/

ТРИНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

191015, Санкт-Петербург, Суворовский пр., 65

http://13aas.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело №А56-24852/2017

05 марта 2018 года

г. Санкт-Петербург

Резолютивная часть постановления объявлена     26 февраля 2018 года

Постановление изготовлено в полном объеме  05 марта 2018 года

 

Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

в составе:

председательствующего  Лущаева С.В.

судей  Горбачевой О.В., Загараевой Л.П.

при ведении протокола судебного заседания: секретарем Сивцевой П.С.

 

при участии:  

от истца: Коваль Т.А. – доверенность № 2 от 09.01.2018;

                Сергеева М.Н. – доверенность № 1 от 09.01.2018; 

от ответчика: Петров М.С. – доверенность № 37 от 15.12.2017;

от 3-го лица: Рубникович О.В. – доверенность № 19 от 06.09.2017;

 

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер 13АП-32032/2017) ООО СК «Капитал-полис Медицина» на решение  Арбитражного суда  города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 18.10.2017 по делу № А56-24852/2017 (судья Закржевская Э.С.), принятое

 

по иску ООО "Диагностический центр "Энерго"

к ООО СК "Капитал-полис Медицина"

3-е лицо: ГУ "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга" 

о взыскании 

установил:

Общество с ограниченной ответственностью «Диагностический центр «Энерго» (ОГРН 1117847002547; ИНН 7810812758) (далее – ООО «Диагностический центр «Энерго», Общество, истец) обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с исковым заявлением к Обществу с ограниченной ответственностью Страховой компании «Капитал-полис Медицина» (ОГРН 1027810220382; ИНН 7826667390) (далее – ООО «Капитал-полис Медицина», ответчик) о взыскании задолженности в размере 21308 руб. 80 коп., пени в размере 572 руб. 32 коп.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено Государственное учреждение «Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга».

Решением суда от 18.10.2017 заявленные требования удовлетворены.

Не согласившись с решением суда, ООО Страховая компания «Капитал-полис Медицина» обратилось с апелляционной жалобой, в которой общество, ссылаясь на неполное выяснение судом обстоятельств, имеющих значение для дела, неправильное применение судом норм материального права, просит обжалуемое решение отменить, принять по делу новый судебный акт об отказе в иске.

До начала рассмотрения апелляционной жалобы ООО «Диагностический центр «Энерго» направлен отзыв на апелляционную жалобу, в котором истец просит обжалуемое решение оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

ГУ "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга" также направлен отзыв на апелляционную жалобу, в котором третье лицо просит обжалуемое решение отменить, апелляционную жалобу ответчика удовлетворить.

В судебном заседании представитель ответчика поддержал доводы, изложенные в апелляционной жалобе, заявил ходатайство об истребовании доказательств – дополнительных соглашений от 27.05.2016 № 1/16, от 30.06.2016  № 2/16, от 06.10.2016 № 5/16.

Представитель истца возражал против удовлетворения апелляционной жалобы и заявленного ходатайства.

Представитель третьего лица поддержал доводы апелляционной жалобы ответчика по мотивам, изложенным в отзыве на жалобу, против удовлетворения заявленного ходатайства не возражал.

Рассмотрев заявленное ответчиком ходатайство об истребовании доказательств, апелляционный суд, учитывая, что заявленное ходатайство было рассмотрено в суде первой инстанции, приходит к выводу об отсутствии оснований, предусмотренных статьей 66 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в связи с чем заявленное ходатайство оставлено без удовлетворения.

Протокольным определением суда от 12.02.2018 рассмотрение апелляционной  жалобы отложено на 26.02.2018.

В судебном заседании представитель ответчика поддержал доводы, изложенные в апелляционной жалобе.

Представитель истца возражает против удовлетворения апелляционной жалобы. 

Представитель третьего лица поддержал доводы апелляционной жалобы ответчика.

Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверены в апелляционном порядке.

Как следует из материалов дела, 11.01.2013 года между ООО СК «Капитал-полис Мед» и ООО «Диагностический центр «Энерго» был заключен договор № П-223 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно которому Общество приняло на себя обязательства по оказанию необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ТП ОМС), а ответчик - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с ТП ОМС. 

В соответствии с п.5.2 договора Общество обязано бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора. 

На основании пунктов 5.6 и 5.8 договора, истец обязался представлять Страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, а также вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Федеральным законом, и представлять Страховой медицинской организации сведения, необходимые для исполнения договора. 

За 2016 год Обществом была оказана медицинская помощь по обязательному медицинскому страхованию на общую сумму 959154 руб. 80 коп. 

В силу п. 5.6. договора, истец направил в адрес ответчика реестры пролеченных больных и соответствующие счета на оплату. 

Для оплаты оказанной медицинской помощи истец выставил ответчику сводный счет № цЭнерго/25958-КапиталПолис/2016/12 от 31.12.2016, в котором числится в том числе 5 исследований на сумму 22084 руб. 80 коп., выполненное сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема и реестры № 10/1495 от 02.12.2016. 

Замечания, претензии, а также акты о выявленных недостатках в представленных Обществом документах и оказанных медицинских услугах в 2016 году истцу от  страховой медицинской организации и иных третьих лиц не поступали.

Таким образом, последним днем, в который страховой медицинской организацией должна была быть произведена оплата за оказанные истцом услуги в 2016 году, является 20 января 2017 года.

По окончании 2016 года - 20.01.2017 - истец в программе ЕИС получил список отказов в оплате медицинской помощи за период с 01.12.2016 по 31.12.2016. Согласно данному списку страховая медицинская организация отказывает истцу в оплате части оказанной медицинской помощи по причине предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы №16 от 22.12.2016.  Сумма отказа по указанной выше причине на 31.12.2016 год составила 21308 руб. 80 коп.

Неоплата страховой медицинской страховой организацией указанной суммы, послужила основанием для обращения истца в суд с настоящим иском.

Суд, признав заявленные истцом требования обоснованными по праву и по размеру, удовлетворил иск. 

Оценив доводы апелляционной жалобы, проверив правильность применения судом норм материального и процессуального права, а также соответствие выводов суда обстоятельствам дела и представленным доказательствам, апелляционная инстанция не находит оснований для отмены (изменения) решения суда в силу следующего.

В соответствии со статьями 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательств, требованиями закона и иных правовых актов. Односторонний отказ от исполнения обязательств не допускается.

Согласно пункту 1 статьи 779 ГК РФ, по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Пунктом 1 статьи 781 ГК РФ предусмотрено, что заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В соответствии с пунктом 1 статьи 782 ГК РФ заказчик вправе отказаться от исполнения договора возмездного оказания услуг при условии оплаты исполнителю фактически понесенных им расходов.

Согласно пунктам 1, 4, 5 статьи 4 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об ОМС) основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Подпунктами 1 и 4 пункта 1 статьи 16 Закона об ОМС установлено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно подпунктам 1, 2, 3 пункта 2 статьи 20 Закона об ОМС медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования, предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Пунктом 2 статьи 39 Закона об ОМС установлено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 6 статьи 39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлен Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28 февраля 2011 г. N 158н (далее - Правила ОМС).

В соответствии с пунктом 110 указанных Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

Исходя из содержания пункта 123 Правил ОМС видно, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

Постановлением Правительства РФ от 19.12.2015 № 1382 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год» утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год. Данной программой не установлены ограничения в отношении общих объемов финансирования медицинских организаций по программам ОМС.

Превышение объемом оказания медицинской помощи вызвано объективными причинами - увеличением числа обращений застрахованных. Правовые основания для отказа в медицинской помощи обратившимся гражданам у Истца отсутствовали.

Пунктом 8 статьи 39 Закона об ОМС предусмотрена ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация.

Как верно указал суд первой инстанции, законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг. Поскольку действующее законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе ОМС, оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате.

Частью 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что в случае превышения установленного в соответствии с названным Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Согласно пункту 112.2 Правил ОМС при недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом.

Доказательств того, что имеются основания для отказа в предоставлении Истцу средств из нормированного страхового запаса сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи, в материалы дела не представлено.

Доводы Ответчика и Третьего лица о том, что требование Истца об оплате медицинских услуг сверх объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, не соответствует действующему законодательству.

Отказ Ответчика в оплате фактически оказанной медицинской помощи надлежащего качества нарушает права и интересы Истца на получение денежных средств за оказанные уже в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования медицинские услуги, создает препятствие для граждан Российской Федерации в получении качественной медицинской помощи, а также создает угрозу применения мер ответственности к Истцу за отказ от оказания медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования.

Ссылка Ответчика и Третьего лица на позицию Верховного суда РФ, отраженную в Определении от 03.07.2017г. №308-ЭС17-8028 по делу №А53-3728/2016 является несостоятельной, поскольку данный судебный акт принят по результатам рассмотрения конкретного дела с учетом установленных судом фактических обстоятельств, имеющихся в материалах дела доказательств и их оценки применительно к рассмотренному спору и не имеет отношения к данному спору.

При таких обстоятельствах иск о взыскании задолженности правомерно удовлетворен.

Исполнение обязательств может обеспечиваться неустойкой, залогом, удержанием имущества должника, поручительством, банковской гарантией, задатком и другими способами, предусмотренными законом или договором (статья 329 ГК РФ).

Согласно пункту 7.1. договора, страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору, в виде уплаты за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

В соответствии с п.7.1договора, истцом представлен расчет пени за периоды с 21.01.2017 по 26.03.2017 и с 27.03.2017 по 13.04.2017, размер которой составляет  572,32 руб. Расчет пени проверен судом апелляционной инстанции и признан верным.

Принимая во внимание, что судом правильно установлены обстоятельства дела, в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации исследованы и оценены имеющиеся в деле доказательства, применены нормы материального права, подлежащие применению в данном споре, нормы процессуального права при рассмотрении дела не нарушены, обжалуемое решение суда является законным и обоснованным и отмене не подлежит.

На основании изложенного и руководствуясь статьями 269-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 18.10.2017 по делу № А56-24852/2017 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

 

Председательствующий

 

С.В. Лущаев

Судьи

 

О.В. Горбачева

 Л.П. Загараева