АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  КАМЧАТСКОГО КРАЯ

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А24-1804/2021

г. Петропавловск-Камчатский

09 июля 2021 года

Резолютивная часть решения объявлена 08 июля 2021 года.

Полный текст решения изготовлен 09 июля 2021 года.

Арбитражный суд Камчатского края в составе судьи Копыловой А.А., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело 

по заявлению

акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

о признании недействительным акта Территориального фонда обязательного медицинского страхования Камчатского края (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) от 15.02.2021 внеплановой проверки соблюдения порядка организации и проведения контроля объемов, сроков качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией;

о признании недействительным требования Территориального фонда обязательного медицинского страхования Камчатского края от 26.02.2021 № 1 (с уточнениями от 22.03.2021, от 25.03.2021) о применении финансовых санкций к страховой медицинской организации за нарушение договорных обязательств

 

при участии:

от заявителя:

ФИО2 – представитель по доверенности                     № Д-55/2021 от 01.01.2021(сроком по 31.12.2021), 

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Камчатского края:

ФИО3 – представитель по доверенности           № 7-7 от 27.01.2021(сроком до 31.12.2021), 

установил:

акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) (далее – заявитель, Общество) обратилось в суд с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Камчатского края (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) (далее – заинтересованное лицо, Фонд) о признании недействительными акта от 15.02.2021 внеплановой проверки соблюдения порядка организации и проведения контроля объемов, сроков качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией (далее – акт), требования от 26.02.2021 № 1 (с уточнениями от 22.03.2021, от 25.03.2021) о применении финансовых санкций к страховой медицинской организации за нарушение договорных обязательств.

Представитель заявителя требования поддержал по основаниям, изложенным в заявлении и письменных дополнениях к нему. Поддержал ходатайство о снижении размера штрафных санкций, уточнив, что не ссылается на статью 333 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Представитель Фонда требования не признал по основаниям, изложенным в отзыве и письменным дополнениям к нему.

Заслушав пояснения представителей лиц, участвующих в деле, исследовав материалы дела, оценив представленные доказательства в соответствии со статьей 71 АПК РФ, арбитражный суд установил следующее. 

Приказом Фонда от 12.01.2021 № 01-р в связи с поступлением обращений от медицинских организаций назначено проведение внеплановой проверки Камчатского филиала Общества (далее – Филиал). 

Согласно программе внеплановой проверки деятельности Филиала, в перечень вопросов, подлежащих проверке, входят: обоснованность проведения медико-экономических экспертиз (далее – МЭЭ), экспертиз качества оказания медицинской помощи (далее – ЭКМП) Филиалом в период с 03.04.2020 по 31.12.2020 (пункт 1); соблюдение порядка организации МЭЭ, ЭКМП, обоснованность применения отдельных санкций к медицинским организациям (пункт 2); другие  вопросы, связанные с темой проверки (пункт 3).

По результатом проведенной проверки, 15.02.2021 Фондом составлен  акт, из которого следует, что в нарушение подпункта «з» пункта 1 постановления Правительства РФ от 03.04.2020 № 432 Филиалом проведены ЭКМП в следующих медицинских организациях: ГБУЗ КК «Карагинская районная больница», ГБУЗ КК «Корякская окружная больница», ГБУЗ КК «Петропавловск-Камчатская городская больница № 1», ГБУЗ КК «Никольская районная больница», ГБУЗ КК «Петропавловск-Камчатская городская поликлиника № 1», ГБУЗ КК «Ключевская районная больница», ГБУЗ КК «Петропавловск-Камчатская городская больница               № 2».

Кроме того, проверкой установлено несоответствие профилей оказания медицинской помощи застрахованным лицам профилю врача-эксперта, проводившего ЭКМП, а именно: 1) ГБУЗ КК «Карагинская районная больница»: в реестр счетов, включен страховой случай лечения застрахованного лица с диагнозом МКБ: 163.5 «Инфаркт мозга», по профилю оказания медицинской помощи «терапия». Согласно клиническим рекомендациям данное МКБ относится к порядку оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «нейрохирургия», соответственно, по мнению Фонда, качество оказания медицинской помощи по данному МКБ: 163.5 должен оценивать эксперт качества медицинской помощи по профилю «нейрохирургия». Вместе с тем, для проведения ЭКМП по нейрохирургическому профилю Филиалом в качестве эксперта привлечен эксперт качества оказания медицинской помощи по специальности «терапия» – ФИО4 (Акт ЭКМП №  41756/Д-1 от 04.09.2020); 2) ГБУЗ КК «Корякская окружная больница»: в реестр счетов, включен страховой случай лечения застрахованного лица с диагнозом МКБ: 164 Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт, условия оказания медицинской помощи в реестре счетов указаны как «скорая медицинская помощь». Данное МКБ относится к порядку оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «нейрохирургия». Для проведения ЭКМП по профилю «нейрохирургиия», Филиалом в качестве эксперта определен эксперт качества оказания медицинской помощи по специальности «скорая медицинская помощь» Духовный А.Л. (Акт ЭКМП № 43341/Д-1 от 06.10.2020); 3) ГБУЗ КК «Никольская районная больница»: для проведения ЭКМП по теме «Непрофильная госпитализация пациентов с ОНМК» (Акты № 43228/Д-1, № 43228/Д-2 от 28.09.2020) по страховым случаям с диагнозами: МКБ: 163.3 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом мозговых артерий, которое в соответствии с клиническим рекомендациям относится к порядку оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «нейрохирургия», соответственно качество оказания медицинской помощи по данному МКБ: 163.3 должен оценивать эксперт качества медицинской помощи по профилю «нейрохирургия»; МКБ: G45.0 Синдром вертебробазилярной артериальной системы, которое согласно справочной информации: «Стандарты и порядки оказания медицинской помощи. клинические рекомендации» – (G00-G99) относятся к болезням нервной системы, соответственно качество оказания медицинской помощи по данному МКБ: G 45,0 должен оценивать эксперт качества медицинской помощи по профилю «неврология», Филиалом в качестве эксперта определен врач-эксперт по специальности терапия – ФИО4, которая не имеет действующего сертификата по специализациям нейрохирургического профиля и заболеваниям нервной системы; 

4) ГБУЗ КК «Петропавловск-Камчатская городская больница № 2»: для проведения тематических ЭКМП по теме «Оказание медицинской помощи пациентам с ОНМК, в том числе с контролем соблюдения порядка маршрутизации» (Акты № 43217/Д-1 от 02.10.2020; № 43217/Д-2 от 02.10.2020 и № 43217/Д-З от 02.10.2020) по страховым случаям с диагнозами: 163.9 Инфаркт мозга неуточненный. МКБ: G45.0 Синдром вертебробазилярной артериальной системы. МКБ: G45.8 Другие транзиторные церебральные ишемические атаки и связанные с ними синдромы по (неврологическому) профилю Филиалом в качестве эксперта определен врач-эксперт по специальности «терапия»               ФИО4, не имеющая действующего сертификата по специальности «неврология». Для проведения тематических ЭКМП по теме «Непрофильная госпитализация пациентов с ОНМК и ОКС» (Акты № 42834/Д-1 от 11.09.2020,              № 42834/Д-2 от 11.09.2020 и 42833/Д-1 от 11.09.2020) по страховым случаям с диагнозами МКБ: 163.5 Инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом мозговых артерий; МКБ: 164 Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт, которые согласно клиническим рекомендациям относится к порядку оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «нейрохирургия», соответственно качество оказания медицинской помощи по данному МКБ: 163.5, 164 должен оценивать эксперт качества медицинской помощи по профилю «нейрохирургия», Филиалом в качестве эксперта определен врач-эксперт по специальности «терапия» ФИО5

В пункте 1 раздела «требования по проверке» акта проверки от 15.02.2021 Фонд признал экспертизы качества медицинской помощи, оформленные актами ЭКМП: Акт ЭКМП № 41756/Д-1 от 04.09.2020, Акт ЭКМП  № 41755/Д-1 от 04.09.2020, Акт ЭКМП № 41755/Д-2 от 04.09.2020;

- ГБУЗ КК «Корякская окружная больница»: Акт ЭКМП № 42812/Д-1 от 04.09.2020, Акт ЭКМП № 42813/Д-1 от 07.09.2020, Акт ЭКМП № 42814/Д-1 от 07.09.2020, Акт ЭКМП № 42814/Д-2 от 07.09.2020, Акт ЭКМП № 43341/Д-1 от 06.10.2020;

-ГБУЗ КК «Петропавловск-Камчатская городская больница №1»: АктЭКМП № 43087/Д-1 от 08.12.2020, Акт ЭКМП № 43087/Д-2 от 08.12.2020, АктЭКМП № 43087/Д-З от 08.12.2020, Акт ЭКМП № 43087/Д-4 от 08.12.2020, АктЭКМП № 41681/Д-1 от 09.09.2020, Акт ЭКМП № 42246/Д-1 от 22.09.2020;

- ГБУЗ КК «Никольская районная больница»: Акт ЭКМП № 43228/Д-1 от 28.09.2020, Акт ЭКМП № 43228/Д-2 от 28.09.2020;

- ГБУЗ КК» Петропавловск-Камчатская городская поликлиника № 1» Акт ЭКМП № 43359 от 14.10.2020;

-ГБУЗ КК «Ключевская районная больница»: Акт ЭКМП № 42834/Д-1 от11.09.2020, Акт ЭКМП № 42834/Д-2 от 11.09.2020, Акт ЭКМП № 42833/Д-1 от11.09.2020, Акт ЭКМП № 43219/Д-1 от 02.10.2020, Акт ЭКМП № 43219/Д-3 от02.10.2020, Акты ЭКМП № 43219 от 02.10.2020 (2 случая), Акт ЭКМП                            № 43218/Д-1 от 06.10.2020, Акт ЭКМП № 43218/Д-2 от 06.10.2020, Акт ЭКМП№ 43217/Д-1 от 02.10.2020, Акт ЭКМП № 43217/Д-2 от 02.10.2020, Акт ЭКМП№ 43217/Д-З от 02.10.2020;

-ГБУЗ КК «Петропавловск-Камчатская городская больница № 2»: АктЭКМП № 43088/Д-1 от 14.09.2020, Акт ЭКМП № 42247/Д-1 от 18.08.2020, АктЭКМП № 42238/Д-1 от 09,09.2020, Акт ЭКМП № 42238/Д-2 от 09.09.2020, АктЭКМП № 42238/Д-3 от 09.09.2020, Акт ЭКМП № 42238/Д-4 от 09.09.2020недействительными, с указанием Филиалу аннулировать итоги экспертиз качества медицинской помощи и информировать медицинские организации о результатах мероприятий по устранению нарушений. 

За нарушения договорных обязательств, выявленных в ходе проверки, Фонд применил к Филиалу финансовые санкции в соответствии с пунктами 11.4, 11.5 приложения № 3 к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 28.12.2018 № 1 «Перечень санкций за нарушение договорных обязательств по настоящему договору» в общей сумме 9 279 242,21 рубля (пункт 2 раздела «требования по проверке» акта проверки от 15.02.2021).

26.02.2021 Фондом выставлено требование № 1, согласно которому Филиал  обязан уплатить в течение десяти рабочих дней с даты предъявления настоящего требования за счет собственных средств штраф в сумме 9 279 242, 21 рубля. 

В пункте 3 данного требования перечислены акты ЭКМП, признанные Фондом недействительным, Филиалу указано аннулировать итоги экспертиз качества медицинской помощи и информировать медицинские организации о результатах мероприятий по устранению нарушений.

В последующем в пункт 2 «Требования проверки» акта от 15.02.2021 внесены изменения, а именно слова «в общей сумме 9 279 242, 21 рубля» заменены словами «в общей сумме 4 797 373, 94 рубля», в пункте 1 Требования № 1 от 26.02.2021 № 3-42 слова «уплатить за счет собственных средств штраф в сумме 9 279 242, 21 рубля», заменены словами «уплатить за счет собственных средств штраф в сумме 4 797 373, 94 рубля», о чем свидетельствует письмо Фонда от 25.03.2021 № 3-69.

Не согласившись с актом проверки от 15.02.2021 и требованием от 26.02.2021  № 1 (в редакции уточнений) Общество обратилось с настоящим заявлением в суд.

В соответствии с частью 1 статьи 198, частью 4 статьи 200 АПК РФ и пунктом 6 постановления Пленумов Верховного Суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 № 6/8 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» для удовлетворения требований о признании недействительными ненормативных правовых актов и незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления необходимо наличие двух условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту, а также нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской деятельности.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010           № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), который,  в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В соответствии с частями 7, 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией. Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Права и обязанности страховых медицинских организаций, в силу статьи 19 Закона № 326-ФЗ, определяются в соответствии с договорами, предусмотренными статьями 38 и 39 настоящего Федерального закона.

В соответствии с пунктом 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

Исходя из части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с Порядком, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 (далее – Порядок № 36) (действующий в спорный период времени).

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется, в частности путем проведения экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 7 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, пункта 104 Порядка                № 36 ЭКМП осуществляет эксперт качества медицинской помощи, являющийся врачом-специалистом, имеющим высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее десяти лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи. Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи по специальности в соответствии со свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста.

В соответствии с пунктом 33 Порядка № 36 экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в виде: 1) целевой экспертизы качества медицинской помощи; 2) плановой экспертизы качества медицинской помощи.

Постановлением Правительства РФ от 03.04.2020 № 432 установлены особенности реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией – «особые условия».

В соответствии с подпунктом «з» пункта 1 постановления Правительства РФ от 03.04.2020 № 432 в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией, со дня установления решением высшего должностного лица субъекта Российской Федерации (руководителя высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации) на территории субъекта Российской Федерации ограничительных мер по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения в связи с распространением новой коронавирусной инфекции (COVID-19) и до дня их отмены: приостанавливается проведение страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами обязательного медицинского страхования плановых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи, за исключением медико-экономических экспертиз медицинской помощи при онкологических заболеваниях, остром нарушении мозгового кровообращения, остром коронарном синдроме, а также медико-экономических экспертиз по обращениям застрахованных лиц. Медицинские организации вправе принять решение о предоставлении медицинской документации, необходимой для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в страховую медицинскую организацию.

Распоряжением  Губернатора Камчатского края от 12.03.2020 № 267-Р на территории Камчатского края с 18 марта 2020 года введен режим повышенной готовности для органов управления и сил Камчатской территориальной подсистемы предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций единой государственной системы предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций.

Постановлением Губернатора Камчатского края от 10.04.2020 № 50 ограничительные мероприятия сохранены до 04.07.2021. 

Таким образом, в спорный период времени проведение страховыми медицинскими организациями ЭКМП на территории Камчатского края было приостановлено.

Проведение территориальным фондом проверок и ревизий при осуществлении контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями предусмотрено пунктом 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ.

Аналогичные полномочия закреплены в подпункте 12 пункта 8 Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования Камчатского края, утвержденного постановлением Правительства Камчатского края от 30.01.2012 № 78-П.

Проведение проверок медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования, осуществляется территориальными фондами в порядке, установленном Положением о контроле за деятельностью медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденном приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16.04.2012 № 73 (далее – Положение № 73) (действующего в рассматриваемый период времени), которое разработано в соответствии с Законом № 326-ФЗ в целях нормативного и методического обеспечения деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования по осуществлению контроля за деятельностью страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями, путем проведения проверок и ревизий (пункт 1 Положения № 73).

Пункт 3 Положения № 73 устанавливает, что проверки проводятся работниками контрольно-ревизионных подразделений территориального фонда и (или) иных структурных подразделений территориального фонда с целью предупреждения и выявления нарушений норм, установленных Законом  № 326-ФЗ, другими федеральными законами и принимаемыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, законами и иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации.

Территориальным фондом могут быть проведены внеплановые проверки. Внеплановые проверки проводятся по решению директора территориального фонда на основании представлений контрольных органов, обращений в адрес территориального фонда органов государственной власти субъекта Российской Федерации, Федерального фонда обязательного медицинского страхования, обращений, жалоб и заявлений граждан, в связи с истечением срока исполнения страховой медицинской организацией требований территориального фонда об устранении нарушений и недостатков, и (или) возврате (возмещении) средств, и (или) уплате штрафов (пеней), проведением Федеральным фондом проверок соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании на территории субъекта Российской Федерации и использования средств обязательного медицинского страхования участниками обязательного медицинского страхования, в случае прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, в том числе в связи с приостановлением или прекращением действия лицензии, ликвидации страховой медицинской организации, в связи с обращением страховой медицинской организации в территориальный фонд с заявкой на предоставление недостающих средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и других необходимых случаях (пункт 5 Положения № 73).

Указанный перечень оснований для проведения территориальными фондами внеплановых тематических проверок не является исчерпывающим.

В соответствии с пунктом 21 указанного Положения по результатам проверки составляется акт проверки.

При несогласии с актом проверки (или отдельными его положениями) подписывающий его руководитель страховой медицинской организации (лицо, его замещающее) (руководитель филиала страховой медицинской организации (лицо, его замещающее)) вносит запись, что акт подписывается с возражениями, которые прикладываются к акту проверки или направляются в территориальный фонд не позднее 5 (пяти) рабочих дней со дня получения акта проверки. Письменные возражения страховой медицинской организации на акт проверки приобщаются к материалам проверки (пункт 22 Положения № 73).

В силу пункта 25 Положения № 73 при наличии письменных возражений на акт проверки в срок не позднее 5 (пяти) рабочих дней со дня их получения территориальный фонд направляет руководителю страховой медицинской организации (руководителю филиала страховой медицинской организации) письменное сообщение о результатах рассмотрения возражений на акт проверки, подготовленное структурным подразделением территориального фонда, ответственным за организацию проведения конкретной проверки, подписанное директором (заместителем директора) территориального фонда, с указанием оснований, по которым возражения признаются необоснованными, или о признании обоснованными возражений (обоснованными частично возражений) страховой медицинской организации.

В случае несогласия с результатом рассмотрения территориальным фондом письменных возражений на акт проверки страховая медицинская организация (филиал страховой медицинской организации) вправе обжаловать данное решение в досудебном и (или) судебном порядке.

Как следует из материалов дела, 28.12.2018 между Фондом и заявителем заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 1 (далее – договор) по условиям которого Фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно пункту 2.23 договора страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда от 01.12.2010 № 230 и предоставлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля, а также выполнять иные обязанности предусмотренные Федеральным законом и настоящим договором (пункт 2.31 договора)

В пункте 9 договора указано, что при выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению № 3 к договору.

Приложение № 3 к договору содержит перечень санкций за нарушение договорных обязательств. 

В соответствии с пунктом 11.4 указанного приложения нарушение в виде проведения экспертизы качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам её осуществляющим, проведение экспертизы качества специалистом-экспертом, экспертом качества не включенным в реестр экспертов влечет штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период в котором допущены нарушения. 

Пункт 11.5 приложения № 3 к договору устанавливает санкцию в виде штрафа в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условии предоставления медицинской помощи в случае необоснованного снятия с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования.

Материалами дела подтверждается то обстоятельство, что в период с сентября по декабрь 2020 года Обществом в нарушение подпункта «з» пункта 1 постановления Правительства РФ от 03.04.2020 № 432 проведены ЭКМП в следующих медицинских организациях: ГБУЗ КК «Карагинская районная больница», ГБУЗ КК «Корякская окружная больница», ГБУЗ КК «Никольская районная больница», ГБУЗ КК Петропавловск-Камчатская городская поликлиника № 1, ГБУЗ КК «Ключевская районная больница», ГБУЗ КК «Петропавловск-Камчатская городская больница № 2». 

Проведение ЭКМП в период действующего запрета повлекло необоснованное снятие Филиалом с указанных медицинских организаций денежных средств в размере 1 139 661,80 рубля и начисление штрафных санкций в размере 275 461,05 рубля на основании актов, составленных по результатам проведенных ЭКМП.

Из оспариваемых акта и требования Фонда усматривается, что заявитель за допущенное нарушение привлечен к ответственности в соответствии с пунктом 11.5 приложения № 3 к договору в виде штрафа в размере 100% от необоснованного снятия с медицинских организаций денежных средств в сумме 1 415 122,85 рубля.

Вместе с тем, пункт 11.5 приложения № 3 к договору устанавливает расчет штрафа в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций.

В рассматриваемом случае, размер штрафных санкций примененных Филиалом к медицинским организациям составляет 275 461,05 рубля.

Указанное обстоятельство подтверждается материалами дела и Фондом не оспорено.

В связи с чем, суд принял довод Филиала о том, что расчет штрафа по пункту 11.5 приложения № 3 к договору произведен Фондом неверно. 

Санкция по указанному пункту приложения № 3 к договору, исходя из его буквального толкования, составляет 275 461,05 рубля.

При таких обстоятельствах, оспариваемый акт и требование (с учетом уточнений) в части взыскания с Филиала штрафа по пункту 11.5 приложения № 3 к договору в размере превышающем 275 461,05 рубля являются недействительными, нарушающими права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и экономической деятельности. 

Суд признал, что требования Фонда, изложенные в пункте 1 «Требования по проверки» акта от 15.02.2021, в пункте 3 требования от 26.02.2021 № 1 не являются санкцией, не противоречат пункту 21.3 Положения № 73, в связи с чем, отклонил довод заявителя о том, что Фонд не вправе признавать акты ЭКМП недействительными и аннулировать их итоги.

Суд не принимает довод заявителя о том, что Филиал не подлежит привлечению к ответственности по пункту 11.4 приложения № 3 к договору, поскольку профиль эксперта ФИО4, проводившей ЭКМП, соответствовал профилю оказания медицинской помощи застрахованному лицу, по следующим основаниям.

Исходя из положений части 7 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, пункта 104 Порядка                № 36 эксперт качества медицинской помощи проводит соответствующую экспертизу по своей основной медицинской специальности, в соответствии со свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста.

Согласно Номенклатуре специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование, утвержденной Приказом Минздрава России от 07.10.2015 № 700н, «Нейрохирургия» (пункт 36) и  «Неврология» (пункт 35) являются отдельными, самостоятельными специальностями.

В соответствии с приказом Минздрава России от 08.10.2015 № 707н «Об утверждении Квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки» по специальности «Нейрохирургия» установлен уровень профессионального образования по основной медицинской специальности: подготовка в ординатуре по специальности «Нейрохирургия»; по специальности «Неврология» установлен уровень профессионального образования по основной медицинской специальности: подготовка в интернатуре/ординатуре по специальности «Неврология».

Из приведенных положений следует, что экспертизу качества медицинской помощи по случаю оказания медицинской помощи по профилю «Нейрохирургия», «Неврология» может проводить эксперт качества медицинской помощи по основной медицинской специальности «Нейрохирургия», «Неврология» соответственно, включенный в реестр экспертов качества медицинской помощи.

Только при привлечении в качестве эксперта специалиста соответствующего профиля экспертное заключение эксперта качества медицинской помощи будет точно отражать правильность проводимых врачебных мероприятий.

Материалами дела  подтверждается и не оспаривается заявителем, что для проведения спорных ЭКМП Филиалом в качестве эксперта качества медицинской помощи привлечена в том числе ФИО4 – врач-эксперт по специальности «терапия».

Экспертом ФИО4 проведены ЭКМП застрахованным лицам с заболеваниями (состояниями) по профилю, относящемуся к нейрохирургии:

-акт ЭКМП № 41756/Д-1 от 04.09.2020 (ГБУЗ КК «Карагинскаярайонная больница», диагноз по МКБ (международная квалификацияболезней) 163.5 - инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом мозговых артерий);

- акт ЭКМП № 43228/Д-1 от 28.09.2020 (ГБУЗ КК «Никольская районная больница», диагноз по МКБ (международная квалификация болезней) 163.3 - инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом мозговых артерий,);

- акт ЭКМП № 42834/Д-1 от 11.09.2020 (ГБУЗ КК «Ключевская районная больница», диагноз по МКБ (международная квалификация болезней) 163.5- инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом мозговых артерий);

- акт ЭКМП № 42834/Д-2 от 11.09.2020 (ГБУЗ КК «Ключевская районная больница», диагноз по МКБ (международная квалификация болезней) 163.5 -инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом мозговых артерий);

- акт ЭКМП № 42833/Д-1 от 11.09.2020 (ГБУЗ КК «Ключевская районная больница», диагноз по МКБ (международная квалификация болезней) 164 - инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт);

2) по профилю, относящемуся к неврологии:

- акт ЭКМП № 43228/Д-2 от 28.09.2020 (ГБУЗ КК «Никольская районная больница», диагноз по МКБ (международная квалификация болезней) 045.0 - синдром вертебробазилярной артериальной системы);

- акт ЭКМП № 43217/Д-1 от 02.10.2020 (ГБУЗ КК «Ключевская районная больница», диагноз по МКБ (международная квалификация болезней) 163.9 - инфаркт мозга неуточненный);

- акт ЭКМП № 43217/Д-2 от 02.10.2020 (ГБУЗ КК «Ключевская районная больница», диагноз по МКБ (международная квалификация болезней) 045.0 - синдром вертебробазилярной артериальной системы,);

- акт ЭКМП № 43217/Д-3 от 02.10.2020 (ГБУЗ КК «Ключевская районная больница», диагноз по МКБ (международная квалификация болезней) 045.8- другие транзиторные церебральные ишемические атаки и связанные с ними синдромы).

Учитывая, что проведение вышеуказанных ЭКМП фактически осуществлено экспертом, основная медицинская специальность которого («Терапия») не соответствует профилям оказания медицинской помощи застрахованным лицам – «Нейрохирургия», «Неврология», суд признал правильным применение к Филиалу санкции по пункту 11.4 Приложения № 3 к договору.

Ссылка заявителя на то, что медицинская помощь оказана застрахованному лицу по профилю «Терапия» на терапевтической койке врачом терапевтом правового значения не имеет, поскольку специальность лечащего врача, так же как и привлеченного Фондом эксперта, не соответствовала профилю оказания медицинской помощи застрахованному лицу.

Из представленного расчета видно, что штраф по пункту 11.4 приложения           № 3 к договору исчислен Фондом с учетом периодов, в которых допущены нарушения при проведении ЭКМП в ГБУЗ КК «Карагинская районная больница», ГБУЗ КК «Никольская районная больница», ГБУЗ КК «Ключевская районная больница».

Поскольку санкция, установленная пунктом 11.4 приложения № 3 к договору, предусмотрена за нарушение договорных обязательств применительно к каждому случаю проведения ЭКМП с нарушением требований к специалистам, суд признал, что расчет санкций произведен Фондом верно.

На основании изложенного суд признал, что Фонд правомерно привлек Филиал к ответственности на основании пунктов 11.4, 11.5 приложения № 3 к договору в виде штрафа в размере 3 657 712, 14 рубля.

Довод заявителя о том, что Фонд неправомерно назначил проведение проверки на основании обращений медицинских организаций является необоснованным, поскольку пункт 5 Положения № 73 не содержит исчерпывающий перечень оснований для проведения территориальными фондами внеплановых тематических проверок. Запрет на проведение внеплановых проверок в случае обращений, жалоб и заявлений медицинских организаций действующим законодательством не установлен.

Суд отклоняет довод заявителя о недействительности оспариваемых актов, в связи с не проведением Фондом в ходе проверки реэкспертиз по следующим основаниям.

Исходя из пункта 56 Порядка № 36 задачами реэкспертизы являются: проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи; контроль деятельности специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи.

При этом ни Закон № 326-ФЗ, ни Положение № 73 не возлагают на Фонд при проведении внеплановой проверки в обязательном порядке организовать проведение реэкспертизы.

Учитывая, что Фондом в ходе внеплановой проверки выявлены нарушения подпункта «з» пункта 1 постановления Правительства РФ от 03.04.2020 № 432, а также несоответствия профилей оказания медицинской помощи застрахованному лицу профилю врача-эксперта, проводившего ЭКМП, суд принимает доводы Фонда об отсутствии достаточных оснований для проведения реэкспертиз.

Довод заявителя о нарушении Фондом пункта 63 Порядка № 36, что повлекло нарушение его права участвовать в рассмотрении протокола разногласий до вынесения Фондом итогового решения о наложении на страховую организацию штрафных санкции, подлежит отклонению по следующим основаниям.

Положение № 73 и Порядок № 36 устанавливают различное оформление результатов проведенной проверки, различный порядок рассмотрения разногласий по результатам проверки.

В соответствии с приказом Фонда от 12.01.2021 № 01-р внеплановая проверка проводилась в соответствии с пунктом 5 части 2 приложения 1 Положения № 73, не устанавливающего рассмотрение акта с протоколом разногласий с привлечением страховой медицинской организации.

То обстоятельство, что пункт 63 Порядка № 36, в отличие от Положения              № 73, предусматривает возможность  рассмотрения  акта с протоколом разногласий с привлечением страховой медицинской организации и медицинской организаций, не является основанием полагать Общество лишенным права оспорить результаты проверки.

Согласно определению Конституционного Суда Российской Федерации от 04.12.2003 № 418-ОК к решениям относятся акты органов государственной власти, органов местного самоуправления, их должностных лиц, государственных, муниципальных служащих и приравненных к ним лиц, принятые единолично или коллегиально, содержащие властное волеизъявление, порождающее правовые последствия для конкретных граждан и организаций.

Акт проверки ТФОМС – это документ, который подписывается должностными лицами от имени контролирующего органа, носит властно-распорядительный характер и является основанием для выставления требования, то есть является ненормативным правовым актом, который может быть обжалован заинтересованным лицом в арбитражном суде в порядке, установленном главой 24 АПК РФ.

В рассматриваемом случае заявитель воспользовался таким правом, обратившись с настоящим заявлением в суд.

На основании изложенного суд признал, что проверка проведена Фондом в пределах его полномочий с соблюдением  Положения № 73.

Ссылка заявителя на письмо Фонда от 21.04.2020 № 3-0127 необоснованна, поскольку письма не являются нормативными правовыми актами, вследствие чего не могут быть общеобязательными. 

При этом суд учитывает то обстоятельство, что письмом от 28.08.2020 № 3-0208 Фонд, со ссылкой на постановление Правительства РФ от 03.04.2020 № 432, довел до сведения Филиала позицию о приостановлении ЭКМП до дня отмены ограничительных мер по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения в связи с распространением новой коронавирусной инфекции. Указанное письмо получено Филиалом 01.09.2020.

Вместе с тем, спорные ЭКМП проведены Филиалом после получения письма Фонда от 28.08.2020 № 3-0208.

Таким образом, ссылка заявителя на то обстоятельство, что письмо Фонда от 21.04.2020 № 3-0127 повлекло проведение спорных ЭКМП материалами дела не подтверждается.

В связи с чем, довод заявителя о недопустимости применения штрафных санкций за исполнение разъяснений Фонда подлежит отклонению.

Рассмотрев заявление Филиала о снижении штрафных санкций, суд установил следующее.

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, приведенной в постановлении от 24.06.2009 № 11-П, в силу статей 17 (часть 3) и 55 (часть 3) Конституции Российской Федерации исходящее из принципа справедливости конституционное требование соразмерности установления правовой ответственности предполагает в качестве общего правила ее дифференциацию в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию при применении взыскания.

Конституционный Суд Российской Федерации в постановлении от 19.01.2016 № 2-П указал, что в соответствии с правовыми позициями Конституционного Суда Российской Федерации, выраженными в постановлении от 25.02.2014 № 4-П, и учитывая особую роль суда как независимого и беспристрастного арбитра и вместе с тем наиболее компетентного в сфере определения правовой справедливости органа государственной власти, впредь до внесения в правовое регулирование надлежащих изменений принятие решения об учете смягчающих ответственность обстоятельств при применении санкций, предусмотренных Федеральным законом «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования» за нарушение положений законодательства Российской Федерации о страховых взносах, допускается только в исключительных случаях и только в судебном порядке: если санкция была применена должностным лицом фонда, суд (безотносительно к законодательному регулированию пределов его полномочий при судебном обжаловании решений о применении мер ответственности), рассмотрев соответствующее заявление привлекаемого к ответственности лица, не лишен возможности снизить размер ранее назначенного ему штрафа.

Аналогичные правовые позиции изложены в постановлении Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 14.02.2012 № 14379/11, а также в определении Верховного Суда Российской Федерации от 17.08.2015                  № 304-КГ15-8954.

При назначении наказания судом могут быть учтены установленные на основании представленных в материалы дела доказательств факты, характеризующие обстоятельства совершения правонарушения и отношение привлекаемого к ответственности лица к совершенному правонарушению, и позволяющие индивидуализировать назначаемое наказание, соответствующее совершенному правонарушению.

Учитывая статус заявителя, социально значимый вид деятельности, обстоятельства выявленных нарушений, а также правовые позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенные в постановлениях от 24.06.2009 № 11-П, от 15.07.1999 № 11-П, от 25.02.2014 № 4-П, определении от 21.12.2000 № 263-О, о том, что санкции штрафного характера должны отвечать требованиям справедливости и соразмерности, суд признал возможным снизить размер штрафа по пункту 11.4 приложения № 3 к договору до 1 691 125 рублей, по пункту 11.5 приложения № 3 к договору до 27 546 рублей.

На основании изложенного, суд признал недействительными акт и требование Фонда в части требования об уплате штрафа в размере, превышающем 1 718 671 рубль.

Государственная пошлина по заявленным требованиям составляет                   3 000 рублей и в соответствии с частью 1 статьи 110 АПК РФ относится на Фонд. 

Руководствуясь статьями 167–171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

решил:

акт от 15.02.2021, требование от 26.02.2021 № 1 (с уточнениями от 22.03.2021, от 25.03.2021) Территориального фонда обязательного медицинского страхования Камчатского края (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) признать недействительными в части требования уплаты штрафа в размере, превышающем 1 718 671 рубль.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Камчатского края (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в пользу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) судебные расходы в размере 3 000 рублей.

Решение может быть обжаловано в  Пятый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Камчатского края в срок, не превышающий одного месяца со дня принятия решения, а также в Арбитражный суд Дальневосточного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу.

Судья                     А.А. Копылова