ДЕВЯТНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

 

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А35-10352/2021

г. Воронеж

19 августа 2022 года

Резолютивная часть постановления объявлена 15 августа 2022 года

Полный текст постановления изготовлен 19 августа 2022 года

 

Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

 

председательствующего судьи                                  Маховой Е.В.,

судей                                                                                     Серегиной Л.А.,           

ФИО1, 

 

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО2,

 

при участии:

от общества с ограниченной ответственностью «Медассист-К»: ФИО3, представителя по доверенности б/н от 21.03.2022,              паспорт РФ;

от общества с ограниченной ответственностью «Медицинская страховая компания «ИНКО-МЕД»: представитель не явился, доказательства надлежащего извещения имеются в материалах дела;

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Курской области: представитель не явился, доказательства надлежащего извещения имеются в материалах дела;

 

рассмотрев в открытом судебном заседании с использованием систем видеоконференц-связи при содействии Арбитражного суда Курской области апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Медицинская страховая компания «ИНКО-МЕД» на решение Арбитражного суда Курской области от 20.05.2022 по делу № А35-10352/2021 по иску общества с ограниченной ответственностью «Медассист-К» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) к обществу                       с ограниченной ответственностью «Медицинская страховая компания     «ИНКО-МЕД» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) о взыскании задолженности, при участии третьего лица: Территориального фонда обязательного медицинского страхования Курской области, 

 

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью «Медассист-К» (далее -                          ООО «Медассист-К», истец) обратилось в арбитражный суд с иском к обществу с ограниченной ответственностью «Медицинская страховая компания «ИНКО-МЕД» (далее - ООО «МСК «ИНКО-МЕД», ответчик) о взыскании задолженности за оказанную медицинскую помощь за июль, август, декабрь 2019 года в размере 112 623, 25 руб. 

Определением арбитражного суда от 26.11.2021 исковое заявление принято к рассмотрению в порядке упрощенного производства в соответствии с требованиями главы 29 АПК РФ. 

Определением от 28.01.2022 суд перешел к рассмотрению дела           по общим правилам искового производства. 

Решением Арбитражного суда Курской области от 20.05.2022             исковые требования ООО «Медассист-К» к ООО «МСК «ИНКО-МЕД» удовлетворены. 

Не согласившись с принятым решением, ссылаясь на его            незаконность и необоснованность, ООО «МСК «ИНКО-МЕД» обратилось в Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить.

В судебное заседание суда апелляционной инстанции представителиООО «МСК «ИНКО-МЕД», Территориального фонда обязательного медицинского страхования Курской области (далее - ТФОМС Курской области, третье лицо) не явились.     

Учитывая наличие доказательств надлежащего извещения указанных лиц о времени и месте судебного разбирательства, апелляционная жалоба рассматривалась в отсутствие их представителей в порядке ст.ст. 123, 156, 266 АПК РФ, п. 5 Постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда РФ от 17.02.2011 № 12 «О некоторых вопросах применения Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в редакции Федерального закона от 27.07.2010 № 228-ФЗ «О внесении изменений в Арбитражный процессуальный кодекс Российской Федерации».

Представитель ООО «Медассист-К» возражал против удовлетворения  апелляционной жалобы по основаниям, изложенным в отзыве на апелляционную жалобу.

При рассмотрении дела в порядке апелляционного производства арбитражный суд по имеющимся в деле и дополнительно представленным доказательствам повторно рассматривает дело (ч. 1 ст. 268 АПК РФ).

Изучив материалы дела, оценив доводы апелляционной жалобы, отзыва ТФОМС Курской области на апелляционную жалобу, полагающего апелляционную жалобу обоснованной, отзыва ООО «Медассист-К» на апелляционную жалобу, возражавшего против удовлетворения апелляционной жалобы, заслушав объяснения представителя истца, суд апелляционной инстанции считает, что обжалуемый судебный акт подлежит отмене по следующим основаниям.

Как установлено судом и следует из материалов дела, 01.01.2019  между ООО «МСК «ИНКО-МЕД» (страховая медицинская организация) и ООО «Медассист-К» (медицинская организация) заключен договор № 125/17 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого (п.п. 1.1., 4.1) медицинская организация обязалась оказывать медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования,                 а страховая медицинская организация обязалась оплатить за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от ТФОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных счетов и реестров счетов до 30 числа каждого месяца включительно.

ООО «Медассист-К» направило в страховую медицинскую организацию счета на оплату за оказанную медицинскую помощь № 07 от 30.07.2019 за июль 2019 года на сумму 312 265, 46 руб., № 08 от 31.08.2019  за август 2019 года на сумму 159 274, 82 руб., № 12 от 31.12.2019 за декабрь 2019 года на сумму 223 028, 67 руб. 

Также ООО «Медассист-К» направило в страховую медицинскую организацию акты выполненных работ на 31.07.2019, 31.08.2019, 31.12.2019, которые подписаны с разногласиями и возвращены в ООО «Медассист-К». 

В акте № 1_2001 от 17.02.2020 медико-экономического контроля счета № 11 от 30.11.2019 за оказанную медицинскую помощь в июле, августе            2019 года по медицинской организации ООО «Медассист-К» указано, что медицинская организация допустила нарушение п. 5.3.2 (превышение объемов), сумма неоплаты равна 80 445, 18 руб. (40 222, 59 руб. - дневной стационар, случай по счету за июль 2019 года, 40 222, 59 руб. - дневной стационар, случай по счету за август 2019 года). 

В акте № 1_2001 от 17.02.2020 медико-экономического контроля счета № 12 от 31.12.2019 за оказанную медицинскую помощь в декабре 2019 года по медицинской организации ООО «Медассист-К» указано, что медицинская организация допустила нарушение п. 5.3.2 (превышение объемов), сумма неоплаты равна 32 178, 07 руб. (32 178, 07 руб. - дневной стационар, случай по счету за декабрь 2019 года). 

ООО «МСК «ИНКО-МЕД» отказало в оплате оказанных                          ООО «Медассист-К» медицинских услуг на сумму 112 623, 25 руб.                 (40 222, 59 руб. по счету за июль 2019 года + 40 222, 59 руб. по счету                   за август 2019 года + 32 178, 07 руб. по счету за декабрь 2019 года)                      на том основании, что эти услуги оказаны медицинской организацией                   с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением комиссии ТФОМС. 

Полагая необоснованным отказ страховой медицинской организации          в оплате медицинской помощи по ОМС на сумму 112 623, 25 руб.,                   ООО «Медассист-К» обратилось в арбитражный суд с настоящим иском.

Удовлетворяя исковые требования ООО «Медассист-К», суд первой инстанции руководствовался нормами Федерального закона от 21.11.2011           № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», правовой позицией, приведенной в п. 28 Обзора судебной практики Верховного Суда РФ № 4 (2018), утвержденного Президиумом Верховного Суда РФ 26.12.2018, и исходил из того, что возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС не ставится в зависимость от запланированного объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи, медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая была возможна на основании п.п. 128, 132 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила № 108н). 

Возражения ООО «МСК «ИНКО-МЕД» относительно того, что             ООО «Медассист-К» фактически выразило согласие с актами медико-экономического контроля, поскольку в установленный законом срок              истец акты не обжаловал, протоколы разногласий к актам в страховую организацию не представил, отклонены арбитражным судом области как              не являющиеся препятствием для обращения с иском в суд.

Судебная коллегия не может согласиться с выводами суда первой инстанции, поскольку они основаны на неправильном применении норм материального права и сделаны без учета разъяснений Верховного суда РФ, приведенных в Определениях от 11.11.2021 № 308-ЭС21-5947, от 04.04.2022 № 301-ЭС21-24224, от 12.04.2022 № 307-ЭС21-25419, от 17.05.2022 № 304-ЭС21-27079.

В силу положений ст.ст. 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменений его условий не допускается, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Согласно п. 1 ст. 779 ГК РФ, по договору возмездного оказания             услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (п. 1 ст. 781 ГК РФ).

Отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС, а также правовое положение субъектов и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС, регулируются ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

В силу п. 7 ст. 14 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании                в Российской Федерации» деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого          между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен ст. 10 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании                в Российской Федерации»).

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров (п. 8 ст. 14 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

В п. 5 ст. 15 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании                           в Российской Федерации» установлено, что медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии                  с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской         помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным Законом (подп. 1 п. 1 ст. 20 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

Согласно п. 2 ст. 28 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании                в Российской Федерации» страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Подпунктом 2 п. 7 ст. 34 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» определено, что территориальный фонд, как страховщик аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом.

Пунктом 1 ст. 39 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предусмотрено, что договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном Федеральным законом порядке.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (п. 2 ст. 39 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

Согласно п.п. 2, 3 ст. 35 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу п. 8 ст. 3, ст. 35 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством РФ.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии                     с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (п. 9 ст. 35, п. 1 ст. 36 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования  может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (п. 7 ст. 36 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями  исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (п. 10 ст. 36 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (ст. 37 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

В соответствии с п. 1 ст. 432 ГК РФ договор считается заключенным, если между сторонами, в требуемой в подлежащих случаях форме, достигнуто соглашение по всем существенным условиям договора. Существенными являются условия о предмете договора, условия, которые названы в законе или иных правовых актах как существенные или необходимые для договоров данного вида, а также все те условия, относительно которых по заявлению одной из сторон должно быть достигнуто соглашение.

Объем предоставления медицинской помощи в силу приведенных  норм права и п. 4.1 заключенного между сторонами договора является существенным условием договора и не может быть изменен в одностороннем порядке.

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (п. 6 ст. 39 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию предусмотрен разделом IX Правил № 108н.

Пунктом 121 Правил № 108н (в редакции, подлежащей применению            к рассматриваемым правоотношениям) установлено, что в соответствии                     с п. 6 ст. 39 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

В п. 151 Правил № 108н был закреплен порядок перераспределения объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Согласно приведенным в данном пункте Правил № 108н положениям медицинская организация и страховая медицинская организация ежемесячно анализируют предъявленные к оплате объемы оказанной медицинской помощи и финансовых средств и за два месяца отчетного квартала оценивают риск превышения объемов медицинской помощи и        финансовых средств, распределенными медицинской организации и страховой медицинской организации на соответствующий квартал решением Комиссии.

В случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии            на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала                 и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Страховая медицинская организация в течение одного рабочего дня                с даты принятия реестров счетов медицинской организации с учетом результатов медико-экономического контроля, при превышении объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинским организациям решением Комиссии на квартал, обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении медицинским организациям объемов медицинской помощи и финансовых средств.

В соответствии с п. 20 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (Приложение № 1 к Правилам № 108н) решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными             для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ.

Согласно п. 1 ст. 40 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании           в Российской Федерации» контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и             оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (п. 2 ст. 40 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

В определении Апелляционной коллегии Верховного Суда РФ от 20.02.2020 № АПЛ19-569 указано, что п. 5.3.2 Приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36, действующему в рассматриваемый период (далее - Порядок № 36), относит            к нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, являющимся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. Счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией           в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи. Действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного комиссией объема медицинской помощи               в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сторонами этого договора.

Таким образом, счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи.

Объем предоставления медицинской помощи является условием договора между медицинской и страховой организациями и не может быть изменен в одностороннем порядке.

В соответствии с п. 4 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (Приложение № 1 к Правилам № 108н) Комиссия разрабатывает проект территориальной программы, распределяет объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенные в реестр медицинских организаций) до 1 января года, на который осуществляется распределение.

Таким образом, страховая медицинская организация не может своим решением выделить или перераспределить медицинской организации дополнительные объемы, а также не может оплатить из целевых средств медицинскую помощь, оказанную с превышением объемов, поскольку это будет рассматриваться как нарушение условий договора, так и порядка оплаты медицинской помощи, установленного Правилами № 108н.

Обращаясь с иском, ООО «Медассист-К» указывает на оказание                       в июле, августе, декабре 2019 года в рамках исполнения договорных обязательств медицинских услуг застрахованным ответчиком лицам на общую сумму 694 568, 95 руб. и неправомерное исключение ответчиком             из оплаты суммы 112 623, 25 руб. 

Как следует из материалов дела, предъявленная истцом к взысканию страховой медицинской организации сумма 112 623, 25 руб. фактически представляет собой стоимость превышенного ООО «Медассист-К» объема медицинских услуг гражданам по территориальной программе ОМС на 2019 год, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Согласно п. 10 Порядка № 36 медико-экономический контроль, осуществляемый специалистами страховых медицинских организаций        после представления медицинской организацией реестров счетов на оплату медицинской помощи в сроки, установленные договором, представляет собой контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Осуществление оплаты медицинской помощи без учета результатов медико-экономического контроля фактически является освобождением  истца от мер ответственности, предусмотренных за нарушение положений законодательства в сфере ОМС, а также договорных условий.

Результаты медико-экономического контроля оформляются актом и представляются медицинской организации (ст. 39 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», п. 122 Правил № 108н, п. 4.1 договора, п.п. 12, 13, 76, 77 Порядка № 36).

Материалами дела подтверждается, что истцу были представлены     акт № 1_2001 от 17.02.2020 медико-экономического контроля счета № 11 от 30.11.2019 за оказанную медицинскую помощь в июле, августе 2019 год и  акт № 1_2001 от 17.02.2020 медико-экономического контроля счета № 12 от 31.12.2019 за оказанную медицинскую помощь в декабре 2019 года, в которых указано, что ООО «Медассист-К» допустило нарушение п. 5.3.2 (превышение объемов), сумма неоплаты равна 112 623, 25 руб.                 (40 222, 59 руб. по счету за июль 2019 года + 40 222, 59 руб. по счету                   за август 2019 года + 32 178, 07 руб. по счету за декабрь 2019 года). 

Согласно установленному порядку в соответствии с решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение           № 1 к протоколу заседания комиссии от 24.01.2019 № 1) на 2019 год                   для ООО «Медассист-К» были согласованы соответствующие объемы медицинской помощи, подлежащей оплате в рамках территориальной программы ОМС за счет целевых средств ОМС.

Исходя из выписок из протокола заседания Комиссии по разработке территориальной программы ОМС Курской области от 25.06.2019 № 6 и             от 27.11.2019 № 11, в перераспределении объемов финансового обеспечения истцу было отказано.

При этом доказательств оспаривания в установленном порядке решений Комиссии об установлении объемов медицинской помощи и           объема финансового обеспечения, а также решений об отказе в выделении дополнительных объемов ООО «Медассист-К» не представлено (ст.ст. 9, 65 АПК РФ).

Между тем, ни действующее законодательство в сфере ОМС,                      ни договор № 125/19 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2019, заключенный между сторонами по делу по типовой форме, ни договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемый между ответчиком и ТФОМС по типовой форме, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской           помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а медицинской организации требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

В то же время, распределение и корректировка объемов оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС,                            в том числе в судебном порядке, на чем, по сути, настаивает истец, заявляя требования об оплате медицинской помощи, оказанной им за пределами установленных Комиссией объемов медицинской помощи и финансового обеспечения, без учета критериев, поименованных в п. 8 Положения                    о деятельности Комиссии (Приложение № 1 к Правилам № 108н),                         и фактической ситуации оказания услуг другими участниками территориальной программы обязательного медицинского страхования, не может носить ретроспективный характер, поскольку определяет показатели на текущий год по каждому участнику территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Объем предоставления медицинской помощи является условием договора между сторонами и не может быть изменен в одностороннем порядке. Порядок действий медицинской организации при превышении объема предоставления медицинской помощи регламентирован законодательством об ОМС и предполагает наличие соответствующего решения Комиссии.

Учитывая, что решения Комиссии являются обязательными для всех участников ОМС, до принятия Комиссией соответствующего решения, ответчик не вправе оплачивать медицинскую помощь, оказанную сверх объемов, установленных Комиссией в соответствии с ее компетенцией. 

Более того, п. 5.3.2 Приложения 8 Порядка № 36 установлен отказ                 в оплате медицинской помощи в случае превышения медицинской организацией установленных Комиссией объемов.

Таким образом, в рассматриваемом случае медицинской организацией оказаны услуги с превышением объемов оказания медицинской помощи, установленных решением Комиссии, при этом медицинская организация фактически согласилась с выделенным объемом предоставления медицинской помощи, не воспользовавшись своим правом на обжалование решения Комиссии по разработке территориальной программы ОМС                   об установлении объемов медицинской помощи и объема финансового обеспечения, а также решений об отказе в выделении дополнительных объемов ООО «Медассист-К», тогда как страховая медицинская организация выполнила свои обязательства по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС надлежащим образом и оплатила оказанную медицинской организацией медицинскую помощь в пределах объемов, выделенных для нее.

При изложенных обстоятельствах у медицинской организации отсутствует право на истребование у страховой медицинской организации спорной суммы, представляющей собой стоимость превышенного ООО «Медассист-К» объема медицинских услуг гражданам по территориальной программе ОМС на 2019 год, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

В этой связи решение Арбитражного суда Курской области от 20.05.2022 подлежит отмене (п.п. 3, 4 ч. 1 ст. 270 АПК РФ), а апелляционная жалоба ООО «МСК «ИНКО-МЕД» - удовлетворению. В удовлетворении иска ООО «Медассист-К» следует отказать.

При отмене оспариваемого судебного акта судебная коллегия учитывает позицию Верховного Суда РФ, приведенную в Определениях от 11.11.2021 № 308-ЭС21-5947, от 04.04.2022 № 301-ЭС21-24224, от 12.04.2022 № 307-ЭС21-25419, от 17.05.2022 № 304-ЭС21-27079 при рассмотрении аналогичных споров.

В силу ч. 1 ст. 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны. 

По итогам рассмотрения апелляционной жалобы судебные расходы           по оплате государственной пошлины по иску и по апелляционной жалобе относятся на ООО «Медассист-К».

Таким образом, государственная пошлина за рассмотрение апелляционной жалобы в размере 3 000 руб. подлежат взысканию с истца               в пользу ответчика.

На основании ч. 2 ст. 319 АПК РФ исполнительный лист выдается судом первой инстанции.

Руководствуясь ст.ст. 110, 269, 271 АПК РФ, суд 

 

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Курской области от 20.05.2022 по делу № А35-10352/2021 отменить.

В удовлетворении иска общества с ограниченной ответственностью «Медассист-К» отказать.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Медассист-К» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью «Медицинская страховая компания «ИНКО-МЕД» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 3 000 руб. судебных расходов по оплате государственной пошлины по апелляционной жалобе.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в кассационном порядке в Арбитражный суд Центрального округа в двухмесячный срок через арбитражный суд первой инстанции согласно ч. 1 ст. 275 АПК РФ.

 

Председательствующий 

 

Е.В. Маховая 

Судьи       

 

Л.А. Серегина

 

ФИО1