АРБИТРАЖНЫЙ СУД СЕВЕРО-ЗАПАДНОГО ОКРУГА

ул. Якубовича, д.4, Санкт-Петербург, 190000

http://fasszo.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

08 февраля 2022 года

Дело №

А05-3294/2020

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Савицкой И.Г., судей  Аникиной Е.А., Кудина А.Г.,

рассмотрев 02.02.2022 в открытом судебном заседании кассационную жалобу федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Северный медицинский клинический центр имени              Федерального медико-биологического агентства» на решение Арбитражного суда Архангельской области от 14.05.2021 и постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 30.09.2021 по делу № А05-3294/2020,

у с т а н о в и л:

Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Северный медицинский клинический центр имени Н.А. Семашко Федерального медико-биологического агентства», адрес: 163000, 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее – Учреждение), обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), к Правительству Архангельской области, адрес: 163004, 

<

...>,                                 ОГРН 

<

***>,  ИНН 

<

***> (далее – Правительство), о признании незаконным решения Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Архангельской области (далее – Комиссия) № 7 к протоколу № 14 заседания Комиссии от 30.12.2019 «О Тарифном соглашении в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2020 год и плановый период 2021 и 2022 годов» в части отнесения Учреждения к медицинским организациям с уровнем оказания медицинской помощи ниже III и с коэффициентом оказания медицинской помощи менее 1,4 (при выделении подуровней), а именно в части утверждения пункта 33 приложения № 2, пункта 36 приложения № 4 и пункта 64 приложения № 6 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2020 год и плановый период 2021 и 2022 годов (в редакции от 30.12.2019,   далее – Тарифное соглашение).

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Министерство здравоохранения Архангельской области, адрес: 163004,                      

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>                (далее – Министерство), Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области, адрес: 163000, 

<

...>, ОГРН 

<

***>,                                ИНН 

<

***> (далее – Фонд).

Решением Арбитражного суда Архангельской области от 14.05.2021 в удовлетворении заявленных требований отказано.

Постановлением Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 30.09.2021 решение от 14.05.2021 оставлено без изменения.

В кассационной жалобе Учреждение, ссылаясь на нарушение судами норм материального и процессуального права, несоответствие их выводов фактическим обстоятельствам дела, просит отменить решение от 14.05.2021 и постановление от 30.09.2021, принять по делу новый судебный акт – об удовлетворении заявленных требований. 

По мнению подателя кассационной жалобы, Учреждение соответствует  минимальному уровню оказания медицинской помощи II, установление уровня ниже указанного является нарушением пункта 5.2 Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения, утвержденных приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 21.11.2018 № 247 (далее – Требования № 247); решение принято Комиссией с нарушением пределов предоставленных ей полномочий, поскольку она вводит собственные, отличные от установленных федеральным законодательством, непроверяемые критерии распределения медицинских организаций по уровням и подуровням оказания медицинской помощи.

Лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещенные о времени и месте судебного заседания, своих представителей не направили, что в соответствии с частью 3 статьи 284 АПК РФ не является препятствием для рассмотрения кассационной жалобы.

Законность обжалуемых судебных актов проверена в кассационном порядке. 

Как следует из материалов дела, Учреждению выданы лицензии на осуществление медицинской деятельности на территории муниципального образования «Город Архангельск». В структуру Учреждения входят самостоятельные подразделения: Центральная, Соломбальская детские поликлиники, оказывающие первичную медико-санитарную помощь населению города Архангельска, стационар, а также Центр ядерной медицины (отделение радионуклидной терапии и радионуклидной диагностики, отдел лучевой диагностики и роботизированная гистохимическая лаборатория), оказывающий высокотехнологичную медицинскую помощь.

Комиссией 30.12.2019 принято решение № 7 к протоколу № 14 заседания Комиссии от 30.12.2019 «О Тарифном соглашении в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2020 год и плановый период 2021 и 2022 годов» (далее – Решение № 7), которым утвержден перечень медицинских организаций по уровню оказания медицинской помощи, в том числе: 

- приложением № 2 к Тарифному соглашению Учреждение отнесено к медицинским организациям I уровня оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях – медицинским организациям (структурные подразделения медицинских организаций), оказывающим первичную медико-санитарную помощь в пределах муниципального образования, городского округа;

- приложением № 4 к Тарифному соглашению Учреждение отнесено к медицинским организациям III уровня подуровня А (коэффициент подуровня 1,1) оказания медицинской помощи в стационарных условиях для всех структурных подразделений, за исключением структурных подразделений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, и III уровня подуровня В (коэффициент подуровня 1,4) оказания медицинской помощи в стационарных условиях для структурных подразделений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь;

- приложением № 6 к Тарифному соглашению Учреждение отнесено к медицинским организациям II уровня подуровня Б (коэффициент подуровня 0,91), оказывающим медицинскую помощь в условиях дневного стационара.

По мнению заявителя, Решением № 7 в указанной части Учреждение частично отнесено к более низкому уровню классификации по сравнению с предусмотренным действующим законодательством, что влечет снижение финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования при росте объемов оказания медицинской помощи и высоком качестве медицинского обслуживания.

Не согласившись с Решением № 7 в указанной части, Учреждение обратилось в суд с соответствующими требованиями.

Суды первой и апелляционной инстанций отказали в удовлетворении заявленных требований.

Суд кассационной инстанции, изучив материалы дела и доводы кассационной жалобы, проверив правильность применения судами норм материального и процессуального права, соответствие их выводов фактическим обстоятельствам дела, не находит оснований для отмены обжалуемых судебных актов и удовлетворения кассационной жалобы.

В соответствии с частью 9 статьи 36 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

На территории Архангельской области постановлением Правительства Архангельской области от 14.05.2013 № 210-пп (в редакции постановления от 26.12.2018 № 634-пп) создана соответствующая комиссия.

Частью 2 статьи 30 Закона № 323-ФЗ предусмотрено, что тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Закона № 323-ФЗ, и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 названного Закона. Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

В пункте 5.1 Требований № 247 (в редакции, действовавшей на дату вынесения оспариваемого решения) установлено, что размер и структура тарифов на оплату медицинской помощи должны определяться в зависимости от форм, видов и условий оказания медицинской помощи и рассчитываться в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу пункта 5.2 Требований № 247 размер и структура тарифов на оплату медицинской помощи должны определяться дифференцированно с учетом коэффициента уровня оказания медицинской помощи для групп медицинских организаций и (или) структурных подразделений медицинских организаций:

1) коэффициент первого уровня оказания медицинской помощи – для медицинских организаций и (или) структурных подразделений медицинских организаций, оказывающих населению в пределах муниципального образования (внутригородского округа) первичную медико-санитарную помощь и (или) специализированную (за исключением высокотехнологичной) медицинскую помощь и (или) скорую, в том числе скорую специализированную, медицинскую помощь;

2) коэффициент второго уровня оказания медицинской помощи – для медицинских организаций и (или) структурных подразделений медицинских организаций, имеющих в своей структуре отделения и (или) центры, оказывающие медицинскую помощь (за исключением высокотехнологичной) населению нескольких муниципальных образований, а также для специализированных больниц, больниц скорой медицинской помощи, центров, диспансеров;

3) коэффициент третьего уровня оказания медицинской помощи – для медицинских организаций и (или) структурных подразделений медицинских организаций, оказывающих населению высокотехнологичную медицинскую помощь.

Согласно пункту 5 Методических рекомендаций о применении нормативов и норм ресурсной обеспеченности населения в сфере здравоохранения, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.04.2018 № 182 (далее – Методические рекомендации № 182), в целях соблюдения этапов оказания медицинской помощи, предусмотренных порядками оказания медицинской помощи, планирования рационального размещения медицинских организаций в зависимости от административно-территориальной принадлежности и вида оказываемой медицинской помощи, а также определения нормативов объема медицинской помощи в рамках территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи медицинские организации (за исключением медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по профилю «акушерство-гинекология») могут быть распределены по трем уровням:

1) первый уровень – медицинские организации, оказывающие населению муниципального образования, на территории которого расположены: первичную медико-санитарную помощь и (или) паллиативную медицинскую помощь и (или) скорую, в том числе скорую специализированную, медицинскую помощь, и (или) специализированную (за исключением высокотехнологичной) медицинскую помощь;

2) второй уровень – медицинские организации, имеющие в своей структуре отделения и (или) центры, оказывающие преимущественно специализированную (за исключением высокотехнологичной) медицинскую помощь населению нескольких муниципальных образований по широкому перечню профилей медицинской помощи, и (или) диспансеры (противотуберкулезные, психоневрологические, наркологические и иные);

3) третий уровень – медицинские организации, имеющие в своей структуре подразделения, оказывающие высокотехнологичную медицинскую помощь.

В соответствии с пунктом 6 Методических рекомендации № 182 при расчете потребности в оказании медицинской помощи рекомендуется учитывать инфраструктуру здравоохранения и территорию обслуживания медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь, скорую, в том числе скорую специализированную, медицинскую помощь, расположенных в граничащих субъектах Российской Федерации, с возможностью планирования объемов медицинской помощи в рамках межтерриториального взаимодействия.

Из приведенных нормативных правовых актов следует, что тариф на оплату медицинской помощи устанавливается с учетом форм, видов и условий оказания медицинской помощи, а также уровня оказания медицинской помощи.

Как следует из подпункта 4 «г» пункта 5.4 Требований № 247, при определении тарифов за оказанную медицинскую помощь по способам оплаты медицинской помощи, установленным подпунктом 2 пункта 4 названных Требований, коэффициент третьего уровня оказания медицинской помощи от 1,4 до 1,7 может устанавливаться не только для федеральных медицинских организаций, но и для их структурных подразделений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь.

В данном случае с учетом приведенных нормативных положений к  III уровню оказания медицинской помощи в стационарных условиях с установлением коэффициента подуровня 1,4 правомерно были отнесены лишь  структурные подразделения Учреждения, оказывающие высокотехнологичную медицинскую помощь по профилям «травматология и ортопедия», «урология», «акушерство и гинекология», «оториноларингология». 

Иные подразделения Учреждения, оказывающие медицинскую помощь в стационарных условиях, имеющие прикрепленное население и не оказывающие высокотехнологичную медицинскую помощь, относятся к II уровню.

Довод заявителя об отнесении Учреждения исключительно к III уровню оказания медицинской помощи с установлением коэффициента не менее 1,4 для всех его структурных подразделений только потому, что в его составе имеются подразделения, оказывающие высокотехнологичную медицинскую помощь, обоснованно отклонен судами как основанный на неверном толковании норм законодательства в рассматриваемой сфере правоотношений.

Отклоняя довод Учреждения о применении Комиссией не установленного нормативными актами критерия «профили оказания медицинской помощи», суды двух инстанций обоснованно указали следующее.

Согласно пункту 2 части 1 статьи 37 Закона № 323-ФЗ медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках апробации, организуется и оказывается в соответствии с порядком оказания медицинской помощи, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательным для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями.

Частью 2 статьи 37 указанного Закона установлено, что порядок оказания медицинской помощи разрабатывается по ее отдельным профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний).

В частности, приказами Министерства здравоохранения России от 12.11.2012 № 907н, 905н, 901н, от 15.11.2012 № 915н, от 01.11.2012 № 572н утверждены соответственно Порядки оказания медицинской помощи по профилям: урология, оториноларингология, травматология и ортопедия, онкология, акушерство и гинекология.

Распределение медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы, по уровням оказания медицинской помощи в стационарных условиях осуществлено Комиссией в разрезе структурных подразделений с учетом профилей медицинской помощи, по которым медицинская организация оказывает высокотехнологичную медицинскую помощь.

В план-задание на выполнение объемов высокотехнологичной медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования на 2020 год включены следующие услуги высокотехнологичной медицинской помощи: группа 26 «Оториноларингология», группа 3 «Акушерство и гинекология», группа 50 «Травматология и ортопедия», группа 51 «Травматология и ортопедия», группа 53 «Урология».

Таким образом, уровни оказания медицинской помощи правомерно определены в пункте 43 приложения № 4 к Тарифному соглашению согласно профилям оказания медицинской помощи только тем структурным подразделениям, до которых доведены объемы высокотехнологичной медицинской помощи.

Относительно оспариваемого пункта 33 приложения № 2 к Тарифному соглашению, которым Учреждение и его структурные подразделения отнесены к I уровню медицинских организаций ввиду  оказания первичной медико-санитарной помощи в пределах муниципального образования, городского округа, суды справедливо отметили, что  в составе Учреждения первичную медико-санитарную помощь оказывают 3 поликлиники, каждая из которых оказывает медицинскую помощь населению города Архангельска. 

При этом Законом Архангельской области от 23.09.2004 № 258-внеоч.-ОЗ «О статусе и границах территорий муниципальных образований в Архангельской области» муниципальное образование «Город Архангельск» наделено статусом городского округа.

В соответствии с частью 1 статьи 2 устава муниципального образования «Город Архангельск» оно не имеет в своем составе внутригородских муниципальных образований.

В таком случае, как обоснованно указали суды двух инстанций, довод Учреждения об отнесении его к медицинским организациям II уровня ввиду оказания медицинской помощи населению нескольких муниципальных образований противоречит материалам дела. 

Поскольку Учреждение оказывает поликлиническую медицинскую помощь в пределах одного муниципального образования «Город Архангельск», оно правомерно отнесено к I уровню медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в пределах муниципального образования, городского округа, и не может быть отнесено ко II уровню оказания медицинской помощи.

Пунктом 64 приложения № 6 к Тарифному соглашению Учреждение и его структурные подразделения отнесены к медицинским организациям II уровня подуровня Б, оказывающим медицинскую помощь в условиях дневного стационара.

В соответствии со статьей 32 Закона № 323-ФЗ медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи (часть 1).

К видам медицинской помощи относятся: 1) первичная медико-санитарная помощь; 2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; 3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; 4) паллиативная медицинская помощь (часть 2).

Медицинская помощь может оказываться в следующих условиях: 1) вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации); 2) амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому при вызове медицинского работника; 3) в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения); 4) стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение) (часть 3).

В соответствии с пунктом 3.3.2 письма Министерства здравоохранения Российской Федерации и Фонда обязательного медицинского страхования от 30.12.2020 № 11-7/и/2-20691, 00-10-26-2-04/11-51 «О Методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования» (далее – Методические рекомендации по способам оплаты) структурные подразделения медицинской организации, оказывающие медицинскую помощь соответственно в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, исходя из маршрутизации пациентов, могут иметь различные коэффициенты уровня медицинской организации.

Как правильно указали суды, в соответствии  частью 3 статьи 31 Закона № 323-ФЗ первичная медико-санитарная помощь может оказываться как в амбулаторных условиях, так и в условиях дневного стационара. Аналогичная возможность предусмотрена и частью 6 статьи 33 названного Закона.

Факт оказания Учреждением медицинской помощи в условиях дневного стационара судами установлен, поэтому с учетом изложенной ранее позиции об уровне оказания медицинской помощи в пределах одного муниципального образования Учреждению полагалось бы присвоение I уровня.

Вместе с тем с учетом запланированной маршрутизации пациентов на 2020 год Комиссия отнесла Учреждение ко II уровню оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара (подуровень Б – многопрофильные медицинские организации) как организацию, оказывающую медицинскую помощь в условиях дневного стационара пациентам, прикрепленным к медицинским организациям в иных муниципальных образованиях.

Однако данное обстоятельство с учетом приведенного выше анализа правомерности установленных Учреждению уровней оказания медицинской помощи не означает обязательность установления указанному лицу II общего уровня оказания медицинской помощи, на чем настаивает податель жалобы. 

Ссылка Учреждения на номенклатуру медицинских организаций, утвержденную Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 06.08.2013 № 529н, и наличие в наименовании Учреждения слов «медицинский клинический центр» обоснованно отклонена судами. Согласно пункту 5.2 Требований № 247 коэффициент II уровня устанавливается для медицинских организаций и (или) структурных подразделений медицинских организаций, имеющих в своей структуре отделения и (или) центры, оказывающие медицинскую помощь (за исключением высокотехнологичной) населению нескольких муниципальных образований. Решением № 7 с учетом Методических рекомендаций по способам оплаты к таковым отнесены лишь структурные подразделения Учреждения, оказывающие медицинскую помощь в условиях дневного стационара, что является правомерным. 

Довод Учреждения о том, что наличие медицинских центров в его структуре служит основанием для присвоения II уровня, является ошибочным, основанным на неверном толковании нормативных положений. В пункте 5.2 Требований № 247 говорится о специализированных медицинских центрах, оказывающих медицинскую помощь населению нескольких муниципальных образований.

Доводы кассационной жалобы Учреждения выводы судов не опровергают и не свидетельствуют о неправильном применении судебными инстанциями норм материального права. Иное толкование заявителем норм материального права, предлагаемая им оценка доказательств и фактических обстоятельств дела не могут быть признаны основанием для отмены обжалуемых судебных актов в кассационном порядке.

Учитывая, что дело рассмотрено судами полно и всесторонне, нарушений норм материального и процессуального права, которые могли бы послужить основанием для отмены принятых по делу судебных актов, судами не допущено, суд округа считает кассационную жалобу Учреждения не подлежащей удовлетворению.

Руководствуясь статьей 286, пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа

постановил:

решение Арбитражного суда Архангельской области от 14.05.2021 и постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 30.09.2021 по делу № А05-3294/2020 оставить без изменения, кассационную жалобу федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Северный медицинский клинический центр имени                         Н.А. Семашко Федерального медико-биологического агентства» – без удовлетворения.

Возвратить федеральному государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Северный медицинский клинический центр имени                             Н.А. Семашко Федерального медико-биологического агентства», адрес: 163000,                       

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, из федерального бюджета 1500 руб. государственной пошлины, уплаченной по платежному поручению от 26.11.2021 № 352709 (плательщик: Управление Федерального казначейства по Архангельской области и Ненецкому автономному округу).

 

Председательствующий

И.Г. Савицкая

Судьи

Е.А. Аникина

А.Г. Кудин