страхового запаса МГФОМС (имеется в материалах дела).

Пунктом 183 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС) установлен порядок расчета дифференцированных подушевых нормативов.

В соответствии с пп. 2 п. 183 Правил ОМС рассчитывается среднедушевой норматив финансирования страховых медицинских организаций (С) по формуле: С = (П- АН-У-Р) Ч, где А Н - размер средств, необходимых для пополнения нормированного страхового запаса территориального фонда за счет средств, поступивших в расчетном месяце в бюджет территориального фонда на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования в объеме не более 1/12 от размера средств нормированного страхового запаса, утвержденного в бюджете территориального фонда на текущий год на цели, предусмотренные пунктом 1 и пунктом 2 части 6 статьи 26 Федерального закона № 326-ФЗ.

В соответствии с протоколом заседания рабочей группы по рассмотрению обращений страховых медицинских организаций за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для страховых медицинских организаций из средств нормированного страхового запаса МГФОМС обращение ответчика признано обоснованным, однако ввиду отсутствия средств в нормированном страховом запасе МГФОМС, сформированном в соответствии с п. 183 Правил ОМС, перечисление указанной суммы в страховую медицинскую организацию на дату, определенную пунктом 127 Правил ОМС оказалось невозможным. Возможность произвести перечисление указанной суммы в ООО «Капитал МС» появилась только после формирования нормированного страхового запаса в январе 2020 г.

Финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования в 2019 году в городе Москве осуществлялось за счет средств, предусмотренных бюджетом Федерального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденным Федеральным законом от 28.11.2018 № 433-ФЗ «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов», предоставляемых бюджету МГФОМС, утвержденному Законом города Москвы от 31.10.2018 № 21 «О бюджете Московского городского фонда обязательного медицинского страхования на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов».

Вместе с тем объемы финансирования медицинской помощи, как и средства бюджета МГФОМС, предназначенные для их оплаты, имеют конечный характер, сформированы на 2019 год и полностью исчерпаны в 2019 году.

Платежным поручением от 24.01.2020 г. № 281470МГФОМС перечислены ООО «Капитал МС» целевые средства НСЗ МГФОМС на оплату оказанной медицинской помощи за сентябрь 2019 г.

Таким образом, оплата спорной суммы осуществлена Ответчиком после принятия Комиссией решения об изменении объемов медицинской помощи, заключения сторонами дополнительного соглашения к Договору в части количества и стоимости выполняемых услуг и выделения МГФОМС ответчику средств из нормированного страхового запаса.

С учетом изложенного, доводы истца о том, что оплата медицинской помощи в полном объеме подтверждает обоснованность заявленных требований и произведена исключительно из-за подачи АО «Медицина» искового заявления в Арбитражный суд города Москвы являются необоснованными и не соответствуют фактическим обстоятельствам дела, поскольку до внесения изменений в договор задолженность ответчика перед истцом отсутствовала.

В соответствии с ч. 6 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Правилами ОМС.

Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются договором на оказание и оплату медицинской помощи (ч. 2 ст. 41 Федерального закона № 326-ФЗ, п. 152 Правил ОМС).

Оценивая действия сторон как добросовестные или недобросовестные, следует исходить из поведения, ожидаемого от любого участника гражданского оборота, учитывающего права и законные интересы другой стороны, содействующего ей, в том числе в получении необходимой информации. По общему правилу п. 5 ст. 10 ГК РФ добросовестность участников гражданских правоотношений и разумность их действий предполагаются, пока не доказано иное (п. 1 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 23.06.2015 № 25 «О применении судами некоторых положений раздела I части первой Гражданского кодекса Российской Федерации»).

Согласно ст. 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями.

В соответствии со ст. 310 ГК РФ односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

В соответствии с п. 1 ст. 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

В силу п. 3 ст. 328 ГК РФ ни одна из сторон обязательства, по условиям которого предусмотрено встречное исполнение, не вправе требовать по суду исполнения, не предоставив причитающегося с нее по обязательству другой стороне.

Учитывая, что сторонами на основании обязательного для всех решения Комиссии согласовано изменение существенных условий договора только 19.11.2019 г., а затем в связи с наличием оснований, предусмотренных ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ, обращения ответчика в установленном порядке в МГФОМС за предоставлением средств нормированного страхового запаса, которые поступили на счет ответчика 24.01.2020 г., достаточных оснований для начисления неустойки у истца  не имеется.

Ответчиком каких-либо нарушений обязательств по договору, в том числе просрочки в оплате, не допущено.

При указанных обстоятельствах оснований для удовлетворения предъявленного иска не имеется.

Расходы по уплате государственной пошлины распределены судом в порядке ст. 110 АПК РФ. 

Руководствуясь ст. 8, 11, 12, 307-309, 329, 330 ГК РФ, ст.ст.4, 9, 64-66, 71, 75, 110, 123, 156, 167-171 АПК РФ, суд 

 

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении исковых требований -  отказать.

Возвратить Акционерному Обществу "МЕДИЦИНА" из средств Федерального бюджета РФ государственную пошлину в размере 41 115 руб. 56 коп., излишне перечисленную по платежному поручению № 327 от 14.01.2020 г.

Решение может быть обжаловано в Девятый Арбитражный Апелляционный суд в течение месяца со дня  принятия.

 

Судья                                                                                    Подгорная С. В.