Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А40-70381/23-14-546

г. Москва

27 июня 2023 года

Резолютивная часть объявлена                                                                 08 июня 2023 г.

Дата изготовления решения в полном объеме                                        27 июня 2023 г.

 

Арбитражный суд города Москвы в составе:

председательствующего - судьи Лихачевой О.В.

Судьей единолично

при ведении протокола предварительного судебного заседания секретарем судебного заседания Елиной А.С., с использованием средств аудиозаписи

рассмотрел дело по исковому заявлению ООО "ЦЕНТР ДИАЛИЗА" (ОГРН 1027739283538)

к ответчику АО "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД" (ОГРН 1027739008440)

при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора: Территориальный фонт обязательного медицинского страхования Московской области (ОГРН 1035000700668)

о взыскании 5 496 794 руб.

 

в судебное заседание явились:

от истца – Аббасова Г.В. по доверенности от 05.09.2022г.

от ответчика – Табуева Н.Н. по доверенности от 22.02.2023г.

от третьего лица – Токунова Н.В. по доверенности от 23.11.2022г. 

 

УСТАНОВИЛ:

ООО "Центр Диализа" обратилось в Арбитражный суд города Москвы с исковым заявлением к АО "СК "СОГАЗ-МЕД" о взыскании суммы задолженности в размере 5 496 794 руб.

В судебном заседании представитель истца огласил и поддержал заявленные требования в полном объеме.

Представитель ответчика возражал по доводам истца, в удовлетворении иска просил отказать.

Представитель третьего лица огласил отзыв на иск, поддержал позицию ответчика.

Суд, руководствуясь п. 4 ст. 137 АПК РФ, п. 27 Постановления Пленума ВАС РФ № 65 от 20.12.2006 г., определил перейти к рассмотрению дела по существу.

Выслушав представителей лиц, явившихся в судебное заседание, изучив материалы дела, оценив относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности на основании ст. 71 АПК РФ, арбитражный суд установил, что требования истца не подлежат удовлетворению по следующим основаниям.

В обоснование заявленных требований истец указал, что в 2020 г. правовые взаимоотношения истца и ответчика основаны на договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхования № 334 от 01.02.2013 г. и на договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № ОМС-70863-13/541 от 01.02.2013 г. Ответчик является универсальным правопреемником ООО ВТБ МС, отвечает по всем правам и обязательствам ООО ВТБ МС (правопреемник АОА "РОСНО-МС"), в том числе, по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенному истцом с ООО ВТБ МС.

Также указывает, что в 2021 году правовые взаимоотношения истца и ответчика основаны на договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 509603/21 от 20.01.2021, заключенному между страховыми медицинскими организациями и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Московской области.

Согласно условиям Договора Истец обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Ответчик обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Ссылается, что ООО «Центр Диализа» (Истец) надлежащим образом оказывало медицинскую помощь лицам, застрахованным АО «СК «СОГАЗ-Мед», в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в 2020-2021 годах.

При этом в связи с неисполнением возложенных на Ответчика обязательств по оплате оказанной медицинской помощи застрахованным за период февраль 2020, март 2020, сентябрь 2020, январь 2021, октябрь 2021, за последним образовалась задолженность в размере 5 496 794 руб.

Истцом с целью урегулирования возникшего разногласия с Ответчиком на досудебной стадии была направлена претензия от 27.02.2023 об оплате образовавшейся задолженности за период февраль 2020, март 2020, сентябрь 2020, январь 2021, октябрь 2021.

Ответчиком был направлен ответ на претензию, согласно которому в оплате задолженности было отказано, в связи с чем, ООО «Центр Диализа» вынуждено обратиться в суд.

В соответствии со статьей 307 ГК РФ в силу обязательства одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитора) определенные действия, как-то: передать имущество, выполнить работу, уплатить деньги, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности.

Согласно статьям 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями, односторонний отказ от исполнения обязательств не допускается.

В соответствии с пунктом 1 статьи 420 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) договором признается соглашение двух или нескольких лиц об установлении, изменении или прекращении гражданских прав и обязанностей.

В соответствии с частью 1 статьи 779, частью 1 статьи 781 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В соответствии со статьей 783 Гражданского кодекса к договору возмездного оказания услуг применяются общие положения о подряде (статьи 702 - 729 Кодекса), если это не противоречит статьям 779 - 782 Кодекса, а также особенностям предмета договора возмездного оказания услуг.

В силу п. 1 ст. 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Отказывая в удовлетворении исковых требований, суд исходит из следующего.

Согласно п.п. 1 п. 1 от. 20 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326 - ФЗ) медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

В силу ч. 1 ст. 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Согласно ч. 2 ст. 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности. Каждое доказательство подлежит оценке арбитражным судом наряду с другими доказательствами (ч. 4 ст. 71 АПК РФ).

Согласно исковому заявлению Истец в качестве основного довода приводит ссылки на судебную практику, сложившуюся по аналогичным с настоящим делом спорам (п. 28 Обзора судебной практики, утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации от 26.12.2018 № 4, Определение Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 по делу № А15-6379/2018, Определение Верховного Суда Российской Федерации (далее - ВС РФ) от 12.10.2016 № 305-ЭС16-12650 по делу № А40-63222/2015, Определение ВС РФ от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218 по делу № А15-6379/2016, Определение ВС РФ от 26.08.2018 № 307-ЭС19-13224 по делу № А26-2255/2018).

Удовлетворяя иски медицинской организации о взыскании со страховой медицинской организации по указанным в Обзоре делам денежных средств за оказанную гражданам сверх установленного объема медицинской помощи по вышеприведенным делам, суды исходили из того, что медицинская помощь, оказанная медицинской организацией сверх установленного территориальной комиссией объема медицинской помощи, должна быть оплачена в случае, если затраты на ее оказание укладываются в пределы выделенного медицинской организации объема финансирования на оплату медицинской помощи.

Приведенная Истцом судебная практика отличается от сути спора по настоящему делу, так как Истец, оказывая гражданам медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, превысил как установленный объем медицинской помощи, так и установленный объем финансирования на оплату медицинской помощи.

В сложившейся по данному вопросу судебной практике существуют два похожих, но по правовой природе разных термина: объем медицинской помощи (устанавливается в количественных показателях медицинских услуг - например, госпитализации, ЭКО) и объем средств на оплату медицинской помощи (денежные средства, в пределах которых медицинская организация может оказывать медицинскую помощь по ОМС).

При этом сложилась противоположная судебная практика, вступившая в законную силу по аналогичным спорам.

Суды отказали в удовлетворении исковых требований медицинским организациям по искам к страховым компаниям о взыскании денежных средств, которые подлежали отклонению в связи с применением кода дефекта 5.3.2 (Предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования) на основании приказа ФОМС от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Порядок), действовавшего в спорный период.

Верховный Суд Российской Федерации указал, что объем предоставления медицинской помощи является условием договора на оказание и оплату медицинской помощи и не может быть изменен в одностороннем порядке (Апелляционное определение Апелляционной коллегии Верховного Суда РФ от 20.02.2020 № АПЛ19-569, решение Верховного Суда Российской Федерации от 24.09.2019 № АКПИ19-568, Апелляционное определение Апелляционной коллегии Верховного Суда РФ от 24.12.2019 № АПЛ 19-477).

Верховный Суд Российской Федерации в Определении от 20.02.2020 № АПЛ 19-569 верно отметил, что объем предоставления медицинской помощи является условием договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не может быть изменен в одностороннем порядке.

Кроме того, в указанных Определениях Верховного Суда РФ подтверждена законность п. 122 Правил ОМС, согласно которому медицинская организация предоставляет в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов в оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией.

Истец необоснованно ссылается на п. 28 Обзора судебной практики, утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации от 26.12.2018 № 4 в связи с его исключением из указанного Обзора согласно Обзору судебной практики Верховного Суда Российской Федерации, утвержденному Президиумом Верховного Суда Российской Федерации от 01.06.2022 № 1.

Тогда как пунктом 21 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации, утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации от 01.06.2022 № 1, описано дело № А32-20379/2020 по иску ООО «Клиника Екатерининская Сочи», предъявленному к страховой медицинской организации ООО «Альфастрахование-ОМС», о взыскании задолженности за медицинскую помощь, оказанную сверх установленного Комиссией объема медицинской помощи и объема финансового обеспечения.

Судебной коллегией по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации в определении от 30.09.2021 № 308-ЭС21-5947 правомерно указано, что услуги с превышением объемов предоставления медицинской помощи оплате за счет средств обязательного медицинского страхования не подлежат.

Таким образом, Верховный Суд Российской Федерации однозначно выразил позицию относительно спорных случаев, связанных с оплатой медицинской помощи, оказанной сверх объемов предоставления медицинской помощи и финансового обеспечения за счет средств обязательного медицинского страхования. Указанные случаи не подлежат оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Аналогичные выводы содержатся в судебных актах Верховного Суда Российской Федерации, принятых по делам, связанным с рассмотрением исковых заявлений медицинских организаций о взыскании задолженности за медицинскую помощь, оказанную с превышением объема медицинской помощи и объема финансового обеспечения, установленного Комиссией: Определением Судебной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 17.05.2022 № 304-ЭС21-27079 по делу № А27-23106/2020; Определением Судебной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 04.04.2022 № 301-ЭС-21-24224 по делу № А29-7771/2020; Определением Судебной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 11.11.2021 № 308-ЭС21-5947 по делу № А32-20379/2020; Определением ВС РФ от 11.08.2021 № 305-ЭС21-12329 по делу № А40-105888/20; Определением ВС РФ от 11.08.2021 № 305-ЭС21-12335 по делу № А40-94532/20; Определением ВС РФ от 11.08.2021 № 305-ЭС21-12320 по делу № А40-109603/20; Определением ВС РФ от 12.08.2021 № 305-ЭС21-12323 по делу № А40-94523/20; Определением ВС РФ от 20.12.2021 № 305-ЭС21-23677 по делу № А40-109554/20; Определением ВС РФ от 20.12.2021 № 305-ЭС21-23676 по делу № А40-109427/20; Определением ВС РФ от 20.12.2021 № 305-ЭС21-23679 по делу № А40-109416/20; Определением ВС РФ от 17.12.2021 № 305-ЭС21-23663 но делу № А40-105957/20; Определением ВС РФ от 12.08.2021 № 305-ЭС21-13129 по делу № А40-44737/20; Определением ВС РФ от 18.08.2021 № 305-ЭС21-13185 по делу № А40-44289/20; Определением ВС РФ от 18.08.2021 № 305-ЭС21-13196 по делу № А40-44729/20; Определением ВС РФ от 22.10.2021 № 305-ЭС21-16376 по делу № А40-69385/20; Определением ВС РФ от 14.02.2022 № 305-ЭС21-28540 по делу № А40-105913/20; Определением ВС РФ от 21.02.2022 № 305-ЭС21-29100 по делу № А40-44734/20; Определением ВС РФ от 14.03.2022 № 305-ЭС22-1021 по делу № А40-206124/20; Определением ВС РФ от 14.03.2022 № 305-ЭС22-1021 по делу № А40-206124/20.

Согласно указанным судебным актам судами установлено, что медицинская помощь, оказанная с превышением установленных объемов Комиссией, оплате не подлежит.

Истец в исковом заявлении не указал нормы права, согласно которым Комиссия либо суд обязаны без ограничения удовлетворять заявки медицинских организаций по наделению их объемами медицинской помощи и финансового обеспечения в системе обязательного медицинского страхования как в течение финансового года, так и ретроспективно. Иной подход означал бы ущемление прав и законных интересов медицинских организаций, участвующих в реализации обязательного медицинского страхования, в пользу одной медицинской организации, бесконтрольно превышающей установленные объемы медицинской помощи и финансового обеспечения.

После того, как ООО «Центр Диализа» превысило объем финансового обеспечения, выставленные счета Ответчиком не были оплачены.

Таким образом, Истцом превышен объем финансового обеспечения оказания медицинской помощи, установленный Комиссией.

Частью 1 статьи 10 ГК РФ определено, что не допускаются осуществление гражданских прав исключительно с намерением причинить вред другому лицу, действия в обход закона с противоправной целью, а также иное заведомо недобросовестное осуществление гражданских прав (злоупотребление правом).

В случае несоблюдения требований, предусмотренных частью 1 статьи 10 ГК РФ, суд, арбитражный суд или третейский суд с учетом характера и последствий допущенного злоупотребления отказывает лицу в защите принадлежащего ему права полностью или частично, а также применяет иные меры, предусмотренные законом (ч. 2 ст. 10 ГК РФ).

Поскольку доказательств, подтверждающих неисполнение или ненадлежащее исполнение Ответчиком обязательств по Договору на оказание и оплату медицинской помощи по неполной оплате медицинской помощи, связанной с превышением объемов медицинской помощи, установленных Комиссией, в материалы дела не представлено, требования Истца удовлетворению не подлежат.

ООО «Центр Диализа» является коммерческой организацией, основной целью деятельности которой является извлечение прибыли.

В соответствии с п. 1 ст. 50 ГК РФ коммерческая организация, каковой является ООО «Центр Диализа», создается ее учредителями для извлечения прибыли в качестве основной цели своей деятельности.

На рынке медицинских услуг функционируют как некоммерческие, так и коммерческие организации. Если медицинская организация создана в организационно-правовой форме коммерческой организации, то ее деятельность относится к предпринимательской деятельности. Такой вывод следует из положений действующего законодательства.

Согласно ст. 2 ГК РФ предпринимательской является самостоятельная, осуществляемая на свой риск деятельность, направленная на систематическое получение прибыли от пользования имуществом, продажи товаров, выполнения работ или оказания услуг. Лица, осуществляющие предпринимательскую деятельность, должны быть зарегистрированы в этом качестве в установленном законом порядке, если иное не предусмотрено ГК РФ.

Предпринимательская деятельность коммерческих медицинских организаций представляет собой самостоятельную деятельность лиц, имеющих статус медицинской организации и зарегистрированных в установленном законом порядке, осуществляемую ими на свой риск и направленную на систематическое получение прибыли, т.е. такие медицинские организации преследуют цель в виде получения прибыли постоянно, а не разово.

В силу п. 1 ст. 10 ГК РФ не допускаются осуществление гражданских прав исключительно с намерением причинить вред другому лицу, действия в обход закона с противоправной целью, а также иное заведомо недобросовестное осуществление гражданских прав (злоупотребление правом).

Не допускается использование гражданских прав в целях ограничения конкуренции, а также злоупотребление доминирующим положением на рынке.

Согласно п. 3 ст. 10 ГК РФ в случае, если злоупотребление правом выражается в совершении действий в обход закона с противоправной целью, последствия, предусмотренные пунктом 2 статьи 10 ГК РФ, применяются, поскольку иные последствия таких действий не установлены ГК РФ.

Учитывая, что действующим законодательством Российской Федерации и условиями Договора предусмотрено право за счет средств обязательного медицинского страхования оказывать медицинскую помощь в пределах объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения, страховая медицинская организация, в свою очередь, обязана оплачивать оказанную медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования только в пределах установленных решением Комиссии объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения.

Истец обязан исполнять принятые на себя обязательства по соблюдению объемов оказания медицинской помощи, установленных Комиссией.

В соответствии с п. 20 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

ООО «Центр Диализа», обращаясь в суд с требованиями об оплате медицинской помощи, оказанной сверх установленных Комиссией объемов, злоупотребляет своим правом, пытаясь получить в судебном порядке дополнительную прибыль за оказанную сверх установленных объемов медицинскую помощь на свой риск в обход установленной Федеральным законом № 326-ФЗ процедуры, однако имело возможность планировать и оказывать плановую медицинскую помощь в рамках установленных объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения.

Таким образом, основной целью Истца является не оказание бесплатной медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию лицам, а извлечение прибыли за счет средств обязательного медицинского страхования, имеющих особое публичное предназначение.

Правоотношения между Истцом и Ответчиком носят договорный характер, в связи с чем должны оцениваться с учетом совокупности норм ГК РФ и специального законодательства об обязательном медицинском страховании.

Согласно ч. 5 ст. 15 Федерального закона № 326-ФЗ медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с ч. 2 ст. 15 Федерального закона № 326-ФЗ медицинская организация включается в реестр медицинских организаций на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Таким образом, Истец самостоятельно принял решение стать участником системы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 4 ст. 421 ГК РФ условия договора определяются по усмотрению сторон, кроме случаев, когда содержание соответствующего условия предписано законом или иными правовыми актами (статья 422 ГК РФ).

Статьей 39 Федерального закона № 326 - ФЗ установлены обязательные для включения в договор данного вида условия, в числе которых установленные для медицинской организацией объемы предоставления медицинской помощи, обязанность страховой медицинской организации осуществлять контроль объёмов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи и производить оплату с учетом результатов контроля и лишь в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии.

Также в силу части 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному липу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи и финансового обеспечения, установленных решением Комиссии, осуществляется но тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Верховный Суд Российской Федерации в Определении от 20,02.2020 № АПЛ19-569 отметил: «Как видно из указанного законоположения, объем предоставления медицинской помощи является условием такого договора и не может быть изменен в одностороннем порядке».

Следовательно, ни действующее законодательство РФ в сфере ОМС, ни договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенный между сторонами по делу по типовой форме, ни Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенный между страховой медицинской организацией и МГФОМС по типовой форме, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи и финансового обеспечения, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а медицинской организации требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

Таким образом, договор и действующее законодательство не предусматривает возможности производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи и финансового обеспечения, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а у медицинской организации отсутствует право требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

Федеральным законом № 326-ФЗ предусмотрен исчерпывающий перечень факторов, при которых превышение страховой медицинской организацией объема средств на оплату медицинской помощи является обоснованным.

Часть 6 ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ предусматривает в качестве основания для обращения страховой медицинской организации в территориальный фонд ОМС за средствами из нормированного страхового запаса (далее - НСЗ) превышение объема средств на оплату медицинской помощи, установленного в соответствии с Федеральным законом № 326-ФЗ для страховой медицинской организации.

В то время как в рассматриваемых случаях основанием для отклонения счетов медицинской организации от оплаты является превышение объемов предоставления медицинской помощи, установленных Комиссией для медицинской организации.

Из пункта 127 Правил ОМС также следует, что основанием для обращения за средствами НСЗ является превышение для страховой медицинской организации в отчетном месяце фактического объема средств на оплату медицинской помощи над объемом средств для оплаты медицинской помощи, определенным с учетом дифференцированных подушевых нормативов, и при этом отсутствие остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды.

При этом в абзаце 3 пункта 127 Правил ОМС указано, что «страховая медицинская организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств, недостающих для оплаты медицинской помощи, из нормированного страхового запаса территориального фонда не позднее трех рабочих дней с даты принятия от медицинских организаций счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов медико-экономического контроля, медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи, проводимых в соответствии с частью 2 статьи 40 Федерального закона».

Медико-экономический контроль по счетам Истца в спорных случаях выявил превышение объемов медицинской помощи, установленных Комиссией и предусмотренных в приложении № 1 к Договору. Выявленные нарушения в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение № 3 к Договору) относятся к нарушениям с кодом 5.3.2 и по условиям договора и действующего законодательства влекут отклонение счетов от оплаты.

Кроме того, Актом МЭК от 16.03.2020 № 0220-28-960301 отказано в оплате оказанной медицинской помощи на основании кода дефекта: 5.7.5 "повторное или необоснованное включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, в том числе: амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в условиях стационара, дневного стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, дневного стационара, а также консультаций в других медицинских организациях); дней лечения застрахованного лица в условиях дневного стационара в период пребывания пациента в условиях стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях)".

А также Актом МЭК от 19.02.2021 № 0121-960301-46/1 по коду дефекта 5.2.3 "включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившему полис обязательного медицинского страхования на территории другого субъекта Российской Федерации";

Актом МЭК от 17.11.2021 № 1021-960301-46/1 по коду дефекта 1.6.3 "предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы".

Следует учитывать, что наличие актов МЭК является доказательством правомерности отказа в оплате медицинской помощи.

Таким образом, в силу абзаца 3 пункта 127 Правил ОМС для оплаты счетов, предъявленных медицинской организацией с превышением установленных Комиссией объемов медицинской помощи, с учетом результатов медико-экономического контроля у страховой медицинской организации не имеется оснований для обращения за средствами из НСЗ территориального фонда ОМС и производства за счет них оплаты в спорных случаях.

В рассматриваемых случаях действующее законодательство и п. 5.16.1 Договора предусматривают иной порядок урегулирования - обращение медицинской организации с ходатайством о корректировке объемов предоставления медицинской помощи в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС (абзац 3 п. 151 Правил ОМС, ч. 3 п. 4, п. 12 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы ОМС).

В соответствии с пунктом 151 Правил ОМС страховая медицинская организация в течение одного рабочего дня с даты принятия реестров счетов медицинской организации с учетом результатов медико-экономического контроля, при повышении объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинским организациям решением Комиссии на квартал, обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении медицинским организациям объемов медицинской помощи и финансовых средств.

В настоящем споре реестры счетов медицинской организации не были приняты к оплате страховой медицинской организацией по причине превышения объемов медицинской помощи медицинской организацией, установленных Комиссией и предусмотренных в приложении № 1 к Договору (акты медико-экономического контроля имеются в материалах дела). Выявленные нарушения в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение № 3 к Договору) относятся к нарушениям с кодом дефекта 5.3.2, 5.2.3, 5.7.5, 1.6.3 и по условиям договора и действующего законодательства влекут отклонение счетов от оплаты.

Таким образом, страховая медицинская организация не обязана в силу действующего законодательства обращаться в Комиссию.

Более того, в случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Учитывая изложенное, страховая медицинская организация не нарушала порядок обращения в Комиссию и порядок оплаты по обязательному медицинскому страхованию.

ООО «Центр Диализа» при подаче иска не соблюдена административная процедура оспаривания актов медико-экономического контроля, составленных страховой медицинской организацией по результатам проверки реестров счетов на оплату оказанной медицинской помощи и выявления фактов превышения объемов оказанной медицинской помощи.

В соответствии с п. 10 ч. 2 ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ на Ответчика возложена обязанность осуществлять контроль объема, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи.

Согласно ч.ч. 2, 3 ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ одним из видов контроля является медико-экономический контроль.

В силу ч.ч. 2, 3 ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ медико-экономический контроль (далее - МЭК) — это установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты.

Медико-экономический контроль был осуществлен Ответчиком, что подтверждается представленными в материалы дела Актами медико-экономического контроля.

Медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации согласно ч. 1 ст. 42 Федерального закона № 326-ФЗ вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

В силу п. 78 Порядка руководитель медицинской организации или лицо, его замещающее, рассматривает акт в течение 15 рабочих дней с момента его получения.

При согласии медицинской организации с актом и мерами, применяемыми к медицинской организации, все экземпляры актов подписываются руководителем медицинской организации, заверяются печатью, и один экземпляр с планом мероприятий по устранению нарушений в оказании медицинской помощи, выявленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи, направляется в страховую медицинскую организацию/территориальный фонд.

При несогласии медицинской организации с актом подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий в течение пятнадцати рабочих дней после получения актов экспертиз.

Каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений (ч. 1 ст. 65 АПК РФ).

Истец не оспаривает факты получения и подписания вышеназванного акта медико-экономического контроля, который подписан без замечаний. Следовательно, Истец, подписывая акт, признал нарушения со своей стороны условий Договора.

Кроме того, стороной Истца не представлено доказательств того, что Истец выразил несогласие с указанным актом, направил в адрес Ответчика протоколы разногласий и воспользовался своим правом в обязательном досудебном порядке обжаловать результаты медико-экономического контроля в течение установленного 15-дневного пресекательного срока в МГФОМС.

Таким образом, ООО «Центр Диализа» при подаче настоящего искового заявления не соблюдена административная процедура оспаривания акта медико-экономического контроля, составленного Ответчиком по результатам проверки реестра счетов на оплату оказанной медицинской помощи и выявления фактов превышения объемов оказанной медицинской помощи.

Истцом не исполнены обязанности, предусмотренные п. 157 Правил ОМС, выраженные в своевременном обращении в Комиссию с просьбой об увеличении объемов медицинской помощи и финансового обеспечения.

В соответствии с п. 157 Правил ОМС (в редакции, действующей в спорный период) в случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

В нарушение п. 151 Правил ОМС Истец не обращался в Комиссию с просьбой об увеличении объемов медицинской помощи на 2020 и 2021 годы до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов.

Довод Истца о том, что медицинская организация не вправе отказать пациенту в оказании медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, не может быть принят во внимание, поскольку решением Комиссии по разработке территориальной программы был установлен объем медицинской помощи и объем финансового обеспечения, а также заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи, содержащий существенное условие договора об объемах медицинской помощи и финансового обеспечения, изложенное в приложении № 1 к Договору.

В соответствии с п. 2.20 Территориальной программы в рамках Территориальной программы для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется маршрутизация пациентов, обратившихся в медицинские организации (структурные подразделения), участвующие в реализации Территориальной программы и не оказывающие соответствующие медицинские услуги, путем направления в другие медицинские организации (структурные подразделения), участвующие в реализации Территориальной программы, для получения таких медицинских услуг.

Согласно п. 2.11 Территориальной программы медицинская организация вправе либо включить пациента в «лист ожидания» оказания специализированной медицинской помощи в плановой форме и осуществлять его информирование в доступной форме о сроках ожидания, либо перенаправить пациента в другую медицинскую организацию (структурное подразделение), участвующую в реализации Территориальной программы, для получения медицинских услуг, если данная медицинская организация (структурное подразделение) не оказывает соответствующие медицинские услуги и/или не может оказать медицинскую помощь по каким-либо причинам.

Отсутствие у медицинской организации объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения относится к причинам невозможности оказать медицинскую помощь.

Таким образом, под причинами невозможности оказания медицинской помощи понимаются все причины невозможности оказания медицинской помощи в указанной медицинской организации, в том числе превышение медицинской организацией объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения оказания медицинской помощи.

Таким образом, бесплатная медицинская помощь по обязательному медицинскому страхованию может оказываться как в момент обращения, так и в порядке очередности. Оказание медицинской помощи в порядке установленной очередности соответствует программе государственных гарантий и не является отказом в оказании медицинской помощи.

При этом организация оказания медицинской помощи безотлагательно или в соответствии с установленной очередностью осуществляется исключительно самой медицинской организацией, в том числе с учетом принятых на себя обязательств в системе ОМС.

Сроки ожидания оказания медицинской помощи установлены Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2020 год и плановый период 2021 и 2022 годов, утвержденной постановлением Правительства Москвы от 24.12.2019 № 1822-ПП, действующей в спорной период.

В соответствии с п. 2.10 Территориальной программы оказание первичной медико-санитарной помощи в плановой форме осуществляется по предварительной записи пациентов, в том числе в электронной форме.

Согласно п. 1 ч. 2 ст. 79 Федерального закона № 323-ФЗ медицинская организация, участвующая в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, обязана предоставлять пациентам информацию о порядке, об объеме и условиях оказания медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

При отсутствии объемов медицинской помощи Истец должен информировать граждан о возможности получения необходимой медицинской помощи в других медицинских организациях, оказывающих аналогичную помощь в рамках ОМС в городе Москве.

В этой связи перераспределение объемов медицинской помощи является обязательным в случаях, когда оказание соответствующей медицинской помощи не может быть перенесено на более поздние периоды. Обязанность доказывания данных обстоятельств лежит на медицинской организации.

Таким образом, Истец был вправе осуществлять маршрутизацию пациентов, обратившихся в медицинскую организацию Истца, в другие медицинские организации для оказания им необходимой медицинской помощи.

Статья 81 Федерального закона № 323-Ф3 устанавливает требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В рамках программы ОМС органы государственной власти субъекта устанавливают: целевые значения критериев доступности медицинской помощи, порядок и условия предоставления медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановом порядке, объем медицинской помощи, оказываемый в рамках программы ОМС, объем медицинской помощи на одного жителя, стоимость объема медицинской помощи с учетом условий ее оказания и др.

Средства бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования, предназначенные для оплаты медицинской помощи, имеют конечный характер, а доступ к указанным средствам должен быть обеспечен в равной мере всем медицинским организациям, участвующим в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, и не может быть ущемлен в пользу одной медицинской организации за счет других. Механизм распределения объемов финансового обеспечения предназначен для обеспечения равного доступа всех медицинских организаций к возможности оплаты оказанной ими медицинской помощи за счет средств бюджета Фонда обязательного медицинского страхования.

Согласно части 9 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах. Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования.

Частью 10 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ установлено, что объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

В силу положений части 13 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ реализация территориальной программы обязательного медицинского страхования осуществляется, в том числе, с учетом условий соглашения о реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования, заключенного в соответствии с частью 6 статьи 81 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

В соответствии с п.п. 1.4 Положения Комиссия разрабатывает проект территориальной программы, распределяет на отчетный год с поквартальной разбивкой и корректирует в течение года объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи до 1 января года, на который осуществляется распределение.

В силу положений статьи 5 Бюджетного кодекса Российской Федерации закон (решение) о бюджете вступает в силу с 1 января и действует по 31 декабря финансового года, если иное не предусмотрено настоящим Кодексом и (или) законом (решением) о бюджете.

Статьей 12 Бюджетного кодекса Российской Федерации также установлено, что финансовый год соответствует календарному году и длится с 1 января по 31 декабря. К бюджетам бюджетной системы Российской Федерации относятся в том числе бюджеты субъектов Российской Федерации и бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов.

Таким образом, распределение объемов оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, в том числе в судебном порядке, на чем, по сути, настаивает Истец, заявляя требования об оплате медицинской помощи, оказанной им за пределами установленных Комиссией объемов медицинской помощи и финансового обеспечения, без учета критериев, поименованных в пункте 8 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы ОМС, и фактической ситуации оказания услуг другими участниками территориальной программы обязательного медицинского страхования, не может носить ретроспективный характер, поскольку определяет показатели на текущий год по каждому участнику территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Таким образом, объемы медицинской помощи (как и средства бюджета МГФОМС обязательного медицинского страхования, предназначенные для их оплаты) имеют конечный характер. Истец в исковом заявлении не указал нормы права, согласно которым Комиссия по разработке территориальной программы ОМС либо суд обязаны без ограничения удовлетворять заявки медицинских организаций по наделению их объемами медицинской помощи и финансового обеспечения в системе ОМС как в течение финансового года, так и ретроспективно. Иной подход означал бы ущемление прав и законных интересов медицинских организаций, участвующих в реализации обязательного медицинского страхования, в пользу одной медицинской организации, бесконтрольно превышающей установленные объемы медицинской помощи и финансового обеспечения.

В силу п. 3 ст. 328 ГК РФ ни одна из сторон обязательства, по условиям которого предусмотрено встречное исполнение, не вправе требовать по суду исполнения, не предоставив причитающегося с нее по обязательству другой стороне.

Оказывая медицинскую помощь застрахованным лицам, сверх установленных Комиссией объемов, Истец в нарушение ст. 10, 310, ч. 1 ст. 450 ГК РФ в одностороннем порядке изменил условия Договора в части объема выполняемого задания, тем самым нарушая его условия и злоупотребляя правом, требуя от страховой медицинской организации ответчика эту помощь оплатить.

Ответчиком каких-либо нарушений обязательств по договору, в том числе просрочки в оплате, допущено не было.

На основании изложенного, основания для удовлетворения исковых требований, заявленных Истцом, отсутствуют.

Отказ в оплате медицинской помощи, оказанной с превышением установленных объемов и других указанных выше оснований, предусмотрен законодательством об обязательном медицинском страховании.

Стороны согласно ст. ст. 8, 9 АПК РФ, пользуются равными правами на представление доказательств и несут риск наступления последствий совершения или не совершения ими процессуальных действий, в том числе представления доказательств обоснованности и законности своих требований или возражений.

При изложенных обстоятельствах, требования о взыскании 5 496 794 руб. – долга, заявлены истцом необоснованно и удовлетворению не подлежат.

Расходы по оплате государственной пошлины, а также иные судебные издержки относятся на Истца в соответствии со ст. ст. 110, 112 АПК РФ.

В соответствии со ст. 179 АПК РФ арбитражный суд, принявший судебный акт, вправе по заявлению лица, участвующего в деле, по собственной инициативе исправить допущенные в нем описки, опечатки и арифметические ошибки без изменения его содержания.

Судом, при изготовлении резолютивной части решения от 08.06.2023 была допущена опечатка, а именно во вводной части резолютивной части решения была пропущена фраза «Арбитражный суд города Москвы в составе», в связи с чем, данная опечатка подлежит исправлению.

Руководствуясь ст. ст. 4, 8, 9, 65, 75, 110, 167, 170, 171, 180, 181, 259 АПК РФ, суд 

 

РЕШИЛ:

В удовлетворении иска отказать.

Решение может быть обжаловано в течение месяца со дня его принятия (изготовления в полном объеме) в Девятый арбитражный апелляционный суд и в течение двух месяцев со дня вступления в законную силу в Арбитражный суд Московского округа путем подачи жалобы, через арбитражный суд, принявший решение.

 

Судья:                                                                                                 О.В. Лихачева