ЧЕТЫРНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Батюшкова, д.12, г. Вологда, 160001

E-mail: 14ap.spravka@arbitr.ru, http://14aas.arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А05-14400/2022

г. Вологда

28 сентября 2023 года

 

Резолютивная часть постановления объявлена 21 сентября 2023 года.

В полном объёме постановление изготовлено 28 сентября 2023 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Алимовой Е.А., судей Докшиной А.Ю. и Осокиной Н.Н.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

при участии от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области ФИО2 по доверенности от 21.02.2022 № 14, от акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» ФИО3 по доверенности от  01.04.2023 № Д-413/2023,                               

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Северный медицинский клинический центр имени Н.А. Семашко Федерального медико-биологического агентства» на решение Арбитражного суда Архангельской области от 26 июня 2023 года по делу № А05-14400/2022,

у с т а н о в и л:

Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Северный медицинский клинический центр имени Н.А. Семашко Федерального медико-биологического агентства» (ОГРН 

<

***>,                    ИНН 

<

***>; адрес: 163001, 

<

...>; далее – учреждение) обратилось в                Арбитражный суд Архангельской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области   (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 163069, 

<

...>; далее – фонд) о признании недействительным решения от 12.09.2022 № 175, об обязании устранить допущенные нарушения.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»                                 (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес 107045, Москва, Уланский переулок, дом 26, помещение 3.01; далее – общество, АО «СК «СОГАЗ-Мед»), государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области «Архангельская городская клиническая поликлиника № 1»                                     (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 163000, 

<

...>; далее – поликлиника, ГБУЗ АО «АГКП № 1»).

Решением Арбитражного суда Архангельской области от 26 июня                2023 года по делу № А05-14400/2022 в удовлетворении заявленных требований отказано.

Учреждение с решением суда не согласилось и обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит суд апелляционной инстанции его отменить. В обоснование жалобы ссылается на то, что решение вынесено с нарушением норм материального и процессуального права. Указывает, что первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом – ревматологом. Лабораторные, диагностические и иные исследования по направлению лечащего врача выполняются по месту оказания первичной, в том числе первичной специализированной медико-санитарной помощи. Тариф на оплату медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказанной врачом-ревматологом, установлен приложением 17 к тарифному соглашению, включает расходы на медицинский инструментарий, реактивы, химикаты и прочие материальные запасы, то есть на лабораторные исследования, средства по данному тарифу получило ГБУЗ АО «АГКП № 1». Указало, что решение фонда является незаконным, поскольку имеет ссылку на клинические рекомендации онкологов, а не ревматологов.

Фонд отзыва не представил, его представитель в судебном заседании просил решение суда оставить без изменения, а апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Общество в отзыве на жалобу и его представитель в судебном заседании с изложенными в ней доводами не согласились, просили решение суда оставить без изменения, а апелляционную жалобу – без удовлетворения

Поликлиника в отзыве на жалобу с изложенными в ней доводами не согласилась, просила решение суда оставить без изменения, а апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Учреждение, поликлиника надлежащим образом извещены о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, представителей в суд не направили, в связи с этим дело рассмотрено в их отсутствие в соответствии со                         статьями 123, 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ).

Заслушав объяснения представителей фонда, общества, исследовав доказательства по делу, доводы жалобы, проверив законность и обоснованность оспариваемого решения, суд апелляционной инстанции не находит оснований для удовлетворения апелляционной жалобы.

Как следует из материалов дела,  10.01.2022 в соответствии с Федеральным  законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) обществом (страховой медицинской организацией), учреждением, фондом и обществом с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (далее – ООО «Капитал МС») в лице филиала ООО «Капитал МС» в Архангельской области заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 49 (далее – договор).

Данный договор заключен в соответствии с типовой формой, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.12.2020 № 1417н.

Согласно договору учреждение (организация по договору) обязалось оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 договора, в случае, если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а Страховая компания (страховая медицинская организация по договору) обязалась оплатить оказанную застрахованному в Страховой компании лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором (пункт 1.1 договора).

В связи с получением 26.04.2022 жалобы пациента с полисом                                  № 2950740880000010 (том 1, лист 154) обществом проведена внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи, оказанной учреждением этому пациенту в период с 19.04.2022 по 20.04.2022, результаты которой оформлены заключением медико-экономической экспертизы от 26.05.2022                      № 003469 (том 1, листы 119-120). В результате экспертизы выявлен случай, содержащий дефект оказания медицинской помощи 3.2.1. В заключении указано, что по рекомендации ревматолога анализ на антитела к циклическому цитруллинсодержащему пептиду (далее – АЦЦП) не проведен. Экспертом качества медицинской помощи дано заключение об отсутствии маршрутизации пациентки по дообследованию.

Финансовые санкции не применены к учреждению, так как счет на оплату подвергнутого экспертизе качества медицинской помощи случая оказания медицинской помощи не выставлялся.

Учреждение обратилось в АО «СК «СОГАЗ-Мед» с протоколом разногласий по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 26.05.2022 № 3469 (том 1, листы 114-116), ссылаясь на то, что обследование на АЦЦП должно быть проведено по ОМС в рамках приема врача-ревматолога, а маршрутизация по дообследованию в части оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи отсутствует на территории Архангельской области. 

Письмом от 23.06.2022 исх. № И-4246/Р-29/22/КИ (том 1, листы 112-113) протокол разногласий заявителя от 09.06.2022 № 3756 АО «СК «СОГАЗ-Мед» отклонен с указанием на то, что проведение необходимого исследования (АЦЦП крови) возможно было организовать в учреждении в рамках тарифа на оплату медицинской помощи.

Не согласившись с решением страховой медицинской организации, в соответствии со статьей 42 Закона № 326-ФЗ учреждение направило претензию в фонд (том 1, листы 108-110).

По результатам рассмотрения претензии фондом проведена повторная медико-экономическая экспертиза медицинской помощи, оказанной в учреждении, по результатам которой составлено заключение от 30.08.2022                  № 211 (том 1, листы 103, 104) и принято решение от 12.09.2022 № 175 об обоснованном установлении филиалом страховой медицинской организации нарушения при оказании медицинской помощи.

Не согласившись с указанным решением, учреждение обратилось в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением.

Суд первой инстанции в удовлетворении заявленных требований отказал.

Апелляционная инстанция не находит правовых оснований для отмены решения суда в силу следующего.

По смыслу статей 65, 198 и 200 АПК РФ обязанность доказывания наличия права и факта его нарушения оспариваемыми актами, решениями, действиями (бездействием) возложена на заявителя, обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта, решения, действий (бездействия) закону или иному нормативному правовому акту, а также обстоятельств, послуживших основанием для их принятия (совершения), возлагается на орган или лицо, которые приняли данный акт, решение, совершили действия (допустили бездействие). 

Исходя из части 2 статьи 201 упомянутого Кодекса обязательным условием для принятия решения об удовлетворении заявленных требований о признании ненормативного акта недействительным (решения, действий, бездействия незаконными) является установление судом совокупности юридических фактов: во-первых, несоответствия таких актов (решения, действий, бездействия) закону или иному нормативному правовому акту, во-вторых, нарушения ими прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

В силу части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее –                Закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Закон № 326-ФЗ регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования.

Часть 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ относит к участникам обязательного медицинского страхования территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

В силу части 1 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (далее – договор).

Согласно части 2 статьи 34 вышеназванного Закона фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

В соответствии со статьей 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 40 вышеназванного Закона контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Из части 2 данной статьи следует, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно пункту 21 статьи 2 Закона № 323-ФЗ качество медицинской помощи – совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

В соответствии с частью 1 статьи 64 Закона № 323-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

В силу части 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

Частью 10 той же статьи установлено, что по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н утвержден Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее – Порядок № 231н), который вступил в силу с 25.05.2021.

Приложением к Порядку № 231н предусмотрены основания для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

К нарушениям, выявляемым при проведении экспертизы качества медицинской помощи, отнесено невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица (код дефекта 3.2.1).

Как усматривается в материалах дела, обществом составлено заключение о результатах повторной экспертизы качества медицинской помощи, оказанной учреждением, от 30.08.2022, сроки оказания медицинской помощи: с 13 по 20 апреля 2022 года, установлен код дефекта 3.2.1.  

При проведении реэкспертизы фондом установлено, что 13.04.2022 врачом-терапевтом участковым в отсутствие врача-специалиста в медицинской организации – учреждения дано направление на консультацию врача-ревматолога ГБУЗ АО «АГКП № 1»; врачом-участковым терапевтом 20.04.2022 по результатам консультации не дано направление и не определена маршрутизания для исследования на АЦПП, назначенное врачом-ревматологом 19.04.2022 и входящее в Перечень обязательных лабораторных исследований при недифференцированном артрите в соответствии с клиническими рекомендациями «Ревматоидный артрит». Ассоциация онкологов России, 2021 (далее – Клинические рекомендации).

Из пояснений представителя ответчика суд первой инстанции установил, что в заключении допущена опечатка при указании ассоциации – вместо ревматологов указано онкологов, которая не может свидетельствовать о незаконности оспариваемого решения, с чем коллегия судей соглашается и не принимает возражения апеллянта об обратном. 

Фонд пришел к выводу о том, что код дефекта 3.2.1 применен обоснованно. Поскольку медицинская организация рассматриваемый случай медицинской помощи за 20.04.2022 к оплате не предъявила, финансовые санкции в отношении выявленного нарушения не применены.

Как установил суд первой инстанции, спор относительно того, что при оказании медицинской помощи пациенту в спорном случае по направлению «ревматология» необходимо руководствоваться Клиническими рекомендациями отсутствует. Необходимость проведения диагностического исследования пациенту с полисом № 2950740880000010 в соответствии с указанными Клиническими рекомендациями лицами, участвующими в деле, не оспаривается.

Заявитель последовательно ссылается на то, что не осуществляет оказание медицинской помощи по направлению «ревматология» за счет средств ОМС в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, на отсутствие обязанности вводить должность врача-ревматолога и оказывать по этому профилю медицинскую помощь за счет средств ОМС, указывает на фактическое отсутствие в штате заявителя врача-ревматолога, а также обязанности по введению должности врача-ревматолога и обязанности по оказанию медицинской помощи по указанному профилю. Заявитель полагает, что пациенту с полисом № 2950740880000010 в учреждении не оказывалась медицинская помощь по направлению «ревматология», в связи с чем отсутствовала обязанность проведения спорного диагностического исследования – анализа АЦЦП. По мнению учреждения, такое исследование должно быть проведено по месту оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи, то есть ГБУЗ «АГКП № 1», поскольку медицинская помощь по профилю «ревматология» оказывалась пациенту не учреждением, а врачом-ревматологом поликлиники.

Суд первой инстанции пришел к выводу о невыполнении заявителем обязанности по проведению необходимого пациенту в соответствии с Клиническими рекомендациями диагностического исследования - анализа АЦЦП, поскольку врачом-терапевтом участковым учреждения, являющимся лечащим врачом пациента с полисом № 2950740880000010 по месту оказания первичной медико-санитарной помощи и фактически оказывающим такую помощь данному пациенту в период с 30 марта по 20 апреля 2022 года, не выдано пациенту направление для проведения указанного анализа, не осуществлена маршрутизация пациента для получения бесплатного оказания медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Архангельской области учреждением.

Проанализировав положения  статей 32, 33 Закона № 323-ФЗ, суд первой инстанции установил, что в данном случае пациенту при трех посещениях врача-терапевта участкового учреждения 30 марта, 13 и 20 апреля 2022 года оказывалась первичная врачебная медико-санитарная помощь. В указанный период наблюдения и лечения пациента в медицинской организации заявителя медицинская помощь оказывалась врачом-терапевтом участковым.

Согласно пункту 15 части 1 статьи 2 Закона № 323-ФЗ лечащий врач - это врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения. 

Соответственно, врач-терапевт участковый, оказывающий первичную врачебную медико-санитарную помощь пациенту в период его наблюдения и лечения в учреждении, является лечащим врачом пациента применительно к указанному обращению пациента, состоящему из трех посещений (30 марта, 13 и 20 апреля 2022 года). 

На основании части 2 статьи 70 Закона № 323-ФЗ лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию пациента или его законного представителя приглашает для консультаций врачей-специалистов, при необходимости созывает консилиум врачей для целей, установленных частью 4 статьи 47 настоящего Закона. Рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

 В соответствии с частью 4 статьи 21 Закона № 323-ФЗ для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. В случае, если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В данном случае 13.04.2022 в целях качественного оказания медицинской помощи врачом-терапевтом участковым заявителя пациенту дано направление на консультацию к врачу-ревматологу ГБУЗ АО «АГКП № 1», поскольку численность прикрепленного к входящей в структуру учреждения поликлинике населения на дату подачи жалобы в фонд составляла 37 430 человек, в связи с этим с 01.01.2022 в учреждении нет врача-специалиста по специальности «Ревматология» (врача-ревматолога), которая вводится, в силу приложения  2 к Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «ревматология», утвержденному приказом Минздрава России от 12.11.2012                   № 900н (далее – Порядок № 900н), из расчета 1 на 50 000 чел. прикрепленного населения. 

Пациент 19.04.2022 посетил врача-ревматолога ГБУЗ АО «АГКП № 1». На консультации врачом-ревматологом ГБУЗ АО «АГКП №1» определен диагноз заболевания пациента в виде полиартроза с поражением тазобедренного сустава, коленного сустава, мелких суставов обеих кистей функционального класса 2, дебют ревматоидного артрита под вопросом, а также даны рекомендации по лечению и диагностике, в том числе по проведению обследования на антитела к вирусу гепатита С, антиген вируса гепатита B, ВИЧ-инфекцию, АЦЦП и рентгенографии стоп.

Факт посещения врача-ревматолога поликлиники 19.04.2022, получение от него соответствующих рекомендаций подтверждаются представленной заявителем копией медицинской карты амбулаторного больного (том 1,                     листы 22-23), которая ведется в учреждении. Сведения о диагнозе и плане обследования, содержащиеся в записи о консультации ревматолога от 19.04.2022 в медицинской карте учреждения, идентичны записям о консультации ревматолога (на базе терапевта), в медицинской карте, представленной суду первой инстанции для обозрения ГБУЗ АО «АГКП № 1». 

Таким образом, суд первой инстанции установил, что по направлению на консультацию, выданному врачом-терапевтом учреждения, 19.04.2022 пациенту оказана первичная специализированная медико-санитарная помощь в виде консультации врача-ревматолога ГБУЗ АО «АГКП № 1». Изложенное соответствует положениям части 3 статьи 21 Закона № 323-ФЗ, которым предусмотрено оказание первичной специализированной медико-санитарная помощь по направлению врача-терапевта участкового.

После указанной консультации врача-ревматолога, 20.04.2022, пациент продолжил получение первичной медико-санитарной помощи у лечащего врача - врача терапевта-участкового учреждения, к которому обратился для оказания соответствующей помощи при появлении жалоб на состояние здоровья 30.03.2022. Такая помощь с 30.03.2022 оказывалась пациенту врачом-терапевтом участковым учреждения, в котором гражданин находится на медицинском обслуживании по территориально-участковому принципу согласно Порядку выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденному приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 № 406н (далее – Порядок № 406н).

Оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях по диагностике и лечению болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани включено в Территориальную программу обязательного медицинского страхования на 2022 года и на плановый период 2023 и 2024 годов, утверждённую постановлениями Правительства Архангельской области от 28.12.2021 № 778-пп (пункт 23 и подпункт 1 пункта 28; далее – Территориальная программа ОМС).

Пунктом 5 Территориальной программы ОМС утверждены условия оказания первичной медико-санитарной помощи.

При оказании первичной медико-санитарной помощи, в том числе первичной специализированной, лечащий врач (в необходимых случаях - врачебный консилиум, врачебная комиссия) определяет показания и объёмы диагностических и лечебных мероприятий для пациента с учётом порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 Закона № 323-ФЗ, и на основе стандартов медицинской помощи (абзац 25).

Лабораторные, диагностические и инструментальные исследования проводятся пациенту при наличии медицинских показаний по направлению лечащего врача по месту оказания первичной, в том числе первичной специализированной медико-санитарной помощи, в сроки, установленные Территориальной программой ОМС (абзац 26).

В случае невозможности проведения лабораторных, диагностических и инструментальных исследований в медицинской организации по месту оказания первичной, в том числе первичной специализированной медико-санитарной помощи, администрация медицинской организации обязана организовать проведение лабораторных, диагностических и инструментальных исследований пациенту бесплатно в соответствии с Территориальной программой ОМС в медицинских организациях, оказывающих данные услуги. При направлении пациента в другие медицинские организации для проведения лабораторных, диагностических и инструментальных исследований лечащий врач обязан проинформировать пациента о медицинских организациях, участвующих в реализации Территориальной программы ОМС и оказывающих соответствующие услуги и выдать пациенту направление, в котором указать в какую медицинскую организацию направляется пациент, дату и время проведения обследования (абзац 27).

Поскольку после посещения врача-ревматолога в поликлинике 19.04.2022 по направлению с целью консультации от врача-терапевта участкового учреждения, пациент 20.04.2022 продолжил получение первичной медико-санитарной помощи у заявителя, в частности, явился на прием к врачу-терапевту участковому, суд первой инстанции пришел к выводу о том, что на лечащего врача по месту получения такой медицинской помощи в силу приведенных выше положения Законов № 323-ФЗ, № 326-ФЗ и Территориальной программы ОМС возложена обязанность по направлению пациента на соответствующие диагностические исследования, в том числе и АЦЦП, а на администрацию учреждения, в случае невозможности проведения в медицинской организации по месту оказания первичной медико-санитарной помощи таких исследований, возложена обязанность их проведения бесплатно в соответствии с Территориальной программой ОМС в медицинских организациях, оказывающих данные услуги. В последнем случае лечащий врач обязан проинформировать пациента о медицинских организациях, участвующих в реализации Территориальной программы ОМС и оказывающих соответствующие услуги и выдать пациенту направление, в котором указать, в какую медицинскую организацию направляется пациент, дату и время проведения обследования.

Вместе с тем 20.04.2022 после консультативного приема у врача-ревматолога, при обращении пациента в поликлинику по месту медицинского обслуживания - учреждение, участковым врачом-терапевтом согласно рекомендациям врача-ревматолога, а также в соответствии с Клиническими рекомендациями назначены все необходимые обследования, за исключением АЦЦП крови. 

Таким образом, суд первой инстанции согласился с выводами фонда о том, что врач-терапевт участковый как лечащий врач не осуществил маршрутизацию для получения бесплатного оказания медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы ОМС.

Доводам заявителя о том, что врач-терапевт участковый в данном случае не может являться лечащим врачом, поскольку не оказывает медицинскую помощь по профилю «ревматология», судом первой инстанции дана надлежащая правовая оценка, с которой коллегия судей соглашается.

Из положений части 1 статьи 37 Закона № 323-ФЗ, пунктов 2, 3, 4, 5 Порядка № 900н, следует, что медицинская помощь по профилю «ревматология», в том числе мероприятия по диагностике, могут оказываться в виде врачебной медико-санитарная помощи врачами-терапевтами участковыми. Порядком № 900н и Клиническими рекомендациями предусмотрена возможность лечения ревматоидного артрита врачом-терапевтом, и, соответственно, проведение диагностических исследований по направлению данного врача.

С учетом изложенного суд первой инстанции не принял доводы заявителя о том, что врач-терапевт не может оказывать медицинскую помощь по направлению «ревматология», а также о том, что при оказании медицинской помощи терапевтом не предусмотрено проведение диагностического исследования АЦЦП, а также о том, что анализ на АЦЦП является профильным ревматологическим диагностическим лабораторным исследованием и направление на него может быть выдано исключительно врачом-ревматологом.

При оценке доводов заявителя об отсутствии обязанности по проведению спорного диагностического исследования в связи с тем, что его проведение не учтено при формирование тарифа на оплату медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой врачом-терапевтом участковым, судом первой инстанции обосновано учтено, что с учетом положений пункта 1 части 1 статьи 20, части 1 статьи 30 Закона № 326-ФЗ, Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее –                 Правила № 108н), установленной в статье 35 Закона № 326-ФЗ и                                    пункте 186 Правил № 108н структуры тарифа на оплату медицинской помощи, пункта 43 Территориальной программы ОМС, расчет тарифа произведен исходя не из профиля оказания медицинской помощи (в том числе, ревматология) либо конкретного заболевания (ревматоидный артрит), конкретного лабораторного диагностического исследования (АЦЦП), а исходя из должности лица, оказывающего медицинскую помощь, в связи с заболеванием - фельдшер, врач соответствующей специальности (в том числе, врач-терапевт участковый).

В спорном случае пациенту с полисом № 2950740880000010, прикрепившемуся к учреждению, в период с 30.03.2022 по 20.04.2022 оказывалась медицинская помощь, включенная в подушевой норматив финансирования - обращение в связи с заболеванием к врачу-терапевту участковому.

Таким образом, суд первой инстанции установил, что в нарушение положений Территориальной программы ОМС лечащим врачом пациенту направление на прохождение обследования в другую медицинскую организацию для проведения лабораторных, диагностических исследований бесплатно в соответствии с Территориальной программой ОМС в медицинские организации, оказывающие данные услуги, не выдано. 

Ссылки в жалобе на то, что тариф на оплату медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказанной врачом-ревматологом, установлен приложением 17 к тарифному соглашению, включает расходы на медицинский инструментарий, реактивы, химикаты и прочие материальные запасы, то есть на лабораторные исследования, средства по данному тарифу получило                         ГБУЗ АО «АГКП № 1», не принимаются апелляционным судом в качестве основания для признания незаконным решения фонда, поскольку в данном случае учреждение не обеспечило маршрутизацию для дообследования пациента.

Фактически в предоставлении медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части проведения лабораторного диагностического исследования АЦЦП пациенту отказано, что, в силу положения статьи 11 Закона № 323-ФЗ, недопустимо.

Суд первой инстанции признал обоснованными доводы общества о том, что само по себе отсутствие в штате заявителя врача-ревматолога, объемов оказания медицинской помощи по ОМС на посещения (обращения) к врачу-ревматологу и необходимых для проведения спорного исследования оборудования, реактивов, химикатов не отменяет и не исключает обязанность врача-терапевта участкового оказать медицинскую помощь пациенту в требуемом объеме, включая выдачу направления на лабораторное исследование в другой медицинской организации.

Учитывая изложенное, суд первой инстанции признал обоснованным применение кода дефекта 3.2.1 по спорному случаю оказания медицинской помощи.

При таких обстоятельствах суд первой инстанции обоснованно отказал в удовлетворении заявленных требований. 

Доводы апелляционной жалобы являлись предметом исследования судом первой инстанции, не опровергают выводов суда, а лишь выражают несогласие с ними, поэтому не могут являться основанием для отмены обжалуемого судебного акта.

Материалы дела исследованы судом первой инстанции полно и всесторонне, выводы суда соответствуют имеющимся в деле доказательствам, нормы материального права применены правильно, нарушений норм процессуального права не допущено.

С учетом изложенного апелляционная инстанция приходит к выводу о том, что спор разрешен в соответствии с требованиями действующего законодательства, основания для отмены решения суда, а также для удовлетворения апелляционной жалобы отсутствуют.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ в связи с отказом в удовлетворении апелляционной жалобы общества расходы по уплате государственной пошлины в сумме 1 500 руб. относятся на ее подателя.

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд 

п о с т а н о в и л :

решение Арбитражного суда Архангельской области от 26 июня                   2023 года по делу № А05-14400/2022 оставить без изменения, апелляционную жалобу Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Северный медицинский клинический центр имени Н.А. Семашко Федерального медико-биологического агентства» – без удовлетворения.  

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд                 Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

Е.А. Алимова

Судьи

А.Ю. Докшина

Н.Н. Осокина