/

ТРИНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

191015, Санкт-Петербург, Суворовский пр., 65

http://13aas.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело №А42-4683/2018

07 декабря 2018 года

г. Санкт-Петербург

Резолютивная часть постановления объявлена     29 ноября 2018 года

Постановление изготовлено в полном объеме  07 декабря 2018 года

Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

в составе:

председательствующего  Протас Н.И.

судей  Дмитриевой И.А., Сомовой Е.А.

при ведении протокола судебного заседания:  Бургановой А.А. 

 

при участии:  

от истца: Иваняк С.С. по доверенности от 09.10.2018

от ответчика: не явился, извещен 

от 3-их лиц: не явились, извещены 

 

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционные жалобы (регистрационный номер  13АП-25244/2018, 13АП-26550/2018)  акционерного общества «Страхования компания «СОГАЗ-Мед», Территориального фонда обязательного медицинского страхования Мурманской области на решение Арбитражного суда  Мурманской области от 13.08.2018 по делу № А42-4683/2018(судья  Варфоломеева С.Б.), принятое 

 

по иску федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Мурманский многопрофильный центр имени Н.И.Пирогова Федерального медико-биологического агентства»

к  акционерному обществу «Страхования компания «СОГАЗ-Мед»

3-е лицо:  Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Мурманской области, Правительство Мурманской области в лице Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Мурманской области 

 

о взыскании 

 

установил:

федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Мурманский многопрофильный центр имени Н.И.Пирогова Федерального медико-биологического агентства» (далее – Учреждение, истец) обратилось в Арбитражный суд Мурманской области с иском к акционерному обществу «Страхования компания «СОГАЗ-Мед» в лице Мурманского филиала (далее – Общество, ответчик), уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, о взыскании задолженности в сумме 3 326 593,12 руб. по услугам медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и пени в сумме 78 784,81 руб. руб., начисленных за просрочку оплаты названных услуг.

В качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требовании привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Мурманской области (далее – Фонд), Правительство Мурманской области в лице Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Мурманской области.

Решением суда от 13.08.2018 с АО «Страхования компания «СОГАЗ-Мед» в лице Мурманского филиала в пользу федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Мурманский многопрофильный центр имени Н.И.Пирогова Федерального медико-биологического агентства» взыскана задолженность по услугам медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в сумме 3 326 593 руб.12 коп., пени в сумме 64 754 руб.64 коп. В остальной части в удовлетворении иска отказано.

Не согласившись с решением суда, Общество и Фонд направили апелляционные жалобы, в которых, ссылаясь на нарушение норм материального права, на несоответствие выводов суда обстоятельствам дела, просят решение суда отменить.

В судебном заседании представитель истца просил оставить жалобы без удовлетворения по мотивам, изложенным в возражениях на апелляционные жалобы.

Ответчик и третьи лица надлежащим образом извещены о времени и месте судебного разбирательства, однако их представители в судебное заседание не явились, в связи с чем жалоба рассмотрена в их отсутствие.

Законность и обоснованность решения суда первой инстанции проверены в апелляционном порядке.

Как следует из материалов дела, 25.01.2013 между Обществом (страховая медицинская организация) и Учреждением (медицинская организация) заключён договор № 12/ОМ/0096/13, по условиям которого медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (далее – Договор; л.д.11-13 т.1). 

Договор действует до 31.12.2013 с возможностью его пролонгации на последующие календарные года при отсутствии возражений сторон (пункты 9, 10 Договора). 

Пунктом 4.1 Договора предусмотрена обязанность страховой медицинской организации оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным  лицам в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к Договору), с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трёх рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путём перечисления указанных средств на расчётный счёт организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до последнего числа каждого месяца включительно. 

До 20 числа каждого месяца включительно страховая медицинская организация обязалась направлять аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование, полученной от организации (пункт 4.2 Договора). 

Учреждением в период с 01.03.2018 по 31.03.2018 была оказана в стационарных условиях, в том числе в условиях дневного стационара, застрахованным в рамках обязательного медицинского страхования гражданам медицинская помощь на общую сумму 22.014.788,6 руб., из которых Обществом было оплачено 18.069.608,36 руб. 

Общество отказало Учреждению в оплате названных услуг на сумму 3.326.593,12 руб., приходящихся на стационарные условия и условия дневного стационара, со ссылкой на результаты медико-экономического контроля реестров счетов медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, за март 2018 года. 

Основанием отказа послужило предъявление к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи сверх распределённого объёма предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. 

В порядке досудебного урегулирования спора Учреждение (медицинская организация) обратилось с претензией к Обществу (страховой медицинской организации) о погашении задолженности в указанном размере (л.д.68-71 т.1), на  что был получен отказ со ссылкой на вышеприведённое основание (л.д.72, 73 т.1). 

Учреждение, ссылаясь на то, что Общество не в полном объёме оплатило оказанные услуги, обратилось в арбитражный суд за взысканием такой задолженности, одновременно исчислив и предъявив также к взысканию на основании пункта 7.1 Договора и части 7 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) пени в сумме 78.784,81 руб. (с учётом принятых судом уточнений) за период с 01.05.2018 по 06.08.2018.

Суд первой инстанции посчитал исковые требования обоснованными, вместе с тем, снизил размер взыскиваемой неустойки в порядке статьи 333 ГК РФ.

Выслушав представителя истца, проверив правильность применения судом норм материального и процессуального права, а также соответствие выводов суда обстоятельствам дела и представленным доказательствам, суд апелляционной инстанции не находит оснований для удовлетворения апелляционной жалобы и отмены судебного акта в силу следующего.

Частью 7 статьи 14 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона № 326-ФЗ). 

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления  медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования. 

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования. 

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. 

В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования. 

В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Закона № 326-ФЗ базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации. 

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона № 326-ФЗ). 

При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона № 326-ФЗ). 

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторнополиклиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об № 326-ФЗ). 

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона об № 326-ФЗ), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. 

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Закона № 326-ФЗ). 

Исходя из части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи. 

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования. 

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил № 158н. 

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду обязательного медицинского страхования, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования – его опровергнуть (часть 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации). 

Судом первой инстанции обоснованно установлено, что в рассматриваемом случае Общество отказало в оплате оказанных медицинских услуг в размере 3 326 593,12 руб. по тому основанию, что эти услуги оказаны сверх распределённого объёма предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Между тем, доказательств, подтверждающих, что данное превышение обусловлено обстоятельствами, которые лишают страховую медицинскую организацию (Общество) права на обращение в территориальный фонд для получения недостающих средств из нормированного страхового запаса территориального фонда не представлено. 

Федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объёма таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи. Превышение фактических объёмов над запланированными на соответствующий отчётный период не может являться основанием для неоплаты Обществом фактически оказанных Учреждением в рамках программы обязательного медицинского страхования услуг.

С учетом изложенного требование Учреждения о взыскании задолженности за оказанные медицинские услуги удовлетворены судом первой инстанции правомерно. 

Согласно пункту 1 статьи 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков.

Согласно части 7 статьи 39 Закон N 326-ФЗ за неоплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, страховая медицинская организация за счет собственных средств уплачивает медицинской организации пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения просрочки, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки.

Согласно пункту 7.1 Договора страховая медицинская организация несёт ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по Договору, в виде уплаты за счёт собственных средств пени в размере одной трёхсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

Судом первой инстанции установлено и материалами дела подтверждается, что ответчиком не исполнены договорные обязательства по оплате оказанной истцом медицинской помощи в соответствии с условиями договора, согласно которым ответчик должен произвести оплату услуг своевременно и в полном объеме, в связи с чем требования истца о взыскании неустойки за просрочку оплаты в силу положений действующего законодательства и условий договора являются обоснованными.

Вместе с тем, учитывая обстоятельства, имеющие как прямое, так и косвенное отношение к делу, критерии несоразмерности, к числу которых следует отнести размер неустойки, суд первой инстанции, правомерно пришел к выводу о наличии оснований к применению правил статьи 333 ГК РФ и снизил размер взыскиваемой неустойки до действующей в соответствующие периоды ключевой ставки Банка России, что составляет 64 754,64 руб.

Оснований для переоценки выводов суда первой инстанции в указанной части у апелляционного суда не имеется.

При таких обстоятельствах оснований для отмены решения суда и удовлетворения апелляционных жалоб не имеется.

Положенные в основу апелляционных жалоб доводы проверены судом апелляционной инстанции в полном объеме, но учтены быть не могут, так как не опровергают обстоятельств, установленных судом первой инстанции.

Несогласие подателей жалоб с выводами суда первой инстанции не является процессуальным основанием отмены судебного акта, принятого с соблюдением норм материального и процессуального права.

Материалы дела исследованы судом полно, всесторонне и объективно, представленным сторонами доказательствам дана надлежащая правовая оценка, изложенные в обжалуемом судебном акте выводы соответствуют фактическим обстоятельствам дела и нормам права, апелляционный суд не усматривает оснований для отмены решения и удовлетворения апелляционной жалобы.

Руководствуясь пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Тринадцатый арбитражный апелляционный суд 

 

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда  Мурманской области  от 13 августа 2018 года по делу №  А42-4683/2018  оставить без изменения, апелляционные жалобы акционерного общества «Страхования компания «СОГАЗ-Мед», Территориального фонда обязательного медицинского страхования Мурманской области - без удовлетворения.

Постановление  может быть  обжаловано  в  Арбитражный  суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

 

Председательствующий

 

Н.И. Протас

 

Судьи

 

И.А. Дмитриева

 

 Е.А. Сомова