АРБИТРАЖНЫЙ СУД СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

620000, г. Екатеринбург, пер. Вениамина Яковлева, стр. 1,

www.ekaterinburg.arbitr.ru   e-mail: info@ekaterinburg.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело №А60-71998/2023

30 июля 2024 года

г. Екатеринбург

 

Резолютивная часть решения объявлена 26 июля 2024 года

Полный текст решения изготовлен 30 июля 2024 года

 

Арбитражный суд Свердловской области в составе судьи И.В. Хачёва, при ведении протокола судебного заседания помощником судьи М.А. Андрияновой, рассмотрел в судебном заседании дело №А60-71998/2023 по заявлению общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Свердловской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

о признании недействительным акта проверки от 23.10.2022 в части,  

 

при участии в судебном заседании: 

от заявителя – ФИО1, представитель по доверенности № 314/23 от 15.12.2023 (представитель участвовал в судебном заседании посредствам сервиса «Онлайн-заседания»), ФИО2, представитель по доверенности от 15.12.2023 (представитель участвовал в судебном заседании посредствам сервиса «Онлайн-заседания»); 

от заинтересованного лица – ФИО3, представитель по доверенности № 2 от 19.03.2024, паспорт, ФИО4, представитель по доверенности № 11 от 28.12.2022, паспорт, диплом.

 

Лицам, участвующим в деле, процессуальные права и обязанности разъяснены. Отводов составу суда не заявлено.

 

В судебном заседании 24.07.2024 объявлен перерыв до 26.07.2024 до 11 час. 00 мин. После перерыва судебное заседание продолжено.

 

Общество с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М просит:

1. Признать недействительным акт выездной плановой комплексной проверки филиала Общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания Ингосстрах-М» в г. Екатеринбурге период проверки с 01.07.2022 по 30.06.2023 от 23.10.2022: в части требования об уплате штрафа в общей сумме 1 955 884 руб. и выводов, изложенных в п. 1 (в части 5 нарушений, выразившихся в отсутствии в заявлении подписи работника СМО, сумма штрафа 15 888,06), п. 2 (в части 1 нарушения, выразившегося в нарушении срока передачи сведений, штраф 3 000 руб., в части 3 случаев передачи недостоверных сведений, сумма штрафа 9 000 руб.), п. 3 (в части 26 нарушений, выразившихся в нарушении срока передачи сведений, сумма штрафа 81 000 руб., в части 2 случаев предоставления недостоверных сведений, сумма штрафа 6 592,04 руб.), п. 7, п. 9, п. 10, п. 11, п. 13, п. 15, п. 16, п. 20 раздела «Выводы» Акта проверки, применить положения статьи 333 ГК РФ к оставшейся сумме требований в размере 261 888,06 руб. и признать Акт проверки недействительным в части требования об уплате штрафных санкций в части, превышающей 26 188,80 руб. 

2. В случае если Арбитражный суд Свердловской области не усмотрит достаточных оснований для удовлетворения заявленных требований, удовлетворить ходатайство Заявителя о применении статьи 333 ГК РФ и снизить размер штрафных санкций в 10 и более раз.

До принятия судом решения по существу спора заявителем заявлено ходатайство об уточнении требований, просит признать недействительным акт выездной плановой комплексной проверки филиала общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания Ингосстрах-М» в г. Екатеринбурге период проверки с 01.07.2022 по 30.06.2023 от 23.10.2022 в части требования об уплате штрафа в общей сумме 1 877 884 руб. и выводов, изложенных в пунктах: 1 раздела «Выводы» Акта проверки (в части 5 нарушений, выразившихся в отсутствии в заявлении подписи работника СМО, сумма штрафа 15 888,06 руб.); 2 раздела «Выводы» Акта проверки (в части 1 нарушения, выразившегося в нарушении срока передачи сведений, штраф 3 000 руб., в части 3 случаев передачи недостоверных сведений, сумма штрафа 9 000 руб.); 3 раздела «Выводы» Акта проверки (в части 1 нарушения, выразившегося в нарушении срока передачи сведений, сумма штрафа 3 000 руб., в части 2 случаев предоставления недостоверных сведений, сумма штрафа 6 592,04 руб.);  7, 10, 11, 13, 15, 16 раздела «Выводы» Акта проверки (в полном объёме); 9, 20 раздела «Выводы» Акта проверки (в полном объёме); применить положения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации к оставшейся сумме требований по Акту проверки в размере 339 888,06 руб. и признать Акта проверки недействительным в части требований об уплате штрафных санкций в части, превышающей 33 988,80 руб.; в случае, если арбитражный суд не усмотрит оснований для признания каких-либо пунктов раздела «Выводы» Акта проверки недействительными, применить положения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации к сумме требований по Акту проверки и снизить размер штрафных санкций в 10 и более раз.

Уточнение заявленных требований принято судом на основании ст. 49 АПК РФ.

Заинтересованное лицо представило отзыв, просит в удовлетворении заявленных требований отказать.  

 

Рассмотрев материалы дела, заслушав доводы лиц, участвующих в деле, арбитражный суд   

 

УСТАНОВИЛ:

ТФОМС является некоммерческой организацией, созданной Свердловской областью для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) на территории Свердловской области, и в своей деятельности подотчетен Правительству Свердловской области и Федеральному фонду обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС), действует на основании «Положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Свердловской области», утвержденного Постановлением Правительства Свердловской области от 19.04.2011г. № 431-ПП.

В соответствии с ч. 1 ст. 2 Федерального закона от 29.11.2010г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС) законодательство об ОМС основывается на Конституции Российской Федерации и состоит из Федерального закона от 21.11.2011г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Федерального закона от 16.07.1999г. № 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", настоящего Федерального закона, других федеральных законов, законов субъектов Российской Федерации. Отношения, связанные с обязательным медицинским страхованием, регулируются также иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации.

В п. 12 ч. 7 ст. 34 Закона об ОМС определено, что Фонд осуществляет контроль за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями (далее - СМО) и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Приказом Минздрава России от 26.03.2021 № 255н утвержден Порядок осуществления территориальными фондами ОМС контроля за деятельностью СМО, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, а также контроля за использованием средств ОМС указанными СМО и медицинскими организациями (далее - Порядок № 255н).

В соответствии с Законом об ОМС между ООО «СК «Ингосстрах-М» и ТФОМС Свердловской области в проверяемый период (2022г. -2023г.) были заключены:

- договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 2 от 13.05.2016г. Типовая форма данного договора утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 1030н. (далее - Договор о финансовом обеспечении ОМС, действовал в 2022г.);

- договор о финансовом обеспечении ОМС № 4 от 27.12.2022г. Типовая форма данного договора утверждена приказом Минздрава России от 26.10.2022 № 703н. (действовал в 2023г.).

В соответствии с Договором о финансовом обеспечении ОМС, а также в соответствии с п. 12 ч. 7 ст. 34 Закона об ОМС, на основании приказа ТФОМС Свердловской области от 08.09.2023г. № 371 Фондом была проведена выездная плановая комплексная проверка филиала ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Екатеринбурге за период с 01.07.2022г. по 30.06.2023г.

По результатам проверки был составлен Акт выездной плановой комплексной проверки от 23.10.2023, согласно которому в соответствии с действующим законодательством и условиями договора о финансовом обеспечении ОМС, Заявителю надлежит перечислить на расчетный счет ТФОМС штраф в сумме 2 252 099 руб. 82 коп.

Не согласившись с Актом проверки, СМО направила в адрес ТФОМС возражения от 30.10.2023.

По итогам рассмотрения возражений, Фонд направил письмо от 08.11.2023 № 20-04-03/659, в соответствии с которым был частично пересчитан размер штрафных санкций, итоговая сумма штрафа составила 2 217 772, 06 руб.

При этом сумма штрафных санкций складывается из следующих сумм:

1.6 000 руб. 00 коп. (штраф по пункту 1 Перечня санкций («Нарушения порядка выдачи полиса обязательного медицинского страхования, предусмотренного статьей 46 Федерального закона об ОМС») за 2 случая (2022г.) нарушения, когда в заявлении отсутствует подпись представителя СМО, пункт 1 раздела «Выводы» Акта проверки).

2. 9 888 руб. 06 коп. (штраф по пункту 1 Перечня санкций («Нарушения порядка выдачи полиса обязательного медицинского страхования, предусмотренного статьей 46 Федерального закона об ОМС») за 3 случая (2023г.) нарушения когда в заявлении отсутствует подпись представителя СМО, пункт 1 раздела «Выводы» Акта проверки).

3. 24 000 руб. 00 коп. (штраф по пункту 1 Перечня санкций («Нарушения порядка выдачи полиса обязательного медицинского страхования, предусмотренного статьей 46 Федерального закона об ОМС») за 8 случаев нарушений - в журнале регистрации выдачи полисов ОМС (ВС) отсутствует подпись застрахованного лица (далее - ЗЛ) о получении полиса ОМС (2022г.), пункт 1 раздела «Выводы» Акта проверки).

4. 132 000 руб. 00 коп. (штраф по пунктам 2.1 и 2.3. Перечня санкций («Нарушение сроков представления данных о застрахованном лице и сведений об их изменении», «Внесение в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения»):

- 4 случая (2022г.) нарушения срока передачи сведений о ЗЛ, пункт 2 раздела «Выводы» Акта проверки);

- 26 случаев (2022г.) недостоверной передачи СМО в региональный сегмент ЕРЗ сведений о дате получения полиса застрахованным лицом, пункт 2 раздела «Выводы» Акта проверки);

- 14 случаев (2022г.) недостоверной передачи СМО В PC ЕРЗ сведений о ЗЛ, пункт 2 раздела «Выводы» Акта проверки).

5. 205 480 руб. 10 коп. (штраф по пунктам 2.1 и 2.2. Перечня санкций («Нарушение сроков представления данных о застрахованном лице и сведений об их изменении», «Внесение в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения»):

- 63 случая (2023г.) нарушения срока передачи сведений о ЗЛ, пункт 3 раздела «Выводы» Акта проверки);

- 5 случаев (2023г.) недостоверной передачи СМО В PC ЕРЗ сведений о ЗЛ, пункт 3 раздела «Выводы» Акта проверки).

6. 16 480 руб. 10 коп (штраф по пункту 7 Перечня санкций («Предоставление Территориальному фонду недостоверной отчетности») за предоставление территориальному фонду недостоверной отчетности по форме № ЗПЗ (таблица 11, 1 случай 2022г.), пункт 7 раздела «Выводы» Акта проверки.

7. 32 960 руб. 20 коп (штраф по пункту 5 Перечня санкций («Предоставление Территориальному фонду недостоверной отчетности») за предоставление территориальному фонду недостоверной отчетности по форме № ЗПЗ (таблица 8, 2 случая 2023г.), пункт 7 раздела «Выводы» Акта проверки.

8. 78 932 руб. 50 коп. (штраф по пункту 7 Перечня санкций («Предоставление Территориальному фонду недостоверной отчетности») за предоставление территориальному фонду недостоверной отчетности по форме № ЗПЗ (таблица 6, 5 случаев 2022г.), пункт 10 раздела «Выводы» Акта проверки.

9. 145 267 руб. 68 коп. (штраф по пункту 9.2 Перечня санкций («Нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с Порядком контроля»), пункт 11 раздела «Выводы» Акта).

10. 591 765 руб. 64 коп. (штраф по пункту 9.3 Перечня санкций («Проведение экспертизы качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам, ее осуществляющим,    проведение    экспертизы    качества    специалистом-экспертом, экспертом качества, не включенным в реестр экспертов качества медицинской помощи»), пункт 13 раздела «Выводы» Акта).

11. 291 637 руб. 77 коп. (штраф по пункту 9.2 Перечня санкций («Нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с Порядком контроля»), пункт 15 раздела «Выводы» Акта).

12. 302 373 руб. 43 коп. (штраф по пункту 9.2 Перечня санкций («Нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с Порядком контроля»), пункт 16 раздела «Выводы» Акта).

13. 381 526 руб. 58 коп. (штраф по пункту 9.2 Перечня санкций («Нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с Порядком контроля»), пункт 16 раздела «Выводы» Акта).

Не согласившись с актом в части, заявитель обратился в суд с настоящим заявлением.

Рассмотрев материалы дела, заслушав представителей сторон, суд пришел к следующим выводам.

В соответствии с ч. 1 ст. 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту, а также что выводы, изложенные в ненормативном правовом акте, нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно ч. 4 ст. 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также определяет, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Таким образом, согласно ч. 1 ст. 198, ч. 4 ст. 200 АПК РФ основанием для признания недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц является наличие одновременно двух условий: их несоответствие закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов лица, обратившегося в суд с соответствующим требованием, в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Под ненормативным правовым актом государственного органа, который в силу ст. 13 ГК РФ может быть оспорен и признан недействительным судом, понимается документ властно-распорядительного характера, вынесенный уполномоченным органом, содержащий обязательные предписания, распоряжения, нарушающий гражданские права и охраняемые законом интересы и влекущий неблагоприятные юридические последствия.

К ненормативным правовым актам относятся акты государственных органов и должностных лиц, устанавливающие, изменяющие или отменяющие права и обязанности определенного круга лиц, а также создающие правила поведения, рассчитанные на однократное применение.

Акт проверки по своей правовой природе является процессуальным документом, в котором излагаются установленные в ходе проверки обстоятельства, в том числе факт совершения правонарушения, и служит одним из доказательств.

 

Требование об уплате штрафа (в размере 15 888,06 руб.) по пункту 1 Перечня санкций («Нарушения порядка выдачи полиса обязательного медицинского страхования, предусмотренного статьей 46 Федерального закона об ОМС») за 2 случая (2022г.) за 3 случая (2023г.) нарушения, когда в заявлении отсутствует подпись представителя СМО, (пункт 1 раздела «Выводы» Акта проверки).

По результатам выездной плановой комплексной проверки от 23.10.2023 филиала ООО «СК «Ингосстрах-М» за период с 01.07.2022г. по 30.06.2023г., Фондом были выявлены нарушения (2 случая в 2022г. и 3 случая в 2023г.) порядка выдачи полиса ОМС, предусмотренного статьей 46 Федерального закона об ОМС, а именно: в заявления о выборе (замене) СМО отсутствует подпись представителя СМО.

Фондом установлен факт отсутствия подписи представителя СМО в заявлениях о выборе (замене) СМО на ФИО5 (2022г.), ФИО6 (2022г.), ФИО7 (2023г.), ФИО8 (2023г.), ФИО9 (2023г.) в подтверждение их принятия, о чём свидетельствуют копии указанных заявлений (Приложение № 3 к Акту проверки).

При этом согласно п. 2.2., 2.3., 2.3.1. договора о финансовом обеспечении ОМС (на 2022г. и на 2023г.) СМО обязалась осуществлять обязательное медицинское страхование в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании,  в  том  числе  оформлять  (переоформлять)  и  выдавать  полис  ОМС застрахованному лицу, выполнять иные обязанности, предусмотренные Законом № 326-ФЗ. Правилами ОМС № 108н, на которые есть многочисленные ссылки в Законе № 326-ФЗ, в том числе в статье 46 Законе №326-ФЗ, регламентирующей порядок выдачи полиса обязательного медицинского страхования застрахованному лицу, определен:

- (в редакции Правил ОМС № 108н от 21.02.2022), что при подаче заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации в письменной форме заявление заверяется подписью представителя страховой медицинской организации (иной организации), уполномоченного руководителем страховой медицинской организации (иной организации) на прием заявлений о выборе (замене) страховой медицинской организации, а также печатью страховой медицинской организации (иной организации), при наличии печати (п. 10 Правил ОМС);

- (в редакции Правил ОМС № 108н от 10.03.2023), что при подаче заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации и заявления о включении в единый регистр застрахованных лиц на бумажном носителе заявления заверяются подписью представителя страховой медицинской организации (иной организации), уполномоченного руководителем страховой медицинской организации (иной организации) на прием заявлений о выборе (замене) страховой медицинской организации, а также печатью страховой медицинской организации (иной организации), при наличии печати (п. 11 Правил ОМС № 108н).

В соответствии с п. 6.4., 7, 9 договора о финансовом обеспечении ОМС (на 2022г.), п. 1 Перечня санкций предусмотрено, что за нарушение порядка выдачи полиса ОМС, предусмотренного статьей 46 Закона № 326-ФЗ, для СМО следует финансовая санкция в виде штрафа в размере 3000 руб. за каждый случай нарушения, который подлежит уплате за счет собственных средств СМО.

В соответствии с п. 6, 7, 8 договора о финансовом обеспечении ОМС (на 2023г.), п. 1 Перечня санкций предусмотрено, что за нарушение порядка выдачи полиса ОМС, предусмотренного статьей 46 Закона № 326-ФЗ, для СМО следует финансовая санкция в виде штрафа в размере 20% процентов от подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения.

По нарушениям 2022г.

В Законе об ОМС указано: «Ст. 46 Порядок формирования и выдачи полиса обязательного медицинского страхования застрахованному лицу».

В п. 1 Перечня санкций предусмотрена «отсылка» именно на порядок выдачи полиса ОМС, предусмотренного статьей 46 Федерального закона об ОМС, а не на Раздел IV Правил ОМС.

Именно за нарушение порядка выдачи полиса ОМС, предусмотренного статьей 46 Федерального закона об ОМС предусмотрены санкции к СМО.

Таким образом, по смыслу наименования - статья 46 Закона об ОМС описывает Порядок формирования и порядок выдачи полиса ОМС застрахованному лицу.

«Статья 46. Порядок формирования и выдачи полиса обязательного медицинского страхования застрахованному лицу

1. Полис обязательного медицинского страхования формируется посредством включения территориальным фондом сведений о застрахованном лице в единый регистр застрахованных лиц на основании данных, получаемых в целях ведения персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах, в том числе предоставляемых органами и организациями, указанными в статье 49 настоящего Федерального закона, в порядке и случаях, которые предусмотрены порядком ведения персонифицированного учета, либо на основании заявления о включении в единый регистр застрахованных лиц, поданного застрахованным лицом лично или через своего представителя в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования.

2.      Полис обязательного медицинского страхования, в том числе представленный в виде штрихового кода, выдается застрахованному лицу или его представителю в день подачи заявления о включении в единый регистр застрахованных лиц. Полис обязательного медицинского страхования, представленный в виде штрихового кода, выдается застрахованному лицу посредством использования федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)". Полис обязательного медицинского страхования на материальном носителе выдается по запросу застрахованного лица или его представителя на основании соответствующего заявления в сроки, установленные правилами обязательного медицинского страхования.

3.      Территориальный фонд не позднее одного рабочего дня, следующего за днем включения сведений о застрахованном лице в единый регистр застрахованных лиц, информирует о таком включении застрахованное лицо в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета» (в редакции от 06.12.2021- действовавшей в проверяемый период - 2022г.).

Далее п. 1 ст. 46 Закона об ОМС «отсылает» к порядку ведения персонифицированного учета (Постановление Правительства РФ от 05.11.2022 № 1998

"Об утверждении Правил ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования") и к правилам обязательного медицинского страхования (Приказ Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (ред. от 21.02.2022) "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (Зарегистрировано в Минюсте России 17.05.2019 № 54643, далее - Правила ОМС), а именно к Разделу II «Порядок подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации застрахованным лицом и заявления о сдаче (утрате) полиса обязательного медицинского страхования».

Требования к подаче заявлений установлены п. 10 Правил ОМС (в редакции от 21.02.2022), в соответствии с которыми при подаче заявления о выборе (замене) СМО в письменной форме заявление заверяется подписью представителя СМО (иной организации), уполномоченного руководителем страховой медицинской организации (иной организации) на прием заявлений о выборе (замене) страховой медицинской организации, а также печатью страховой медицинской организации (иной организации), при наличии печати», таким образом, при подаче заявления о выборе (замене) СМО в письменной форме заявление заверяется подписью представителя СМО. Отсутствие подписи представителя СМО в заявлениях является нарушением требований Правил ОМС и Закона об ОМС.

В проверяемый период (с 01.07.2021-08.08.2021) форма заявления о выборе (замене) СМО, была утверждена Письмом ФФОМС от 30.12.2011 № 9161/30-1/и «О направлении   Методических   указаний   по   представлению   информации   в   сфере обязательного медицинского страхования». В данной форме Заявления (п. 3) раздел -«Подпись представителя СМО». По нарушениям 2023г.

В данном случае Фондом также были выявлены нарушения (3 случая в 2023г.) порядка выдачи полиса ОМС, предусмотренного статьей 46 Закона об ОМС, а именно: в заявления о выборе (замене) СМО отсутствует подпись представителя СМО.

В пункте 1 Перечня санкций (Приложение № 2 к типовому договору о финансовом обеспечении ОМС, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26 октября 2022 г. № 703н) предусмотрен штраф за данное нарушение, а именно: «Нарушения порядка выдачи полиса обязательного медицинского страхования, предусмотренного статьей 46 Федерального закона об ОМС».

В Законе об ОМС указано: «Ст. 46 Порядок формирования и выдачи полиса обязательного медицинского страхования застрахованному лицу».

Таким образом, в п. 1 Перечня санкций предусмотрена «отсылка» именно на порядок выдачи полиса ОМС, предусмотренного ст. 46 Федерального закона об ОМС, а не на Раздел IV Правил ОМС.

Именно за нарушение порядка выдачи полиса ОМС, предусмотренного ст. 46. Федерального закона об ОМС предусмотрены санкции к СМО.

Таким образом, по смыслу наименования - статья 46 Закона об ОМС описывает Порядок формирования и порядок выдачи полиса ОМС застрахованному лицу.

Далее п. 1 ст. 46 Закона об ОМС «отсылает» к правилам обязательного медицинского страхования (Приказ Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (ред. от 10.01.2023) "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (Зарегистрировано в Минюсте России 17.05.2019 № 54643, далее - Правила ОМС), а именно к Разделу II «Порядок подачи заявлений о включении в единый регистр застрахованных лиц, о выборе (замене) страховой медицинской организации застрахованным лицом и заявления о сдаче (утрате) полиса обязательного медицинского страхования на материальном носителе».

Требования к подаче заявлений установлены п. 11 Правил ОМС (в редакции от 10.01.2023), в соответствии с которыми «При подаче заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации и заявления о включении в единый регистр застрахованных лиц на бумажном носителе заявления заверяются подписью представителя страховой медицинской организации (иной организации), уполномоченного руководителем страховой медицинской организации (иной организации) на прием заявлений о выборе (замене) страховой медицинской организации, а также печатью страховой медицинской организации (иной организации), при наличии печати». Отсутствие подписи представителя СМО в заявлениях является нарушением требований Правил ОМС и Закона об ОМС.

В данный проверяемый период (2023г.) форма заявления о выборе (замене) СМО, была утверждена Приложением № 6 к Правилам ОМС. В данной форме Заявления (п. 3) необходимо проставление подписи представителя СМО для подтверждения указанных в заявлении данных.

Также необходимо отметить, что в действующей редакции Правила ОМС предусматривают XV разделов, но не предусматривают раздела «Порядок выдачи полиса ОМС». Однако в как указано выше, пункт 1 Перечня санкций предусматривает штраф за данное выявленное нарушение, а именно: «Нарушения порядка выдачи полиса обязательного медицинского страхования, предусмотренного статьей 46 Федерального закона об ОМС».

Сам Порядок выдачи полисов ОМС, установленный в Законе об ОМС и в Правилах ОМС, имеет процедурный характер, заключающийся в регламентации ряда последовательных действий, итогом которых является выдача полиса ОМС застрахованному лицу, подавшему соответствующее заявление в СМО.

Таким образом, вышеуказанными правовыми актами предусмотрена обязанность СМО по надлежащему оформлению заявления о выборе СМО, подаваемому от имени лица, подлежащего страхованию.

Доводы Заявителя о том, что «отсутствие подписи сотрудника СМО на заявление, не является нарушением порядка выдачи полиса, каких-либо негативных последствий для застрахованных лиц не влечет, а, равно как и не влияет на правоотношения между СМО и территориальным фондом, СМО и медицинскими организациями» являются несостоятельными. Форма заявления о выборе (замене) СМО была утверждена, как и в 2022г. так и в 2023г, где предусмотрен Раздел «Подпись представителя СМО».

Обязанность СМО по соблюдению порядка выдачи полиса ОМС регламентирована действующим законодательством, также действующим законодательством и договорами о финансовом обеспечении ОМС предусмотрена ответственность СМО за нарушение порядка выдачи полиса ОМС. Фондом установлены факты нарушения СМО порядка выдачи полиса ОМС, предусмотренного статьей 46 Федерального закона об ОМС. При этом действующим законодательством не предусмотрено обязанность Фонда по выявлению и доказательству «негативных последствий для застрахованных лиц» для применения к СМО штрафных санкций за нарушения порядка выдачи полиса обязательного медицинского страхования, предусмотренного статьей 46 Федерального закона об ОМС.

На основании вышеизложенного пункт 1 раздела «Выводы» Акта проверки (2 случая 2022г. и 3 случая 2023г.), когда заявления о выборе (замене) СМО не заверены подписью представителя СМО) является законным, обоснованным и соответствующими действующему законодательству.

 

Требование об уплате штрафа по пункту 2.3. Перечня санкций («Внесение в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения») в размере 6 000 руб. за 2 случая (2022г.) внесения в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения (пункт 2 раздела «Выводы» Акта проверки).

В данном случае Фондом выявлено 2 случая предоставления недостоверных сведений в Фонд о данных документа, удостоверяющего личность, а именно: в предоставленных копиях документов СМО неверно указаны сведения о свидетельстве рождения застрахованного лица.

В Приложение № 6 к Акту проверки приложены копии документов, подтверждающих выявленные нарушения.

По гражданам: ФИО10, ФИО11, неверно указаны «коды», отражающие территорию выдачи свидетельства о рождении застрахованного лица. Для заполнения форм в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц используются «Коды типов идентификаторов (ОИД 1.2.643.2.40.5.100.203). В списке «Типы документов, удостоверяющих личность» относительно документа - «Свидетельство о рождении» имеется всего два «кода»:

-        код «3» - Свидетельство о рождении, выданное в Российской Федерации;

-        код «24» - Свидетельство о рождении, выданное не в Российской Федерации. При  заполнении  информации  в  региональном  сегменте   единого  регистра

застрахованных лиц по вышеуказанным гражданам «коды» о выдаче свидетельства о рождении были проставлены неверно, а именно: вместе «кода» - Свидетельство о рождении, выданное в Российской Федерации, проставлен другой «код» - Свидетельство о рождении, выданное не в Российской Федерации, что в данном случае является внесением СМО в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц недостоверной информации о застрахованном лице. Копии документов, подтверждающих данный факт представлены в Приложении № 6 к Акту проверки.

В ч.1, 3 ст. 44 Закона об ОМС указано, что в сфере ОМС ведется персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах и персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах ведется в форме единого регистра застрахованных лиц, являющегося совокупностью его центрального и региональных сегментов, содержащих сведения о застрахованных лицах.

Приказом ФФОМС от 31.03.2021 № 34н (ред. от 11.02.2022) утвержден Порядком информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования (действовал до 01.12.2022г.)

Данный Порядок определяет правила информационного взаимодействия в сфере ОМС (далее - информационное взаимодействие), включая участников информационного взаимодействия, способы информационного взаимодействия, состав сведений, обмен которыми осуществляется при информационном взаимодействии, а также правила обработки участниками информационного взаимодействия полученных в результате такого информационного взаимодействия сведений.

В п. 9 данного Порядка указано, при информационном взаимодействии посредством интеграции информационных систем в сфере ОМС используются единые реестры, справочники и классификаторы, ведение и доступ участников информационного взаимодействия к которым обеспечивается с использованием государственной информационной системы обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 12 Порядка № 29н, при внесении сведений о застрахованном лице в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц СМО обеспечивает достоверность и корректность вносимых сведений и осуществляет проверки, позволяющие предотвратить появление в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц дублирующих записей.

Приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 № 29н (ред. от 15.01.2019) утвержден Порядок ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования (Зарегистрировано в Минюсте России 08.02.2011 № 19742) (далее - Порядок № 29н).

В соответствии с пунктами 2.4, 2.6 договора о финансовом обеспечении ОМС (на 2022г.), СМО обязуется: вести учет застрахованных лиц, выданных им полисов ОМС в соответствии с Порядком ведения персонифицированного учета в сфере ОМС.

В соответствии с п. 6.4., 7, 9 договора о финансовом обеспечении ОМС (на 2022г.), п. 2.3. Перечня санкций предусмотрено, что за внесение в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения, для СМО следует финансовая санкция в виде штрафа в размере 3000 руб. за каждый случай нарушения, который подлежит уплате за счет собственных средств СМО.

 

Требование об уплате штрафа по пункту 2.3. Перечня санкций (2022г.) («Внесение в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения») (пункт 2 раздела «Выводы» Акта проверки) и по п. 2.2. Перечня санкций (2023г.) («Внесение в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения») (пункт 3 раздела «Выводы» Акта проверки за внесения в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения о месте рождения ЗЛ.

Фондом выявлены 3 случая (1 случай в 2022г. и 2 случая в 2023г.) внесения в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения, а именно: сведения о месте рождения застрахованных лиц указаны не в соответствии с документами, удостоверяющими личность. Копии документов, подтверждающие данные факты приложены к Акту проверки (Приложение

№ 7).

 

№      Ф.И.О.       Сведения,  Данные документа,      год

п/п              внесенные в РС   удо стоверяющего       

                   ЕРЗ   личность    

1       ФИО12      Республика Казахстан Республика Казахстан, Северо-Казахстанская область,

г. Петропавлосвк         2022

2       ФИО13     РФ,   Российская 2023

                   Свердловская     Федерация,         

                   область РФ         Свердловская     

                            область,     

                            г. Екатеринбург 

3       ФИО14  Россия        Российская Федерация, Свердловская область,

г. Екатеринбург. 2023

 

Как видно из описания выше, данным, предоставленные СМО в РС ЕРЗ не соответствуют данным, указанным в паспорте застрахованных лиц.

При этом доводы Заявителя о том, что «под недостоверными сведениями следует понимать информацию, которая не имеет места в реальности вовремя, к которому относится распространяемые сведения» является субъективной трактовкой данных понятий, не применимых в данном случае в связи с тем, что в данном случае достоверными являются только те сведения, которые указаны в документе, удостоверяющем личность застрахованного лица, именно в том объеме и в той формулировке их изложения, которые указаны в документе.

Ситуация, в которой представитель СМО вносит сведения, которые не соответствуют «один в один» данным, указанным в документе удостоверяющим личность является фактом нарушения, а именно внесением в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения.

В соответствии с п. 14.6. Приказа Минздрава России от 26.03.2021 № 255н "Об утверждении порядка осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями" (Зарегистрировано в Минюсте России 21.04.2021 № 63206), ТФОМС проверяет соблюдения требований порядка ведения персонифицированного учета в сфере ОМС, в том числе наличия приказа, определяющего работников страховой медицинской организации, допущенных к работе с региональным сегментом единого регистра застрахованных лиц, соблюдения сроков передачи данных о застрахованных лицах и сведений об изменениях в этих данных в территориальный фонд, достоверности сведений, внесенных страховой медицинской организацией в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц.

Таким образом, при проведении проверки соотносятся сведения по застрахованным лицам, переданные СМО в РС ЕРЗ с «информацией, которая имеет место в реальности вовремя, к которому относится распространяемые сведения», а именно с информацией, содержащейся в документе, удостоверяющем личность.

Как было указано ранее, в п. 9 Порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования (Приказ ФФОМС от 31.03.2021 № 34н (ред. от 11.02.2022)   действовал   до    01.12.2022г.)    указано,    что   при    информационном взаимодействии посредством интеграции информационных систем в сфере ОМС используются единые реестры, справочники и классификаторы, ведение и доступ участников информационного взаимодействия к которым обеспечивается с использованием государственной информационной системы обязательного медицинского страхования.

В п. 3 Порядка № 29н указано, что персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах ведется в форме единого регистра застрахованных лиц, являющегося совокупностью его центрального и региональных сегментов, и включает в себя сбор, обработку, передачу и хранение следующих сведений о застрахованных лицах:

1)      фамилия, имя, отчество;

2)      пол;

3)      дата рождения;

4)      место рождения;

5)      гражданство;

6)      данные документа, удостоверяющего личность;

7)      место жительства;

8)      место регистрации;

9)      дата регистрации;

10)    страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), принятый в

соответствии с законодательством Российской Федерации об индивидуальном

(персонифицированном) учете в системе обязательного пенсионного страхования;

11)    номер полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица;

12)    данные о страховой медицинской организации, выбранной застрахованным

лицом;

13)    дата регистрации в качестве застрахованного лица;

14)    статус застрахованного лица (работающий, неработающий);

 

15)    сведения о медицинской организации, выбранной застрахованным лицом в соответствии с законодательством Российской Федерации для получения первичной медико-санитарной помощи;

16)    сведения о медицинском работнике, выбранном застрахованным лицом в соответствии с законодательством Российской Федерации для получения первичной медико-санитарной помощи.

В соответствии с частью 8 статьи 33 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Приказом ФФОМС от 07.04.2011 № 79 (ред. от 16.11.2021) "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем в сфере обязательного медицинского страхования" были утверждены общие принципы построения и функционирования информационных систем в сфере ОМС (редакция от 16.11.2021 по настоящее время).

В п. 4.3.1.1 «Требования к подсистеме ведения Регионального сегмента Единого регистра застрахованных лиц» представлена Таблица № 8, в п. 10 которой указано, что место рождения застрахованного лица указывается в том виде, в котором оно записано в предъявленном документе, удостоверяющем личность.

Кроме того, необходимо отметить

В соответствии с п. 6.4., 7, 9 договора о финансовом обеспечении ОМС (на 2022г.), п. 2.3. Перечня санкций предусмотрено, что за внесение в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения, для СМО следует финансовая санкция в виде штрафа в размере 3000 руб. за каждый случай нарушения, который подлежит уплате за счет собственных средств СМО.

В соответствии с п. 6, 7, 8 договора о финансовом обеспечении ОМС (на 2023г.), п. 2.2. Перечня санкций предусмотрено, что за внесение в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения, для СМО следует финансовая санкция в виде штрафа в размере 20% процентов от подушевого норматива финансирования территориальной программы ОМС за каждый случай нарушения который подлежит уплате за счет собственных средств СМО.

 

Требование об уплате штрафа по пункту 2.1. Перечня санкций («Нарушение сроков представления данных о застрахованном лице и сведений об их изменении») в размере 84 000 руб. за 28 случаев (1 случай в 2022г. и 27 случаев в 2023г.) нарушения срока передачи сведений о ЗЛ (пункт 2,3 раздела «Выводы» Акта проверки).

В данном случае Фондом были установлены факты нарушения срока передачи сведений о застрахованном лице. Копии документов, подтверждающие данные факты приложены к Акту проверки (Приложение № 5).

Заявитель не согласен с данными нарушениями, считает их незаконными и не обоснованными, при этом не приводит никаких доводов и ссылок на нормы действующего законодательства относительно своей позиции.

В заявлении ООО «СК «Ингосстрах-М» указано: «Сведения по застрахованным лицам ФИО15, ФИО16 ФИО17, ФИО18, ФИО19, ФИО20, ФИО21, ФИО22, ФИО23, ФИО24, ФИО25, ФИО26, ФИО27, ФИО28, ФИО29, ФИО30, ФИО31, ФИО32, ФИО33, ФИО34, ФИО35, ФИО36, ФИО37, ФИО38, ФИО39, ФИО40, ФИО41, ФИО42 были переданы в ТФОМС СО в установленный действующим законодательством срок». Данное утверждение Заявителя не соответствует действительности.

 

№ п/п         Ф.И.О. застрахованного лица       Дата подачи заявления о выборе (замене) СМО     Дата загрузки СМО сведений в РС ЕРЗ год

1       ФИО15      25.07.2022 28.07.2022 2022

2       ФИО16 ФИО17          22.03.2023 23.03.2023 2023

3       ФИО18   28.04.2023 02.05.2023 2023

4       ФИО19        10.02.2023 13.02.2023 2023

5       ФИО20    30.06.2023 04.07.2023 2023

6       ФИО21        10.02.2023 13.02.2023 2023

7       ФИО22      15.02.2023 16.02.2023 2023

8       ФИО23       22.03.2023 23.03.2023 2023

9       ФИО24 03.03.2023 23.03.2023 2023

10     ФИО25   14.06.2023 15.06.2023 2023

11     ФИО26       30.06.2023 04.07.2023 2023

12     ФИО27    06.05.2023 10.05.2023 2023

13     ФИО28    30.06.2023 04.07.2023 2023

14     ФИО29     31.03.2023 03.04.2023 2023

15     ФИО30         22.03.2023 23.03.2023 2023

16     ФИО31  31.03.2023 03.04.2023 2023

17     ФИО32         31.03.2023 03.04.2023 2023

18     ФИО33         31.03.2023 03.04.2023 2023

19     ФИО34      17.02.2023 20.02.2023 2023

20     ФИО35    30.06.2023 04.07.2023 2023

21     ФИО36        30.06.2023 04.07.2023 2023

22     ФИО37   07.02.2023 08.02.2023 2023

23     ФИО38         04.04.2023 05.04.2023 2023

24     ФИО39    14.06.2023 15.06.2023 2023

25     ФИО40  07.04.2023 10.04.2023 2023

26     ФИО41    07.03.2023 10.03.2023 2023

27     ФИО42        22.03.2023 23.03.2023 2023

28     ФИО43   01.03.2023 16.03.2023 2023

 

Из сведений, указанных выше можно сравнить данные по указанным застрахованным лицам, а именно дату подачи заявления о выборе (замене) СМО застрахованным лицом (копии заявлений с датой подачи приложены к Акту проверки) и дату загрузки СМО данных сведений в РС ЕРЗ.

Нарушения выявлены в разный период. По застрахованному ФИО15 заявление о выборе (замене) СМО было подано в 2022г. По остальным 27 случаям заявления о выборе (замене) СМО были поданы в2023г.

По нарушению в 2022г. обоснования Фонда основываются на следующем. Как было указано выше, Приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 № 29н, был утвержден Порядок ведения персонифицированного учета в ОМС.

Согласно п. 13 Порядка № 29н (документ действовал до 30.11.2022г.), в целях актуализации регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц и внесения в него сведений о застрахованных лицах СМО формирует и передает информационные файлы с изменениями сведений о застрахованных лицах, предусмотренных подпунктами 1 - 13 пункта 3 настоящего Порядка (далее - файлы с изменениями), в территориальный фонд по мере необходимости, но не реже 1 раза в день при наличии изменений в сведениях о застрахованных лицах, в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС.

В п. 49 главы IV Правил ОМС (в редакции от 21.02.2022г.) указано, что не позднее одного рабочего дня, следующего за днем обращения застрахованного лица с заявлением о выборе (замене) СМО, СМО передает информацию о застрахованном лице, подавшем заявление, в территориальный фонд. Территориальный фонд, получивший информацию от СМО и через официальный сайт, в течение трех рабочих дней осуществляет проверку на наличие у застрахованного лица действующего полиса в едином регистре застрахованных лиц и в течение одного рабочего дня со дня получения сведений из единого регистра застрахованных лиц направляет результаты проверки в страховую медицинскую организацию.

Гражданином ФИО15 было подано заявление в СМО о выдаче полиса ОМС -25.07.2022, а сведения о данном факте были загружены в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц - 28.07.2022 (через 3 рабочих дня после подачи заявления).

Согласно пункту 2.6 договора о финансовом обеспечении ОМС (2022г.), СМО обязуется: вести учет застрахованных лиц, выданных им полисов ОМС в соответствии с порядком персонифицированного учета в сфере ОМС. В том числе представлять в территориальный фонд ежедневно (в случае наличия) данные о новых застрахованных лицах, сведения об изменении данных о ранее застрахованных лицах и направлять в территориальный фонд для включения в региональный сегмент застрахованных лиц сведения о гражданах, не обратившихся в СМО за выдачей им полисов ОМС.

Также в п. 14 Приказа ФФОМС от 31.03.2021 № 34н (ред. от 11.02.2022-

действовавшей в период проверки) "Об определении Порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования" (Зарегистрировано в Минюсте России 25.08.2021 № 64757) указано, что СМО обеспечивает направление в территориальный фонд сведений о:

-        новых застрахованных в СМО лицах или об изменении сведений о ранее застрахованных лицах, представленных в СМО в соответствии с пунктом 3 части 2 статьи 16 Федерального закона об ОМС в сроки, предусмотренные Порядком ведения персонифицированного учета в сфере ОМС,

-        рассмотрении заявлений о выборе (замене) страховой медицинской организации, поданных застрахованными лицами, - ежедневно или в режиме реального времени;

- принятых заявлениях о выборе (замене) страховой медицинской организации, о сдаче (утрате) полиса ОМС, о выдаче дубликата полиса ОМС или переоформлении полиса ОМС и рассмотрении указанных видов заявлений.

По нарушениям в 2023г. обоснования Фонда основываются на следующем.

В п. 19 Постановление Правительства РФ от 05.11.2022 № 1998 "Об утверждении Правил ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования" (действовавших в проверяемый 2023г.) (далее - Правила ведения персонифицированного учета в ОМС) указано, что в целях ведения единого регистра застрахованных лиц СМО в день принятия заявления о выборе (замене) СМО, заявления о приостановлении полиса ОМС обеспечивает внесение сведений об указанных заявлениях в единый регистр застрахованных лиц и направление их на рассмотрение в территориальный фонд ОМС в соответствии с порядком информационного взаимодействия в сфере ОМС, утвержденным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Также в п. 14 Приказа ФФОМС от 31.03.2021 № 34н (ред. от 11.02.2022-

действовавшей в период проверки) "Об определении Порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования" (Зарегистрировано в Минюсте России 25.08.2021 № 64757) указано, что СМО обеспечивает направление в территориальный фонд сведений о:

-        новых застрахованных в СМО лицах или об изменении сведений о ранее застрахованных лицах, представленных в СМО в соответствии с пунктом 3 части 2 статьи 16 Федерального закона об ОМС в сроки, предусмотренные Порядком ведения персонифицированного учета в сфере ОМС,

-        рассмотрении заявлений о выборе (замене) страховой медицинской организации, поданных застрахованными лицами, - ежедневно или в режиме реального времени.

Также в п. 45 Правил ОМС (в редакции от 13.12.2022г.) указано, что СМО в день подачи застрахованным лицом или представителем (в том числе законным представителем) заявления о выборе (замене) СМО и заявления о включении в единый регистр застрахованных лиц СМО (иная организация), в которую были поданы указанные заявления, направляет информацию в территориальный фонд в соответствии с порядком информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденным в соответствии со статьей 33 Федерального закона (далее - порядок информационного взаимодействия).

В данном случае СМО допущено грубое нарушения действующего законодательства в регламентирование выдачи полиса ОМС застрахованному лицу, а также нарушение сроков передачи данных о застрахованном лице и сведений об их изменении. При этом необходимо отметить, что согласно действующему законодательству в день подачи заявления о выборе (замене) СМО страховая медицинская организация (иная организация), в которую было подано заявление о выборе (замене) СМО, выдает застрахованному лицу оформленные СМО (иной организацией) полис либо временное свидетельство. Временное свидетельство выдается в форме бумажного бланка или электронного документа (далее - временное свидетельство в электронной форме).

Временное свидетельство действительно до момента получения полиса, но не более сорока пяти рабочих дней с даты его выдачи (п. 48 Правил ОМС). При этом финансирование полиса ОМС начинается со дня поступления сведений в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц.

В соответствии с п. 6.4., 7, 9 договора о финансовом обеспечении ОМС (на 2022г.), п. 2.1. Перечня санкций предусмотрено, что нарушение сроков представления данных о застрахованном лице и сведений об их изменении, для СМО следует финансовая санкция в виде штрафа в размере 3000 руб. за каждый случай нарушения, который подлежит уплате за счет собственных средств СМО.

В соответствии с п. 6, 7, 8 договора о финансовом обеспечении ОМС (на 2023г.), п. 2.1. Перечня санкций также предусмотрено, что нарушение сроков представления данных о застрахованном лице и сведений об их изменении, для СМО следует финансовая санкция в виде штрафа в размере 3000 руб. за каждый случай нарушения, который подлежит уплате за счет собственных средств СМО.

Однако, по застрахованному лицу ФИО43 заявка СМО была подана также в установленный срок, однако загрузка файлов закрыта 1 числа каждого месяца самим ТФОМС СО. 

Таким образом, ситуация невозможность подачи сведений 1 числа каждого месяца возникает из-за действий самого территориального фонда. 

Применение ответственности к СМО за невозможность выгрузки сведений 1 числа месяца (когда база закрыта для загрузки самим ТФОМС СО) не соответствует действующему законодательству, так как в изложенной ситуации отсутствует вина СМО.

Кроме того, ООО «СК «Ингосстрах-М» неоднократно обращался в ТФОМС СО с письмами (, в котором указывал на недопустимость ограничений доступа к ПО для выгрузки сведений и данных.

Накладываемые ТФОМС СО ограничения доступа к загрузке сведений приводят к ситуации, при которой СМО не может соблюсти срок передачи сведений.

При изложенных обстоятельствах, требования ТФОМС Свердловской области об уплате штрафных санкций по рассматриваемому основанию в отношении застрахованного лица ФИО43 – является необоснованным, противоречит действующему законодательству и нарушает права и законные интересы заявителя.

 

Требование об уплате штрафа в размере 16 480 руб. 10 коп. (штраф по пункту 7 Перечня санкций («Представление территориальному фонду недостоверной отчетности») за предоставление территориальному фонду недостоверной отчетности по форме № ЗПЗ (таблица № 11) 1 случай 2022г., пункт 7 раздела «Выводы» Акта проверки).

В ходе проверки СМО установлено, что количество врачей экспертов ЭКМП, включенных в единый реестр экспертов качества медицинской помощи, указанных в отчетной форме № ЗПЗ не соответствует количеству врачей-экспертов ЭКМП, сведения о которых переданы СМО в базу данных ТФОМС (Приложение №14 к Акту проверки):

Кол-во экспертов ЭКМП, включенных в единый реестр, принимавших участие в проведении ЭКМП на территории Свердловской области.

Источник данных\ Проверяемый период

Всего (МЭК, МЭЭ, ЭКМП)

кол-во экспертов К1У территориальный

П, включенных в реестр

 

Всего ЭКМП

в т.ч. штатных

в т.ч. по договору

Форма № ЗПЗ июль-декабрь

2022

0

14

0

0

БД ТФОМС Июль-декабрь

2022

37

33

1

32

Форма № ЗПЗ I квартал

2023

0

12

0

12

БД ТФОМС I квартал 2023

31

24

0

24

Форма № ЗПЗ II квартал

2023

36

24

0

24

БД ТФОМС II квартал 2023

27

23

0

23

ЭКМП за период июль-декабрь 2022 проводили 33 внештатных эксперта ЭКМП и 1 штатный специалист-эксперт. За период июль-декабрь 2022 СМО не представила договоры на оказание возмездных услуг по 1 врачу-эксперту:

Нарушение в виде предоставления Фонду недостоверной отчетности по форме ЗПЗ установлено и подтверждено путем сопоставления следующих сведений:

- сведения о количестве врачей-экспертов качества, представленными СМО, в форме № ЗПЗ,

- также количество представленных к проверке договоров с врачами-экспертами и сведения о количестве врачей-экспертов качества в составе сведений о результатах экспертных мероприятий, переданных СМО в базу данных ТФОМС в соответствии с Порядком № 29н и Правил ведения персонифицированного учета в ОМС.

Согласно п. 2.20 Договора о финансовом обеспечении ОМС, СМО обязано ежемесячно до двадцатого числа месяца, следующего за отчетным, предоставлять в территориальный фонд отчетность об использовании средств обязательного медицинского страхования, об оказанной застрахованным лицам медицинской помощи, о деятельности по защите прав застрахованных лиц и иную отчетность в порядке и по формам, установленным Федеральным фондом в соответствии со статьей 33 Федерального закона.

В п. 5 ч. 8 ст. 33 Закона об ОМС указано, что Федеральный фонд обязательного медицинского страхования устанавливает формы отчетности и определяет порядок ведения учета и порядок ведения отчетности оказанной медицинской помощи по ОМС.

Приказом ФФОМС от 25.03.2019 № 50 (ред. от 21.09.2021) "Об установлении формы и порядка ведения отчетности № ЗПЗ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования", утверждены формы и порядок ведения отчетности по формам ЗПЗ.

В соответствии с п.29 Порядка № 29н, обмен данными между страховыми медицинскими организациями, медицинскими организациями, территориальными фондами и Федеральным фондом в целях ведения персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах, предусмотренных пунктом 3 настоящего Порядка, осуществляется в электронном виде по выделенным или открытым каналам связи, включая Интернет, с использованием электронной цифровой подписи в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями по защите персональных данных.

Таким образом, выявлены нарушения в виде предоставления Фонду недостоверной отчетности по форме ЗПЗ установлено именно на предоставленной СМО информации и документации.

 

Требование об уплате штрафа в размере 78 932 руб. 50 коп. (штраф по пункту 7 Перечня санкций («Предоставление Территориальному фонду недостоверной отчетности») за предоставление территориальному фонду недостоверной отчетности по форме № ЗПЗ (таблица 6, 5 случаев 2022г.), пункт 10 раздела «Выводы» Акта проверки.

На странице 21 Акта проверки приведены две таблицы о выполнении СМО целевого показателя по объему медико-экономической экспертизы (далее - МЭЭ).

Расчет выполнения объемов МЭЭ проведен на основании данных таблиц формы ЗПЗ за каждый отчетный период в соответствии с приказами ФФОМС и данных ИАС-4 функция А62 «Справки по учету медпомощи/Экспертиза/Отчет о загрузке экспертизы СМО».

Целевые значения объёмов МЭЭ за проверяемый период (2022, 2023 г.г.) по форме № ЗПЗ исполнены.

Вместе тем сведения о количестве МЭЭ переданные СМО в БД ТФОМС не соответствуют данным, за проверяемый период с 01.07.2022 по 30.06.2023, представленным в таблицах отчетности по Форме № ЗПЗ.

Разница в количестве МЭЭ, представленных СМО в форме № ЗПЗ по разным периодам и условиям оказания медицинской помощи в 3 раза превышает количество сведений о МЭЭ, переданных СМО в БД ТФОМС.

Таким образом, Фондом выявлено нарушение в виде предоставления недостоверной отчетности по форме № ЗПЗ за 5 указанных месяцев.

Согласно ст.40 Закона об ОМС, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

При этом в п.36 Порядка № 29н (действовавшего в проверяемый период) указано, что после проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии со статьей 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" сведения, указанные в пункте 4 настоящего Порядка, в виде информационных файлов передаются страховой медицинской организацией в медицинские организации и территориальный фонд в сроки, предусмотренные договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

В п. 2.23. Договора о финансовом обечпечении ОМС указано, что СМО обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

Требование об уплате штрафа по пункту 9.2 Перечня санкций (являющегося приложением № 2 к Договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 27.12.2022 № 4) в размере 145 267,68 руб. за незавершение проведения целевой МЭЭ (несоблюдение сроков проведения экспертиз) по отдельным поводам, не проведение обязательных к исполнению внеплановых МЭЭ (пункт 11 раздела «Выводы» Акта проверки), следует рассматривать как незаконное и необоснованное по следующим основаниям.

Пункт 9.2 Перечня санкций, являющийся приложением № 2 к Договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 27.12.2022 № 4, предусматривает ответственность за нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с Порядком контроля. 

Описание указанного нарушения приведено на странице 23 Акта проверки и изложено в виде таблице, где ТФОМС СО указано:

- период;

- количество случаев;

- случаи, по которым сведения о результатах ЭКМП не представлены в БД ТФОМС;

- количество представленных актов. 

Вместе с тем, приведенные ТФОМС данные в таблице являются некорректными. 

Порядок № 231н выделяет три самостоятельных вида контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию:

- медико-экономического контроль (МЭК), 

- медико-экономическая экспертиза (МЭЭ), 

- экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП).

Перечисленные виды контроля являются различными, проводятся по различным случаям (причинам), в специально установленные Порядком № 231н сроки.

Делая вывод о нарушении сроков проведения МЭЭ (медико-экономической экспертизы), территориальный фонд анализирует сведения о количестве актов ЭКМП (экспертизы качества медицинской помощи), что является некорректным и не подтверждает наличие указанного ТФОМС СО нарушений.

Из представленной таблицы не представляется возможность установить ни источник формирования таблицы, ни принцип сопоставления для вывода о наличии нарушений.

Например, по АПП/Летальные до приезда СМП за декабрь 2022 года, территориальный фонд указывает, что был 1 случай и что представлен 1 акт.

При этом в последующем, рассчитывая сумму штрафа ТФОМС СО указывает, что за декабрь 2022 году СМО не выполнена 1 экспертиза из 59 МЭЭ.

Таким образом, вменяя нарушение сроков проведения МЭЭ, территориальный фонд исходит из количества предоставленных в базу заключений ЭКМП и вместо описания нарушения сроков указывает на невыполнение МЭЭ, то есть фактически вместо нарушения сроков указывает и вменяет невыполнение объёмов. 

При этом, как следует из приведенной ТФОМС таблицы, по случаям АПП/Летальные до приезда СМП страховая медицинская организация в ходе проведения проверки предоставила все запрашиваемые 48 актов. 

Заявителем в части случаев АПП/Летальные до приезда СМП акты предоставлены в полном объёме. При этом Акт проверки и приложения к нему не содержат каких-либо доказательств нарушения сроков при выполнении МЭЭ.

В случае, если территориальный фонд исходит из того, что какое-то количество актов МЭЭ не было загружено в базу ТФОМС СО, на основании чего делает вывод о нарушении сроков проведения МЭЭ, страховая медицинская организация полагает, что такой подход является неправомерным. 

Пункт 9.2 Перечня санкций, являющийся приложением № 2 к Договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 27.12.2022 № 4, предусматривает ответственность только за нарушение сроков проведения контроля. При этом ни указанный пункт, ни какие-либо иные пункты Перечня санкций не предусматривают штрафные санкции за невыполнение объёмов контрольных мероприятий. 

По случаям СЗП/ХМТ и КСС/ХМТ территориальный фонд в столбце «Предоставлено актов» указал количество предоставленных актов. При этом из указанных территориальным фондом сведений следует, что страховая медицинская организация предоставила акты не в полном объёме. 

Вместе с тем, указанный вывод не соответствует действительности. 

Акты МЭЭ в полном объёме были предоставлены в ходе проведения проверки.

СМО заявляла указанные доводы в возражениях от 30.10.2023. Отклоняя доводы СМО, территориальный фонд в письме от 08.11.2023 указал, что «В соответствии с разъяснениями ФФОМС (письмо от 30.11.2022 № 00-10-30-2-04/15409) и Минздрава России (письмо от 03.08.2023 № 31-1/581), при несвоевременной передаче заключений по результатам проведенных экспертиз, вправе применить санкции к СМО согласно п. 9.2 Перечня санкций».

Таким образом, территориальный фонд фактически разъясняет, что применил штрафные санкции в соответствии с пунктом 9.2 Перечня санкций не за нарушение сроков проведения МЭЭ, а за несвоевременную передачу в базу данных ТФОМС СО заключений по результатам экспертиз.

Какого-либо нормативного обоснования подмены нарушений и произвольного применения санкций по собственному усмотрению не в соответствии с пунктом Перечня санкций, а за совершенно иные действия, территориальным фондом не приведено.

Ссылки ТФОМС СО на письма ФФОМС и Минздрава не могут быть приняты во внимание, исходя из следующего. 

Приказом ФОМС от 01.06.2011 № 105 утверждены Правила подготовки нормативных правовых актов Федерального фонда обязательного медицинского страхования и их государственной регистрации, пунктом 2 которых установлено, что нормативные правовые акты издаются в виде приказов, распоряжений, правил, инструкций и положений. Издание нормативных правовых актов в виде писем и телеграмм не допускается.

Таким образом, не любой документ, изданный ФОМС является нормативным правовым актом, а только изданный в форме приказа, распоряжения, правил, инструкций и положений.

Ни письма, ни методические указания к нормативным правовым актам не относятся. 

Таким образом, само по себе письмо ФОМС от 30.11.2022 № 00-10-30-2-04/15409 не является нормативным правовым актом, обязательных для применения правил не содержит. 

Кроме того, письмо ФОМС от 30.11.2022 № 00-10-30-2-04/15409 не касается вопросов применения санкций в соответствии с пунктом 9.2 Перечня санкций, а касается вопросов действия договоров о финансовом обсечения ОМС в связи с утверждением в декабре 2022 года новой формы. 

В отношении письма Минздрава России от 03.08.2023 № 31-1/581 Заявитель поясняет, что данного письма в свободном доступе в сети Интернет не имеется, равно как и не имеется его в справочной правовой системе «Консультант плюс». Таким образом, ознакомиться с содержанием указанного письма не представляется возможным.

Вне зависимости от содержания указанного письма, письмо не является нормативным правовым актом, не содержит обязательных для применения норм.

Таким образом, ссылки территориального фонда на письма ФОМС и Минздрава России не имеют правового значения и не могут быть приняты во внимание при рассмотрении вопроса о применении штрафных санкций к страховой медицинской организации. 

При изложенных обстоятельствах, требования ТФОМС Свердловской области об уплате штрафных санкций по рассматриваемому основанию – является необоснованным, противоречит действующему законодательству и нарушает права и законные интересы заявителя.

 

Требование об уплате штрафа в размере 591 765 руб. 64 коп. (штраф по пункту 9.3 Перечня санкций («Проведение экспертизы качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам, ее осуществляющим, проведение экспертизы качества специалистом-экспертом, экспертом качества, не включенным в реестр экспертов качества медицинской помощи»), пункт 13 раздела «Выводы» Акта).

В данном случае при проведении экспертных мероприятий по случаям с НКВИ установлено нарушение требований Минздрава РФ (от 18.01.2022 № 30-4/И/2-443), ФФОМС (от 28.03.2022 № 00-10-92-04/3030) к проведению экспертизы в части квалификации экспертов и применен штраф в соответствии с п. 9.3 Перечня санкций по договору о финансовом обеспечении ОМС №4 от 27.12.2022, за проведение экспертизы качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам, ее осуществляющим.

Согласно п.98 Порядка № 231н, экспертизу качества медицинской помощи в соответствии с частью 7 статьи 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" осуществляет эксперт качества медицинской помощи, являющийся врачом-специалистом, имеющим высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее десяти лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в единый реестр экспертов качества медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи по своей специальности в соответствии со свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста.

В соответствии с письмами Минздрава РФ от 18.01.2022 № 30-4/И/2-443 в адрес органов исполнительной власти субъектов РФ, территориальных фондов ОМС, Всероссийского союза страховщиков (вх. ТФОМС Свердловской области № 13-14 от 11.02.2022, ФФОМС от 28.03.2022 № 00-10-92-04/3030 к проведению экспертизы по случаям медицинской помощи по поводу НКВИ COVID-19 возможно привлекать не только врачей-инфекционистов, но и включенных в единый реестр экспертов качества медицинской помощи специалистов иных специальностей при условии прохождения ими обучения по дополнительной профессиональной программе по вопросам оказания медицинской помощи при новой коронавирусной инфекции (далее - НКВИ) COVID-19 (не менее 36 часов).   При проведении проверки Фондом была проведена выборка из базы данных ТФОМС кодов экспертов качества медицинской помощи, осуществлявших ЭКМП по поводу НКВИ COVID-19, за проверяемый период, начиная с июля 2022 года по июнь 2023 года и запрошены сертификаты о прохождении дополнительной подготовки по вопросам профилактики, диагностики и лечения НКВИ у врачей-экспертов качества медицинской помощи, осуществляющих экспертный контроль случаев с НКВИ за проверяемый период.

По результатам выборки из данных ТФОМС получены данные о 13 экспертах качества медицинской помощи, проводивших ЭКМП случаев медицинской помощи с основным диагнозом по МКБ-10 НКВИ COVID-19 (2022 - 6 экспертов ЭКМП; 2023 - 11 экспертов ЭКМП). Сертификаты обучения по дополнительной профессиональной программе по вопросам оказания медицинской помощи при новой коронавирусной инфекции COVID-19 представлены СМО только по одному эксперту ЭКМП (код эксперта

- 6600697).

 

Требование об уплате штрафа по пункту 9.2 Перечня санкций (являющегося приложением № 2 к Договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 27.12.2022 № 4) в размере 291 637,77 руб. за незавершение проведения целевой ЭКМП (не соблюдение срока проведения экспертиз) по отдельным поводам (пункт 15 раздела «Выводы» Акта проверки), следует рассматривать незаконным и необоснованным по следующим основаниям.

Вменяемое нарушение описано территориальным фоном на странице 30 Акта проверки. Описание представляет собой таблицу, в которой имеются следующие столбцы:

- период,

- количество случаев с летальным исходом,

- количество случаев, по которым сведения о результатах ЭКМП не представлены в БД ТФОМС,

- количество представленных актов. 

Из изложенной на странице 30 Акта проверки таблицы не представляется возможным установить из каких источников брались сведений об общем количестве проведенных ЭКМП.

В частности, в отношении декабря 2022 года в таблице указано, что было всего 8 случаев с летальным исходом и 8 актов ЭКМП предоставлено в ходе проведения проверки. Однако применяя штрафные санкции, ТФОМС СО указывает, что СМО не выполнила 8 из 9 экспертиз.

При изложенных обстоятельствах, страховая медицинская организация полагает, что ТФОМС СО в Акте проверки не описано и к оспариваемому Акту проверки не приложено доказательств наличия нарушения, выразившегося в невыполнении объёмов ЭКМП.

Приведенные положения пункта 9.2 Перечня санкций предусматривают ответственность только за нарушение сроков проведения контроля. 

Описания каких-либо фактов нарушения сроков проведения ЭКМП Акт проверки не содержит.

Для вывода о нарушении срока проведения ЭКМП необходимо исследовать заключение, составленное по результатам проведения ЭКМП, в том числе дату составления заключения ЭКМП и дату поручения страховой медицинской организации данного эксперту качества медицинской помощи, поскольку срок проведения ЭКМП отсчитывается с даты поручения. Вместе с тем, Акт проверки такого анализа не содержит.

Такого анализа ни Акт проверки, ни приложенные к нему документы не содержат. 

В письме от 08.11.2023 территориальный фонд уточнил, что фактически применяет ответственность по пункту 9.2 Перечня санкций за несвоевременную передачу заключений по результатам ЭКМП (страница 4 письма от 08.11.2023). При этом территориальный фонд ссылается на разъяснения ФОМС и Минздрава России, без указания реквизитов. 

Ссылки ТФОМС СО на письма не могут быть приняты во внимание, исходя из следующего. 

Исходя из Правил подготовки нормативных правовых актов Федерального фонда обязательного медицинского страхования и их государственной регистрации, утвержденных пиказом ФОМС от 01.06.2011 № 105, нормативные правовые акты издаются в виде приказов, распоряжений, правил, инструкций и положений. Издание нормативных правовых актов в виде писем и телеграмм не допускается.

Таким образом, не любой документ, изданный ФОМС является нормативным правовым актом, а только изданный в форме приказа, распоряжения, правил, инструкций и положений.

Ни письма, ни методические указания к нормативным правовым актам не относятся. 

Таким образом, само по себе письмо ФОМС от 30.11.2022 № 00-10-30-2-04/15409 не является нормативным правовым актом обязательных для применения правил не содержит. 

Кроме того, письмо ФОМС от 30.11.2022 № 00-10-30-2-04/15409 не касается вопросов применения санкций в соответствии с пунктом 9.2 Перечня санкций, а касается вопросов действия договоров о финансовом обеспечения ОМС в связи и утверждением в декабре 2022 года новой формы типового договора. 

В отношении письма Минздрава России от 03.08.2023 № 31-1/581 Заявитель поясняет, что данного письма в свободном доступе в сети Интернет не имеется, равно как и не имеется его в справочной правовой системе «Консультант плюс». Таким образом, ознакомиться с содержанием указанного письма не представляется возможным.

Вне зависимости от содержания указанного письма, письмо не является нормативным правовым актом, не содержит обязательных для применения норм. 

Таким образом, ссылки территориального фонда на письма ФОМС и Минздрава России не имею правового значения и не могут быть приняты во внимание. 

Территориальным фондом неверно рассчитана сумма штрафных санкций.

Исходя из того, что, рассчитывая сумму штрафа территориальный фонд указывает различное общее количество экспертиз, страховая медицинская организация полагает, что ТФОМС СО использует данные по каждой конкретной группе проведения ЭКМП.

Однако в соответствии с пунктом 9.2 Перечня санкций, являющегося приложением № 2 к Договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 27.12.2022 №4 штраф предусмотрен в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения, соответствующая доле невыполненных или несвоевременно выполненных экспертиз в общем объеме экспертиз соответствующего вида.

При этом Порядок № 231н выделяет три вида контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию:

- медико-экономического контроль, 

- медико-экономическая экспертиза, 

- экспертиза качества медицинской помощи.

Таким образом, рассчитывая сумму штрафа, необходимо использовать общее количество экспертиз соответствующего вида, то есть, в рассматриваемом случае, общее количество ЭКМП проведенное за конкретный период. 

При изложенных обстоятельствах, требования ТФОМС Свердловской области об уплате штрафных санкций по рассматриваемому основанию – является необоснованным, противоречит действующему законодательству и нарушает права и законные интересы заявителя. 

Требование об уплате штрафа по пункту 9.2 Перечня санкций (являющегося приложением № 2 к Договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 27.12.2022 № 4) размере 302 373,43 руб. (по случаям с применением рекомендаций НМИЦ (МЭЭ) и 381 526,58 руб. (по случаям с применением рекомендаций НМИЦ (ЭКМП)) (пункт 16 раздела «Выводы» Акта проверки), следует рассматривать незаконным и необоснованным по следующим основаниям.

Исходя из приведенного в пункте 16 Акта проверки расчёта суммы штрафных санкций, территориальный фонд применяет ответственность к СМО за невыполнение объёмов экспертиз по случаям с применением рекомендаций национальных медицинских исследовательских центров (далее – НМИЦ) (МЭЭ и ЭКМП).

Заявитель считает такой подход не допустимым по следующим основаниям.

Пункт 9.2 Перечня санкций, являющегося приложением № 2 к Договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 27.12.2022 предусматривает ответственность только за нарушение сроков проведения экспертных мероприятий.

Более того пунктом 9.2 Перечня санкций предусмотрена ответственность СМО за нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с Порядком контроля.

При этом положениями Порядка № 231н (пункты 22 и 35) предусмотрен исчерпывающий перечень целевых критериев для проведения контрольно-экспертных мероприятий (МЭЭ и ЭКМП), среди которых обязательное проведение экспертиз по спорным случаям (НМИЦ) не предусмотрено.

При этом по тексту Акта проверки не описано наличия нарушения сроков проведения НМИЦ.

В письме от 08.11.2023 территориальный фонд уточнил, что фактически применяет ответственность по пункту 9.2 Перечня санкций за несвоевременную передачу заключений по результатам проведенных экспертиз (страница 4 письма от 08.11.2023). При этом территориальный фонд ссылается на разъяснения ФОМС и Минздрава России, без указания реквизитов. 

Страховая медицинская организация полагает, что рассматриваемом случае ТФОМС СО ссылается на те же письма, что ранее ТОФМС СО ссылался, отклоняя доводы по аналогичному нарушению (только по МЭЭ), то есть на письмо ФОМС от 30.11.2022 № 00-10-30-2-04/15409 и письмо Минздрава России (письмо от 03.08.2023 № 31-1/581.

Таким образом, территориальный фонд фактически разъясняет, что применил штрафные санкции в соответствии с пунктом 9.2 Перечня санкций не за нарушение сроков проведения какого-либо вида контроля, а за несвоевременную передачу заключений по результатам экспертиз.

Какого-либо нормативного обоснования подмены нарушений и произвольного применения санкций по собственному усмотрению не в соответствии с пунктом Перечня санкций, а за совершенно иные действия, территориальным фондом не приведено.

Ссылки ТФОМС СО на письма не могут быть приняты во внимание, исходя из следующего. 

Исходя из Правил подготовки нормативных правовых актов Федерального фонда обязательного медицинского страхования и их государственной регистрации, утвержденных приказом ФОМС от 01.06.2011 № 105, нормативные правовые акты издаются в виде приказов, распоряжений, правил, инструкций и положений. Издание нормативных правовых актов в виде писем и телеграмм не допускается.

Таким образом, не любой документ, изданный ФОМС является нормативным правовым актом, а только изданный в форме приказа, распоряжения, правил, инструкций и положений.

Ни письма, ни методические указания к нормативным правовым актам не относятся. 

Таким образом, само по себе письмо ФОМС от 30.11.2022 № 00-10-30-2-04/15409 не является нормативным правовым актом обязательных для применения правил не содержит. 

Кроме того, письмо ФОМС от 30.11.2022 № 00-10-30-2-04/15409 не касается вопросов применения санкций в соответствии с пунктом 9.2 Перечня санкций, а касается вопросов действия договоров о финансовом обспечении ОМС в связи и утверждением в декабре 2022 года новой формы типового договора. 

В отношении письма Минздрава России от 03.08.2023 № 31-1/581 Заявитель поясняет, что данного письма в свободном доступе в сети Интернет не имеется, равно как и не имеется его в справочной правовой системе «Консультант плюс». Таким образом, ознакомиться с содержанием указанного письма не представляется возможным.

Вне зависимости от содержания указанного письма, письмо не является нормативным правовым актом, не содержит обязательных для применения норм. 

Таким образом, ссылки территориального фонда на письма ФОМС и Минздрава России не имею правового значения и не могут быть приняты во внимание. 

Территориальным фондом неверно рассчитана сумма штрафных санкций.

Исходя из того, что, рассчитывая сумму штрафа, территориальный фонд указывает различное общее количество экспертиз, страховая медицинская организация полагает, что ТФОМС СО использует данные по каждой конкретной группе проведения МЭЭ/ЭКМП, что является неверным расчетом и не соответствующим условиям договора.

В соответствии с пунктом 9.2 Перечня санкций, являющегося приложением № 2 к Договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 27.12.2022 № 4 штраф предусмотрен в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения, соответствующая доле невыполненных или несвоевременно выполненных экспертиз в общем объеме экспертиз соответствующего вида.

При этом Порядок № 231н выделяет три вида контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию:

- медико-экономического контроль, 

- медико-экономическая экспертиза, 

- экспертиза качества медицинской помощи.

При изложенных обстоятельствах, требования ТФОМС Свердловской области об уплате штрафных санкций по рассматриваемому основанию – является необоснованным, противоречит действующему законодательству и нарушает права и законные интересы заявителя. 

 

ТФОМС Свердловской области в пункте 9 раздела «Выводы» Акта проверки указывает, что комиссией установлено неисполнение СМО пункта 62 Порядка № 231н в части составления плана контроля СМО.

ТФОМС СО по Акту проверки необоснованно вменяет нарушение положений пункта 62 Порядка № 231н, исходя из следующего. 

Пункт 62 Порядка № 231н предусматривает, что территориальный фонд осуществляет координацию на территории субъекта Российской Федерации взаимодействия страховых медицинских организаций и медицинских организаций (далее - субъекты контроля), проводит организационно-методическую работу, обеспечивающую функционирование контроля и защиту прав застрахованных лиц, согласовывает планы деятельности страховых медицинских организаций в части организации и проведения контроля, в том числе планы контроля страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам по обязательному медицинскому страхованию, с учетом результатов анализа обращений застрахованных лиц в страховые медицинские организации и территориальный фонд, опросов об удовлетворенности застрахованных лиц оказанной медицинской помощью.

В планы деятельности страховых медицинских организаций в части организации и проведения контроля, в том числе в планы контроля страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам по обязательному медицинскому страхованию, в течение года по согласованию с территориальным фондом могут вноситься изменения и дополнения.

Таким образом, планы контроля подлежат согласованию территориальным фондом, в том числе в случае внесения в них изменений и дополнений. 

Пункт 62 Порядка № 231н перечисляет обязанности территориального фонда, а не страховой медицинской организации. 

Акт проверки не содержит конкретных выводов и описания фактов нарушений, связанных с составлением и согласованием планов контроля страховой медицинской организации.

В возражениях то 31.10.2023 также был изложен заявленный довод. Территориальный фонд, отклоняя доводы фактически указывает на то, что обязанности ТФОМС СО, изложенной в пункте 62 Порядка № 231н коррелирует обязанность СМО представить план. 

Каких-либо ссылок на нормативные правовые акты отклоняя доводы в рассматриваемой части, территориальный фонд не привёл. 

Таким образом, ни в Акте проверки, ни в письме от 08.11.2023 не имеется указания на норму, которая бы предусматривала обязанность предоставления плана деятельности страховых медицинских организаций, а равно как и сроков предоставления такого плана. 

При изложенных обстоятельствах, указание в Акте проверки вывода о том, что страховой медицинской организацией нарушены требования пункта 62 Порядка № 231н (предусматривающего обязанности территориального фонда) не соответствует действующему законодательству. 

ТФОМС Свердловской области в пункте 20 раздела «Выводы» Акта проверки указывает, что в нарушение требований пункта 44 Порядка № 231н, СМО не составляются и не направляются в ТФОМС СО предложения по улучшению доступности и качества медицинской помощи с приложением планов мероприятий по устранению нарушений МО.

Пункт 71.2 Порядка № 231н предусматривает, что при согласии медицинской организации с заключением и мерами, применяемыми к медицинской организации по результатам экспертизы качества медицинской помощи, медицинская организация в течение тридцати дней со дня завершения плановой экспертизы качества медицинской помощи, проведенной в медицинской организации, в том числе с учетом нарушений, выявленных при проведении внеплановой экспертизы качества медицинской помощи, или по истечению шести месяцев после оказания медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования или медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с пунктом 11 статьи 5 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», формирует по форме, утверждаемой Федеральным фондом, план мероприятий по устранению выявленных нарушений и направляет в территориальный фонд/Федеральный фонд/страховую медицинскую организацию план мероприятий по устранению выявленных нарушений.

Пункт 44 Порядка № 231н предусматривает, что страховые медицинские организации на основании заключений о результатах экспертизы качества медицинской помощи готовят и ежеквартально направляют в территориальный фонд предложения по улучшению доступности и качества медицинской помощи с приложением планов мероприятий по устранению нарушений при оказании медицинской помощи, выявленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи, и аналитических материалов.

Таким образом, указанные в пункте 44 Порядка № 231н планы мероприятий подготавливаются не самой страховой медицинской организацией, а медицинскими организациями и направляются ими в адрес СМО в соответствии с пунктом 71.2 Плана мероприятий.

Ввиду непредоставления планов мероприятий медицинскими организациями, страховая медицинская организация по объективным причинам не имела возможности предоставить планы мероприятий в территориальный фонд.

При этом, страховая медицинская организация не располагает какими-либо механизмами правового принуждения медицинской организации в полном объёме и в установленные сроки предоставить в адрес СМО указанные планы мероприятий.

Указанные пояснения были представлены и в ходе проведения проверки (письмо от 02.10.2023), однако оставлены ТФОМС Свердловской области без внимания.

Аналогичные доводы были изложены страховой медицинской организацией в возражениях от 30.10.2023. В письме от 07.11.2023 территориальный фонд, отклоняя доводы Заявителя в рассматриваемой части, не привёл какой-либо оценки заявленным доводам.

При изложенных обстоятельствах, указание в пункте 20 раздела «Выводы» Акта проверки на то, что страховой медицинской организацией нарушены требования пункта 44 Порядка № 231.

Оснований для применения положения ст. 333 ГК РФ и снижения размера штрафных санкций в части обоснованного из применения, судом не установлено.

На основании изложенного, суд приходит к выводу о том, что требования заявителя следует удовлетворить частично.

В соответствии со ст. 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации государственная пошлина в размере 3000 руб., уплаченная обществом с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" при подаче настоящего заявления, подлежит взысканию в пользу заявителя с заинтересованного лица.

Руководствуясь ст. 110, 167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд 

 

РЕШИЛ:

1. Заявленные требования удовлетворить частично.

2. Признать недействительным акт Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области выездной плановой комплексной проверки период проверки с 01.07.2022 по 30.06.2023 от 23.10.2022 в части требования об уплате штрафа и выводов, изложенных в пунктах:

- 2 раздела «Выводы» Акта проверки (в части 1 нарушения, выразившегося в нарушении срока передачи сведений, штраф 3 000 руб.);

- 3 раздела «Выводы» Акта проверки (в части 1 нарушения, выразившегося в нарушении срока передачи сведений, сумма штрафа 3 000 руб.);

- 11, 15, 16 раздела «Выводы» Акта проверки;

- 9, 20 раздела «Выводы» Акта проверки. 

В удовлетворении остальной части заявленных требований отказать. 

3. В порядке распределения судебных расходов (ст. 110 АПК РФ) взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) 3 000 руб. - в возмещение расходов по уплате государственной пошлины.

4. Решение по настоящему делу вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

5. Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объеме).

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через арбитражный суд, принявший решение. Апелляционная жалоба также может быть подана посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте арбитражного суда в сети «Интернет» http://ekaterinburg.arbitr.ru.

В случае обжалования решения в порядке апелляционного производства информацию о времени, месте и результатах рассмотрения дела можно получить на интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда http://17aas.arbitr.ru.

6. В соответствии с ч. 3 ст. 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации исполнительный лист выдается по ходатайству взыскателя или по его ходатайству направляется для исполнения непосредственно арбитражным судом.

С информацией о дате и времени выдачи исполнительного листа канцелярией суда можно ознакомиться в сервисе «Картотека арбитражных дел» в карточке дела в документе «Дополнение». 

По заявлению взыскателя дата выдачи исполнительного листа (копии судебного акта) может быть определена (изменена) в соответствующем заявлении, в том числе посредством внесения соответствующей информации через сервис «Горячая линия по вопросам выдачи копий судебных актов и исполнительных листов» на официальном сайте арбитражного суда в сети «Интернет» либо по телефону Горячей линии 

<

***>.

В случае неполучения  взыскателем исполнительного листа в здании суда в назначенную дату, исполнительный лист не позднее следующего рабочего дня будет направлен по юридическому адресу взыскателя заказным письмом с уведомлением о вручении. 

В случае если до вступления судебного акта в законную силу поступит апелляционная жалоба, (за исключением дел, рассматриваемых в порядке упрощенного производства) исполнительный лист выдается только после вступления судебного акта в законную силу. В этом случае дополнительная информация о дате и времени выдачи исполнительного листа будет размещена в карточке дела «Дополнение». 

 

Судья                                                                           И.В. Хачёв