АРБИТРАЖНЫЙ СУД Самарской области

443045, г.Самара, ул. Авроры,148, тел. (846-2) 226-55-25

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

Дело №

А55-32212/2024

20 декабря 2024 года

г.Самара

 Резолютивная часть    объявлена 12 декабря 2024 года 

Решение в полном объеме изготовлено 20 декабря 2024 года 

Арбитражный суд Самарской области в составе судьи Лукина А.Г.

при ведении протокола судебного заседания секретарем Касимовым Э.Р.,

 рассмотрев 12.12.2024 в судебном заседании, в котором была оглашена резолютивная часть решения, дело по иску

Государственного Учреждения "Территориальный Фонд Обязательного Медицинского Страхования Санкт-Петербурга" 

к Территориальному Фонду Обязательного Медицинского Страхования Самарской Области 

о взыскании 

третьи лица: 

1. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования

2. Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации;

3. Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

при участии в заседании представителей:

от истца - ФИО1, Доверенность 20 от 02.05.2024 (онлайн-участие)

от ответчика – ФИО2, доверенность от 09.01.2024

от третьих лиц – 1. ФИО3, Доверенность 10-80-1-01/вн-4 от 16.01.2024 (онлайн-участие) 2. не явился, извещен 3. не явился, извещен

УСТАНОВИЛ:

Государственное Учреждение "Территориальный Фонд Обязательного Медицинского Страхования Санкт-Петербурга" (далее - истец) обратилось в арбитражный суд Самарской области с иском к Территориальному Фонду Обязательного Медицинского Страхования Самарской Области (далее - ответчик) о взыскании задолженности в размере 67 787,10 рублей.

Определением от 24.09.2024 к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации. 

Представитель истца в судебном заседании иск поддержал.

Представитель ответчика в судебном заседании иск не признал.

В судебное заседание также явился представитель Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

Представители других лиц, участвующих в деле, в судебное заседание не явились, извещены надлежащим образом.

Как следует из материалов дела, медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) и расположенными на территории Санкт-Петербурга, в 2023-2024 гг. оказывалась медицинская помощь гражданам, застрахованным в Самарской области. Указанные медицинские организации, оказавшие медицинскую помощь пациентам из Самарской области, имеют лицензии на медицинскую деятельность и в установленном порядке включены в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС Санкт-Петербурга.

Медицинская помощь оказывалась в Санкт-Петербурге пациентам из Самарской области бесплатно в соответствии с положениями Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС). 

Медицинские организации, оказавшие пациентам из Самарской области медицинскую помощь на территории Санкт-Петербурга, в установленном Правилами ОМС порядке выставляли в адрес Истца соответствующие счета на оплату.

Руководствуясь вышеуказанным порядком оплаты по межтерриториальным расчетам, Истец после получения счетов от медицинских организаций за оказанную медицинскую помощь, проведения контроля и соответствующей оплаты по результатам контроля направлял в электронном виде в подсистеме МТР Государственной информационной системы ОМС (ГИС ОМС) счета и соответствующие им реестры счетов, содержащие полную информацию по каждому случаю оказания медицинской помощи, в адрес Ответчика в целях возмещения средств. Спорные счета №№ 3281 и 4481 в адрес Ответчика выставлялись Истцом 14.03.2024 и 10.04.2024, соответственно. 

В свою очередь Ответчик отказал Истцу в возмещении средств ОМС. Общая сумма неоплаченных счетов на дату подачи искового заявления составляет 67 787,10 рублей за 6 случаев лечения пациентов, застрахованных на территории Самарской области. Перечень неоплаченных Ответчиком случаев по счетам ТФОМС Санкт-Петербурга, выставленных в адрес ТФОМС Самарской области, приведен в истцом в Приложении № 1 к исковому заявлению. 

В целях досудебного урегулирования разногласий Истец, не согласившись с произведенными отказами в возмещении, направил в адрес Ответчика письмо от 27.05.2024 № 1536/тф, а также досудебную претензию от 03.07.2024 № 1805/тф.

Ответчик мотивировано отказал в выплате.

Истец считает, что ответчик это сделал необоснованно, и просит взыскать сумму денежных средств по неоплаченным счетам в судебном порядке.

Ответчик иск не признает, ответчик указывает, что (счет 27.05.2024 № 1536/тф) 

Пункт 6 статьи 6 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС). указывает, что к полномочиям Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, переданным для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации стало относиться финансовое обеспечение медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования, за исключением медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с пунктом 11 статьи 5 Закона об ОМС, т.е. за исключением специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказываемой федеральными медицинскими организациями.

Соответственно, по мнению ответчика за оплату счетов истцу необходимо обращаться в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования

Относительно счета №3281 от 14.03.2024.

В соответствии с частью 8 Закона об ОМС и пунктом 164 Правил ОМС, ТФОМС Санкт-Петербурга не позднее 25 дней с даты представления счета должен провести контрольные мероприятия по счету, по результатам контрольных мероприятий оплатить счет и выставить его в ТФОМС Самарской области для возмещения произведенных затрат.

Вместе с тем, в нарушение части 8 Закона об ОМС и пункта 164 Правил ОМС, ТФОМС Санкт-Петербурга направил в ТФОМС Самарской области спорный счет спустя 1 год (14.03.2024).

02.04.2024 ТФОМС Самарской области уведомил Истца в подсистеме МТР ГИС ОМС о нарушении срока направления счета для возмещения денежных средств, установленного федеральным законодательством РФ, являющегося по мнению ТФОМС Самарской области основанием для неоплаты счета.

Третьи лица принявшие участие в судебном разбирательстве приняли позицию истца.

Рассмотрев иск, суд считает необходимым его удовлетворить.

В соответствии с п. 1 ст. 3 Закона об ОМС обязательное медицинское страхование – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных Законом об ОМС случаях в пределах базовой программы ОМС. 

Согласно пп. «а» п. 1 ч. 1 ст. 16 Закона об ОМС застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой ОМС.

Частью 1 ст. 35 Закона об ОМС установлено, что базовая программа ОМС является составной частью базовой программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам РФ медицинской помощи, утверждаемой Правительством РФ. 

Согласно ч. 5 ст. 35 Закона об ОМС права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, установленные базовой программой ОМС, являются едиными на всей территории Российской Федерации.

В соответствии с п. 1 ч. 2 ст. 9 и ч. 1 ст. 13 Закона об ОМС государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» (далее – Истец, ТФОМС Санкт-Петербурга) и Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Самарской области (далее – Ответчик, ТФОМС Самарской области) являются участниками ОМС и созданы субъектами РФ для реализации государственной политики в сфере ОМС на территориях соответствующих субъектов РФ. 

Правовое положение участников ОМС, к которым относятся стороны спора, основания возникновения их прав и обязанностей определяются Законом об ОМС и принятыми во исполнение и в соответствии с ними подзаконными нормативными правовыми актами. 

В соответствии с ч. 8 ст. 34 Закона об ОМС территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном базовой программой ОМС, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС (далее – территориальный фонд по месту страхования), осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. 

Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС (далее – межтерриториальные расчеты), согласно вышеуказанной норме Закона об ОМС определяется правилами ОМС. Такой порядок установлен главой X Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС).

На основании п. 164 Правил ОМС территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи (Истец) осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ, в котором им выдан полис ОМС, в объеме, установленном базовой программой, не позднее 25 дней с даты представления медицинской организацией счета и реестра на оплату указанной медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с п. 169 Правил ОМС территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи (Истец) в течение 10 рабочих дней со дня представления медицинской организацией счета и реестра счета на оплату медицинской помощи проводит медико-экономический контроль (далее – МЭК) предъявленного медицинской организацией счета и реестра счета и при отсутствии дефектов и нарушений, предусмотренных порядком проведения контроля, требующих отклонения счета и реестра счета на оплату медицинской помощи, осуществляет включение счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в счет по межтерриториальным расчетам и направление его с приложением счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в территориальный фонд по месту страхования (Ответчику).

В свою очередь территориальный фонд по месту страхования (Ответчик) осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета, предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (п. 164 Правил ОМС).

Пунктом 166 Правил ОМС установлено, что при осуществлении межтерриториальных расчетов информационный обмен осуществляется в электронном виде в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядком информационного взаимодействия в сфере ОМС, определяемыми федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее – ФФОМС) в соответствии с п. 8 ч. 8 ст. 33 Закона об ОМС. Общие принципы построения и функционирования информационных систем в сфере ОМС утверждены приказом ФФОМС от 07.04.2011 № 79. Порядок информационного взаимодействия в сфере ОМС утвержден приказом ФФОМС от 31.03.2021 № 34н.

Медицинские организации, оказавшие пациентам из Самарской области медицинскую помощь на территории Санкт-Петербурга, в установленном Правилами ОМС порядке выставляли в адрес Истца соответствующие счета на оплату.

Руководствуясь вышеуказанным порядком оплаты по межтерриториальным расчетам, Истец после получения счетов от медицинских организаций за оказанную медицинскую помощь, проведения контроля и соответствующей оплаты по результатам контроля направлял в электронном виде в подсистеме МТР Государственной информационной системы ОМС (ГИС ОМС) счета и соответствующие им реестры счетов, содержащие полную информацию по каждому случаю оказания медицинской помощи, в адрес Ответчика в целях возмещения средств. Спорные счета №№ 3281 и 4481 в адрес Ответчика выставлялись Истцом 14.03.2024 и 10.04.2024, соответственно. 

В свою очередь Ответчик отказал Истцу в возмещении средств ОМС. 

Причинной отказа, как указывалось выше является (счет 27.05.2024 № 1536/тф), пункт 6 статьи 6 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС). указывает, что к полномочиям Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, переданным для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации стало относиться финансовое обеспечение медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования, за исключением медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с пунктом 11 статьи 5 Закона об ОМС, т.е. за исключением специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказываемой федеральными медицинскими организациями.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования не включает объем специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи федеральным медицинским организациям, оказанной за пределами территории страхования, т.е. межтерриториальным расчетам между территориальными фондами подлежит только медицинская помощь, оказанная за пределами территории страхования медицинскими организациями, не относящимися к федеральным медицинским организациям.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга могла включать норматив объема специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой федеральными медицинскими организациями, только в случае обеспечения его финансовыми средствами бюджета субъекта РФ (Санкт-Петербурга), а не средствами обязательного медицинского страхования, так как и Закон об ОМС и Базовая программа обязательного медицинского страхования на 2024 год относит финансирование данного вида медицинской помощи (специализированная, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, оказываемая федеральными медицинскими организациями) к исключительным полномочиям Российской Федерации, которые реализует Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

Таким образом, Истец не вправе был принимать к учету и оплате за счет средств обязательного медицинского страхования счета за специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь от федеральных медицинских организаций, и соответственно не вправе требовать оплаты указанных позиций счетов от Ответчика в рамках межтерриториальных расчетов.

Суд не находит довод ответчика обоснованным.

Как указало в своем отзыве Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, оказавшее спорную, не оплаченную ответчиком помощь пациенту застрахованному в Самарской области, согласно Закону Санкт-Петербурга от 18.12.2020 N 620-134 "О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов» Университет включен в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в 2021 году (пункт 185 Закона).

Кроме того, Университет включен в программу (схему) маршрутизации пациентов, при оказании медицинской помощи в экстренной форме. Все пациенты вне зависимости от места своего страхования, нуждающиеся в оказании помощи в экстренной форме, доставляются, в том числе в федеральное медицинское учреждение в соответствии с утвержденными схемами региональной маршрутизации.

Это же подтвердил в своем отзыве и Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. 

Согласно Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов, утвержденной Законом Санкт-Петербурга от 21.12.2022 № 737-121, ФМО включены в Перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов (аналогичные положения содержат Закон Санкт-Петербурга от 26.12.2023 № 802-170 «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов»).

Также Федеральный фонд особо подчеркивает, что оказавшие спорную помощь федеральные медицинские учреждения не относятся к перечню медицинских организаций, указанных в пункте 6 действующих Правил, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 18.01.2023 №41.

Согласно письма Федерального фонда от 11.01.2022 N 00-10-32-06/101, недопустим отказ территориальных фондов обязательного медицинского страхования в оплате федеральным медицинским организациям экстренной медицинской помощи, оказанной ими в рамках региональной маршрутизации пациентов, а также в возмещении расходов по оплате экстренной медицинской помощи территориальным фондам ОМС других субъектов Российской Федерации в рамках межтерриториальных расчетов.

Данные разъяснения действовали в спорный период.

Согласно правовой позиции изложенной в Постановлении АС Северо-Кавказского округа от 30 июля 2024 г. по делу N А63-6379/2023, игнорирование данных разъяснений не допустимо. Данные рекомендации федерального фонда не противоречат действующему законодательству.

В силу пункта 1 письма федерального фонда от 11.01.2022 N 00-10-32-06/101 содержащиеся в нем разъяснения даны в связи с поступающими обращениями территориальных фондов обязательного медицинского страхования по вопросам оплаты оказанной медицинской помощи в экстренной форме медицинскими организациями, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти.

Согласно пункту 3 постановления Правительства Российской Федерации от 29.07.1998 N 857 "Об утверждении устава Федерального фонда обязательного медицинского страхования" федеральный фонд является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением.

В соответствии с частью 1.1 статьи 9.1 Федерального закона от 12.01.1996 N 7-ФЗ "О некоммерческих организациях" государственные, муниципальные учреждения создаются органами публичной власти федеральной территории от имени Российской Федерации или от имени федеральной территории с учетом положений федерального закона о федеральной территории.

С учетом указанных положений письмо федерального фонда от 11.01.2022 N 00-10-32-06/101 представляет собой форму толкования норм законодательства в сфере их применения в отношении расчетов, связанных с оплатой оказанной медицинской помощи в экстренной форме медицинскими организациями, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти.

Также Федеральный фонд дополнительно сообщил суду, что письмом Федерального фонда от 27.04.2024 № 00-10-30-1-06/7213 направлялись дополнительные разъяснения в территориальные фонды о порядке оплаты специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказанной в экстренной форме федеральными медицинскими организациями, в котором Федеральным фондом обращено внимание на недопустимость отказа территориальных фондов обязательного медицинского страхования в оплате федеральным медицинским организациям экстренной медицинской помощи в случае оказания медицинской помощи в экстренной форме в федеральных медицинских организациях, не соответствующих условиям, определенным пунктом 2 Постановления № 682 и пунктом 6 Правил № 41, и/или условию, не установленному разделом IV Программы, в том числе в отношении пациентов, медицинская помощь которым оказана за пределами территории страхования, вне зависимости от включения федеральной медицинской организации в региональную маршрутизацию, а также в возмещении расходов по оплате экстренной медицинской помощи территориальным фондам обязательного медицинского страхования других субъектов Российской Федерации в рамках межтерриториальных расчетов.

Как указывалось выше, специализированная медицинская помощь в экстренной форме по оспариваемым случаям лечения была оказана образовательными медицинскими организациями высшего образования (ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России и ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России). Данный статус указанных медицинских организаций подтверждается их включением в Перечень научных медицинских организаций и образовательных организаций высшего образования, опубликованный на сайте ФФОМС в сети Интернет (https://www.ffoms.gov.ru/). Специализированная медицинская помощь в экстренной форме по оспариваемым случаям оказывалась по профилям, не включенным в Правила № 41: «инфекционные болезни», «терапия», «педиатрия». 

Кроме того, согласно ч. 2 ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается. 

В п. 13 Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, утвержденного приказом Минздрава России от 02.12.2014 № 796н, установлено, что для получения специализированной медицинской помощи в экстренной или неотложной форме пациент самостоятельно обращается в медицинскую организацию или доставляется выездной бригадой скорой медицинской помощи.

Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов, утвержденной постановлением Правительства РФ от 28.12.2023 № 2353, установлено, что в целях соблюдения сроков оказания медицинской помощи в экстренной и неотложной форме маршрутизация пациентов осуществляется в наиболее приближенные к месту нахождения пациента медицинские организации вне зависимости от их ведомственной и территориальной принадлежности. 

Таким образом, спорные случаи оказания ФМО медицинской помощи, предъявленные Ответчику для возмещения, не относятся к обязательствам ФФОМС по вышеуказанным основаниям и в соответствии с нормативными правовыми актами, разъяснениями уполномоченного органа – Федерального фонда ОМС. У Истца отсутствовали правовые основания для отказа в оплате специализированной медицинской помощи в экстренной форме, оказанной ФМО, а у Ответчика отсутствуют основания для отказа в возмещении расходов в рамках межтерриториальных расчетов. 

Как подтвердили все участники по делу, спорная оказанная помощь не являлась плановой, а являлась экстренной.

Необходимость учитывать разъяснения Федерального фонда по вопросам межтерриториальных расчетов, включая вышеуказанное письмо, также отражено в постановлении Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 09.11.2023 по делу № А66-730/2023. Кассационная инстанция, Верховный Суд РФ оставили в силе указанное постановление и отказал в передаче кассационной жалобы для рассмотрения в судебном заседании. 

Ссылка ответчика на приведенную им судебную практику некорректна, она не отражает и не дает оценку схожим с настоящими обстоятельствам дела.

Таким образом, с учетом включения оказавших медицинскую помощь организаций в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в г. Санкт-Петербург, оказания ими экстренной медицинской помощи, в рамках региональной маршрутизации пациентов, отсутствия оснований считать оказанную помощь плановой, отказ ответчика от оплаты счетов со ссылкой на пункт 6 статьи 6 Закона об ОМС, в корреспонденции с пунктом 11 статьи 5 Закона об ОМС, не обоснован.

Относительно счета №3281 от 14.03.2024.

Как обоснованно указал ответчик, в соответствии с частью 8 Закона об ОМС и пунктом 164 Правил ОМС, ТФОМС Санкт-Петербурга не позднее 25 дней с даты представления счета должен провести контрольные мероприятия по счету, по результатам контрольных мероприятий оплатить счет и выставить его в ТФОМС Самарской области для возмещения произведенных затрат.

Вместе с тем, в нарушение части 8 Закона об ОМС и пункта 164 Правил ОМС, ТФОМС Санкт-Петербурга направил в ТФОМС Самарской области спорный счет спустя 1 год (14.03.2024).

02.04.2024 ТФОМС Самарской области уведомил Истца в подсистеме МТР ГИС ОМС о нарушении срока направления счета для возмещения денежных средств, установленного федеральным законодательством РФ, являющегося по мнению ТФОМС Самарской области основанием для неоплаты счета.

Ответчик обосновано указал на данное нарушение, однако, оно никак не освобождает ответчика от исполнения своих обязательств.

Данный отказ ответчика исключительно формален, как верно указал истец, срок на подачу счета в 25 дней пресекательным не является, исковым не является.

Данное зафиксированное ответчиком нарушение основанием для освобождения от оплаты не является.

Иных оснований для отказа в оплате счета ответчик не указал, данный счет также должен быть оплачен ответчиком.

По оспариваемым случаям, предъявленным к возмещению в ТФОМС Самарской области согласно счету № 3281 от 14.03.2024, медицинская помощь оказывалась лицам, застрахованным в Самарской области, медицинскими организациями Санкт-Петербурга с 24.03.2023 по 29.03.2023. 

До 01.07.2021 МЭК проводился как территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, так и территориальным фондом по месту страхования. Однако теперь в соответствии с п. 169 Правил ОМС обязанность по проведению МЭК возложена исключительно на территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи, то есть на Истца. Законодатель исключил двойной контроль счетов за оказанную медицинскую помощь. При этом, если по результатам МЭК счетов на оплату, проведенного территориальным фондом по месту оказания не выявлены нарушения и дефекты, являющиеся основанием для неоплаты, то такие счета должны быть оплачены территориальным фондом по месту страхования.

На основании ч. 10 ст. 40 Закона об ОМС меры, предусмотренные ст. 41 Закона об ОМС и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (далее – Договор), применяются только по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. К таким мерам, согласно ст. 41 Закона об ОМС, относятся санкции в виде неоплаты или неполной оплаты медицинской помощи, а также уплаты штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества. Таким образом, применение санкций возможно только по результатам проведенного контроля, в том числе, путем проведения медико-экономического контроля, который проводится теперь только Истцом, а не Ответчиком. 

Кроме того, на основании ст. 40, ст. 41 Закона об ОМС, п. 170 Правил ОМС, п. 3.3 Договора, положений Приказа № 231н вышеуказанные санкции могут быть применены исключительно к медицинской организации, а не к территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи при отказе в возмещении денежных средств территориальным фондом по месту страхования.

Между тем, по результатам МЭК, проведенного Истцом, оснований для отказа в оплате счетов не выявлено, что является достаточным основанием для возмещения средств, затраченных Истцом на оплату медицинской помощи. Все поля выставленных счетов заполнены медицинской организацией корректно. Дата оказания медицинской помощи по спорным случаям в реестре счета соответствует периоду оплаты. 

В соответствии с п. 168 Правил ОМС медицинская организация формирует и направляет счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории страхования, в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее пяти рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения оказания медицинской помощи.

Медицинская организация сформировала счет на оплату медицинской помощи, оказанной 24.03.2023 и 29.03.2023, и направила его в ТФОМС Санкт-Петербурга 04.04.2023, то есть в полном соответствии с п. 168 Правил ОМС. В свою очередь Истец 14.03.2024 направил в адрес Ответчика счет для возмещения. 

Согласно п. 169 Правил ОМС в случае обнаружения после проведения МЭК причин, требующих дополнительного рассмотрения реестра счета на оплату медицинской помощи посредством проведения медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи, ее (их) проведение осуществляется в соответствии с порядком проведения контроля. В уведомлении об организации проведения совместной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи указываются предложения по кандидатуре специалиста-эксперта и/или эксперта качества медицинской помощи. Однако Ответчик не направлял в адрес Истца уведомления об организации проведения совместной экспертизы.

Сам по себе отказ территориальному фонду по месту оказания в возмещении денежных средств за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, действующим законодательством не предусмотрен. Таким образом, территориальный фонд по месту страхования обязан возместить денежные средства, затраченные на оказание медицинской помощи застрахованным своего региона, территориальному фонду по месту оказания такой помощи. 

Исковое требование подлежит удовлетворению в полном объеме.

Истец при подаче иска не оплачивал госпошлину, стороны от ее оплаты освобождены.

Руководствуясь статьями 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

Исковые требования удовлетворить.  

Взыскать с Территориального Фонда Обязательного Медицинского Страхования Самарской Области (ИНН: 

<

***>) в пользу Государственного Учреждения "Территориальный Фонд Обязательного Медицинского Страхования Санкт-Петербурга" (ИНН: 

<

***>) 67 787,10 рубля основного долга.

Решение может быть обжаловано в течение месяца со дня его принятия в Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд, г. Самара, с направлением апелляционной жалобы через Арбитражный суд Самарской области.

Судья Лукин А.Г.