Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

16. 12. 2024 года.                                                                                     Дело № А40-206276/23-43-1677

Резолютивная часть решения объявлена 11. 12. 2024 года.

Решение изготовлено в полном объеме 16. 12. 2024 года.

Судья Арбитражного суда г. Москвы Романов О.В., единолично,

протокол судебного заседания вёл секретарь судебного заседания Пономарев А.С.,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску

ООО " Доктор Лайт " (ОГРН 

<

***>) к АО " МАКС " (ОГРН 

<

***>)

о взыскании 546 479 руб. 20 коп. – долга и

встречный иск АО " МАКС " к ООО " Доктор Лайт "

о взыскании 710 788 руб. 00 коп. – неосновательного обогащения,

с участием представителей: от истца – ФИО1, доверенность б/н от 15.01.2024 г., от ответчика – ФИО2, доверенность №1616 (А) от 03.05.2024 г.

Изучив имеющиеся в деле документы, заслушав представителей, арбитражный суд

У  С  Т  А  Н  О  В  И  Л  :

Иск заявлен о взыскании 546 479 руб. 20 коп. – долга.

Судом в порядке ст. 132 АПК РФ, для совместного рассмотрения с первоначальным, принято встречное исковое заявление о взыскании 710 788 руб. 00 коп. – неосновательного обогащения.

Истец направил в судебное заседание представителя, который поддержал первоначальный иск по основаниям изложенным в исковом заявлении, представил истребованные судом и дополнительные документы; не согласился с доводами ответчика против иска, изложенными в отзыве на исковое заявление по основаниям изложенным в возражениях на отзыв ответчика, встречный иск не признал полностью по основаниям изложенным в отзыве на встречное исковое заявление; представил письменный ответ на письменные объяснения ответчика, представил письменные пояснения по делу, представил письменную позицию, истребованные судом документы, опровергающие, по его мнению, встречный иск предъявил; расчет истца по встречному иску оспорил по основаниям изложенным в отзыве на встречный иск; не заявил о том, что располагает какими-либо иными, кроме имеющихся в материалах дела документами, подтверждающими предъявленный первоначальный иск, опровергающими встречный иск и доводы ответчика против первоначального иска; не возражали против рассмотрения дела по существу в данном судебном заседании по имеющимся в деле документам; каких-либо ходатайств не заявил.

Ответчик направил представителя в судебное заседание, который первоначальный иск не признал по основаниям изложенным в отзыве на исковое заявление и в последующих письменных объяснениях; истребованные судом документы, опровергающие, по его мнению, первоначальный иск предъявил; расчет истца оспорил по основаниям изложенным в отзыве; поддержал встречный иск по основаниям изложенным во встречном исковом заявлении и в письменных пояснениях; представил письменную консолидированную позицию по делу; представил истребованные судом и дополнительные документы; не заявил о том, что располагает какими-либо иными документами, кроме имеющихся в деле, опровергающими предъявленный первоначальный иск, возражения истца против встречного иска, подтверждающими встречный иск и возражения против первоначального иска; не возражал против рассмотрения дела по существу в данном судебном заседании по имеющимся в деле документам; каких-либо ходатайств не заявил.

Суд, с учетом изложенных истцом и ответчиком обстоятельств и доводов, в соответствии с имеющимися в материалах дела документами, пришел к следующим выводам и считает установленными следующие обстоятельства:

Из материалов дела усматривается, что между ООО «Доктор Лайт» (далее - Исполнитель, Учреждение) и АО «МАКС» (далее - Заказчик, Страховщик) был заключен договор № 101525/16-56782 от 11.11.2015 г. (с учетом дополнительного соглашения от 13.10.2022г.), согласно которому Стороны обеспечивают предоставление медицинских услуг Застрахованным лицам, имеющим Полис добровольного медицинского страхования, в соответствии с Программами ДМС (Приложение № 1 к договору) и согласованными Сторонами Прейскурантом цен на медицинские услуги (Приложение № 3 к договору).

В обоснование заявленных требований истец указал, что в соответствии с условиями договора (п. 1.1.) ООО «Доктор Лайт» свои обязательства по договору исполнял надлежащим образом и в полном объеме. Услуги Застрахованным лицам Заказчика на протяжении длительного времени оказывались надлежащим образом, счета и Акты с Реестрами оказанных услуг в согласованном с Ответчиком формате (п. 2.1.5 Договора) отправлялись в срок по электронной почте и на бумажном носителе по почте России в соответствии с п. 10.2. Договора. Однако, Ответчик ненадлежащим образом исполнил свои обязательства по оплате выставленных счетов, часть счетов, начиная с июля 2021г. по 30.07.2023г. оплачены лишь частично.

Согласно п. 3.1. Договора Учреждение (Истец) «ежемесячно, в срок до 15 числа месяца, следующего за отчетным, представляет Страховщику на электронный адрес dmspav@makc.ru и по запросу Страховщика на бумажном носителе, полный комплект надлежащим образом оформленных платежно -расчетных документов (ПРД): счет, счет- фактуру, акт выполненных работ в 2 экземплярах; в электронном виде в формате Excel Реестр оказанных медицинских услуг, а при необходимости по запросу Ответчика и иные документы (первичная документация и т.д.).

В соответствии с п. 3.2.- п. 3.3. Страховщик (АО «МАКС») в течение 20 (двадцати) рабочих дней со дня получения надлежаще оформленного полного комплекта ПРД, проводит медико- экономический контроль и направляет Учреждению в порядке, установленном п. 10.3. Договора, а также по средствам электронной почты или факсу, и на основании Акта медико -экономического контроля (МЭК) производит оплату оказанных Застрахованным лицам медицинских услуг.

Согласно п. 3.4. Договора Страховщик производит оплату счета в безналичной форме путем перечисления средств на расчетный счет Учреждения, указанный в счете. Днем оплаты считается день списания денежных средств с расчетного счета Страховщика.

В соответствии с условиями Договора за оказанные медицинские услуги застрахованным Истцом в адрес АО «МАКС» были выставлены счета на оплату, Акты оказанных услуг и Реестры оказанных услуг в полном соответствии с условиями Договора. Все счета и акты получены Ответчиком, что подтверждается , во -первых частичной оплатой счетов, Актами МЭК, где указывается дата поступления счета в АО «МАКС», а также отчетами о почтовых отправлениях.

Истец указал, что в нарушение п. 3.2., 3.3. Договора, не все счета были оплачены Ответчиком полностью и не по всем счетам Ответчиком были направлены Акты МЭК и ответы на Возражения по актам МЭК. Так, до настоящего времени не полностью оплачены счета и акты за период с 30 июля 2021г. по 31.07.2023г. на общую сумму - 546 479,20 руб.

В общей сумме, согласно вышеуказанным Актам оказанных услуг, неоплаченными остались услуги на общую сумму - 546 479,20 рублей, что подтверждается актами и реестрами оказанных услуг.

Согласно п. 3.5. Договора Учреждение в течение 30 (тридцати) календарных дней, а начиная с 13.10.2022г. -в течение 10 (десяти) рабочих дней (с учетом дополнительного соглашения № 8 от 13.10.2022г.) со дня получения акта медико - экономического контроля, направляет Страховщику обоснованные возражения (претензии) по актам МЭК, либо подписанный Акт Медико-экономической экспертизы.

В соответствии с п. 3.6. Договора Страховщик в течение 15 (пятнадцати) рабочих дней со дня получения рассматривает возражения Учреждения по акту МЭК и направляет Учреждению ответ по почте или по средствам электронной почты.

Истец указал, спорные счета были оплачены частично, но Акты медико-экономического контроля по большинству счетов за 2021 -2022г.г. от Ответчика в адрес Истца не поступали, а если поступали, то с нарушением сроков. Кроме того, от Страховщика в нарушении п. 3.6. Договора не поступило ни одного ответа на наши возражения на Акты МЭК, что может свидетельствовать о том, что Ответчик от их подписания уклонился. На неоднократные претензии и уведомления с просьбами разобраться по каждому счету и Акту МЭК или провести «совместную сверку» всех актов, и оплатить имеющуюся задолженность, Ответчик отвечал отказом, в добровольном порядке урегулировать задолженность отказывался, Акты МЭК по частично неоплаченным счетам не предоставлял в качестве доказательства обоснованности неоплаты.

В связи с чем, как указал Истец, он вынужден был прекратить оказание услуг застрахованным в АО «МАКС» и расторгнуть договор в одностороннем порядке путём направления уведомления о расторжении договора в соответствии с пунктом 7.3.2. Договора.

Ответчик против удовлетворения исковых требований возражал, указывая, что Ответчик исполнил обязательства по оплате задолженности за период оказания услуг 2021-2022 в соответствии со счетами, выставленными Истцом, а также предъявил встречное исковое заявление в котором указал, что ответчиком организована выездная плановая медико-экономическая экспертиза за период оказания услуг 2021-2023, по итогам которой имеется задолженность у Истца перед Ответчиком.

АО «МАКС» указывает, что непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации либо наличие дефектов в оформлении такой документации является законным основанием для отказа в оплате заявленной медицинской услуги.

Письмом от 31.05.2023 Заказчик попросил Исполнителя согласовать даты проведения медико-экономической экспертизы услуг за период с 2021 по 2023 год с указанием состава экспертов и приложением списка застрахованных.

17.08.2023 состоялась выездная медико-экономическая экспертиза оказанных за период с 2021 по 2023 год Исполнителем услуг (далее - Экспертиза).

При     проведении Экспертизы были выявлены            многочисленные дефекты оказания Исполнителем медицинских услуг, как то: отсутствие информированного согласия на оказание медициной помощи; превышение программы ДМС; оказание услуг не по страховому событию и т.д.

Письмом от 17.08.2023 № А-30-04/13817 Заказчиком в адрес Исполнителя направлены Акты очной медико-экономической экспертизы (далее - Акты).

Всего, по результатам Экспертизы, согласно Актам, за период с января 2021 по июнь 2023 года были сняты с оплаты услуги на сумму 710 788.00 рублей.

В силу п. 2.4.4 Заказчик имеет право отказать Исполнителю на основании акта медико- экономического контроля в оплате медицинских услуг, заявленных Исполнителем в Реестре оказанных медицинских услуг.

В силу п. 4.2 Заказчик отказывает в оплате оказанных услуг при выявлении нарушений договорных обязательств Исполнителя путем проведения медико - экономического контроля и проверки качества оказания медицинских услуг

В таких случаях Страховщик не возмещает затраты Учреждению по оказанию медицинских услуг, уменьшает платежи по счетам на стоимость выявленных согласно Акту медико - экономического контроля.

На основании указанного, предъявлено встречное исковое заявление.

В силу ч. 1 ст. 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Согласно ч. 2 ст. 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности. Каждое доказательство подлежит оценке арбитражным судом наряду с другими доказательствами (ч. 4 ст. 71 АПК РФ).

Как усматривается из материалов дела, между сторонами по делу был заключен Договор № 101525/16-56782 от 11.11.2015г. на оказание и оплату медицинской помощи по добровольному медицинскому страхованию, согласно которому (п. 1.1, п. 2.1.1. Договора), Страховщик поручает оказание и оплачивает медицинские услуги лицам, имеющим полис ДМС Страховщика и/ или направленным Страховщиком (Застрахованные) при наступлении страхового случая в соответствии с программой ДМС, а Учреждение берет на себя обязательство оказывать такие медицинские услуги в рамках лечебно - диагностических возможностей.

Согласно п. 2.3.2. Договора Страховщик обязуется своевременно предоставлять Учреждению акты медико - экономического контроля (МЭК), а также обязуется согласно п. 2.3. Договора оплачивать медицинскую помощь, оказанную исполнителем Застрахованным согласно тарифам, утверждённым в прейскуранте на медицинские услуги (приложение № 3 к Договору), в сроки и в порядке, определённом разделом 3 Договора.

Согласно п. 3.3. Договора Страховщик в течение 20 (двадцати) рабочих дней с момента получения ПРД (платежно -расчетных документов) на основании Акта МЭК производит оплату оказанных услуг.

Во исполнение Договора ООО «Доктор Лайт» оказал медицинские услуги на общую сумму - 5 837 790,80 руб. (с учетом принятых Актов МЭК и сторнирования), а Страховщик принял оказанные медицинские услуги за период с 30 июля 2021 г. по 31 июля 2023 г., и частично их оплатил на сумму - 5 294 551,60 руб., что подтверждается расчетом задолженности с указанием частичной оплаты и копиями актов МЭК.

В соответствии с п. 2.3.3 Договора заказчик вправе осуществлять медико-экономическую экспертизу объёмов и качества медицинской помощи, оказанной застрахованным, в порядке, определённом разделом 2 Договора.

Согласно п. 2.4.3. Страховщик вправе проводить медико- экономический контроль по представленной платежно -расчетной документации, а медико - экономическую экспертизу по представленной по запросу Страховщика первичной медицинской документации.

Таким образом, в силу договора первичная медицинская документация предоставляется только по запросу Страховщика и только при проведении медико - экономической экспертизы, а медико- экономический контроль (МЭК ) проводится на первоначальном этапе при предоставлении платёжно -расчётной документации (ПРД) до оплаты счёта на основании представленных Учреждением счетов и актов выполненных работ с приложением отчёта (реестра) о выполненных медицинских услугах.

Согласно пункту 3.2. Договора по результатам проведения медико-экономической экспертизы Страховщик составляет и передаёт на подпись учреждению акт медикоэкономической экспертизы в течение 20-ти рабочих дней с момента получения комплекта ПРД.

Согласно п. 3.5. Учреждение в течение 30 (тридцати) календарных дней, с 13.10.2022г. в течение 10-ти рабочих дней со дня получения акта медико-экономического контроля направляет Страховщику возражения (претензии) по актам медико-экономического контроля, связанных с исполнением Договора.

В свою очередь, согласно п. 3.6. Страховщик в течение 15 рабочих дней со дня получения рассматривает возражения (претензии)/ Учреждения на Акт МЭК и направляет учреждению ответ в порядке, установленном п. 10.3. Договора.

В данном случае Ответчиком в материалы дела не представлено доказательств направления в адрес Учреждения части актов медико-экономической экспертизы, при этом услуги были оплачены Страховщиком частично, следовательно, Истец был лишён возможности представления мотивированных возражений относительно проведённого исследования.

Большая часть Актов медико-экономической экспертизы, представленные в материалы дела, составлены с нарушением сроков, установленных пунктом 3.2. и пунктом 3.6. Договора либо вообще не были представленны Ответчиком до подачи иска в суд, несмотря на неоднократные просьбы Истца в претензиях и уведомления от 05.05.2023г. Исх. № 104, от 19.05.2023г. Исх. № 115, от 30.05.2023г. Исх. № 137, Уведомление о расторжении договора от 16.06.2023г. Исх. № 155. То, что Ответчик уже в ходе судебного разбирательства запрашивает у Истца первичную медицинскую документацию и проводит медико-экономическую экспертизу, нельзя рассматривать как надлежащее исполнение Договора.

Согласно пункту 3.7. Договора, страховщиком не принимаются к рассмотрению возражения Учреждения, направленные Страховщику в срок, превышающий 30 (тридцать) календарных дней со дня получения Учреждением акта МЭК.

В силу Договора при несогласии сторон с результатами экспертизы для разрешения спора в досудебном порядке, а также для рассмотрения случаев некачественного оказания застрахованным медицинских услуг, применяется порядок, определённый разделом 5 договора. Однако, Ответчик на предложения Истца о проведении согласительной комиссии для разрешения спорных вопросов также не ответил.

Таким образом, в силу положений Договора, в том числе, в совокупности п. 3.6. и 3.7. акт медико-экономической экспертизы считается принятым и учитывается при дальнейших взаиморасчетах, только если Учреждение не представило письменных возражений на акт медико-экономической экспертизы в срок, установленный в пункте 3.5. Договора, либо не предоставило вообще.

Все возражения на полученные Акты МЭК были направлены Истцом Ответчику в срок, указанный в Договоре по адресу эл. почты, которая была указана в договоре для взаимодействия сторон и по Почте России, трек-номера и даты указаны в подробном расчете Истца, приложенному к материалам дела.

Ответчик осуществил частичную оплату оказанных медицинских услуг, следовательно, все акты, счета и реестры оказанных услуг Ответчиком были получены, но при этом Ответы на возражения (претензии) Истца в нарушении п. 3.6. Договора не были направлены, доказательств обратного в суд не представлено.

Ст. 307 ГК РФ установлено, что в силу обязательства одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитора) определённое действие, как-то передать имущество, выполнить работу, уплатить деньги и т.п., либо воздержаться от определённого действия, кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности.

Согласно п. 1 ст. 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определённые действия или осуществить определённую деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Как следует из положений статьи 781 Гражданского кодекса, заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Встречные исковые требования по этим же основаниям не подлежат удовлетворению, так как АО МАКС нарушен срок направления ответа на возражения на Акты выездной МЭЭ от 17.08.2023г. Исх. № А-30-04/13817.

Выездная проверка для проведения медико- экономической экспертизы была проведена АО МАКС в период с 01.08.2023 по 03.08.2023, вся первично -медицинская документация на застрахованных лиц по запрашиваемому списку в количестве более чем 2 тыс. человек, была предоставлена ООО «Доктор Лайт» представителям Страховщика нарочно в бумажном виде. Все было проверено и по результатам выездной МЭЭ подготовлены Акты снятия уже оплаченных услуг.

Сами акты МЭЭ поступили в ООО «Доктор Лайт» по почте России 11.09.2023г., что подтверждается копией почтового конверта с оттиском штемпеля Почты России, имеющегося в материалах дела.

Возражения на Акты МЭЭ были направлены ООО «Доктор Лайт» в АО МАКС в течение 10- рабочих дней - по Почте России заказным письмом с уведомлением 22.09.2023 на официальную почту АО МАКС и получены представителем АО МАКС 03.10.2023г., что также подтверждается копией почтового уведомления о вручении, приложенного к материалам дела.

Согласно п. 3.5. Договора в редакции дополнительного соглашения от 13.10.2022г., Учреждение обязано в течение 10- рабочих дней со дня получения акта МЭК Или Акта МЭЭ направить Страховщику обоснованными данными ПМД и других документов, связанных с исполнением договора, свои возражения (претензии) по Актам МЭЭ. А Страховщик в свою очередь согласно п. 3.6. в течение 15 рабочих дней со дня получения возражений направляет ответ в порядке, установленном п. 10.3. Договора.

Как следует из материалов дела и утверждает сам Истец по встречному иску в своих пояснениях от 17.09.2024, ответ на возражения ООО «Доктор Лайт» были направлены лишь ко 2-ому суд. заседанию в феврале 2024г., что является нарушением условий Договора и основанием непринятия Актов МЭЭ, как несогласованных с Учреждением. Тем более, что эти медицинские услуги уже были ранее оплачены на основании проведённого медикоэкономического контроля Страховщиком в текущем режиме при получении всех спорных счетов и актов оказанных услуг и оплате.

Таким образом, на основании вышеизложенного, исковые требования Истца, доказаны и обоснованы, подтверждаются представленными в суд документами, и подлежат удовлетворению в полном объеме, а встречные исковые требования АО «МАКС» подлежат отклонению в полном объеме.

В соответствии со ст.ст. 309, 310 ГК РФ, обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, и односторонний отказ от их исполнения не допускается за исключением случаев, предусмотренных законом.

Требование истца о взыскании долга в сумме 546 479 руб. 20 коп. –  законное, обоснованное, соответствует условиям договора, заключенного сторонами, подтверждено, имеющимися в деле документами, представленными истцом, не оспорено и не опровергнуто ответчиком и подлежит удовлетворению в полном объеме.

Встречный иск АО " МАКС " к ООО " Доктор Лайт " о взыскании 710 788 руб. 00 коп. – неосновательного обогащения удовлетворению не подлежит за необоснованностью и недоказанностью.

Расходы по уплате госпошлины по первоначальному и встречному искам относятся на АО " МАКС ", в соответствии со ст.ст. 106, 110, 112 АПК РФ.

В соответствии с изложенным, на основании статей 8, 9, 11, 12, 153, 154, 161, 307-310, 314, 328, 329-331, 401, 420-424, 431-434, 779-783, 1102, 1103 ГК РФ, руководствуясь статьями 7, 8, 9, 41, 65, 66, 71, 75, 81, 110, 112, 132, 155, 162, 166-171, 176, 177, 180-182, 318, 319 АПК РФ, арбитражный суд

Р  Е  Ш  И  Л  :

Первоначальный иск ООО " Доктор Лайт " к АО " МАКС " о взыскании 546 479 руб. 20 коп. – долга удовлетворить.

Расходы по уплате госпошлины и иные судебные издержки по первоначальному иску отнести на АО " МАКС ".

Встречный иск АО " МАКС " к ООО " Доктор Лайт " о взыскании 710 788 руб. 00 коп. – неосновательного обогащения оставить без удовлетворения.

Расходы по уплате госпошлины и иные судебные издержки по встречному иску отнести на АО " МАКС ".

Взыскать с АО " МАКС " (ОГРН 

<

***>) в пользу ООО " Доктор Лайт " (ОГРН 

<

***>) 546 479 руб. 20 коп. – долга и расходы по уплате госпошлины в сумме 13 930 руб. 00 коп.

Решение может быть обжаловано в Девятый арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня принятия.

Судья

О.В. Романов