ШЕСТНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Вокзальная, 2, г. Ессентуки, Ставропольский край, 357600, http://www.16aas.arbitr.ru,

e-mail: info@16aas.arbitr.ru, тел. (87934) 6-09-16, факс: (87934) 6-09-14

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело № А22-1216/2022

г. Ессентуки

14 декабря 2022 года

Резолютивная часть постановления объявлена 07 декабря 2022 года.

Полный текст постановления изготовлен 14 декабря 2022 года.

Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего Егорченко И.Н., судей Жукова Е.В., Цигельникова И.А., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании в режиме веб-конференции апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия на решение Арбитражного суда Республики Калмыкия от 27.09.2022  по делу № А22-1216/2022, принятое по исковому заявлению Государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) о возмещении денежных средств,                  при участии в судебном заседании представителя государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» ФИО2 (доверенность от 12.10.2022), в отсутствие иных лиц, участвующих в деле, надлежащим образом извещенных о времени и месте судебного заседания, 

УСТАНОВИЛ:

Государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» (далее – ТФОМС Санкт-Петербурга, истец) обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия (далее – ТФОМС Республики Калмыкия, ответчик) о взыскании суммы задолженности в размере 2 470 231 руб. 36 коп. в возмещение средств на медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным в Республике Калмыкия.

Решением суда от 27.09.2022 исковые требования удовлетворены. Судебный акт мотивирован тем, что требования истца заявлены обоснованно и подлежат удовлетворению. 

Не согласившись с принятым судебным актом, ответчиком подана апелляционная жалоба, в которой просит решение суда отменить, принять новый судебный акт об отказе в удовлетворении исковых требований в полном объеме. Заявитель жалобы полагает, что в отсутствие у застрахованных лиц направления лечащего врача медицинской организации, к которой прикреплены для получения первичной медико-санитарной помощи, оснований для оплаты не имеется. При этом, ссылаясь на правовой подход, изложенный в определении Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 20.07.2022 по делу №А41-83071/2020.

От ТФОМС Санкт-Петербурга поступил отзыв на апелляционную жалобу, в котором просит решение суда оставить без изменения, указывая, что затраты в размере 2 470 231 руб. 36 коп. понесены ТФОМС Санкт-Петербурга за период с 2019-2021 годы, следовательно правовая позиция, изложенная в определении Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного суда Российской Федерации от 20.07.2022 по делу №А41-83071/2020 не может быть распространена на имущественные отношения сторон, сложившиеся до принятия указанного определения. 

В судебном заседании представитель ТФОМС Санкт-Петербурга поддержал доводы отзыва на апелляционную жалобу, указал, что решение суда первой инстанции вынесено с соблюдением норм действующего законодательства.    

Иные участвующие в деле лица, извещенные надлежащим образом о времени и месте судебного разбирательства, своих представителей для участия в судебном заседании не направили, в связи с чем на основании статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебное заседание проведено в их отсутствие.

Изучив материалы дела, оценив доводы апелляционной жалобы, отзыва, заслушав представителя лица, участвующего в деле, и проверив законность обжалуемого судебного акта в порядке, установленном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный апелляционный суд пришел к выводу, что решение Арбитражного суда Республики Калмыкия от 27.09.2022 по делу № А22-1216/2022 подлежит отмене, исходя из следующего.

В соответствии с требованиями действующего в сфере обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) законодательства, ТФОМС Санкт-Петербурга была оплачена специализированная медицинская помощь, оказанная в медицинских организациях сферы ОМС Санкт-Петербурга, в размере 2 470 231 руб. 36 коп. за оказание медицинских услуг лицам, застрахованным в Республике Калмыкия, с последующим выставлением счетов за оказанные медицинские услуги ТФОМС Республики Калмыкия.

ТФОМС Республики Калмыкия отказал ТФОМС Санкт-Петербурга в возмещении денежных средств по межтерриториальным расчетам за 33 случая лечения общую на сумму 2 470 231 руб. 36 коп.

Задолженность образовалась в результате неоплаты счетов в период 2019-2021 годов. 

В целях соблюдения досудебного порядка урегулирования спора истец направил ответчику претензию исх.№ 78/тф от 21.01.2022 на сумму 2 486 900 руб. 66 коп., которая была удовлетворена ответчиком частично в сумме 16 669 руб. 30 коп. за 2 случая оказания медицинской помощи в неотложной форме.

В остальной части претензия была оставлена ответчиком без удовлетворения. 

Ответчик в адрес истца направил письмо исх.№ 04-02/796 от 24.03.2022, в котором указал, что единственным основанием отказа в оплате по 33 случаям оказания специализированной медицинской помощи в плановой форме явилось отсутствие у застрахованных лиц направления лечащего врача медицинской организации, к которой прикреплены для получения первичной медико-санитарной помощи. 

Несогласие истца с позицией ответчика, явилось основанием для обращения в арбитражный суд с настоящим иском.

Суд первой инстанции, удовлетворяя требования ТФОМС Санкт-Петербурга исходил из того, что гражданин вправе самостоятельно обратиться в медицинскую организацию за оказанием первичной специализированной медико-санитарной помощи. При этом ограничений по территориальному признаку или необходимости получить направление от врача медицинской организации по месту жительства гражданина для обращения в поликлиническое подразделение медицинской организации, оказывающей специализированную медицинскую помощь, частью которой является высокотехнологичная медицинская помощь, законодательство не содержит. Это соответствует принципам доступности медицинской помощи, приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи и недопустимости отказа в оказании медицинской помощи.

Между тем, суд первой инстанции не учел следующее. 

В соответствии с пунктом 1 статьи 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования установлены статьей 4 Закона № 326-ФЗ, среди них - обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования, а также устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 3 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

Частью 1 статьи 37 Закона № 323-ФЗ установлено, что медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Из системного толкования указанных выше норм следует, что федеральный законодатель, принимая Закон № 323-ФЗ и Закон № 326-ФЗ, стремился гарантировать каждому лицу, нуждающемуся в медицинской помощи, возможность получения такой помощи, но, вместе с тем, в установленном, а не произвольном порядке, с учетом соблюдения принципов осуществления обязательного медицинского страхования, что, в свою очередь, должно гарантировать как максимальную своевременность и эффективность оказания медицинской помощи пациенту, так и учет публичных интересов, в том числе связанных с планированием, обеспечением и распределением финансирования в рамках деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования и его территориальных органов.

Так, в целях реализации указанных принципов Правительство Российской Федерации постановлением от 09.11.2018 № 1337 утвердило Правила определения численности застрахованных лиц в целях формирования бюджетов ФОМС, бюджетов субъектов Российской Федерации и бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Данные правила устанавливают методику определения численности застрахованных лиц, в том числе неработающих, в целях формирования бюджета ФОМС - федерального и территориального, из которой следует, что бюджет ФОМС формируется по территориальному признаку.

Кроме того, программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи разрабатывается и утверждается Правительством Российской Федерации (на 2022 год и на плановой период 2023 и 2024 годов такая программа утверждена постановлением Правительства Российской Федерации от 28.12.2021 № 2505).

Таким образом, реализация программы ОМС и государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи основана на финансировании из публичных средств бюджета и, в целях эффективного расходования таких средств и качественного оказания медицинской помощи, компетентные органы устанавливают правила и порядок оказания медицинской помощи.

В настоящем случае, медицинские организации г. Санкт-Петербурга оказывали специализированную медицинскую помощь в плановом порядке пациентам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в которых они проживали, при этом лица, обратившиеся в медицинские организации, не выбирали их в качестве медицинских организаций в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 № 1342н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи» (далее – Приказ № 1342н).

Однако в соответствии со статьей 32 Закона № 323-ФЗ к видам медицинской помощи относятся: 1) первичная медико-санитарная помощь; 2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; 3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; 4) паллиативная медицинская помощь.

Согласно части 4 статьи 32 Закона № 323-ФЗ формами оказания медицинской помощи являются: 1) экстренная; 2) неотложная; 3) плановая.

В соответствии с частью 6 статьи 21 Закона № 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно пункту 21 Положения № 796н выбор медицинской организации при оказании пациенту специализированной медицинской помощи в плановой форме за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает пациент, осуществляется в соответствии с Приказом № 1342н.

Согласно пункту 12 Приказа № 1342н выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи (далее - направление), выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации, принявшей заявление.

Лечащий врач - врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения (пункт 15 статьи 2 Закона № 323-ФЗ).

Порядок направления лечащим врачом застрахованных лиц в медицинские организации для оказания медицинской помощи в соответствии с единым требованиями базовой программы ОМС строго регламентирован - направление лечащего врача для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме может быть выдано только при наличии особых медицинских показаний (пункт 3 и 7 Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23.12.2020 № 1363н).

Следовательно, получение направления лечащего врача медицинской организации, выбранной застрахованным лицом в соответствии с Приказом № 1342н, является одним из обязательных условий для получения специализированной плановой медицинской помощи застрахованными лицами как по месту жительства, так и в медицинской организации за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает застрахованное лицо.

Указанный порядок позволяет обеспечивать максимально эффективное и обоснованное оказание медицинской помощи пациенту, поскольку именно врачи медицинской организации, выбранной пациентом в соответствии с Приказом № 1342н, в процессе наблюдения за пациентом и историей его болезни имеют наиболее объективное представление о его состоянии и необходимости оказания специализированной медицинской помощи в плановом порядке, в том числе и посредством направления в иную медицинскую организацию.

Соблюдение указанного порядка позволяет территориальным органам ФОМС эффективно расходовать средства на действительно необходимую медицинскую помощь, учитывать изменения в количественных показателях программы ОМС на территории субъектов Российской Федерации, планировать соответствующие обоснованные перерасчеты и выплаты.

Однако в настоящем случае указанный порядок оказания медицинской помощи медицинскими организациями г. Санкт-Петербурга соблюден не был.

Следовательно, учитывая указанное выше нормативное регулирование, вопреки доводам истца, оплата за счет средств ОМС плановой специализированной медицинской помощи при самостоятельном обращении лица в медицинское учреждение невозможна. Такая оплата возможна в случае самостоятельного обращения пациента в медицинскую организацию исключительно при оказании специализированной медицинской помощи, как было указано выше, в экстренной и неотложной форме. В соответствии с пунктом 13 Положения № 796н для получения специализированной медицинской помощи в экстренной или неотложной форме пациент самостоятельно обращается в медицинскую организацию или доставляется выездной бригадой скорой медицинской помощи в соответствии с Правилами осуществления медицинской эвакуации при оказании скорой медицинской помощи.

Указанный правовой подход изложен в определении Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 20.07.2022 №А41-83071/2020.

Учитывая изложенное, у суда первой инстанции отсутствовали основания для удовлетворения исковых требований ТФОМС Санкт-Петербурга.

Таким образом, решение суда первой инстанции, подлежит отмене на основании пунктов 4 части 1 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в связи с неправильным применением норм материального права, а апелляционная жалоба ТФОМС Республики Калмыкия – удовлетворению.

Вопреки доводам истца о том, что затраты в размере 2 470 231 руб. 36 коп. понесены ТФОМС Санкт-Петербурга за период с 2019-2021 годы, следовательно правовая позиция, изложенная в определении Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 20.07.2022 по делу №А41-83071/2020 не может быть распространена на имущественные отношения сторон, сложившиеся до принятия указанного определения подлежит отклонению, поскольку правовой подход, изложенный в определении Верховного Суда Российской Федерации по конкретному делу применим при рассмотрении споров со схожими фактическими обстоятельствами, независимо от периода возникновения обязательств.  

Нарушений норм процессуального права, являющихся в соответствии с частью 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для отмены судебного акта в любом случае, апелляционным судом не установлено.

Руководствуясь статьями 266, 268, 269, 270, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Республики Калмыкия от 27.09.2022 по делу № А22-1216/2022 отменить, принять по делу новый судебный акт.

В удовлетворении требований Государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» отказать.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в двухмесячный срок через арбитражный суд первой инстанции. 

ПредседательствующийИ.Н. Егорченко

СудьиЕ.В. Жуков 

И.А. Цигельников