СЕДЬМОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД 

улица Набережная реки Ушайки, дом 24, Томск, 634050, http://7aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

город Томск                                                                                                Дело № А27-16950/2020

Резолютивная часть постановления объявлена 02 июня 2021  года.

Постановление в полном объеме изготовлено  03 июня 2021 года.  

 

Седьмой арбитражный апелляционный суд в составе: 

председательствующего                               Логачева К.Д., 

судей                                                               Павлюк Т.В.,   

                                                                         ФИО1,   

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО2, с использованием средств аудиозаписи, рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области-Кузбасса в лице Новокузнецкого филиала ТФОМС Кемеровской области Кузбассу (№ 07АП-4090/2021) на решение от 09.03.2021 Арбитражного суда Кемеровской области по делу № А27-16950/2020 (судья Власов В.В.) по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Амбулаторная хирургия», Кемеровская область – Кузбасс, город Новокузнецк (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Кемеровской области-Кузбасса в лице Новокузнецкого филиала ТФОМС Кемеровской области-Кузбассу, город Кемерово (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>). 

Третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора: 

1. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Алтайского края, ИНН: 

<

***>, адрес: 656049, 

<

...>. Тел.: 

<

***>. Адрес электронной почты: general@tfoms22.ru; 

2. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Камчатского края, ИНН: 

<

***>, адрес: 683031, 

<

...> этаж. Тел.: 

<

***>. Адрес электронной почты: office@kamtfoms.ru; 

3. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Красноярского края, ИНН: 

<

***>, адрес: 660021, Красноярск, ул. Копылова, 2 «Б» Тел.: 

<

***>, 256-69-23. Адрес электронной почты: office@krasmed.ru; 

4. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области, ИНН: 

<

***>, адрес: 630099, 

<

...>. Тел.: 

<

***>. Адрес электронной почты: common@ofoms.sibnet.ru; 

5. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Алтай, ИНН: 

<

***>, адрес: 649000, 

<

...>. Тел.: 

<

***>. Адрес электронной почты: info@tfoms.gomv.ru; 

6. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Тыва, ИНН: 

<

***>, адрес: 667000, 

<

...>. Тел.: 

<

***>. Адрес электронной почты: info@fomstuva.ru; 

7. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Хакасия, ИНН: 

<

***>, адрес: 655017, 

<

...>, а\я 169. Тел.: 

<

***>. Адрес электронной почты: tfoms@khakassia.ru; 

8. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Томской области, ИНН: 

<

***>, адрес: 634034, ул. Учебная, д. 39/1, г. Томск. Тел.: 

<

***>. Адрес электронной почты: general@ttfoms.tomsk.ru, 

о признании недействительным акта медико-экономического контроля № 03-019678 от 09 апреля 2020 года и акта медико-экономического контроля № 05-019627 от 23 апреля 2020 года.

В судебном заседании приняли участие:

от заявителя: ФИО3, доверенность от 22.04.2021,

от ФИО4, доверенность от 05.03.2021. 

У С Т А Н О В И Л:

общество с ограниченной ответственностью «Амбулаторная хирургия» (далее - заявитель, ООО «Амбулаторная хирургия», МО) обратилось в Арбитражный суд Кемеровской области с заявлением к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Кемеровской области-Кузбасса в лице Новокузнецкого филиала ТФОМС Кемеровской области-Кузбассу (далее - заинтересованное лицо, ТФОМС КО) о признании недействительным акта медико-экономического контроля № 03-019678 от 09 апреля 2020 года и акта медико-экономического контроля № 05-019627 от 23 апреля 2020 года.

17.11.2020 от заявителя поступило ходатайство об уточнении заявленных требований, согласно представленного уточнения ООО «Амбулаторная хирургия»: 

1. Признать недействительным Акт медико-экономического контроля № 03- 019678 от 09 апреля 2020 г., принятый Территориальным Фондом обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса; 

2. Обязать Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса осуществить расчеты с ООО «Амбулаторная хирургия за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам по счету №1065_0220_10003 от 05 марта 2020 г. на сумму 32 443 837 рублей 00 копеек. 

Данные уточнения приняты судом к рассмотрению в порядке статьи 49 АПК РФ

Определением суда к участию в деле в порядке статьи 51 АПК РФ в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора привлечены - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Алтайского края, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Камчатского края, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Красноярского края, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Алтай, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Тыва, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Хакасия, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Томской области. 

Решением Арбитражного суда Кемеровской области от 09.03.2021 заявленные требования удовлетворены. Признан недействительным Акт медико-экономического контроля №03-019678 от 09 апреля 2020 года принятый Территориальным Фондом медицинского страхования Кемеровской области-Кузбасса в лице Новокузнецкого филиала. Обязан Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области-Кузбасса в лице Новокузнецкого филиала ТФОМС Кемеровской области-Кузбассу, город Кемерово (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя в течение 10 дней с даты вступления решения в законную силу.

Не согласившись с указанным решением, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области-Кузбасса в лице Новокузнецкого филиала ТФОМС Кемеровской области-Кузбассу обратился в Седьмой арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить, принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении заявленных требований.

Апелляционная жалоба мотивирована несогласием с решением суда первой инстанции. Указывает, что решение незаконно и подлежит отмене в связи с несоответствием вывода суда фактическим обстоятельствам дела. Так апеллянт указывает на то, что судом было отдан приоритет позиции заявителя, там самым нарушены права и законные интересы фонда. Апеллянт считает, что вывод суда первой инстанции о допущении фондом нарушений положений законодательства в сфере ОМС не обоснован, не подкреплен ссылками на нормы права.  

В порядке статьи 262 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) от общества поступил отзыв на апелляционную жалобу, в котором оно, отклоняя доводы фонда, просит оспариваемое решение оставить без изменения, а апелляционную жалобу без удовлетворения. 

Также поступил отзыв на апелляционную жалобу от ТФОМС Красноярского края, в котором он поддерживает апелляционную жалобу, настаивает на ее удовлетворении.

Представители сторон в судебном заседании поддержали свои правовые позиции.

Проверив материалы дела в порядке статьи 268 АПК РФ, изучив доводы апелляционной жалобы, отзыва на нее, суд апелляционной инстанции считает решение суда первой инстанции не подлежащим отмене по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, ООО «Амбулаторная хирургия» 05.03.2020 выставлен и предъявлен в ТФОМС Кемеровской области – Кузбасса реестр оказанных медицинских услуг и счет № Ю05_0220_10003 за февраль 2020 года на сумму 32 443 837 рублей. 

По результатам контроля 09.04.2020 ТФОМС Кемеровской области – Кузбасса вынесен акт медико-экономического контроля № 03-019678, согласно которому отклонено к оплате 32 443 837, 94 рублей по коду дефекта 5.1.4, указанному во всех строках акта, который установлен Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), утвержденным Приказом ТФОМС от 28.02.2019 N 36 и расшифровывается как «некорректное заполнение полей реестра счетов». 

Не согласившись с оспариваемым актом, заявитель обратился с настоящим заявлением в арбитражный суд.

Удовлетворяя заявленные требования, суд первой инстанции пришел к выводу о  том, что законных оснований для отказа от оплаты оказанной помощи у Фонда не имелось. 

Суд апелляционной инстанции соглашается с выводами суда первой инстанции, в связи с чем, отклоняет доводы апелляционной жалобы, при этом исходит из следующего. 

В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности. 

Частью 4 статьи 200 АПК РФ установлено, что при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также 4 устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности. 

Таким образом, для признания ненормативного акта недействительным, решения и действия (бездействия) незаконными необходимо наличие одновременно двух условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности. 

В соответствии с пунктом 1 статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. Обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого акта и обстоятельств, послуживших основанием для его принятия, возлагается на орган или лицо, которые приняли соответствующий акт (часть 5 статьи 200 АПК РФ). 

Вместе с тем заявитель в силу положений статьи 65 АПК РФ обязан доказать те обстоятельства, на которые он ссылается в обоснование своих доводов. 

Учреждение является медицинской организацией, являющейся субъектом системы обязательного медицинского страхования, осуществляет оказание медицинской помощи в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Новосибирской области (далее - Программа) и включено в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации Программы, в том числе программы ОМС.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения регламентированы Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон № 326-ФЗ).

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом (часть 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ ТФОМС Новосибирской области вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в порядке, установленном Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС установлен приказом ФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее - Порядок) (до 29.06.2019 действовал приказ ФОМС от 01.12.2010 № 230).

ФФОМС реализует государственную политику в сфере обязательного медицинского страхования и является одним из основных субъектов ОМС. 

Правила оплаты медицинской помощи установлены Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108 н (далее - Правила). 

В соответствии с пунктом 162-171 Правил, территориальные фонды осуществляют расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором они застрахованы, в объеме, установленном базовой программой (далее межтерриториальные расчеты), за счет средств нормированного страхового запаса территориального фонда. 

Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи и территориальный фонд по месту страхования осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и организации проведения экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с приказом № 36. 

Медицинская организация формирует и направляет счет и реестр счета за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи. 

Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета и реестра счета и при отсутствии дефектов и нарушений, предусмотренных в порядке организации и проведения контроля (далее - причины), требующих дополнительного рассмотрения реестра, осуществляет оплату оказанной медицинской.

Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты представления счета медицинской организацией производит его оплату с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и направляет территориальному фонду по месту страхования счет.

Территориальный фонд по месту страхования не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения счета в электронном виде, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью, проводит медико-экономический контроль счета, возмещение средств по счету с учетом результатов проведенного медико-экономического контроля и при наличии причин, требующих дополнительного рассмотрения, направляет в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи акт о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, в котором указываются позиции счета, не принятые к возмещению полностью или частично, с указанием причин их дополнительного рассмотрения. 

Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения в электронном виде акта о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, и протокола обработки реестра проводит медико-экономическую экспертизу и/или экспертизу качества медицинской помощи страховых случаев по не принятым к возмещению частично или полностью позициям счета и повторно направляет по ним исправленную часть счета с приложением сведений о результатах проведенной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества указанных страховых случаев в территориальный фонд по месту страхования в соответствии с пунктом 161 настоящих Правил. 

Таким образом, Правила содержат иные, чем установлено Порядком № 36, процедуру и сроки проведения проверок в отношении медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным за пределами территории страхования.

Правила напрямую указывают на наличие права Территориального фонда по месту страхования не принять и не оплатить счет в случае наличия причин, требующих дополнительного рассмотрения, а территориального фонда по месту оказания медицинской помощи - обязанности провести медико-экономическую экспертизу и/или экспертизу качества медицинской помощи страховых случаев по не принятым к возмещению частично или полностью позициям счета. 

В соответствии с частью 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ, застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Как следует из материалов дела, что Заявителем при заполнении Таблицы Д.1 в поле NPR МО был указан код самого Заявителя как направившей организации, а в поле NPRDATE - дата направления соответственно.

Коды дефектов при оказании медицинской помощи, которые могут быть выявлены в ходе контрольных мероприятий, установлены Приложением № 8 к Порядку контроля. Код элемента Имя элемента Наименование элемента Идентификатор элемента в справочнике Q018 NPRMO Код МО, направившей на лечение (диагностику, консультацию, госпитализацию) ZLLIST/ZAP/ZSL/NPRMO NPRDATE Дата направления на лечение (диагностику, консультацию, госпитализацию) ZL LIST/ZAP/Z SL/NPR DATE  Код 5.1.4. (некорректное заполнение полей реестра счетов), вменяемый Фондом в нарушение Заявителю, предусмотрен разделом 5 и относится к нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, то есть именно к этапу медико-экономического контроля, на котором проверяется соответствие представленных реестров счетов установленному порядку информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования (Общим принципам Приказа № 79).

ТФОМС КО указывает, что Заявитель при подаче счета некорректным образом заполнил поле NPR МО вследствие чего на этапе медико-экономического контроля такие позиции счета были отклонены. При этом ТФОМС КО ссылается на нарушение Заявителем при заполнении полей счета Правил ОМС и Приказа № 79 об Общих принципах, что, согласно позиции Фонда послужило основанием для снятия счета с оплаты.

На территории Кемеровской области принят и действует Приказ ДОЗН КО и ТФОМС Кемеровской области от 31.03.2017 г. № 450/100 "Об утверждении документов по централизованному расчету" в редакции Приказа ДОЗН КО и ТФОМС Кемеровской области № 1290/236 от 04 июля 2019 г. Указанный приказ принят в целях совершенствования информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере ОМС непосредственно на территории Кемеровской области. Данными приказами утверждены в частности Регламент информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лица с в сфере ОМС, Формат информационного взаимодействия между ТФОМС Кемеровской области-Кузбасса, МО и СМО при ведении персонифицированного учета оказанной медицинской помощи, Перечень проверок реестра случаев оказания медицинской помощи, выполняемых в рамках автоматизированного контроля при централизованной обработке.

Вышеуказанными приказами предписано медицинским организациям Кемеровской области, участвующим в ОМС, обеспечить информационное взаимодействие с Фондом при проведении персонифицированного учета в сфере ОМС согласно утвержденным регламентам. Таким образом, Приказ и соответствующие Регламенты являются регулирующими документами на территории Кемеровской области при осуществлении  персонифицированного учета и проведении проверок оказанной медицинской помощи и обязательны к применению всеми субъектами ОМС КО.

В силу пункта 11 Приказа № 36 при медико-экономическом контроле проводится контроль оказанной и поданной на оплату за счет средств обязательного медицинского страхования медицинской помощи по каждому страховому случаю в целях: 

1) проверки реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования; 

2) идентификации лица, застрахованного конкретной страховой медицинской организацией; 

3) проверки соответствия оказанной медицинской помощи: территориальной программе обязательного медицинского страхования; условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности; 

4) проверки обоснованности применения тарифов на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, их соответствие способам оплаты медицинской помощи, установленным тарифным соглашением, предусмотренным статьей 30 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", и договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; 

5) установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, созданной в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", (далее - комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования); 

6) выявления случаев невключения или несвоевременного включения в группу диспансерного наблюдения застрахованных лиц, которым по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение, а также несоблюдения установленной периодичности осмотров граждан, включенных в группы диспансерного наблюдения, в соответствии с порядком и периодичностью проведения диспансерного наблюдения и перечнем включаемых в них исследований. 

В соответствии с пунктом 164 Приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования", при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого они застрахованы, информационный обмен осуществляется в электронном виде в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 7 апреля 2011 г. № 79 "Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования" (далее - порядок ведения персонифицированного учета).

Согласно пункту 166 данного Приказа, медицинская организация формирует и направляет счет и реестр счета за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого они застрахованы (далее - реестр), в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее десяти рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения случая оказания медицинской помощи.

Как следует из материалов дела, по результатам проведения медико-экономического контроля в рассматриваемом случае во всех строках Акта МЭК выставлен один и тот же код дефекта - 5.1.4., который установлен Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), утвержденным Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 и расшифровывается как «некорректное заполнение полей реестра счетов».

По мнению фонда выбор медицинской организации для самостоятельного обращения застрахованного лица в случае оказания медицинской помощи за пределам субъекта РФ, в котором лицо застраховано, урегулирован приказом Минздрава России от 21.12.2012 № 1342н, утвердившим Порядок выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи» (далее - Порядок выбора). В соответствии с указанным Порядком выбора для получения медицинской помощи за пределами субъекта РФ, в котором лицо застраховано, лицо должно подать заявление в медицинскую организацию, которая должна принять данное лицо на обслуживание (то есть лицо должно «открепиться» от своей текущей медицинской организации и «прикрепиться» к другой).

Между тем, согласно пункту 164 Правил ОМС, утвержденным Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС), при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта РФ, на территории которого они застрахованы, информационный обмен осуществляется в электронном виде в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета, утвержденного Приказом ФФОМС от 07.04.2011 № 79 "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования" (далее - Общие принципы).

В соответствии с разделом 3 Общих принципов, данные требования распространяются на всех участников ОМС, в том числе и на Заявителя как равного участника ОМС. Информация о полях, подлежащих заполнению содержится в таблицах Д1-Д4 Общих принципов. В случае с Заявителем, применению подлежит таблица Д1, которая содержит раздел «Сведения о законченном случае (Z_SL)», предусматривающий заполнение следующих полей: NPRMO - Код МО, направившей на лечение (диагностику, консультацию, госпитализацию) и NPRDATE - Дата направления на лечение (диагностику, консультацию, госпитализацию).

При этом Таблицей 12 «Перечня проверок автоматизированной поддержки МЭК. МЭЭ и ЭКМП» п. 4.3.1.2. Общих принципов определены возможные ошибки, выявляемые по итогам той или иной проверки. В частности, при проверке на соответствие установленному порядку оформления и предъявления на оплату счетов и реестров счетов предусмотрена возможная ошибка «некорректное заполнение полей реестров счетов». 

В качестве возможных ошибок по результатам проверки на соответствие установленному порядку оформления и предъявления на оплату счетов и реестров счетов выступают: наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета; сумма счета не соответствует итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов; некорректное заполнение полей реестра счетов; заявленная сумма по позиции реестра счетов не корректна (содержит арифметическую ошибку); дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты. 

ТФОМС КО указывает, что Заявитель при подаче счета некорректным образом заполнил поле NPR МО вследствие чего на этапе медико-экономического контроля такие позиции счета были отклонены. При этом ТФОМС КО ссылается на нарушение Заявителем при заполнении полей счета Правил ОМС и Приказа № 79 об Общих принципах, что, согласно позиции Фонда послужило основанием для снятия счета с оплаты.

Согласно Регламенту информационного взаимодействия, медицинская организация по итогам проверки принимает меры по исправлению выявленных ошибок и повторно направляет реестры в ТФОМС для проверки. Формат файлов, направляемых в рамках первичного автоматизированного контроля, определяется Форматом информационного взаимодействия между ТФОМС Кемеровской области, медицинской организации и страховой медицинской организацией при ведении персонифицированного учета оказанной медицинской помощи. 

Согласно Формату информационного взаимодействия, при передаче из ТФОМС результатов ФЛК в МО приходят два файла: протокол ФЛК (непосредственно по структуре файла); сведения об ошибках оказанной медицинской помощи (непосредственно сам электронный МЭК ).

Из Перечня проверок усматривается, что код 5.1.4. "некорректное заполнение полей реестра" перечня оснований для отказа имеет множество расшифровок и без указания конкретного наименования ошибки в поле S_COM сведений о санкциях электронного МЭК установить, что послужило основанием для выставления данного ошибки для медицинской организации, самостоятельно не представляется возможным.

Согласно Регламенту информационного взаимодействия, файлы с выявленными ошибками (электронный МЭК) направляются в медицинскую организацию для исправления ошибок и повторного направления в ТФОМС. Если ошибки не были устранены МО, то ТФОМС КО с первого по второй рабочий дни, следующие за отчетным периодом осуществляет снятие в соответствии с Перечнем проверок, а затем приступает к расчету стоимости прошедших электронный МЭК реестров счетов. По результатам электронного МЭК формируется Акт МЭК на бумажном носителе с указанием снятых с оплаты реестров счетов. МО имеет право доработать отклоненные от оплаты реестры счетов и представить их повторно в ТФОМС КО не позднее месяца, следующего за месяцем получения Акта МЭК.

Однако, из материалов дела следует, что в нарушение порядка установленного Регламентом, Заявитель на этапе проведения автоматизированного контроля не получал от Фонда файла электронного МЭК с реестрами, в которых были бы выявлены ошибки заполнения с указанием ошибок, а также информации о выявленных ошибках в соответствующем поле S_COM.

При этом, выявленная при заполнении полей ошибка, на которую указывает ТФОМС, не входит ни в одну из возможных ошибок, предусмотренных справочниками приказа № 79, ввиду чего оснований считать ее дефектом по коду 5.1.4 не имеется.

Оценив в порядке статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, представленные в материалы дела доказательства в их совокупности и взаимосвязи, с учетом того, что медицинская помощь в указанных в реестре объемах была фактически оказана, у медицинской организации возникли соответствующие расходы, при этом фактически отсутствуют нарушения со стороны МО, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу об отсутствии законных оснований для отказа в осуществлении расчетов по предъявленному счету с учетом того, что медицинской организацией ошибок при заполнении полей реестров счетов допущено не было.

Довод апеллянта об обратном отклоняется судом апелляционной инстанции за необоснованностью, поскольку закон не возлагает на гражданина каких-либо ограничений в получении первичной специализированной медицинской помощи, из буквального толкования закона следует, что гражданин вправе самостоятельно обратиться в медицинскую организацию за оказанием первичной специализированной медицинской помощи как в медицинскую организацию, выбранную им в соответствии с территориально-участковым принципом, так и в любую другую медицинскую организацию.

Ссылка Фонда на необходимость предъявления направления от медицинской организации - прикрепления ставит под угрозу реализацию установленного законом права гражданина обратиться в медицинскую организацию для получения первичной специализированной медицинской помощи в порядке самообращения, а также создает ограничения для медицинской организации для получения оплаты за оказанную медицинскую помощь, и риск применения санкций к медицинской организации за отказ в оказании пациенту медицинской помощи.

Приказ Министерства здравоохранения является подзаконным актом, который по своей силе не может превосходить федеральный закон и ограничивать в правах, как гражданина, так и медицинскую организацию, оказавшую гражданину качественную медицинскую помощь. 

Более того, в данном случае принципиальное значение для оказания пациенту медицинской помощи имеет само наступление страхового случая - совершившегося события (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию" (статья 3 Закона № 326-ФЗ). 

Отсутствие направления не должно повлечь отказ в оказании медицинской помощи пациенту при наличии медицинских показаний для ее оказания.

Согласно пункту 12 Методических указаний по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования (разработанных ФФОМС) в реестр счетов медицинской организацией вносятся персонифицированные сведения о пролеченном больном и персонифицированные сведения об оказанной ему медицинской помощи на основе данных медицинской документации. При этом в реестре поле для указания сведений о направлении не предусмотрено, а реестр счетов на оплату медицинской помощи является основанием для оплаты страховой медицинской организацией (филиалом) медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам. Аналогичная норма содержится в Правилах обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н. Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию". Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи является Приложением № 8 к Порядку и также не содержит указания на такой недостаток, как отсутствие направления другой медицинской организации. 

При указанных обстоятельствах законных оснований для отказа от оплаты оказанной помощи у Фонда не имелось.

Апеллянт не согласен с позицией суда первой инстанции о том, что прохождение первичного МЭК (медико-экономического контроля) без замечаний со стороны ТФОМС Кемеровской области означает отсутствие оснований для проведения повторного МЭК.

Между тем, в п. 13 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный Приказом ФФОМС от 28.02.2019 №36 предусмотрено, что именно результаты медико-экономического контроля, оформленные актом, предусмотренным пунктом 12 настоящего Порядка, являются основанием для проведения медико-экономической экспертизы; организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи; проведения повторного медико-экономического контроля и так далее. В соответствии с п. 12 указанного Порядка в акте МЭК отражаются выявленные в реестрах счетов нарушения.

Таким образом, во взаимосвязи п. 12 и п. 13 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный Приказом ФФОМС от 28.02.2019 №36 четко прослеживается, что именно выявление нарушений при первичном МЭК и отражение их в соответствующем акте является основанием для проведения повторного МЭК. Соответственно неустановление таких нарушений при первичном МЭК означает отсутствие оснований для повторного МЭК.

Иной подход означал бы произвол контролирующих органов, без оснований проводящих все новые и новые проверки, нарушая тем самым права медицинской организации. Довод апелляционной жалобы не соответствует требованиям закона.

Оценивая иные доводы апеллянта, суд апелляционной инстанции с учетом вышеизложенных норм права, фактических обстоятельств настоящего дела и доказательств, представленных сторонами, также приходит к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения апелляционной жалобы по указанным в ней причинам.

Доводов, основанных на доказательственной базе, опровергающих установленные судом первой инстанции обстоятельств и его выводы, в апелляционной жалобе не приведено.

Оценивая изложенные в апелляционной жалобе доводы, суд апелляционной инстанции установил, что в них отсутствуют ссылки на факты, которые не были предметом рассмотрения суда первой инстанции, имели бы юридическое значение и могли бы повлиять в той или иной степени на принятие законного и обоснованного судебного акта при рассмотрении заявленного требования по существу.

Суд апелляционной инстанции полагает, что, исходя из заявленных требований, с учетом обстоятельств, входящих в предмет доказывания и установленных судом, оценив все имеющиеся в материалах дела доказательства, доводы сторон и оценив все в совокупности по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд первой инстанции обоснованно пришел к выводу о наличии оснований для удовлетворения заявления.

Суд апелляционной инстанции считает, что судом первой инстанции нарушений норм материального и норм процессуального права не допущено. Оснований, предусмотренных статьей 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, для отмены определения у суда апелляционной инстанции не имеется. Апелляционная жалоба не подлежит удовлетворению.

Руководствуясь статьями 258, 268, 271, пунктом 1  статьи 269 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, апелляционный суд  

ПОСТАНОВИЛ:

решение от 09.03.2021 Арбитражного суда Кемеровской области по делу №А27-16950/2020 оставить без изменения, а апелляционную жалобу территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области-Кузбасса в лице Новокузнецкого филиала ТФОМС Кемеровской области Кузбассу – без удовлетворения. 

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления его в законную силу, путем подачи кассационной жалобы через Арбитражный суд Кемеровской области.

      Председательствующий                                                              К.Д. Логачев 

      судьи                                                                                             Т.В. Павлюк 

                                                                                                             ФИО1