ЧЕТЫРНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Батюшкова, д.12, г. Вологда, 160001

E-mail: 14ap.spravka@arbitr.ru, http://14aas.arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А05-1530/2020

г. Вологда

02 февраля 2021 года

 

Резолютивная часть постановления объявлена 26 января 2021 года.

В полном объёме постановление изготовлено 02 февраля 2021 года.

 

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Болдыревой Е.Н., судей Докшиной А.Ю. и                   Мурахиной Н.В., при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1, 

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» на решение Арбитражного суда Архангельской области от 23 октября 2020 года по делу                  № А05-1530/2020,  

 

у с т а н о в и л:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер»                         (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 163045, 

<

...>; далее – учреждение) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением, уточненным в порядке статьи  к 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области                       (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 163000, 

<

...>; далее – фонд) о признании недействительным решения от 26.09.2019 № 135 в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи, определенного Архангельским филиалом акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» по оказанию медицинской помощи по 4 случаям в сумме 110 288 руб. 55 коп.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»                                (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 107045, Москва, переулок Уланский, дом 26, помещение 3.01; далее – общество). 

Решением Арбитражного суда Архангельской области от 23 октября                 2020 года заявленные требования удовлетворены частично, решение фонда признано недействительным в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи, определенной страховой медицинской организацией, в размере 23 119 руб. 37 коп., в удовлетворении остальной части заявленных требований отказано. Также указанным решением с фонда в пользу учреждения взысканы расходы по уплате государственной пошлины в сумме 3 000 руб.

Учреждение с таким решением не согласилось и обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи на сумму 47 289 руб. 62 коп. В обоснование жалобы ссылается на несоответствие выводов суда, изложенных в решении, фактическим обстоятельствам дела, нарушение норм материального права. Указывает на то, что суд первой инстанции неправильно истолковал условия применения кода дефекта 4.4. 

Отзывы на апелляционную жалобу не поступили. 

Лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещены о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, представителей в суд не направили, в связи с этим судебное заседание проведено в их отсутствие в соответствии со статьями 123, 156, 266 АПК РФ.

Поскольку из доводов апелляционной жалобы усматривается, по сути, несогласие с отказом в удовлетворении части заявленных требований, и в связи с тем, что от лиц, участвующих в деле, соответствующих возражений не поступило, в силу части 5 статьи 268 АПК РФ суд апелляционной инстанции проверяет законность и обоснованность судебного акта только в обжалуемой учреждением части, исходя из доводов жалобы.

Исследовав материалы дела, проверив законность и обоснованность решения суда, изучив доводы апелляционной жалобы, суд апелляционной инстанции не находит оснований для ее удовлетворения. 

Как усматривается в материалах дела, учреждением и обществом заключен договор от 01.01.2018 № 01-59/18-65 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого учреждение обязалось оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а общество – оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной  программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.3 договора общество проводит контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в учреждении в соответствии с порядком организации и проведения контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ).

В силу пункта 2.2 договора общество вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты учреждения на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в общество и (или) уплаты учреждением штрафов размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ.

Обществом проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной учреждением застрахованным лицам, в результате которой составлен акт от 28.05.2019 № 1519.

В соответствии со статьей 42 Закона № 326-ФЗ заявитель направил в адрес фонда претензию.

Проведя повторную экспертизу качества медицинской помощи, фонд составил акт повторной экспертизы от 26.09.2019 № 243. 

По итогам рассмотрения указанного акта фондом вынесено решение от 26.09.2019 № 135, которым признано обоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи, определенное обществом, в сумме 1 957 254 руб. 01 коп.

Не согласившись с решением фонда в части уменьшения оплаты медицинской помощи, определенной обществом, в сумме 110 288 руб. 55 коп., учреждение обратилось в арбитражный суд с соответствующим заявлением.

Суд первой инстанции удовлетворил заявленные требования частично, в том числе согласился с оспариваемым решение фонда в части применения кода дефекта 4.4 в результате оценки качества оказания медицинской помощи пациенту, полис № 2952210826000258.

Апелляционный суд считает данный судебный акт не подлежащим отмене по следующим основаниям.

В силу части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Согласно части 2 той же статьи Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (части 9 и 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с положениями статьи 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления такой претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

На дату проведения фондом реэкспертизы действовал Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36.

Пунктом 93 данного Порядка установлено, что территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ оформляются решением территориального фонда с представлением в соответствии с пунктом 61 настоящего Порядка акта реэкспертизы и/или экспертного заключения.

По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления акта повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих актов и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию.

Согласно пунктам 53, 54, 56 Порядка № 36, территориальный фонд на основании части 11 статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи проводятся другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи.

Повторная экспертиза качества медицинской помощи проводится параллельно или последовательно с экспертизой качества медицинской помощи, осуществляемой страховой медицинской организацией, с привлечением другого эксперта качества медицинской помощи.

Задачами реэкспертизы являются проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи; контроль деятельности специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи.

Приложение 8 к Порядку № 36 содержит перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи). 

Аналогичный перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), определен в приложении № 11 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов от 22.12.2017 (далее – Тарифное соглашение). 

Код дефекта 4.4 отнесен к дефектам оформления первичной медицинской документации в медицинской организации: наличие признаков фальсификации медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки», полное переоформление истории болезни, с умышленным искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания).

При проведении проверки спорного случая по пациенту (полис                            № 2952210826000258, период госпитализации 07.12.2018 – 12.12.2018) общество выявила нарушение условий оказания медицинской помощи, которое квалифицировано по коду дефекта 4.4, выразившееся в том, что дата следующего курса вписана от руки в выписном эпикризе после проведения медико-экономической экспертизы, где было зафиксировано ее отсутствие. Применено уменьшение оплаты в размере 90 % стоимости тарифа, сумма уменьшения оплаты составила 47 289 руб. 62 коп.

При проведении реэкспертизы фондом выявлено, что дата госпитализации на следующий курс химиотерапии вписана от руки. 

Судом первой инстанции также установлено, что в выписном эпикризе указанного пациента имеется рукописная дописка к печатному тексту «Следующий курс ХТ начать 26.12.18». 

Таким образом, материалами дела подтверждается имеющая место дописка относительно даты госпитализации данного пациента.

Судом первой инстанции правомерно учтено, что дата госпитализации должна быть четко отражена в первичной медицинской документации, что важно для соблюдения дозо-интервальных требований и проведения лабораторных и диагностических мероприятий.

Установленное фондом обстоятельство, что дописка внесена после выявленного при проведении медико-экономической экспертизы отсутствия даты госпитализации на следующий цикл, учреждением не опровергается.

При этом формулировка рассматриваемого кода дефекта предполагает достаточным для его установления наличие признаков искажения медицинской документации, соответственно сам факт дописки является основанием для применения кода дефекта 4.4, учитывая, что отраженная в дописке информация в печатном тексте отсутствует.

Довод заявителя о том, что продолжительность цикла указана в схеме лечения и дописка фактически дублирует имеющуюся в выписном эпикризе информацию, не может быть признан правомерным.

Вопреки доводам подателя жалобы, указание в выписном эпикризе на проведение курса химиотерапевтического лечения в период с 12.12.2018 по 14.12.2018, а также на интервал между курсами 2 недели не является достаточным, чтобы установить дату начала следующего курса – 26.12.2018.

Ввиду изложенного апелляционный суд считает, что оспариваемое решение фонда в указанной части правомерно признано судом первой инстанции законным.

Материалы дела исследованы судом первой инстанции полно и всесторонне, выводы суда соответствуют имеющимся в деле доказательствам, нормы материального права применены правильно, нарушений норм процессуального права не допущено.

Доводы апелляционной жалобы не опровергают выводов суда, а лишь выражают несогласие с ними, поэтому не могут являться основанием для отмены обжалуемого судебного акта.

С учетом изложенного апелляционная инстанция приходит к выводу о том, что спор разрешен в соответствии с требованиями действующего законодательства, основания для отмены решения суда, а также для удовлетворения апелляционной жалобы отсутствуют.

В связи с отказом в удовлетворении апелляционной жалобы расходы по уплате государственной пошлины в сумме 1 500 руб. остаются на подателе жалобы в соответствии со статьей 110 АПК РФ.

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд  

 

п о с т а н о в и л :

решение Арбитражного суда Архангельской области от 23 октября                2020 года по делу № А05-1530/2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

 

Председательствующий                                                                Е.Н. Болдырева

 

Судьи                                                                                             А.Ю. Докшина

 

                                                                                                        Н.В. Мурахина