ОДИННАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

443070, г. Самара, ул. Аэродромная, 11А, тел. 273-36-45

www.11aas.arbitr.ru, e-mail: info@11aas.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

апелляционной инстанции по проверке законности и

обоснованности решения арбитражного суда,

не вступившего в законную силу

Дело № А49-16614/2017

г. Самара

21 января 2019 года

Резолютивная часть постановления объявлена 14 января 2019 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 21 января 2019 года.

Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Засыпкиной Т.С.,

судей Сергеевой Н.В., Филипповой Е.Г.,

при ведении протокола секретарем  судебного заседания ФИО1,

с участием:

от Государственного учреждения – Пензенского регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации -  представитель не явился, извещено,

от Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Пензенская областная клиническая больница им. Н.Н.Бурденко» - представитель не явился, извещено,

от Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области - представитель не явился, извещен,

от Министерства здравоохранения Пензенской области - представитель не явился, извещено,

от Министерства финансов Пензенской области - представитель не явился, извещено,

от Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации - представитель не явился, извещено,

рассмотрев в открытом судебном заседании в помещении суда дело по апелляционной жалобе Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Пензенская областная клиническая больница им. Н.Н.Бурденко» на решение Арбитражного суда Пензенской области от 22.10.2018 по делу № А49-16614/2017 (судья Телегин А.П.),

по иску Государственного учреждения – Пензенского регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации (ОГРН 

<

***>), г. Пенза,

к государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Пензенская областная клиническая больница им. Н.Н.Бурденко», г. Пенза,

третьи лица:

Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Пензенской области (ОГРН 

<

***>), г. Пенза,

Министерство здравоохранения Пензенской области (ОГРН 

<

***>), г. Пенза,

Министерство финансов Пензенской области (ОГРН 

<

***>), г. Пенза,

Министерство труда и социальной защиты Российской Федерации (ОГРН 

<

***>), г. Москва,

о взыскании 359 006,14 руб. 

 

УСТАНОВИЛ:

Государственное учреждение - Пензенское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации (далее – истец) обратилось в Арбитражный суд Пензенской области с иском к государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Пензенская областная клиническая больница им. Н.Н. Бурденко» (далее – ответчик) о признании действий ответчика неправомерными и взыскании неосновательного обогащения в сумме 359 006,14 руб.

Определением суда первой инстанции от 28.04.2018 принят отказ истца от требования о признании действий ответчика неправомерными.

Решением Арбитражного суда Пензенской области от 22.10.2018 заявленные требования удовлетворены.

Не согласившись с выводами суда, ответчик подал апелляционную жалобу, в которой просит решение суда отменить и принять по делу новый судебный акт.

В апелляционной жалобе указывает, что оснований расценивать уплаченные денежные средства по договору в качестве неосновательного обогащения не имеется, поскольку в качестве неосновательно полученного имущество может усматриваться только тогда, когда оно было передано без предусмотренных для этого законом или сделкой оснований. В данном случае между сторонами заключен договор, который является основанием для расчетов за лечение застрахованного пациента.

Ответчиком правомерно начислены для оплаты расчеты по договору, так как они были произведены за периоды стационарного лечения ФИО2 согласно договорным отношениям и признаны правильными со стороны истца в полном объеме, что подтверждается подписанием Приложений к договору, актов выполненных работ (оказанных услуг) и оплатой по договору выставленных счетов.

Заказчик обязан оплатить оказанные услуги по согласованной в договоре цене, даже если законом установлена необходимость применения регулируемых цен.

В судебное заседание представители лиц, участвующих в деле, не явились, о дне и времени рассмотрения дела извещены надлежащим образом.

В соответствии со ст. 156 АПК РФ рассмотрение дела проводится в отсутствие их представителей.

Проверив материалы дела, оценив в совокупности имеющиеся в деле доказательства, суд апелляционной инстанции считает решение суда первой инстанции законным и обоснованным, а апелляционную жалобу - не подлежащей удовлетворению по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, 06.11.2015 в результате несчастного случая на производстве гражданину ФИО2 в период исполнения им трудовых обязанностей в ООО «Инжстрой-Сервис» был причинен тяжкий вред здоровью.

Согласно выданному ответчиком 24.11.2015 медицинскому заключению травма, полученная ФИО2, отнесена к категории тяжелых.

Комиссией, проводившей расследование указанного несчастного случая, несчастный случай был квалифицирован как связанный с производством и 03.12.2015 составлен и утвержден акт о несчастном случае на производстве по форме Н-1.

Поскольку названный случай признан ответчиком страховым, то данный факт предполагал лечение больного за счет средств Фонда социального страхования Российской Федерации.

16.12.2015 между истцом (страховщик) и ответчиком (исполнитель) был заключен договор на лечение застрахованного лица непосредственно после тяжелого несчастного случая на производстве, предметом которого являлась оплата расходов на лечение застрахованного лица ФИО2, осуществленных исполнителем в период с 11.11.2015 до окончания лечения (п. 1.1. договора).

В соответствии с п. 1.2 данного договора оплате подлежат расходы исполнителя на лечение застрахованного до восстановления его трудоспособности или установления стойкой утраты трудоспособности при оказании стационарной медицинской помощи (в том числе высокотехнологичной специализированной медицинской помощи) при лечении прямых последствий тяжелого несчастного случая на производстве.

Согласно п. 1.3 договора объем расходов на лечение застрахованного определяется перечнем работ и услуг по лечению, согласованным сторонами настоящего договора и являющимся его неотъемлемой частью.

Пунктом 2.4.5 договора стороны согласовали, что исполнитель обязан производить расчет стоимости предоставленного застрахованному лицу лечения согласно Перечню работ, услуг по лечению застрахованного, в соответствии с Прейскурантом медицинских услуг (тарифом), исходя из нормативов финансовых затрат, используемых при формировании расходов на оказание гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий, в том числе, включая иные расходы в соответствии с бюджетным законодательством РФ и предоставлять на согласование со страховщиком калькуляцию.

В п. 3.1. договора стороны предусмотрели, что стоимость лечения застрахованного устанавливается исполнителем по согласованию со страховщиком на основании Перечня работ и услуг, фактически оказанных при лечении застрахованного в соответствии с калькуляцией. При этом:

- медицинская помощь, предусмотренная Программой государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, оплачивается исходя из действующих на момент оказания медицинских услуг нормативов финансовых затрат, используемых при формировании расходов на оказание населению Пензенской области бесплатной медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий;

- медицинская помощь, не предусмотренная Программой государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, входящая в объем лечения застрахованного, определенный врачебной комиссией исполнителя, оплачивается страховщиком в полном объеме в соответствии с прейскурантом исполнителя.

Расчет производится по всем статьям исполнителя.

Первый раз ФИО2 находился на лечении у ответчика в период с 11.11.2015 по 11.12.2015.

По результатам первичной госпитализации между ответчиком и истцом был подписан акт выполнения работ по лечению больного ФИО3, согласно которому истцом подлежало выплатить ответчику 395 126,42 руб. Размер платы сформирован на основании калькуляции, в которой ответчиком также были использованы тарифы на платные услуги лечебного учреждения.

Одновременно истцу переданы план лечения больного (Приложение № 3 к договору) и перечень работ и услуг, оказанных застрахованному лицу (Приложение № 4 к договору).

Платежным поручением № 1021 от 14.01.2016 истец перечислил ответчику сумму в размере 395 126,42 руб.

Повторно ФИО2 находился на лечении у ответчика в период с 18.04.2016 по 06.05.2016.

По результатам данного лечения между сторонами подписан акт выполнения работ от 26.07.2016, согласно которому истец обязан выплатить ответчику сумму в размере 71 373, 79 руб. Размер платы сформирован на основании калькуляции, в которой ответчиком также были использованы тарифы на платные услуги лечебного учреждения.

Одновременно истцу переданы план лечения больного (Приложение № 3 к договору) и перечень работ и услуг, оказанных застрахованному лицу (Приложение № 4 к договору).

Платежным поручением № 1519 от 28.07.2016 истец перечислил ответчику 71 373,79 руб.

Спора по правильности лечения, перечню необходимых медицинских воздействий между сторонами не имеется.

В дальнейшем, истцом установлено, что расчет стоимости лечения произведён ответчиком неверно.

По мнению истца, ответчик неправомерно рассчитал стоимость лечения по платным тарифам медицинского учреждения.

Согласно расчетам истца стоимость лечения застрахованного лица в период с 11.11.2015 по 11.12.2015 составляет 59 911,56 руб., а за период с 18.04.2016 по 06.05.2016 – 47 582,51 руб.

Излишне перечисленная ответчику сумма составила 359 006,14 руб.

По мнению истца, данная сумма переплаты, образовавшаяся в результате неправильного расчета стоимости лечения, является неосновательным обогащением ответчика.

Истец обратился к ответчику с досудебной претензией о необходимости возврата указанной суммы, которая была оставлена ответчиком без удовлетворения.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящими требованиями.

Согласно пункту 1 статьи 1102 Гражданского кодекса Российской Федерации лицо, которое без установленных законом, иными правовыми актами или сделкой оснований приобрело или сберегло имущество (приобретатель) за счет другого лица (потерпевшего), обязано возвратить последнему неосновательно приобретенное или сбереженное имущество (неосновательное обогащение), за исключением случаев, предусмотренных статьей 1109 названного Кодекса.

В силу пункта 2 статьи 1102 ГК РФ правила, предусмотренные главой 60 Гражданского кодекса Российской Федерации, применяются независимо от того, явилось ли неосновательное обогащение результатом поведения приобретателя имущества, самого потерпевшего, третьих лиц или произошло помимо их воли.

Правовые, экономические и организационные основы обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, порядок возмещения вреда, причиненного жизни и здоровью работника при исполнении им обязанностей по трудовому договору и в иных случаях определяет Федеральный закон от 24.07.1998 № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний».

В соответствии с подпунктом 3 пункта 1 статьи 8 названного Закона обеспечение по страхованию в числе прочего осуществляется в виде оплаты дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий страхового случая, в том числе на лечение застрахованного, осуществляемое на территории Российской Федерации непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве до восстановления трудоспособности или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 15.05.2006 № 286 утверждено Положение об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (далее – Положение).

Пунктом 17 Положения предусмотрено, что оплата расходов на лечение застрахованного лица осуществляется на основании заключаемого страховщиком с медицинской организацией договора об оплате лечения застрахованного лица, неотъемлемой частью которого является перечень работ, услуг по лечению застрахованного лица, которые оказываются застрахованным лицам медицинской организацией.

Согласно пункту 18 Положения расчет стоимости лечения застрахованного лица, предоставляемого ему медицинской организацией и подлежащего оплате страховщиком, осуществляется исходя из нормативов финансовых затрат, используемых при формировании расходов на оказание гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий.

В пункте 19 Положения указано, что медицинская организация ведет отдельный учет средств, израсходованных на лечение застрахованного лица, и представляет страховщику счета на оплату лечения застрахованного лица с приложением копий лицевых счетов соответствующих расходов.

В силу пункта 20 Положения страховщик осуществляет контроль за целевым использованием средств обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний на оплату лечения застрахованного лица, в том числе проверяет достоверность (соответствие первичной медицинской документации) предъявленных к оплате счетов, сведений о застрахованных лицах, получивших соответствующее лечение, его сроках и объемах.

Получение исполнителем (больницей) платы сверх размера, установленного по договору, является неосновательным обогащением исполнителя в части, превышающей договорный размер.

Аналогичная правовая позиция изложена в постановлении Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда от 21.11.2018 по делу № А49-690/2018.

Программа государственных гарантий, действующая в 2015-2017 г.г. (в период лечения ФИО2), утверждена постановлением Правительства Пензенской области № 905-пП от 24.12.2014 и предусматривает перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно.

На основе Программы государственных гарантий было утверждено Тарифное соглашение о стоимости медицинской помощи.

По мнению ответчика, стоимость услуг, подлежащих начислению по Тарифному соглашению при первоначальной госпитализации ФИО2, должна составить сумму 112 751,28 руб. Кроме того, стоимость медицинских услуг, оказанных сверх стандарта специализированной медицинской помощи при лечении травмы позвоночника, согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 07.11.2012 № 639н составляет 44 355 руб. Названная сумма определена по прейскуранту ответчика. Следовательно, общая стоимость лечения больного при его первичной госпитализации составляет 157 106,28 руб.

Стоимость услуг, подлежащих исчислению по Тарифному соглашению при повторной госпитализации ФИО2, должна составить сумму 65 342,51 руб. Согласно «Классификатору клинико-статистических групп (КСГ) для круглосуточного стационара» (приложение № 6 Тарифного соглашения) код заболевания соответствует клинико-статистической группе (КСГ) № 222. Размер тарифа лечения согласно Приложению № 23 к Тарифному соглашению составил сумму 47 582,51 руб. Поскольку стандарт лечения, установленный приказом Минздрава Российской Федерации № 1117н от 20.12.2012, предполагает длительность пребывания в стационаре 10 дней, то плата была скорректирована с учетом 18 дней фактического пребывания в стационаре путем прибавления стоимости пребывания на лечении в стационаре в течение 8 дней по тарифам платных услуг, что дополнительно составило сумму 17 760 руб.

То есть ответчик фактически признал требования истца в части суммы 244 051,42 руб.

В свою очередь, истец представил расчет услуг по лечению застрахованного лица, согласно которому стоимость лечения при первичной госпитализации должна составить сумму 59 911,56 руб. Данный расчет истца основан на методике Тарифного соглашения. Нарушений и ошибок при составлении расчета судом не установлено.

При этом судом первой инстанции обоснованно не принят во внимание расчет ответчика в части определения платы лечения по Тарифному соглашению.

Так, при расчете стоимости лечения ответчик неправомерно применил при расчете стоимости лечения поправочный коэффициент сложности лечения 1,5, применяемый для определения сложности лечения и, соответственно, учитываемый при проведении однотипных операций на парных органах. Поскольку операций (двух операций) на парных органах согласно имеющемуся в материалах дела Перечню работ и услуг (Приложение № 4 к договору) не производилось, то применение данного коэффициента неправомерно. Кроме того, расчет ответчика включает в себя стоимость лекарственных препаратов, что не предусмотрено ни действующим законодательством, ни Тарифным соглашением.

Одновременно расчет ответчика включает в себя стоимость медицинских услуг, которые, как он полагает, оказаны сверх стандарта специализированной медицинской помощи при лечении травмы позвоночника, что отдельно составило сумму 44 355 руб. Названная сумма определена по платному прейскуранту ответчика и включает в себя не только стоимость медицинских услуг, но и стоимость медицинских препаратов.

Пунктом 3.1 договора предусмотрено, что лечебное учреждение имеет право на получение оплаты за медицинскую помощь, не предусмотренную Программой государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, по коммерческим расценкам лечебного учреждения.

Однако в рассматриваемом случае ответчиком не доказано, что проведенное лечение выходит за пределы медицинской помощи, предусмотренной Программой государственных гарантий. Ответчик не представил в материалы дела доказательств того, что лечение, расчет которого составил сумму 44 355 руб., включает в себя какие-либо медицинские манипуляции, не предусмотренные лечением в соответствии с Программой государственных гарантий.

Арбитражный апелляционный суд не принимает во внимание довод Больницы о применении для расчетов стоимости лечения ФИО2 кода заболевания S 32.01 по МКБ-10 (Краткий вариант, основанный на Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра, принятой 43-ей Всемирной Ассамблеей Здравоохранения - далее - МКБ-10), поскольку:

- в документах, представленных Больницей для оплаты, в частности в решении врачебной комиссии медицинской организации (Приложение № 5 к договору № 529 от 16.12.2015) именно Больницей указан код заболевания по МКБ-10 - Т02.82 компрессионно-оскольчатым переломом поясничного отдела позвоночника, переломом костей обеих голеней и левого предплечья, ушибом грудной клетки, Другие сочетания переломов, захватывающих несколько областей тела;

- в Перечне работ и услуг, оказанных застрахованному лицу (Приложение № 4 к договору № 529) диагноз ФИО2 по прямым последствиям несчастного случая указан как: «Компрессионно-оскольчатый перелом тела L3 позвонка с деформацией позвоночного канала и нарушением функции мочеиспускания, ЗЧМТ. Ушиб грудной клетки, закрытый перелом 6 ребра слева. Закрытый оскольчатый перелом обеих костей н/3 левого предплечья со смещением. Закрытый оскольчатый перелом обеих костей н/3 левой бедренной кости со смещением. Закрытый оскольчатый перелом правой пяточной кости со смещением», что тоже соответствует коду Т 02.8.

С учетом полученной ФИО2 травмы код S 32.0 по МКБ-10-Перелом пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза не отражает всех полученных повреждений.

Указанные Больницей в медицинской документации диагнозы и оперативные вмешательства возможно отнести к следующим КСГ (Приложение № 22 к Тарифному соглашению о стоимости медицинских услуг, предоставляемых по Территориальной программе обязательного медицинского страхования Пензенской области в 2015 году, принятому 15.01.2015 (с последующими изменениями) 193, 199, 198, 83, 227, 189, 188, 191.

При этом согласно п.п. 3.3.1 Тарифного соглашения в случае применения у пациента нескольких хирургических операций и/или специальных методов лечения и сложных медицинских технологий, являющихся классификационными критериями, оплата осуществляется по КСГ заболеваний, которая имеет более высокий коэффициент относительной затратоемкости. КСГ 193 самое дорогостоящее.

В стоимость лечения застрахованного лица при повторной госпитализации ответчиком включена не только стоимость медицинской помощи, рассчитанной по тарифному соглашению, в размере 47 582,51 руб., но и стоимость 8 дней пребывания в стационаре (из 18 дней фактического пребывания) по платным тарифам лечебного учреждения, что составило сумму 17 760 руб.

По мнению ответчика, Стандарт первичной медицинской помощи (приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2012 № 1117н), устанавливает срок лечения для медико-санитарной помощи при плохом срастании и несрастании перелома шейки бедренной кости 10 дней.

Однако, как правильно указал суд первой инстанции, стандарт устанавливает средние сроки лечения в 10 дней, что исключает взимание платы за нахождение в лечебном учреждении при превышении такого срока, так и снижение размера оплаты при лечении в более короткие сроки. Тем более, такая плата не может быть рассчитана по коммерческим тарифам медицинского учреждения, как произведено ответчиком.

Расчет стоимости лечения, исходя из стоимости платных услуг с учетом медицинских услуг, оказанных сверх стандарта медицинской помощи, а также количества койко-дней, проведенных пациентом в стационаре, стоимости лекарственных препаратов является неправомерным, как не соответствующий Тарифному соглашению.

При этом ответчиком не доказано, что применительно к п. 3.1 договора проведенное лечение выходит за пределы медицинской помощи, предусмотренной Программой государственных гарантий.

При указанных обстоятельствах ответчик был вправе получить плату за проведенное лечение в сумме 107 494,07 руб., в т.ч. 59 911,56 руб. - за первичную госпитализацию, 47 582,51 руб. - за повторную госпитализацию.

Довод ответчика о том, что заказчик обязан оплатить оказанные услуги по согласованной в договоре цене, даже если законом установлена необходимость применения регулируемых цен, арбитражным апелляционным судом не принимается во внимание, поскольку в заключенном сторонами договоре стороны установили порядок определения стоимости лечения, а не согласовали уже окончательную сумму за это лечение.

Поскольку истцом перечислена ответчику сумма в размере 466 500,21 руб., то ответчиком получено неосновательное обогащение в размере 359 006,14 руб.

Следовательно, суд первой инстанции обоснованно удовлетворил заявленное требование.

С учетом изложенного оснований для отмены или изменения решения суда не имеется.

Доводы, приведенные подателем жалобы в апелляционной жалобе, основаны на ошибочном толковании закона и не опровергают обстоятельств, установленных судом первой инстанции при рассмотрении настоящего дела, и, соответственно, не влияют на законность принятого судом решения.

C позиции изложенных обстоятельств суд апелляционной инстанции считает, что суд первой инстанции полно и всесторонне исследовал представленные доказательства, установил все имеющие значение для дела обстоятельства, сделав правильные выводы по существу требований истца, а потому решение арбитражного суда первой инстанции следует оставить без изменения, а апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Расходы по государственной пошлине распределяются между лицами, участвующими в деле, в соответствии со ст. 110 АПК РФ.

Руководствуясь статьями 101, 110, 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный апелляционный суд 

 

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Пензенской области от 22.10.2018 по делу № А49-16614/2017  оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в двухмесячный срок в Арбитражный суд Поволжского округа через суд первой инстанции.

 

Председательствующий                                                                      Т.С. Засыпкина

 

Судьи                                                                                                     Н.В. Сергеева

 

Е.Г. Филиппова