ТРИНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

191015, Санкт-Петербург, Суворовский пр., 65, лит. А

http://13aas.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело №А21-4398/2021

10 марта 2022 года

г. Санкт-Петербург

Резолютивная часть постановления объявлена     02 марта 2022 года

Постановление изготовлено в полном объеме  10 марта 2022 года

Тринадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего  Загараевой Л.П.,

судей  Будылевой М.В., Горбачевой О.В.,

при ведении протокола судебного заседания ФИО1,

при участии:  

от заявителя: ФИО2 по доверенности от 04.05.2021,

от ответчика: ФИО3 по доверенности от 30.11.2021 (онлайн),

от 3-их лиц: 1) ФИО4 по доверенности от 25.12.2020 (онлайн), 

2) не явился, извещен, 

 

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер  13АП-1722/2022)  ООО «Диагностика здоровья» на решение Арбитражного суда Калининградской области от 08.12.2021 по делу № А21- 4398/2021, принятое 

 

по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Диагностика здоровья»

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Калининградской области 

3-и лица: Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование в Калининградской области»

 

о признании незаконным решения,

установил:

Общество с ограниченной ответственностью «Диагностика здоровья», ОГРН 

<

***> (далее – Общество, заявитель) обратилось в Арбитражный суд Калининградской области с заявлением о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области, ОГРН 

<

***>, (далее – ТФОМС, Фонд) от 03.02.2021 года.

          К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – АО СК «СОГАЗ-Мед») и ООО «Капитал Медицинское страхование в Калининградской области» в лице Калининградского филиала (далее - ООО «Капитал МС»).

          Решением от 08.12.2021 в удовлетворении требований отказано. 

          Не согласившись с вынесенным решением суда первой инстанции, истец обратился с апелляционной жалобой, в которой просит отменить решение суда. В обоснование апелляционной жалобы ее податель ссылается на то, методологически исследования чувствительных и двигательных волокон смешанных нервов предполагают разные методы и технику выполнения исследований, по сути являются отдельными исследованиями. Объем и метод диагностического исследования определяет специалист. По результатам контроля ошибочно были применены штрафные санкции. 

В судебном заседании представитель заявителя поддержал доводы апелляционной жалобы, представители Фонда и АО СК «СОГАЗ-Мед» возражали против удовлетворения апелляционной жалобы. 

ООО «Капитал МС», надлежащим образом извещенное о месте и времени рассмотрения дела, своих представителей в судебное заседание не направило. Дело рассмотрено в порядке статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), в его отсутствие.

Законность и обоснованность решения суда проверены в апелляционном порядке.

          Как следует из материалов дела, Комиссией по рассмотрению претензий медицинских организаций, представленных в ТФОМС по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Комиссия) рассмотрена претензия медицинской организации Консультативно-диагностический центр ООО «Диагностика здоровья» (далее - ООО «Диагностика здоровья»), поступившая в ТФОМС 23.12.2020 г. (вх. № К-1597) о несогласии с результатами медико-экономической экспертизы (далее - МЭЭ), проведенной страховыми медицинскими организациями Калининградский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и Филиалом ООО «Капитал МС» в Калининградской области.

          В протоколе разногласий медицинской организацией представлено несогласие по актам МЭЭ СМО с основанием для отказа в оплате медицинских услуг по коду дефекта: 

          4.6.1 - несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы; 

          4.2 - дефекты оформления медицинской документации в медицинской организации, отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи; 

          4.3 - дефекты оформления медицинской документации в медицинской организации, отсутствие в документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях. 

          На основании решения Комиссии от 28.12.2020 года была назначена повторная МЭЭ. 

          Случаи МЭЭ с кодом дефекта 4.2 и 4.3 на повторную МЭЭ не отбирались ввиду того, что СМО «Капитал» письмом от 08.12.2020 года № 6583 отменила указанные коды дефектов, не применив к медицинской организации финансовых санкций, о чем известила медицинскую организацию ООО «Диагностика здоровья». 

          ООО «Диагностика здоровья» подало претензию в ТФОМС с нарушением требований п. 92 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФОМС от 28.02.2019г. № 36 (далее Порядок) и Регламента обжалования медицинскими организациями заключений страховых медицинских организаций, утвержденного приказом ТФОМС Калининградской области от 05 сентября 2019 года № 362, а именно: 

          - медицинская организация подала в ТФОМС на рассмотрение «Протокол разногласий», а не «Претензию», оформленный в несоответствии Приложению № 7 к Порядку; 

          - в сопроводительном письме МО ООО «Диагностика здоровья» от 18.12.2020 г. в ТФОМС не указано количество актов; - акты МЭЭ представлены в двух экземплярах без подписи со стороны медицинской организации (нарушен п. 78 Порядка); 

          - представленные медицинской организацией акты МЭЭ не идентифицированы с первичной медицинской документацией и не приведены в соответствие с перечисленными в протоколе разногласий; 

          - количество случаев, представленных для рассмотрения в протоколе разногласий, не соответствует фактическому количеству дефектных случаев, выставленных СМО, так как МО не учла при подаче протокола разногласий в ТФОМС, что обе СМО пересматривали результаты МЭЭ и отменяли экономические санкции по протоколу разногласий, представленному в СМО. 

          В ТФОМС должны быть представлены только оспариваемые случаи, не урегулированные со СМО, с указанием конкретного акта (его копия, подписанная сторонами) и приложенной к нему медицинской документации. 

          Протокол разногласий ООО «Диагностика здоровья» не содержал обоснованных доводов по проведенной экспертизе. 

          Ввиду не конкретизированного протокола разногласий, специалистами-экспертами ТФОМС была проведена повторная МЭЭ по 654 случаям первичной МЭЭ СМО с кодом дефекта 4.6.1, проведенным страховыми медицинскими организациями АО «СК «СОГАЗ-Мед» и ООО «Капитал МС». 

          Экспертное мнение специалистов-экспертов ТФОМС совпало с экспертным мнением специалистов-экспертов СМО по всем случаям, указанным в актах повторной МЭЭ от 20.01.2021 года № 2333 и № 2334. Санкции СМО к ООО «Диагностика здоровья», предусмотренные кодом дефекта 4.6.1, признаны обоснованными. 

          Посчитав названное решение незаконным и нарушающим его права, Общество обратилось в суд с настоящим заявлением.

          Суд первой инстанции в удовлетворении требований отказал. 

          Апелляционный суд, изучив доводы апелляционной жалобы, исследовав материалы дела, приходит к следующим выводам. 

          Согласно статье 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон N 326-ФЗ) контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом. 

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. 

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования. 

Согласно статье 42 Закона медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд. 

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда. 

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке. 

В спорный период Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС был утвержден Приказом Фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 (далее - Порядок N 36). 

Обжалование медицинскими организациями заключений страховых медицинских организаций по результатам контроля осуществляется в соответствии с разделом ХI названного Порядка. 

Пунктом 92 данного раздела установлено, что в соответствии со статьей 42 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления в территориальный фонд письменной претензии по форме, согласно приложению 7 к настоящему Порядку. 

К претензии в обязательном порядке прилагаются: 1) обоснование претензии; 2) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю; 3) материалы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности по оспариваемому случаю. 

К претензии прилагаются результаты ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности (при наличии). 

В случае первичного направления медицинской организацией в страховую медицинскую организацию протокола разногласий к акту, подписанному с возражениями, указанный в настоящем пункте срок обжалования заключения страховой медицинской организации по результатам контроля исчисляется со дня получения от страховой медицинской организации результатов рассмотрения протокола возражений. 

Судом установлено и из материалов дела следует, что медицинской организацией подавались в реестры счетов на оплату по ОМС несколько исследований одного нерва как исследования нескольких нервов. По факту оказывалось, что это неоднократные исследования нескольких ветвей одного нерва и зон его иннервации. 

Согласно приложению № 3.3.10 к Тарифному соглашению в системе ОМС Калининградской области от 30.12.2019 г. функциональные исследования проводятся по одной мышце/одному нерву и не делятся отдельно на моторные и сенсорные функциональные исследования, то есть проводятся в совокупности. 

Доводы заявителя о том, что объем и метод диагностического исследования по указанному в направлении диагнозу определяет специалист, выполняющий аппаратную диагностику, суд считает не состоятельным, поскольку ответственность за качественное оказание медицинской помощи несет лечащий врач. 

Статьей 70 Федерального закона от 21 ноября 2011г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, приглашает для консультаций врачей-специалистов, при необходимости созывает консилиум врачей для целей, установленных частью 4 статьи 47 настоящего Федерального закона. Рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи. 

Электронейромирографию проводит врач функциональной диагностики, в обязанности которого входит подготовка пациента к исследованию и выполнение самого исследования, обозначенного в направлении согласно диагнозу, указанному в направлении. Врач функциональной диагностики не определяет объем и перечень исследований, не ставит пациенту диагноз и не назначает лечение. 

Как видно из направлений, пациенты с предварительным диагнозом «Невропатия левого малоберцового нерва» направляются на электронейромирографию малоберцового нерва и ООО «Диагностика здоровья» в реестр счета включает вместо одного исследования – несколько, тем самым стоимость услуги медицинская организация без законных оснований увеличивает в несколько раз. 

Стоимость услуги за исследование одного нерва установлена тарифным соглашением. 

Ссылку ООО «Диагностика здоровья» на приказ Министерства здравоохранения РФ от 30.11.1993 года №283 суд находит не состоятельной. Приложение №7, на которое ссылается ООО «Диагностика здоровья», определяет Расчетные нормы времени на функциональные исследования и не имеет отношения к предмету спора. 

Порядок, способы оплаты, тарифы в системе ОМС устанавливаются Тарифным соглашением, которое принимается ежегодно и является обязательным для исполнения всеми участниками ОМС. 

Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования Калининградской области на 2020 год принято 30.12.2019 года. 

ООО «Диагностика здоровья» осуществляет деятельность в системе обязательного медицинского страхования на территории Калининградской области на основании Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и оказывает диагностические услуги. 

Диагностические услуги ООО «Диагностика здоровья» оказывает на основании направления, выданного медицинскими организациями-фондодержателями, имеющими прикрепленное население, финансирование которых осуществляется по дифференцированному подушевому нормативу. 

У медицинской организации-фондодержателя, которая направила своего прикрепленного гражданина на диагностические исследования, страховые медицинские организации удерживают стоимость медицинской услуги, оказанной в другой медицинской организации из общего объема подушевого финансирования. Таким образом, происходят межучережденческие расчеты за оказанную медицинскую услугу. 

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи в соответствии с порядком, установленным настоящим Соглашением. 

Приложением № 3.3.10 к Тарифному соглашению в системе ОМС Калининградской области на 2020 год установлены Тарифы стоимости диагностических услуг, подлежащих учету при оказании амбулаторной медицинской помощи на 2020 год, в т.ч. включенных в подушевой норматив финансирования. 

В результате необоснованных действий ООО «Диагностика здоровья» при формировании счета и реестра счетов, в части выставления нескольких исследований одного нерва/мышцы одному пациенту в одно и тоже время, медицинская организация-фондодержатель недополучает финансовые средства.

          Вместе с тем, суд апелляционной инстанции полагает, что ответчиком были ошибочно применены санкции в виде штрафа по пункту 4.6.1.

          В соответствии с пунктом 66 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 N 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:

а) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде:

исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;

уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

б) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи).

Размер санкций, применяемых к медицинской организации устанавливается в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, являющемся приложением к Приказу ФФОМС от 01.12.2010 N 230.

Основанием для привлечения заявителя к ответственности явились нарушения, которым в соответствии с приказом присвоен код 4.6.1-некорректрное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы. 

Характер нарушения под кодом 4.6.1 не является основанием для начисления штрафа, поскольку касается ненадлежащего ведения учетно-отчетной документации, то есть хозяйственной деятельности. 

Указанная позиция высказана Верховным Судом РФ в определении от 16.04.2020 № 303-ЭС20-4416.

Таким образом, суд полагает, что требования заявителя подлежат удовлетворению в части применения штрафа в сумме 294 574,83 руб.

Руководствуясь статьями 269 - 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

постановил:

Решение Арбитражного суда  Калининградской области  от 08 декабря 2021 года по делу №  А21-4398/2021  отменить.

Признать недействительным решение комиссии Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области от 03.02.2021 года в части применения санкций в сумме 294 574,83 руб.

В остальной части в удовлетворении требований отказать. 

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области в пользу общества с ограниченной ответственностью «Диагностика здоровья» 4500 руб. расходов по государственной пошлине.

Постановление  может быть  обжаловано  в  Арбитражный  суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

 

Председательствующий

Л.П. Загараева

Судьи

М.В. Будылева

 

 О.В. Горбачева