ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Р Е Ш Е Н И Е

дело № А40-132025/22-113-977

г. Москва

31 октября 2022 г.

Резолютивная часть решения суда по делу, рассматриваемому в порядке упрощённого производства, изготовлена 26 сентября 2022 г.

Решение в полном объёме изготовлено 31 октября 2022 г.

Арбитражный суд г. Москвы в составе: 

председательствующего судьи А.Г. Алексеева 

рассмотрев в порядке упрощённого производства дело 

по исковому заявлению ОБЩЕСТВО С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ "ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА" (119334, РОССИЯ, Г. МОСКВА, ВН.ТЕР.Г. МУНИЦИПАЛЬНЫЙ ОКРУГ ГАГАРИНСКИЙ, ЛЕНИНСКИЙ ПР-КТ, Д. 41/2, ПОМЕЩ. IIB, КОМ. 41, ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 11.05.2005, ИНН: 

<

***>, КПП: 773601001) 

к ответчику ОБЩЕСТВО С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ "КАПИТАЛ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ" (115184, 

<

...>, ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 15.10.2002, ИНН: 

<

***>, КПП: 770501001) 

о взыскании суммы основного долга в размере 343 778,3 рублей по Договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2018 г. № 155 

без вызова лиц, участвующих в деле

У С Т А Н О В И Л:

Иск заявлен о взыскании с ответчика в пользу истца суммы основного долга в размере 343 778,3 рублей по Договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2018 г. № 155.

Дело рассмотрено судом в порядке упрощённого производства в порядке главы 29 Арбитражного процессуального кодекса. 

Арбитражным судом города Москвы 26 сентября 2022 г. принята резолютивная часть решения в порядке, предусмотренном ст. 229 Арбитражного процессуального кодекса.

Суд, с учётом изложенных истцом обстоятельств и доводов, в соответствии с имеющимися в материалах дела документами, пришёл к следующим выводам и считает установленными следующие обстоятельства.

Как усматривается из материалов дела, между истцом и страховой медицинской организацией ООО «Капитал МС» (далее - ответчик) был заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2018 г. № 155 (далее - Договор) в соответствии с положениями которого, истец обязался бесплатно оказать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС (п. 5.2 Договора) и обеспечить застрахованным реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации (п. 5.1 Договора), а ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную истцом застрахованным лицам в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы (п. 4.1 Договора).

Согласно п. 1 ст. 40 Закона об ОМС предусмотрено, что контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с Порядком организации о проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 г. № 230. 

В период с 29.06.2019 г. Приказом ФОМС от 28.02.2019 г. введён в действие новый Порядок организации о проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок проведения контроля).

В соответствии с п. 4.3 Договора, ответчик обязался проводить контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.

По результатам проведённых ответчиком экспертных мероприятий были составлены акты с указанием кодов дефектов и финансовыми санкциями в отношении истца.

Согласно актам медико-экономической экспертизы (акты МЭЭ) №№ 26208 и 206209 от 20.03.2017 г. выявлены нарушения в 18 случаях по коду дефекта 5165 с уменьшением оплаты в размере 9 730,8 рублей.

При этом, Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты), который является приложением к Порядку проведения контроля не содержит такого кода дефекта - 5165.

Исходя из Приложения № 15 к Тарифному соглашению по обязательному медицинскому страхованию в Саратовской области, код нарушения 5165 соответствует коду дефекта 3.2.1 Перечня оснований для отказа в оплате.

Допущенными нарушениями являются нарушения по коду 3.2.1 - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица.

Медицинская организация не согласилась с позицией ответчика и направила Протоколы разногласий к актам МЭЭ с указанием следующих оснований.

В соответствии с п. 15 Порядка проведения контроля плановая медико-экономическая экспертиза осуществляется в течение месяца по счетам, предоставленным к оплате за оказанную застрахованному лицу медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию.

При проведении плановой медико-экономической экспертизы оцениваются:

а) характер, частота и причины нарушений прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в установленных договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию объёме, сроках, качестве и условиях;

б) объём оказанной медицинской организацией медицинской помощи и его соответствие установленному решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объёму, подлежащему оплате за счет средств обязательного медицинского страхования;

в) частота и характер нарушений медицинской организацией порядка формирования реестров счетов.

Нарушения фактических сроков оказания услуг и объемов оказания услуг при проведении медико-экономической экспертизы ответчиком не выявлено. В соответствии с целями экспертных мероприятий и полномочиями специалиста-эксперта Страховой медицинской организации при проведении проверки не выявлено каких-либо нарушений со стороны истца при оказании помощи застрахованным лицам. Таким образом, применение санкций необоснованно.

По результатам рассмотрения протоколов разногласий и впоследствии в переписке, ответчик отказался пересматривать свое решение о применении санкций.

Таким образом, задолженность за оказанные услуги составляет 9 730,8 рублей.

Суд не усматривает правовых оснований для удовлетворения исковых требований на сумму 9 730,8 рублей, в связи со следующим.

По указанному требованию, ответчик заявил о пропуске срока исковой давности для предъявления его в суд.  

При проверке обоснованности указанного заявления, суд пришёл к следующим выводам.

Исковой давностью признается срок для защиты права по иску лица, право которого нарушено (статья 195 Гражданского кодекса). Исковая давность применяется судом только по заявлению стороны в споре, сделанному до вынесения судом решения. Истечение срока исковой давности, о применении которой заявлено стороной в споре, является основанием к вынесению судом решения об отказе в иске (статья 199 Гражданского кодекса).

В соответствии с пункта 1 статьи 200 Гражданского кодекса, если законом не установлено иное, течение срока исковой давности начинается со дня, когда лицо узнало или должно было узнать о нарушении своего права и о том, кто является надлежащим ответчиком по иску о защите этого права.

Согласно статье 196 Гражданского кодекса общий срок исковой давности составляет три года со дня, когда юридическое лицо узнало или должно было узнать о нарушении своего права.

В постановлении Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 31 января 2006 г. № 9316/05 указано, что отсутствие причин к восстановлению срока является основанием для отказа в удовлетворении заявления.

Согласно правовой позиции, сформулированной в пункте 12 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 29 сентября 2015 г. № 43, срок не восстанавливается вне зависимости от причины пропуска, если: требование связано с предпринимательской деятельностью, заявитель – юридическое лицо или индивидуальный предприниматель.

По обязательствам, срок исполнения которых не определен либо определен моментом востребования, течение исковой давности начинается с момента, когда у кредитора возникает право предъявить требование об исполнении обязательства, а если должнику предоставляется льготный срок для исполнения такого требования, исчисление исковой давности начинается по окончании указанного срока.

Требование о защите нарушенного права принимается к рассмотрению судом независимо от истечения срока исковой давности. Исковая давность применяется судом только по заявлению стороны в споре, сделанному до вынесения судом решения. Истечение срока исковой давности, о применении которой заявлено стороной в споре, является основанием к вынесению судом решения об отказе в иске (статья 199 Гражданского кодекса).

Поскольку применение к заявленным исковым требованиям правил о пропуске срока исковой давности является самостоятельным и достаточным основанием для отказа истцу в удовлетворении предъявленного иска, довод ответчика об истечении срока исковой давности должен исследоваться и оцениваться судом в первую очередь.

В соответствии с пунктами 1, 4, 11, 13 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации № 15 от 12.11.2001 г., постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации № 18 от 15.11.2001 г., исковая давность применяется судом только по заявлению стороны в споре (пункт 2 статьи 199 Гражданского кодекса). Согласно части 1 статьи 9 Гражданского кодекса граждане и юридические лица по своему усмотрению осуществляют принадлежащие им гражданские права, включая право заявить в суде об истечении срока исковой давности.

Истец узнал о факте уменьшения ответчиком оплаты оказанной медицинской помощи в январе 2017 г. на сумму 9 730,8 рублей из результатов медико-экономической экспертизы оказанной медицинской помощи, оформленных Актами МЭЭ № 26208 и № 26209 от 20.03.2017 г., которые истец подписал 03.04.2017 г., о чём свидетельствуют подписи истца в указанную дату на сводном Акте МЭЭ № 26208 от 20.03.2017 г. и сводном Акте МЭЭ № 26209 от 20.03.2017 г.

Факт получения истцом актов МЭЭ № 26208 и № 26209 от 20.03.2017 г. не позже 03.04.2017 г. также подтверждается Протоколами разногласий истца к указанным актам экспертиз, оформленных 03.04.2017 г. исх. № 12/СВ и исх. № 11 /СВ, в которых истец подтверждает, что указанные акты экспертиз им были получены.

Следовательно, срок исковой давности начал течь по указанному требованию о взыскании 9 730,8 рублей за оказанную медицинскую помощь в январе 2017 г. с 04.04.2017 г.

При этом истец обратился в суд с иском 23.06.2022 г., то есть за пределами предусмотренного законом трёхлетнего срока, что является самостоятельным основанием для отказа в иске в этой части.

Согласно Акту МЭК № 11340 от 03.07.2019 г. (поступил 05.07.2019 г.) страховой медицинской организацией выявлены нарушения при оказании медицинской помощи по 1 случаю по коду 6109 с уменьшением оплаты в размере 99 146,4 рублей. Размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи установлены Правилами обязательного медицинского страхования (п. 127.4 Договора) при этом, «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты)», который является приложением к Порядку проведения контроля не содержит такого кода дефекта - 6109.

Исходя из Приложения № 15 к Тарифному соглашению по обязательному медицинскому страхованию в Саратовской области код нарушения 6109 соответствует коду дефекта 5.2.2 Перечня оснований для отказа в оплате.

Допущенными нарушениями являются нарушения по коду 5.2.2 - введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса обязательного медицинского страхования, адресе и т.д.).

Медицинская организация не согласилась с позицией страховой медицинской организации и указала в Протоколе разногласий, что считает применение санкций необоснованным.

При формировании реестра по оплате медицинской помощи пациенту с полисом 6473940838006379 за июнь 2019 г. была допущена техническая ошибка при внесении сведений о ФИО.

Далее, 06.07.2019 г. в адрес медицинской организации поступил новый акт МЭК № 11340 от 03.07.2019 г. за этот же период, но размер примененных санкций уже составлял 647 928,84 руб. В дополнение к ранее указанному дефекту 6109 на сумму 99 146,4 рублей указан код 6114 (5.3.2) - предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределённого объёма предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы с применением санкций в размере 548 782,44 рубля.

Истцом также был подготовлен и направлен Протокол разногласий на данный Акт МЭК.

10.07.2019 г. был получен ещё один акт МЭК № 11340 от 03.07.2019 г. на сумму 644 938,2 рублей, на который также был направлен Протокол разногласий.

По итогам рассмотрения Протоколов разногласий от 31.07.2019 г. поступил акт МЭК № 11340/2 где размер финансовых санкций составляет 99 146,4 рублей, которые были впоследствии удержаны из оплаты оказанной медицинской помощи.

Согласно акту МЭК № 11341 от 03.07.2019 г. (поступил 06.07.2019 г.) страховой медицинской организацией выявлены нарушения при оказании медицинской помощи по 1 случаю по коду 6108 с уменьшением оплаты в размере 22 429,8 рублей. Размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи установлены Правилами обязательного медицинского страхования (п. 127.4). При этом «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты)», который является приложением к Порядку проведения контроля не содержит такого кода дефекта - 6108.

Исходя из Приложения № 15 к Тарифному соглашению по обязательному медицинскому страхованию в Саратовской области код нарушения 6108 соответствует коду дефекта 5.2.1 Перечня оснований для отказа в оплате.

Допущенными нарушениями являются нарушения по коду 5.2.1 - включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией.

Медицинская организация не согласилась с позицией страховой медицинской организации, указав в Протоколе разногласий следующее обоснование.

Как указано в сводном акте МЭК № 11341 от 03.07.2019 г. проверяемый период -01.06.2019 г. - 30.06.2019 г. При этом в табличной форме акта № 11341 от 03.07.2019 г. указано, что дата начала лечения - 01.04.2019 г., а дата окончания лечения - 30.04.2019 г. Таким образом, проверяемый период не совпадает периодом применения санкций.

Пациент ФИО1 находится на лечении программным гемодиализом в медицинской организации с 12.02.2014 г. по настоящее время. Медицинская помощь оказывается пациенту по полису ОМС № 645510819025327 полученному в филиале ООО «РГС-Медицина» 11.08.2011 г. По данным программного комплекса «Запросы к реестру застрахованных ТФОМС Саратовской области в режиме on-line» с 12.04.2019 г. по 13.05.2019 г. возможно по причине замены полиса старого образца на пластиковую карту, пациенту было оформлено временное свидетельство № 17946406 в той же страховой компании, а с 13.05.2019 г. оформлен полис ОМС № 645510819025327 ООО «Капитал МС». При формировании счёта по КСГ на данного пациента за апрель 2019 г. указывался номер действовавшего на тот момент временного свидетельства, при формировании счета за оказанные процедуры гемодиализа до 12.04.2019 г. указывался постоянный полис ОМС, действовавший на момент оказания процедур, с 12.04.2019 г. - временное свидетельство. Таким образом, применение каких-либо финансовых санкций со стороны страховой медицинской организации неправомерно, поскольку в течение всего периода пациент являлся застрахованным одной страховой компанией - ООО «Капитал МС».

В соответствии с п. 150 «Правил обязательного медицинского страхования», утвержденных Приказом Минздрава России № 108н от 28.02.2019 г. при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного страховой медицинской организацией медико-экономического контроля медицинская организация вправе доработать и представить в страховую медицинскую организацию отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее 25 рабочих дней с даты получения акта от страховой медицинской организации, сформированного по результатам медико-экономического контроля первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи.

В порядке, предусмотренном действующим законодательством в системе обязательного медицинского страхования, с учетом факта оказания услуг застрахованным, Медицинская организация пыталась перевыставить отклоненные от оплаты счета за июнь 2019 г. вместе с процедурами за июль, но программный комплекс ТФОМС Саратовской области такой возможности не предоставил.

Таким образом, задолженность за услуги, оказанные в июне 2019 г. составляет 121 576,2 рублей.

Согласно акту МЭК № 30916 от 30.04.2020 г., ответчиком были выявлены нарушения при оказании медицинской помощи по 2 случаям по коду 6107 с уменьшением оплаты в размере 121 523,5 рубля. Размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи установлены Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными Приказом Минздрава России от 28.02.2019 г. № 108н (п. 148). При этом, «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты)», который является приложением к Порядку проведения контроля не содержит такого кода дефекта - 6107.

Исходя из Приложения № 19 к Тарифному соглашению по обязательному медицинскому страхованию в Саратовской области код нарушения 6107 соответствует коду дефекта 5.1.6 Перечня оснований для отказа в оплате.

Допущенными нарушениями являются нарушения по коду 5.1.6 - дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты.

Медицинская организация не согласилась с позицией страховой медицинской организации и указала в Протоколе разногласий следующее.

При формировании счетов за медицинские услуги, оказанные в январе 2020 г., медицинской организацией была допущена техническая ошибка - информация об оказанных двум пациентам услугах была внесена в счет, предъявленный для оплаты в другую страховую медицинскую организацию (АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», ООО ВТБ МС) и по результатам проведенного контроля данные услуги были отклонены от оплаты (акты МЭК АО «СК «СОГАЗ-Мед» и ООО ВТБ МС от 11.03.2020 г. и 16.03.2020 г.). Перед выставлением корректного счета (№ 2003ДОП от 31.03.2020 г.) в адрес Страховой медицинской организации было направлено письмо от 19.03.2020 г. № 337 с изложением сложившейся ситуации, однако оно было оставлено без внимания и в соответствии с Актом МЭК счет был отклонен от оплаты.

Согласно акту МЭК № 32669 от 08.05.2020 г. ответчиком были выявлены нарушения при оказании медицинской помощи по 1 случаю по коду 6107 с уменьшением оплаты в размере 90 947,8 рублей. Размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи установлены Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными Приказом Минздрава России от 28.02.2019 г. № 108н (п. 148). При этом «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты)», который является приложением к Порядку проведения контроля не содержит такого кода дефекта - 6107.

Исходя из Приложения № 19 к Тарифному соглашению по обязательному медицинскому страхованию в Саратовской области код нарушения 6107 соответствует коду дефекта 5.1.6 Перечня оснований для отказа в оплате

Допущенными нарушениями являются нарушения по коду 5.1.6 - дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты.

Медицинская организация не согласна с позицией Страховой медицинской организации и считает применение санкций необоснованным по следующим причинам.

При формировании счетов за медицинские услуги, оказанные в феврале 2020 г., медицинской организацией была допущена техническая ошибка - информация об оказанных пациенту услугах была внесена в счет, предъявленный для оплаты в другую страховую медицинскую организацию (АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед») и по результатам проведенного контроля данные услуги были отклонены от оплаты (акт МЭК АО «СК «СОГАЗ-Мед» от 23.04.2020 г.). Перед выставлением корректного счета (№ 2004ДОП от 30.04.2020 г.) в адрес Страховой медицинской организации было направлено письмо от 23.04.2020 г. № 455 с изложением сложившейся ситуации, однако оно было оставлено без внимания и в соответствии с Актом МЭК счет был отклонен от оплаты.

В соответствии с п. 150 Правил обязательного медицинского страхования при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного страховой медицинской организацией медико-экономического контроля медицинская организация вправе доработать и представить в страховую медицинскую организацию, отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов, не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения акта от страховой медицинской организации.

Истец неправомерно был лишён возможности доработать и повторно направить корректные счета за оказанные услуги, а денежные средства безосновательно удержаны из оплаты.

Таким образом, задолженность за услуги, оказанные в январе-феврале 2020 г. составляет 212 421,3 рубль.

Общая задолженность ответчика перед истцом составляет: 9 730,8 рублей + 99 146,4 рублей + 22 429,8 рублей + 121 523,5 рубля + 90 947,8 рублей = 343 778,3 рублей.

Истец считает, что акты экспертиз не могут являться основаниями для отказа истцу в оплате услуг ввиду отсутствия дефектов в оказании помощи, а отказ ответчика от оплаты услуг в размере 343 728,3 рублей неправомерным.

Выявленные ответчиком нарушения не обоснованы, дефекты при оказании медицинской помощи отсутствуют, что подтверждается медицинской документацией, представленной истцом.

В целях соблюдения досудебного порядка урегулирования спора, истцом в адрес ответчика была направлена претензия о нарушении договорных обязательств от 20.05.2022 г., которая была оставлена ответчиком без удовлетворения.

Статьёй 307 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – Гражданский кодекс) установлено, что в силу обязательства одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитора) определенное действие, как-то передать имущество, выполнить работу, уплатить деньги и т.п., либо воздержаться от определенного действия, кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности. Обязательства возникают из договора, вследствие причинения вреда и из иных оснований, указанных в Гражданском кодексе.

Согласно пункту 1 статьи 779 Гражданского кодекса по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Как следует из положений статьи 781 Гражданского кодекса, заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В соответствии со статьёй 401 Гражданского кодекса, если иное не предусмотрено законом или договором, лицо, исполнившее или ненадлежащим образом исполнившее обязательство при осуществлении предпринимательской деятельности, несет ответственность, если не докажет, что надлежащее исполнение оказалось невозможным вследствие непреодолимой силы, то есть чрезвычайных и непредотвратимых при данных условиях обстоятельств.

В соответствии со статьями 309, 310 Гражданского кодекса обязательства должны исполняться надлежащим образом, в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона и односторонний отказ от их исполнения не допускается за исключением случаев, предусмотренных законом.

Положениями ч.8 ст. 14 Закона об ОМС установлено, что страховые организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере ОМС, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Судом установлено, что в материалы дела от ответчика поступил письменный отзыв на иск. Доводы отзыва оценены судом и положены в основу настоящего судебного акта.

Как указывает ответчик, медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объёма предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учётно-отчётной документации медицинской организации (часть 4 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

Согласно подпункту «б» пункта 16 Порядка организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждённому приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 г. № 230, при проведении плановой медико-экономической экспертизы оцениваются объём оказанной медицинской организацией помощи и её соответствие установленному решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объёму, подлежащему оплате за счёт средств обязательного медицинского страхования.

Согласно Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Саратовской области на 2017 г. и на плановый период 2018 и 2019 гг., утверждённой постановление Правительства Саратовской области от 29.12.2016 г. № 742-П, процедура гемодиализа относится к первичной медико-санитарной помощи, в объём оказания которой входит не только процедура гемодиализа, но и осмотр пациента врачом нефрологом (приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2012 г. № 1270н). Исходя их СанПин 3.2.3215-14 раздел XIII пункт 13.2 осмотру на педикулёз и чесотку подлежат больные, поступающие на стационарное лечение - при поступлении и далее 1 раз в 7 дней; амбулаторные больные - при обращении.

Следовательно, выявленные нарушения, оформленные актами экспертиз, могут и должны выявляться при проведении медико-экономической экспертизы оказанной медицинской помощи.

Истцом до подачи иска не соблюдена установленная законодательством административная процедура оспаривания результатов контрольных/экспертных мероприятий, проведённых страховой медицинской организацией, без которой изменение финансирования невозможно.

Отношения, возникающие в области обязательного медицинского страхования, правовое положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ).

Согласно частям 1, 2 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ, контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями проводится в соответствии порядком, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования. Видами контроля являются: медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза, экспертиза качества медицинской помощи.

В соответствии с частью 1 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ, приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 г.№ 36 утверждён «Порядок организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее -Порядок контроля № 36). Указанный приказ опубликован на официальном интернет-портале правовой информации http://www.pravo.gov.ru 16.06.2019 г. и зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 18.06.2019 г. за номером 54950. Начало действия Порядка контроля № 36 - 29.06.2019, окончание действия - 24.05.2021 г.

До вступления в действие указанно Порядка контроля № 36, действовал «Порядок организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», который был утверждён приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 г. № 230 (далее - Порядок контроля № 230), который был опубликован в издании «Российская газета», № 20, 02.02.2011 г., и зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 28.01.2011 г. за номером 19614. Окончание действия Порядка контроля № 230 - 28.06.2019 г.

Указанные Порядки контроля являются подзаконными нормативно правовыми актами, положения которых обязательны для исполнения всеми участниками и субъектами обязательного медицинского страхования, в период действия каждого.

Статьёй 42 Федерального закона № 326-ФЗ установлено право медицинской организации, в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации, обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, путём направления претензии в территориальный фонд. При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда, принятого по результатам рассмотрения претензии, она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Указанное в статье 42 Федерального закона № 326-ФЗ право медицинской организации на обжалование заключения страховой медицинской организации по результатам контроля также закреплено в пункте 73 Порядка контроля № 230, пункте 92 Порядка контроля № 36.

В пункте 75 Порядка контроля № 230, пункте 93 Порядка контроля № 36 содержится положение о том, что решение территориального фонда обязательного медицинского страхования, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.

Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в срок не позднее 30 рабочих дней (в период окончательного расчёта с медицинской организацией за отчётный период) (пункт 75 Порядка контроля № 230, пункт 94 Порядка контроля № 36).

Таким образом, результаты экспертных мероприятий, проведённых страховой медицинской организацией, могут быть отменены только территориальным фондом обязательного медицинского страхования.

ООО «ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА» не была проявлена в достаточной степени заботливость и осмотрительность, которая позволила бы избежать финансовых потерь и конфликтных ситуаций, поскольку результаты контрольных/экспертных мероприятий, проведённых страховой медицинской организацией, оформленных актами, не были обжалованы путём направления претензии в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования в Саратовской области.

В соответствии с пунктом 1 статьи 406 Гражданского кодекса, кредитор считается просрочившим если он не совершил действий, предусмотренных законом, иными правовыми актами или договором, до совершения которых должник не мог исполнить своего обязательства.

Следовательно, учитывая то обстоятельство, что истцом в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования в Саратовской области не обжалованы результаты контрольных/экспертных мероприятий, оформленные актами, в связи с чем их результаты, а именно суммы, не подлежащие оплате за оказанную медицинскую помощь, должны удерживаться из объёма средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной истцом, что является прямой нормой Федерального закона № 326-ФЗ (части 9, 10 статьи 40, часть 1 статьи 41), ответчиком правомерно не была оплачена спорная по делу сумма.

Заявленная сумма к взысканию не является задолженностью, так как удержана из оплаты по основаниям, которые прямо указаны в законе, и в соответствии с условиями заключённого между сторонами Договора.

Между ответчиком и истцом заключён Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2018 г. № 155 (далее - Договор), типовая форма которого утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 г. № 1355н, в соответствии с частью 11 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ.

В соответствии с условиями Договора, истец обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, порядок организации и проведения которого установлен Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (пункты 1, 4.1,4.3).

Прямая обязанность для ответчика проводить контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, закреплена в пункте 2 части 3 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ.

Из условий Договора (пункты 4.1, 4.3) следует, что ответчик обязан осуществлять контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной истцом, до принятия решения об оплате по выставленным на оплату счетам, за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию.

Односторонний отказ истца и ответчика от исполнения условий договора не допускается (пункт 11 Договора).

Как указано выше, видами контроля являются: медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза, экспертиза качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ).

Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объёмах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской  помощи  по  обязательному медицинскому  страхованию,  территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (часть 3 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ).

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом (часть 9 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ).

Согласно пункту 11 Порядка контроля № 36, при медико-экономическом контроле проводится контроль оказанной и поданной на оплату за счёт средств обязательного медицинского страхования медицинской помощи по каждому страховому случаю в целях:

1) проверки реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования;

2) идентификации лица, застрахованного конкретной страховой медицинской организацией;

3) проверки соответствия оказанной медицинской помощи: территориальной программе обязательного медицинского страхования условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности;

4) проверки обоснованности применения тарифов на оплату медицинской помощи за счёт средств обязательного медицинского страхования, их соответствие способам оплаты медицинской помощи, установленным тарифным соглашением, предусмотренным статьёй 30 Федерального закона № 326-ФЗ, и договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

5) установления отсутствия превышения медицинской организацией объёмов медицинской помощи, подлежащих оплате за счёт средств обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, созданной в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ;

6) выявления случаев невключения или несвоевременного включения в группу диспансерного наблюдения застрахованных лиц, которым по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение, а также несоблюдения установленной периодичности осмотров граждан, включённых в группы диспансерного наблюдения, в соответствии с порядком и периодичностью проведения диспансерного наблюдения и перечнем включаемых в них исследований.

Выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля по форме согласно приложению 1 к Порядку с указанием суммы уменьшения счёта по каждой записи реестра, содержащей сведения о нарушениях при оказании медицинской помощи.

Во исполнение условий Договора, указанных правовых норм Федерального закона № 326-ФЗ и в соответствии с Порядком контроля № 36, филиалом ООО «Капитал МС» в Саратовской области были проведены следующие контрольные мероприятия по полученным от ООО «ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА» счетам за оказанную застрахованным лицам в ООО «Капитал МС» медицинскую помощь.

Медико-экономический контроль реестра счетов № 1906 от 30.06.2019 г. за оказанную ООО «ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА» медицинскую помощь: 74 случая оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара; 420 случаев оказания медицинской помощи в отделении перитонеальный диализ.

По результатам медико-экономического контроля вышеуказанного реестров счетов была составлена Табличная форма акта № 11340 от 03.07.2019 г. медико-экономического контроля счёта № 1906 от 30.06.2019 г. (далее - Акт МЭК № 11340 от 30.06.2019 г.), по результатам которого была отклонена от оплаты сумма в размере 644 938,2 рублей, из которой:

99 146,4 рублей по коду нарушения - 6109 пункта 5.2.2 Приложения 15 к Тарифному соглашению на 2019 г. «введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса обязательного медицинского страхования, адресе и т.д.)», в отношении 13 случаев оказание медицинской помощи;

545 791,8 рубль по коду нарушения - 6114 «предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределённого объёма предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования», в отношении 19 случаев оказание медицинской помощи.

Указанный Акт МЭК № 11340 от 30.06.2019 г. был подписан истцом 24.07.2019 г., о чём свидетельствует подпись истца в указанную дату на сводном акте МЭК № 11340 от 03.07.2019 г. и его табличной форме.

В ходе урегулирования возникших разногласий, по результатам медико-экономического контроля счёта № 1906 от 30.06.2019, оформленного актом МЭК № 11340 от 30.06.2019 г.:

по 19 случаям оказание медицинской помощи, снятым с оплаты по коду нарушения 6114, был проведён повторный МЭК и все случаи были приняты к оплате и средства в размере 545 791,8 рубль были перечислены истцу, что сам истец не отрицает;

по 13 случаям оказание медицинской помощи, снятым с оплаты по коду нарушения 6109, была удержана сумма в размере 99 146,4 рублей, которая и является спорной по делу.

Основанием для неоплаты явилось допущенное ООО «ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА» нарушение в оформлении и предъявлении на оплату счетов/реестра счетов, выразившееся во введении в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (пункт/номер нарушения - 5.2.2 с кодом нарушения - 6100 «Перечня санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, применяемых к медицинским организациям, участвующим в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования» Приложения № 15 к тарифному соглашению по обязательному медицинскому страхованию в Саратовской области от 29.12.2018. За указанный вид нарушения в 2019 г. была предусмотрена санкция в виде неоплаты 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи (Приложение № 15 к тарифному соглашению по обязательному медицинскому страхованию в Саратовской области от 29.12.2018 г.).

В настоящем случае были выставлены на оплату 13 счетов оказания медицинской помощи, в которых содержались недостоверные персональные данные застрахованного лица с полисом обязательного медицинского страхования № 6473940838006379, что отражено в табличной форме акта № 11340 от 03.07.2019 г. медико-экономического контроля счёта № 1906 от 30.06.2019 г.).

В исковом заявлении (абзац 5 пункта 2 страницы 3) истец подтвердил, что при оформлении реестра по оплате медицинской помощи пациенту с полисом № 6473940838006379 за июнь 2019 г. была допущена техническая ошибка при внесении сведений о ФИО.

Следовательно, финансовая санкция в виде неоплаты суммы в размере 99 146,4 рублей применена обосновано.

Медико-экономический контроль реестра счетов № 1906 от 30.06.2019 г. за оказанную ООО «ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА» медицинскую помощь 27 (двадцати семи) застрахованным по обязательному медицинскому страхованию лицам в ООО «Капитал МС» в условиях дневного стационара, на сумму 2 212 378,52 рублей.

По результатам медико-экономического контроля вышеуказанного реестров счетов была составлена Табличная форма акта № 11341 от 03.07.2019 г. медико-экономического контроля счёта № 1906 от 30.06.2019 г. (далее акт МЭК № 11341 от 03.07.2019 г.), по результатам которого была отклонена от оплаты сумма в размере 22 429,8 рублей по 1 (одному) случаю оказания медицинской помощи в апреле 2019 г. застрахованному лицу с полисом ОМС № 6454510819025327.

Основанием для неоплаты явилось допущенное ООО «ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА» нарушение в оформлении и предъявлении на оплату счетов/реестра счетов, выразившееся во включение в реестр счетов случая оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией (пункт/номер нарушения - 5.2.1 с кодом нарушения - 6108 «Перечня санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, применяемых к медицинским организациям, участвующим в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования» Приложения № 15 к тарифному соглашению по обязательному медицинскому страхованию в Саратовской области от 29.12.2018 г. За указанный вид нарушения в 2019 г. была предусмотрена санкция в виде неоплаты 100 % стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи (Приложение № 15 к тарифному соглашению по обязательному медицинскому страхованию в Саратовской области от 29.12.2018 г.).

В настоящем случае был выставлен счёт на оплату за оказанную медицинскую помощь ФИО1 (полис ОМС № 645510819025327), что истец подтвердил в исковом заявлении, а также в Протоколе разногласий № 780/ОМС от 24.07.2019 г. по акту МЭК № 11341 от 03.07.2019 г.

Указанное лицо не являлось застрахованным по ОМС в ООО «Капитал МС».

Также необходимо отметить, что полис ОМС с номером 6454510819025327 закреплён за ФИО2. При этом до получения полиса ОМС с указанным номером ФИО2 12.04.2019 г. было выдано временное свидетельство № 179464046, что подтверждается заявлением от 12.04.2019 г. ФИО2 о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса.

Вместе с тем, номера полисов ОМС разные; истец указывает полис ОМС № 645510819025327, а у ФИО2 № 6454510819025327.

Следовательно, финансовая санкция в виде неоплаты суммы в размере 22 429,8 рублей применена обосновано.

На основании поручения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области (далее - Фонд) от 30.04.2020 г. № 01-56/к-б/608, полученного ООО «Капитал МС» в порядке положений пункта 13 Порядка контроля № 36, в связи с выявленными Фондом фактами необоснованного включения медицинскими организациями в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи пациентам, получающим услуги гемодиализа в условиях дневного стационара, за предыдущий период - январь 2020 г., проведён медико-экономический контроль реестров счетов ООО «ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА».

По результатам медико-экономического контроля составлен акт № 30916 от 30.04.2020 г. Из оплаты отклонена сумма в размере 121 523,5 рубля.

Основанием для неоплаты явилось допущенное ООО «ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА» нарушение в оформлении и предъявлении на оплату счетов/реестра счетов, выразившееся в предъявлении на оплату счетов, дата оказания медицинской помощи в которых не соответствует отчётному периоду/периоду оплаты (пункт/номер нарушения - 5.1.6 с кодом нарушения - 6107 «Перечня санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, применяемых к медицинским организациям, участвующим в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования» Приложения № 19 к тарифному соглашению по обязательному медицинскому страхованию в Саратовской области от 27.12.2019 г. За указанный вид нарушения в 2020 году была предусмотрена санкция в виде неоплаты 100 % стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи (Приложение № 19 к тарифному соглашению по обязательному медицинскому страхованию в Саратовской области от 27.12.2019 г.).

В настоящем случае были выставлены 17 (семнадцать) счетов в марте 2020 г. за оказанную медицинскую помощь в январе 2020 г.

При этом по условиям Договора (пункт 5.6) истец принял на себя обязательство представлять ответчику в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчётным, реестр счетов и счёт на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам. Следовательно, срок выставления счёта на оплату является пресекательным.

Истец нарушил условия договора (пункт 5.6), за что предусмотрена финансовая ответственность Тарифным соглашением по обязательному медицинскому страхованию в Саратовской области от 27.12.2019 г. (Приложение № 19).

Следовательно, финансовая санкция в виде неоплаты суммы в размере 121 523,5 рубля. применена обосновано.

Также необходимо учитывать и то обстоятельство, что Фондом были выявлены факты необоснованного включения медицинскими организациями в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи пациентам, получающим услуги гемодиализа в условиях дневного стационара, за предыдущий период - январь 2020 г.

Финансирование ООО «Капитал МС» оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию осуществляется Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Саратовской области на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между ООО «Капитал МС» и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Саратовской области по типовой форме, утверждённой приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 г. №1030н (Зарегистрировано в Минюсте России 19.10.2011 г. за номером 22082).

В соответствии с частью 2 статьи 28 Федерального закона № 326-ФЗ, страховая медицинская организация должна направлять медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объёме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пунктом 2.23 Договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования установлена обязанность страховой медицинской организации (ООО «Капитал МС») осуществлять контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путём проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утверждённым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Согласно Приложению № 3 к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, за не выявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля (Порядок контроля № 36), установлены финансовые санкции в виде уменьшения финансирования в размере 100 % необоснованно оплаченной суммы и штраф в размере 10 % от необоснованно оплаченной суммы (пункт 11.1).

Следовательно, если страховая медицинская организация проигнорирует выявленные нарушения и не применит предусмотренные договором, и Тарифным соглашением финансовые санкции в виде неоплаты оказанной медицинской помощи за нарушения, в настоящем случае - в оформлении и предъявлении на оплату счетов/реестра счетов, выразившееся в предъявлении на оплату счетов, дата оказания медицинской помощи в которых не соответствует отчётному периоду/периоду оплаты, пункт 11.1 перечня санкций к договору о финансовом обеспечении ОМС предусматривает для страховой медицинской организации экономическую санкцию в виде уменьшения финансирования в размере 100 % необоснованно оплаченной суммы и штраф в размере 10 % от необоснованно оплаченной суммы.

Медико-экономический контроль реестра счетов № 2004ДОП от 30.04.2020 г. за оказанную ООО «ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА» медицинскую помощь (13 случаев) застрахованному по обязательному медицинскому страхованию лицу в ООО «Капитал МС» с номером полиса ОМС 6456040892000045 в условиях дневного стационара в феврале 2020 года, на сумму 90 947,8 рублей.

По результатам медико-экономического контроля вышеуказанного реестров счетов была составлена Табличная форма акта № 32669 от 08.05.2020 г. медико-экономического контроля счёта № 2004ДОП от 30.04.2020 г. (далее - акт МЭК № 2004ДОП от 30.04.2020 г.), по результатам которого, была отклонена от оплаты сумма в размере 90 947,8 рублей.

Основанием для неоплаты явилось допущенное ООО «ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА» нарушение в оформлении и предъявлении на оплату счетов/реестра счетов, выразившееся в предъявлении на оплату счетов, дата оказания медицинской помощи в которых не соответствует отчётному периоду/периоду оплаты (пункт/номер нарушения - 5.1.6 с кодом нарушения - 6107 «Перечня санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, применяемых к медицинским организациям, участвующим в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования» Приложения № 19 к тарифному соглашению по обязательному медицинскому страхованию в Саратовской области от 27.12.2019 г. За указанный вид нарушения в 2020 году была предусмотрена санкция в виде неоплаты 100 %» стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи (Приложение № 19 к тарифному соглашению по обязательному медицинскому страхованию в Саратовской области от 27.12.2019 г.).

В настоящем случае были выставлены 13 (тринадцать) счетов в апреле 2020 г. за оказанную медицинскую помощь в феврале 2020 г.

Данный вид нарушения в ООО «ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА» имеет систематических характер - в марте 2020 г. счета выставлялись за оказанную медицинскую помощь в январе 2020 г. (акт № 30916 от 30.04.2020 г.), в апреле 2020 г. за оказанную медицинскую помощь в феврале 2020 г. (акт МЭК № 2004ДОП от 30.04.2020 г.).

Следовательно, финансовая санкция в виде неоплаты суммы в размере 90 947,8 рублей применена обосновано.

Довод истца о том, что он был лишён возможности доработать и повторно направить корректные счета за оказанные услуги, является несостоятельным, поскольку пункт 150 Правил обязательного медицинского страхования, утверждённых приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 г. № 108н (в редакции, действовавшей в период спорных правоотношений), устанавливает право для медицинской организации доработать и представить в страховую медицинскую организацию только те счета, которые были первоначально выставлены, но отклонены по результатам медико-экономического контроля этих счетов.

Доводы истца о том, что указанные в актах МЭК коды дефектов/нарушений не соответствуют кодам/дефектам нарушений указанным в Перечне оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющимся Приложением № 8 к Порядку контроля № 36, а размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи установлены в пункте 127.4 Правил обязательного медицинского страхования, не могут быть приняты судом во внимание, поскольку, согласно части 2 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ, взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключённым между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

В соответствии с пунктом 2.2 Договора, страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты медицинской организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона.

Из приведённых правовых норм и условий договора следует, что Правила обязательного медицинского страхования содержат методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а непосредственно размеры таком неоплаты указываются в тарифном соглашении.

В 2019 г. в Саратовской области действовало Тарифное соглашение по обязательному медицинскому страхованию в Саратовской области, которое было заключено 29.12.2018 г. (далее - Тарифное соглашение на 2019 год) в соответствии с требованиями части 2 статьи 30 Федерального закона № 326-ФЗ (размещено в свободном доступе на официальном сайте Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области по электронному адресу: http://www.sartfoms.ru/tarifagreement/tarif.htm).

Согласно раздела 4 «Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременной оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества» Тарифного соглашения на 2019 г., перечень санкций, применяемых к медицинским организациям по результатам контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, приведён в Приложении 15.

В 2020 г. в Саратовской области действовало Тарифное соглашение по обязательному медицинскому страхованию в Саратовской области, которое было заключено 27.12.2019 г. (далее - Тарифное соглашение на 2020 год) в соответствии с требованиями части 2 статьи 30 Федерального закона № 326-ФЗ (размещено в свободном доступе на официальном сайте Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области по электронному адресу: http://www.sartfoms.ru/tarifagreement/tarif.htm).

Согласно раздела 4 «Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременной оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества» Тарифного соглашения на 2020 г., перечень санкций, применяемых к медицинским организациям по результатам контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, приведён в Приложении 19.

Структура Приложения 15 и Приложения 19 «Перечень санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, применяемые к медицинским организациям, участвующим в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования» к Тарифному соглашению на 2019 г. и Тарифному соглашению на 2020 г. соответственно, состоит из следующих установленных данных: номеров наименований нарушений, видов и размеров санкций, видов экспертиз, кодов нарушений.

При этом номера наименований нарушений полностью соответствуют кодам нарушений/дефектов, указанных в Приложении № 8 к Порядку контроля № 36.

Так, указанный в акте МЭК № 11340 от 03.07.2019 г. код нарушения - 6109 соответствует пункту/номеру нарушения - 5.2.2 Приложения 15 к Тарифному соглашению на 2019 г. и коду нарушения/дефекта - 5.2.2 Приложения № 8 к Порядку контроля № 36.

В Акте МЭК № 11341 от 03.07.2019 г. код нарушения - 6108 соответствует пункту/номеру нарушения - 5.2.1 Приложения 15 к Тарифному соглашению на 2019 год и коду нарушения/дефекта - 5.2.1 Приложения № 8 к Порядку контроля № 36.

В Акте МЭК № 30916 от 30.04.2020 г. код нарушения - 6107 соответствует пункту/номеру нарушения - 5.1.6 Приложения 15 к Тарифному соглашению на 2019 год и коду нарушения/дефекта - 5.1.6 Приложения № 8 к Порядку контроля № 36.

В Акте МЭК № № 32669 от 08.05.2020 г. код нарушения - 6107 соответствует пункту/номеру нарушения - 5.1.6 Приложения 15 к Тарифному соглашению на 2019 год и коду нарушения/дефекта - 5.1.6 Приложения № 8 к Порядку контроля № 36.

Таким образом, все выявленные нарушения, оформленные актами, содержатся как в Приложениях 15 и 19 к Тарифным соглашениям на 2019 и 2020 г. соответственно, так и в Приложении № 8 к Порядку контроля № 36.

В Приложениях 15 и 19 к Тарифным соглашениям на 2019 и 2020 гг. соответственно содержатся виды санкций и их размеры по каждому виду (наименованию) нарушений, которые и были применены к медицинской организации (истцу).

 Установленные по результатам медико-экономического контроля счетов/реестров счетов нарушения связаны с оформлением и предъявлением на оплату счетов/реестра счетов. Указанный вид нарушений является самостоятельным основанием для отклонения от оплаты оказанной медицинской помощи, в связи с чем не требуется дополнительного установления дефектов в оказании медицинской помощи, которая отклоняется от оплаты.

Согласно статье 71 Арбитражного процессуального кодекса суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств (часть 1).

Каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений (статья 65 Арбитражного процессуального кодекса).

В соответствии со статьями 8 и 9 Арбитражного процессуального кодекса судопроизводство в арбитражном суде осуществляется на основе состязательности и равноправия сторон. Лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий.

Суд не может согласиться с правовой позицией ответчика, поскольку довод ответчика о несоблюдении истцом порядка обжалования актов МЭК путём обращения в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования не обоснован.

П. 92 Порядка проведения контроля указывает на право Медицинской организации на обращение в ТФОМС с претензией. Поскольку мнение ТФОМС и СМО при проведении экспертизы в подавляющем большинстве случаев совпадают. Истец обратился непосредственно в суд.

По Акту МЭК № 11340 истец указал, что неправомерность удержания состоит в том, что медицинская организация, допустившая нарушения технического характера при выставлении счетов, должна иметь возможность доработки и перевыставления их в следующем месяце. Однако, программный комплекс в Саратовской области не дает истцу такой возможности, вследствие чего, качественная, в рамках выделенных объёмов медицинская помощь, до настоящего времени остается неоплаченной.

По акту МЭК № 11341 имело место несвоевременное внесение со стороны ответчика информации о смене застрахованным лицом полиса старого образца на новый той же страховой медицинской организации. Нарушений со стороны истца нет. 

В письменной правовой позиции истца, заявитель просит перейти к рассмотрению спора по общим правилам искового производства.

В силу статьи 227 Арбитражного процессуального кодекса суд выносит определение о рассмотрении дела по общим правилам искового производства, если в ходе рассмотрения дела в порядке упрощенного производства удовлетворено ходатайство третьего лица о вступлении в дело, принят встречный иск, либо если суд, в том числе по ходатайству одной из сторон, пришел к выводу о том, что:

1) порядок упрощённого производства может привести к разглашению государственной тайны;

2) необходимо выяснить дополнительные обстоятельства или исследовать дополнительные доказательства, а также провести осмотр и исследование доказательств по месту их нахождения, назначить экспертизу или заслушать свидетельские показания;

3) заявленное требование связано с иными требованиями, в том числе к другим лицам, или судебным актом, принятым по данному делу, могут быть нарушены права и законные интересы других лиц. 

Изучив ходатайство истца о рассмотрении дела по общим правилам искового производства, суд не усматривает оснований для его удовлетворения; суду не представлено доказательств невозможности рассмотрения спора без вызова сторон.

При вынесении резолютивной части судебного акта 26 сентября 2022 г., суд руководствовался доводами, представленными в исковом заявлении.

В связи с тем, что суд отказал в требовании истца о взыскании 9 730,8 рублей по акту медико-экономической экспертизы (акты МЭЭ) №№ 26208 и 206209 от 20.03.2017 г. (нарушения в 18 случаях по коду дефекта 5165), подлежала удовлетворению сумма основного долга в размере 333 997 (триста тридцать три тысячи девятьсот девяносто семь) рублей 50 копеек.

До изготовления мотивированного решения, от истца, 21.10.2022 г, через электронную систему подачи документов «Мой Арбитр», поступило ходатайство об исправлении арифметической ошибки. Как указал истец, при подготовке искового заявления, истцом в расчёте исковых требований и просительной части была допущена арифметическая ошибка при указании общей суммы. При этом на первом листе искового заявления указана корректная сумма. Истец просит считать правильным следующий текст: «общая задолженность ответчика перед истцом составляет: 9 730,8 руб. + 99 146,4 руб. + 22 429,8 руб. + 121 523,5 руб. + 90 947,8 руб. = 343 778,3 рублей».

В связи с указанной арифметической ошибкой истца, сумма, подлежащая взысканию составляет 334 047,5 рублей (99 146,4 руб. + 22 429,8 руб. + 121 523,5 руб. + 90 947,8 руб.).

В соответствии со статьёй 110 Арбитражного процессуального кодекса судебные расходы относятся на сторон пропорционально удовлетворённых требований.

С учётом изложенного, руководствуясь статьями 307, 309-310, 401, 421, 431, 779, 781 Гражданского кодекса, статьями 66, 71, 75, 110, 123, 148, 156, 167-170, 176, 227-229 Арбитражного процессуального кодекса, суд

Р Е Ш И Л :

1.В удовлетворении ходатайства о рассмотрении дела по общим правилам искового производства отказать. 

2.Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «КАПИТАЛ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ» (ОГРН 

<

***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью «ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА» (ОГРН 

<

***>):

сумму основного долга в размере 334 047 (триста тридцать четыре тысячи сорок семь) рублей 50 копеек;

расходы на оплату государственной пошлины в размере 9 596 (девять тысяч пятьсот девяносто шесть) рублей 46 копеек.

3.В удовлетворении остальной части исковых требований отказать. 

4.Решение может быть обжаловано в установленный законом срок.

Судья                                                                                А.Г. Алексеев