АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ВОЛГО-ВЯТСКОГО ОКРУГА

Кремль, корпус 4, Нижний Новгород, 603082

 http://fasvvo.arbitr.ru/ E-mail: info@fasvvo.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда кассационной инстанции 

 

Нижний Новгород

Дело № А38-1462/2023

27 марта 2024 года

(дата изготовления постановления в полном объеме).

Резолютивная часть постановления объявлена 25.03.2024.

 

Арбитражный суд Волго-Вятского округа в составе:

председательствующего Шутиковой Т.В.,

судей Бердникова О.Е., Соколовой Л.В.

 

при участии представителей        

от заявителя: ФИО1 (доверенность от 17.12.2023),

от заинтересованного лица: ФИО2 (доверенность от 18.01.2024) 

 

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу                                                                   общества с ограниченной ответственностью Медицинского центра «Умный доктор»

 

на решение Арбитражного суда Республики Марий Эл от 19.09.2023 ина постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 30.11.2023

по делу № А38-1462/2023

 

по заявлению общества с ограниченной ответственностью Медицинского центра 

«Умный доктор» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>) 

о признании незаконными решений Территориального фонда обязательного 

медицинского страхования Республики Марий Эл

(ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>),

 

третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора, – 

Управление Федеральной службы безопасности России по Республике Марий Эл, 

акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»,

 

и   у с т а н о в и л : 

 

общество с ограниченной ответственностью Медицинский центр «Умный доктор» (далее – ООО МЦ «Умный доктор», Медицинский центр) обратилось в Арбитражный суд Республики Марий Эл с заявлением о признании незаконными решений Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл (далее – ТФОМС Республики Марий Эл, Территориальный фонд), выраженных в приказах от 17.02.2023 № 55 о проведении повторной экспертизы, от 06.04.2023 № 157 о результатах повторной экспертизы качества медицинской помощи.

   К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Управление Федеральной службы безопасности России по Республике Марий Эл (далее – УФСБ по Республике Марий Эл), акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», Страховая компания).

   Решением Арбитражного суда Республики Марий Эл от 19.09.2023 в удовлетворении требований отказано.

Постановлением Первого арбитражного апелляционного суда от 30.11.2023 решение суда первой инстанции оставлено без изменения   

Медицинский центр не согласился с принятыми судебными актами и обратился в Арбитражный суд Волго-Вятского округа с кассационной жалобой.

Заявитель жалобы считает, что суды неправильно применили подпункт 8 пункта 35,  пункты 47 – 49 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок № 231н). По его мнению, у Территориального фонда отсутствовали основания для проведения повторной экспертизы качества медицинской помощи, поскольку пункты 47 – 49 Порядка № 231н не допускают проведение реэкспертизы на основании поручения УФСБ по Республике Марий Эл.

Подробно позиция заявителя изложена в кассационной жалобе и поддержана его представителем в судебном заседании. 

Фонд в отзыве на кассационную жалобу и его представитель в судебном заседании возразили относительно приведенных в ней доводов, просили оставить жалобу без удовлетворения. 

Страховая компания в отзыве на кассационную жалобу возразила относительно приведенных в ней доводов, просило оставить жалобу без удовлетворения.

Третьи лица, извещенные надлежащим образом о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы, в судебное заседание представителей не направили, в связи с чем на основании части 3 статьи 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации жалоба рассмотрена без их участия.

Законность решения Арбитражного суда Республики Марий Эл и постановления Первого арбитражного апелляционного суда проверена Арбитражным судом Волго-Вятского округа в порядке, установленном в статьях 284 и 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как установили суды, и это не противоречит материалам дела, ТФОМС Республики Марий Эл, АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Марийского филиала и ООО МЦ «Умный доктор» заключили договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 18.01.2021 (на период до 31.12.2021) и от 30.12.2021 (на период до 31.12.2022).

   На основании поручения Территориального Фонда от 23.08.2022, а также в соответствии с требованием УФСБ по Республике Марий Эл от 12.08.2022 Страховая компания провела внеплановую экспертизу качества медицинской помощи принятых к оплате и оплачиваемых за счет средств обязательного медицинского страхования 45 случаев высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной ООО МЦ «Умный доктор». 

   В ходе проведения экспертизы Страховая компания признала бездефектными 28 случаев оказания медицинской помощи, а в 17 случаях выявила нарушения с кодом дефекта 2.16.1 «Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов: оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании» (оказанная медицинская помощь не соответствует тарифу оказания высокоспециализированной медицинской помощи; рекомендовано произвести оплату в рамках специализированной медицинской помощи).

   По результатам экспертизы качества составлены заключения от 07.11.2022.

ООО МЦ «Умный доктор», указав на нарушения АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» при проведении экспертизы, и не согласившись с выявленным нарушением по коду дефекта 2.16.1, направил в Территориальный фонд претензии по 17 случаям оказания медицинской помощи от 08.12.2022 с сопроводительным письмом. 

            На основании претензий ООО МЦ «Умный доктор» Территориальный фонд провел реэкспертизу 17 случаев оказания медицинской помощи и выявил нарушения, не установленные Страховой компанией.

            Экспертная комиссия Фонда 26.01.2023 рассмотрела доводы, изложенные в претензиях ООО МЦ «Умный доктор», и признала их не подлежащими удовлетворению. При этом комиссия частично подтвердила нарушения, допущенные Страховой компанией при оформлении документов по результатам контрольно-экспертных мероприятий, на которые указывал Медицинский центр в сопроводительном письме к претензиям.

Приказом Территориального фонда от 03.02.2023 № 42 признаны не подлежащими удовлетворению претензии Медицинского центра. 

Кроме того, 16.02.2023 Территориальный фонд получил требование УФСБ по Республике Марий Эл о проведении повторной экспертизы качества медицинской помощи по случаям высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной в условиях стационара в 2021 – 2022 годах по профилю «травматология и ортопедия» Медицинским центром, по которым Страховой компанией не выявлено нарушений при проведении первичной экспертизы. 

В соответствии с частью 11 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», подпунктом 1 5 пункта 49 Порядка № 231н, а также во исполнение требования УФСБ по Республике Марий Эл от 16.02.2023 ТФОМС Республики Марий Эл издал приказ от 17.02.2023 № 55 о проведении в медицинской организации повторной экспертизы качества медицинской помощи по результатам экспертизы качества медицинской помощи, проведенной страховой медицинской организацией по случаям высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной в условиях стационара по профилю «травматология и ортопедия» в марте – июне, октябре, декабре 2021 года и в феврале – июле 2022 года. 

   Уведомлением от 22.02.2023 Территориальный фонд известил ООО МЦ «Умный доктор» о проведении повторной экспертизы качества медицинской помощи в период с 09.03.2023 по 25.04.2023 и о представлении документов для проведения экспертизы в соответствии с перечнем. 

   ООО МЦ «Умный доктор» получило уведомление Фонда 27.02.2023, однако в установленный срок (в течение пяти рабочих дней после получения уведомления) не представило истребованную медицинскую документацию. 

   В письме от 15.03.2023, адресованном ООО МЦ «Умный доктор», Фонд сообщил об истечении 07.03.2023 срока для представления документов (медицинских карт стационарного больного) и рекомендовал незамедлительно их отправить, на что в ответном письме от 15.03.2023 № 47 Медицинский центр сообщил о направлении обращения в УФСБ по Республике Марий Эл.

Экспертом качества медицинской помощи подготовлены экспертные заключения (протоколы) от 05.04.2023, в которых указано, что повторная экспертиза качества медицинской помощи не проведена в связи с непредставлением первичной медицинской документации ООО МЦ «Умный доктор», на основании которых Территориальный фонд составил заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 05.04.2023 № 2065. 

На основании решения экспертной комиссии от 05.04.2023 Территориальный фонд издал приказ от 06.04.2023 № 157 об утверждении результатов повторной экспертизы качества медицинской помощи в ООО МЦ «Умный доктор» и применении к медицинской организации финансовой санкции по 28 страховым (экспертным) случаям с кодом нарушения 2.12 «Непредставление медицинской документации, учетно-отчетной документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации, а также результатов внутреннего и внешнего контроля медицинской организации, безопасности оказания медицинской помощи без объективных причин в течение 10 рабочих дней после получения медицинской организацией соответствующего запроса от Федерального фонда обязательного медицинского страхования или территориального фонда обязательного медицинского страхования, или страховой медицинской организации, или специалиста-эксперта, эксперта качества медицинской помощи, действующего по их поручению».

Письмом от 21.04.2023 ООО МЦ «Умный доктор» направило в ТФОМС Республики Марий Эл запрашиваемую первичную медицинскую документацию, в приеме которой отказано в связи с истечением срока представления и возбуждением арбитражным судом производства по делу № А38-1462/2023. 

ООО МЦ «Умный доктор», не согласившись с решениями Территориального фонда от 17.02.2023 № 55 и от 06.04.2023 № 157, обратилось в арбитражный суд с заявлением о признании их незаконными.

Руководствуясь статьями 198, 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, статьями 9, 34, 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», статьей 13 Федерального закона от 12.08.1995 № 144-ФЗ «Об оперативно-розыскной деятельности», статьей 2 Федерального закона от 03.04.1995 № 40-ФЗ «О федеральной службе безопасности», Порядком № 231н, Арбитражный суд Республики Марий Эл  пришел к выводу о законности оспариваемых решений Территориального фонда и отказал в удовлетворении заявленных требований. 

Апелляционный суд согласился с выводами суда первой инстанции и оставил его решение без изменения. 

Рассмотрев кассационную жалобу, Арбитражный суд Волго-Вятского округа не нашел правовых оснований для ее удовлетворения. 

   В соответствии с частью 1 статьи 198, частью 4 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации и пунктом 6 постановления Пленумов Верховного Суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 № 6/8 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» для удовлетворения требований о признании недействительными ненормативных правовых актов и незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления необходимо наличие двух условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту, а также нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской деятельности.

В силу части 2 статьи 9 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

В силу пункта 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

На основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения утвержден приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н.

   Согласно пункту 45 Порядка № 231н территориальный фонд на основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Пунктом 47 Порядка № 231н предусмотрено, что повторная экспертиза качества медицинской помощи проводится последовательно с экспертизой качества медицинской помощи, осуществляемой страховой медицинской организацией, с привлечением эксперта качества медицинской помощи, не участвующего в проведении первичной экспертизы, включенного в единый реестр экспертов качества медицинской помощи.

Задачами реэкспертизы являются: 1) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи; 2) контроль деятельности специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи (пункт 48 Порядка № 231н).

На основании пункта 49 Порядка № 231н реэкспертиза проводится в случаях: 1) выявления нарушений при организации страховой медицинской организацией контроля; 2) наличия противоречий выводов эксперта качества медицинской помощи описанию выявленных нарушений в экспертном заключении; 3) поступления жалобы застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи.

   Согласно подпункту 8 пункта 35 Порядка № 231н внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится по поручению Федерального фонда/территориального фонда, в том числе в соответствии с запросом Министерства здравоохранения Российской Федерации, Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, а также в соответствии с поручениями Президента Российской Федерации, Правительства Российской Федерации и на основании требования органов дознания и следствия, прокурора о проведении внеплановой проверки в рамках надзора за исполнением законов по поступившим в органы дознания и следствия, прокуратуры материалам и обращениям (при непроведении по данным случаям оказания медицинской помощи плановой экспертизы качества медицинской помощи).

   Суды установили и материалами дела подтверждается, что на основании поручения Территориального фонда в отношении ООО МЦ «Умный доктор» Страховая компания  провела внеплановую экспертизу качества медицинской помощи принятых к оплате за счет средств обязательного медицинского страхования 45 случаев высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией. 

В 17 случаях оказания медицинской помощи экспертом качества выявлены нарушения с кодом дефекта 2.16.1; 28 случаев признаны бездефектными. 

Заключение Страховой компании Медицинский центр обжаловал в Территориальный фонд, направив претензии по 17 случаям (в которых указал на отсутствие в его действиях нарушений по коду дефекта 2.16.1), а также сопроводительное письмо, в котором изложил доводы о допущенных страховой медицинской организацией нарушениях при проведении экспертизы по всем проверенным 45 случаям оказания медицинской помощи.  

Территориальным фондом проведено заседание экспертной комиссии, которая подтвердила нарушения, допущенные страховой медицинской организацией при оформлении документов по результатам контрольно-экспертных мероприятий, указанные медицинской организацией в сопроводительном письме.

Таким образом, Территориальный фонд, выявив нарушение Страховой компанией Порядка № 231н при организации внеплановой экспертизы качества медицинской помощи, на законных основаниях принял решение о проведении повторной экспертизы качества медицинской помощи, изложенное в приказе от 17.02.2023 № 55.

Кроме того, повторная экспертиза качества медицинской помощи проведена в соответствии с требованием органа дознания – УФСБ по Республике Марий Эл (письмо от 16.02.2023), что не противоречит норме, установленной в подпункте 8 пункта 35 Порядка № 231н.

Согласно пункту 50 Порядка № 231н территориальный фонд не позднее чем за пять рабочих дней до начала реэкспертизы направляет в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию письменное уведомление, содержащее следующие сведения: 1) основание проведения реэкспертизы; 2) тему реэкспертизы; 3) сроки проведения реэкспертизы; 4) проверяемый в рамках реэкспертизы период; 5) перечень документов, необходимых для проведения реэкспертизы. 

Пунктом 51 Порядка № 231н предусмотрено, что в течение пяти рабочих дней после уведомления, предусмотренного пунктом 50 настоящего Порядка, территориальному фонду представляются: медицинской организацией – медицинская, учетно-отчетная и прочая документация, протоколы заседания врачебной комиссии по рассмотренным жалобам и (или) случаям летального исхода, по дополнительному требованию – результаты внутреннего и ведомственного контроля безопасности и качества медицинской деятельности. 

Согласно Перечню оснований для отказа в оплате медицинской помощи (приложение к Порядку № 231н) непредставление медицинской документации, учетно-отчетной документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации, а также результатов внутреннего и внешнего контроля медицинской организации, безопасности оказания медицинской помощи без объективных причин в течение 10 рабочих дней после получения медицинской организацией соответствующего запроса от Федерального фонда обязательного медицинского страхования или территориального фонда обязательного медицинского страхования, или страховой медицинской организации, или специалиста-эксперта, эксперта качества медицинской помощи, действующего по их поручению, является основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (код финансовой санкции 2.12).

В приложении № 5 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019  № 108н, установлены значения коэффициентов, применяемых для определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи  размера штрафа, согласно которому коэффициент по дефекту 2.12 составляет 1,0.

Судами установлено и материалами дела подтверждается, что ООО МЦ «Умный доктор», получив 27.02.2023 уведомление Территориального фонда от 22.02.2023 о проведении повторной экспертизы качества медицинской помощи и представлении документов для проведения экспертизы в соответствии с перечнем, в установленный срок (в течение пяти рабочих дней после получения уведомления) истребованную медицинскую документацию не представило, что явилось основанием для привлечения его к ответственности за нарушение, предусмотренное кодом 2.12. 

Доказательства невозможности представления истребуемой документации по объективным причинам в материалах дела отсутствуют.

При таких обстоятельствах суды сделали правильный вывод о правомерном вынесении Территориальным фондом решения, выраженного в приказе от 06.04.2023 № 157 о результатах повторной экспертизы качества медицинской помощи. 

Судами также правомерно отклонен довод заявителя жалобы о том, что указанное нарушение может быть выявлено исключительно в ходе проведения медико-экономической экспертизы, а не экспертизы качества оказанной медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 76 Порядка № 231н неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в зависимости от вида выявленных нарушений при оказании медицинской помощи, установленных для соответствующего вида контроля (медико-экономическая экспертиза, экспертиза качества медицинской помощи), могут применяться раздельно или одновременно. 

В случае необходимости проведения экспертизы качества медицинской помощи случаев оказания медицинской помощи, отобранных по результатам медико-экономической экспертизы, или медико-экономической экспертизы по результатам проведения экспертизы качества медицинской помощи финансовые санкции к медицинской организации применяются по итогам проведения экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономической экспертизы.

Таким образом, из анализа пунктов 50, 51, 76 Порядка № 231н следует, что допускается применение ответственности за допущенное ООО МЦ «Умный доктор» нарушение, предусмотренное кодом 2.12 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (приложение к Порядку № 231н).

            Исходя из изложенного и на основе оценки имеющихся в деле доказательств, с учетом пункта 52 Порядка № 231н, который предусматривает, что в течение календарного года реэкспертиза проводится по принятым всеми страховыми медицинскими организациями к оплате случаям оказания медицинской помощи во всех медицинских организациях,  суды сделали правильный вывод о том, что оспариваемые решения Территориального фонда соответствуют действующему законодательству и не нарушают права ООО МЦ «Умный доктор» в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности.

С учетом изложенного суды правомерно отказали ООО МЦ «Умный доктор» в удовлетворении заявленных требований. 

Судами правильно применены нормы материального права, не допущены нарушения норм процессуального права, перечисленные в части 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации и являющиеся в любом случае основаниями для отмены принятых судебных актов.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины, связанной с рассмотрением кассационной жалобы, в сумме 1500 рублей подлежат отнесению на заявителя. 

Излишне уплаченная государственная пошлина в сумме 1500 рублей подлежит возврату из федерального бюджета на основании подпункта 1 пункта 1 статьи 333.40 Налогового кодекса Российской Федерации. 

Руководствуясь статьями 287 (пункт 1 части 1) и 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Волго-Вятского округа 

 

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Республики Марий Эл от 19.09.2023 и постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 30.11.2023 по делу № А38-1462/2023 оставить без изменения, кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью Медицинского центра «Умный доктор» – без удовлетворения.

Расходы по уплате государственной пошлины, связанной с рассмотрением кассационной жалобы, в сумме 1500 рублей отнести на заявителя. 

Возвратить обществу с ограниченной ответственностью Медицинскому центру «Умный доктор» из федерального бюджета государственную пошлину в сумме 1500 рублей, излишне уплаченную по платежному поручению от 19.01.2024 № 38 при подаче кассационной жалобы. 

Справку на возврат государственной пошлины выдать. 

            Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном в статье 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

 

           Председательствующий

 

Т.В. Шутикова

 

 

Судьи

 

О.Е. Бердников

Л.В. Соколова